Презентация 8 ноября 2013 года

Военно-медицинская академия
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
анестезиологии и реаниматологии
Подходы к выбору метода анестезии у
пациента с миастенией при резекции
единственной почки
База: Городской клинический онкологический диспансер
Докладчик: клинический ординатор капитан м/с Люшнин Ю.В.
Цель доклада
- Продемонстрировать подходы к выбору
анестезиологического обеспечения операции у
пациента с миастенией
Миастения — это аутоиммунное
заболевание, обусловленное
выработкой антител к никотиновым
холинорецепторам нервно-мышечных
синапсов или другим протеинам
мембран миоцитов. Аутоантитела
повреждают мембраны миоцитов при
активации комплемента, что ведет к
деградации структур
холинорецепторов или их блокаде.
Различные патофизиологические
механизмы обусловливают
множественность проявлений
миастении. Ведущую роль в патогенезе
заболевания может играть патология
вилочковой железы. Около 90 % больных
имеют такие морфологические
изменения, как тимома, гиперплазия
тимуса или его атрофия.
В последнее время заболеваемость
миастенией растёт, на сегодняшний
момент распространенность
составляет приблизительно 10-15
человек на 100 000 населения.
Тимома классификация
1) Тип А (тимома средостения с медуллярно-клеточной
дифференцировкой) составляет 4–7% тимом. Большинство опухолей
этого типа инкапсулировано. Прогноз хороший. Практически 100%
больных живут 15 лет и более.
2) Тип АВ (смешанно-клеточная тимома вилочковой железы)
составляет 28–34% тимом. Прогноз хороший. 90% больных живут
более 15 лет.
3) Тип В1 (тимома с кортикально-клеточной дифференцировкой)
встречается в 9–20% тимом. У 57% больных наблюдают
миастенический синдром. Прогноз хороший. Более 20 лет живут 90%
больных.
4) Тип В2 (тимома средостения с кортикально-клеточной
дифференцировкой) составляет примерно 20–36% тимом. У 71%
больных диагностируют миастенический синдром. Прогноз хуже, чем
при тимоме типов А, АВ и В1. Не более 60% больных живут 20 лет.
5) Тип В3 (так называемая эпителиальная тимома, или
высокодифференцированный рак вилочковой железы). Частота его не
превышает 10–14% тимом. Примерно у 46% больных диагностируют
миастенический синдром. Прогноз значительно хуже, чем при других
типах тимом. Не более 40% больных живут 20 лет.
Клинический случай
Больной Т., 54 года., поступил 09.09.2013 г.
Диагноз: Опухоль левой почки с метастазами в
правую почку. Нефрэктомия слева от 2011 года.
Множественные депозиты миастенической
тимомы в нижней доле правого легкого и плевральной
полости справа; тимомэктомия 2003г.; рецидив
тимомы (морфотип «АВ»), тимомэктомия 2009г.;
прогрессирование тимомы с 2013 года, 4А стадия
прогрессии.
Генерализованная аутоиммунная миастения,
медикаментозная ремиссия. Гипертоническая болезнь
II ст., Артериальная гипертензия IIст., риск 4.
Ananesis morbi:
Считает себя больным с 2011 года когда при УЗИ
обнаружено образование левой почки. Выполнена
нефрэктомия в 2011г. В 07.2013г. При КТ исследовании
обнаружено образование правой почки.
Госпитализирован в ГКОД для хирургического лечения.
В анамнезе генерализованная аутоиммунная
миастения.
Оперативное лечение в анамнезе
-Стернотомия, тимомэктомия в 2003 г.
-Торакоскопическая расширенная тимэктомия 2009 г.
-Левосторонняя нефрэктомия в 2011 г.
-Торакотомия, атипичная резекция S10 и S7 правого
легкого, частичная резекция диафрагмы.
Анамнез и данные осмотра
Масса-110 кг., рост-170 см., ИМТ-38.
Постоянно принимает «Калимин» по 1таб/сутки
Общее состояние удовлетворительное.
Клинические проявления миастении на момент
осмотра не выявлены.
Общий анализ
крови
Эритроциты-4,61х1012/л.
Гемоглобин-139 г/л.
Лейкоциты-5,78х109/л.
Тромбоциты-180х109/л.
Гематокрит- 41%.
Биохимический анализ
крови
ALT-30 u/l.
AST-36 u/l.
Na-146 mol/l.
K-4,9 mol/l.
Глюкоза- 8,0 mol/l.
УЗИ почек
Правая почка размером 12,7 х 5,5 см., контуры
неровные. В паренхиме субкапсулярно - образование
4,0 х 3,5 см. + множественные кисты. ЧЛС не
расширена. Почечная вена, нижняя полая вена без
признаков тромбоза.
Планируемое оперативное
вмешательство – правосторонняя
резекция почки
Планируется проведение сочетанной
анестезии (комбинированной спинальноэпидуральной анестезии + общей
комбинированной анестезии с интубацией
трахеи и ИВЛ).
(использование миорелаксантов не
планируется)
Особенности анестезии у больных
миастенией
- Отказ от бензодиазепинов
- По возможности не применять миорелаксанты
(Больные миастенией чрезвычайно чувствительны к
недеполяризующим миорелаксантам).
- Преимущество имеют ингаляционные анестетики и
регионарные методы обезболивания.
- Проведение декурарезации надежного ожидаемого
эффекта не обеспечивает, зато повышает риск
развития холинергического криза.
Этапы анестезии
1.Выполнение комбинированной спинальноэпидуральной анестезии.
2.Индукция общей анестезии.
3.Поддержание общей анестезии.
4.Окончание общей анестезии.
Этапы анестезии
Непереносимост ь препарат ов:
Дат а: 19.09.2013
От д .: опер
Риск по сост оянию: I
II III IV V
по объему операции:
1
2 3
4
ФИО:
Венепункция, кат ет еризация сосуд а (указат ь какого)
левое пред плечье
_______55_____(лет )_____110______(кг)_____170______(см)
Диагноз: Ca левой почки с mts правой почки
Генерализованная аут оимунная миост ения
________________________________________________________________
Резекция правой почки
ВРЕМЯ
Ср. анест езии
10
50
10
20
30
40
50
11
10
20
30
40
50
12
10
20 30
40
50
13
20
0,1-0,4 мкг/кг/мин
0
FiO2, %
~
100
Севоран
0
f
14
~
~
~
Vt, мл
Pi
PetCO 2
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
98
~
0,8 ~
0,8 ~
~ 55
~
3
12 ~
500 ~
18 ~
36 ~
100
~
36
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
2,5
~
~
~
33
~
38
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
34
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
8
~
~
~
~
~
0
~
~
~
~
~
~
36
~
~ 100
40
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
97
4
4
~
~
~
~
~
~
~
~
99
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
ПЕРЕВОД В ОРИТ
8
воздух л/мин
Экст убация
40
0,2
Парамет ры вент иляции:
О2, л/мин
Инт убация
30
Инт убационная т рубка (№)_8_____________________________
Аппарат : Drager Fabius_______ ______________________________________
_______________________________________________________________
200
мезат он
SaO2
Bis
20
10
фент анил
пропофол
наропин
100
90
4
Неот ложная
Плановая
Начало
80
операции
70
Конец
60
операции
50
АД
Пульс
Введ ено внут ривенно
Кровопот еря
Диурез
40
К
30
С
20
Э
10
0
А
NaCL 0,9% 500----------------------------------------------------------500------------------------------Гелофузин
500
р-р Рингера
500
200
700
10
14
20
Объем операции составил:
резекция правой почки (на 1,5 см на глубину почки).
-Длительность анестезии составила:
2 часа 40 мин.
-Инфузия за операцию- 2000 мл. (из них коллоидных
растворов 500 мл.)
-Диурез- 700 мл.
Ближайший послеоперационный
период прошел без осложнений
Общий анализ
крови
Биохимический анализ
крови
Эритроциты-4,44х1012/л.
Гемоглобин-128 г/л.
Лейкоциты-12,5х109/л.
Тромбоциты-205х109/л.
Гематокрит- 39%.
ALT-26 u/l.
AST-37 u/l.
Na-141 mmol/l.
K-3,3 mmol/l.
Глюкоза- 6,6 mmol/l.
Спасибо за внимание!