5. вагинальные кровотечение в гинекологии

ВАГИНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
В ГИНЕКОЛОГИИ
Профессор кафедры акушерства и
гинекологии ВОП ТМА, д.м.н.
Каримов Ахмад Хашимович
Органы репродуктивной системы
Менструальный цикл
Продолжительность от 21 до 35 дней:
- антепонирующий 21-25
- нормонирующий 28
- постпонирующий 30 и более
Клинически различают:
- постменструальный период
- предменструальный период
- менструальный период
Регуляция менструального цикла
Регуляция менструального цикла
Регуляция менструального цикла
Эстрогены
выделяются:
Гранулезными клетками
фолликула
Лютеиновыми клетками
желтого тела
Надпочечниками
Экстрагландулярный
стероидогенез в жировой
ткани
Из стромы teka interna эстрон и андрогены.
Выделение прогестерона и
андрогенов
Прогестерон:
Желтым телом - лютеиновыми клетками
Сетчатой зоной надпочечников
Андрогены:
Сетчатой зоной надпочечников
Сертолиевыми и Лейдиговыми клетками яичника.
Морфология яичника
Морфология яичника
4 стадии развития желтого тела
1 стадия пролиферации и
васкуляризации
2 стадия железистого
метаморфоза
3 стадия расцвета
4 стадия обратного
развития
Яичник
Тесты функциональной
диагностики
базальная температура
симптом «зрачка»
симптом кристаллизации
симптом натяжения слизи
Кариопикнотический индекс
гистология эндометрия
Базальная температура
Симптом натяжения слизи
КПИ-это отношение клеток с пикнотическим ядром
к клеткам без пикноза, чем больше эстрогенов, тем
выше % КПИ. На 14-й день 40 – 50%.
Этиология
Психические нагрузки, стрессы
Аномалия развития полового аппарата
Инфантилизм
Острые инфекции
Хронические инфекции
Неправильное питание
Заболевания желез внутренней
секреции
Маточные кровотечения
делятся
Функциональные:
ДМК
Органические:
Миома матки;
Эндометриоз;
Полипоз эндометрия;
Воспалительные заболевания.
Классификация нарушений
менструального цикла:
1. Аменорея
2. Циклические
нарушения.
- под знаком «+»
гиперменорея (обильные)
полименорея (длительные и обильные месячные, превращающиеся
в мено- и метроррагии)
гиперполименорея
- под знаком «-»
гипоменорея (скудные месячные)
олигоменорея – (короткие менструации (менее 2-х дней)
гипоолигоменорея
Изменение менструации по
темпу и ритму:
Опсоменорея (редкие менструации - цикл 35-48 дней)
Спаниоменорея (значительно удлиненные
менструальные циклы (2-4 раза в год)
Пройоменорея (частые и обильные месячные)
Ановуляторные ДМК
Альгодисменорея :
- алъгоменорея
- дисменорея
Ациклические маточные кровотечения метроррагия
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Анамнез
Менограмма
Осмотр в зеркалах
Бимануальное исследование
Взятие мазков на цитологию
Анализ крови
Диагностическое выскабливание полости
матки с биопсией эндометрия
Дополнительные методы исследования:
Определение ХГ
УЗИ органов малого таза
Биохимия крови
Коагулограмма
Дифференциальная
диагностика:
беременность
осложнения приема контрацептивов
травмы половых органов
болезни крови
эндокринные заболевания
злокачественные новообразования.
ДМК
ДМК - это кровотечения не связанные с
органическими изменениями в половых
органах, а зависящие от нарушения ритма и
продукции гонадотропных гормонов и
гормонов яичника.
Частота ДМК среди гинекологических
больных составляет 10-15%.
ЭТИОЛОГИЯ
Психогенные факторы
Умственное и физическое переутомление
Острые и хронические интоксикации
Воспаление придатков матки
Нарушение функции желез внутренней
секреции
Неполноценное питание, дефицит
витаминов
ПАТОГЕНЕЗ
Нарушение процесса созревания
фолликула
Длительное воздействие на организм
эстрогенов
Нарушением овуляции
Отсутствие желтого тела.
ДМК
Ювенильные - в период полового созревания
(до 20 лет - 20-25%)
Кровотечение в период половой зрелости
(с 20 до 40 лет - 15-20%)
Кровотечение климактерического
возраста
(старше 40 лет до менопаузы - 50-60%.)
Тесты функциональной
диагностики при персистенции
фолликула:
базальная температура - монофазная
симптом «зрачка» - +++; ++++
натяжение слизи - 10-12 см
Симптом «папоротника» - +++; ++++
КПИ 70-80%
гистология эндометрия - гиперплазия без
секреторных преобразований.
Тесты функциональной
диагностики при атрезии
фолликула:
базальная температура - монофазная
симптом «зрачка» - ++, +
натяжение слизи – 3-4 см
симптом «папоротника» - +, ++
КПИ 20-30%
гистология эндометрия – железисто-кистозная
гиперплазия
Терапия ювенильного кровотечения.
Сокращающие средства матку окситоцин,
питуитрин
Кальций хлор 10% -10,0 в/в
Викасол 2,0 в/м
Антианемические препараты: феррум-лек,
витогепат, феркайл, космофер, венофер, апофер,
тардиферон, гинотардиферон и т.д.
Витаминотерапия.
Седативные средства.
В случае отсутствия эффекта от этой терапии
переходят к следующему этапу
ГОРМОНАЛЬНЫЙ
ГЕМОСТАЗ
Прогестерон - при отсутствии анемии - в ударных
дозах (по 30 мг 3 дня подряд). Это так называемый
гормональный кюретаж: через несколько дней слизистая
начинает отторгаться и к этому надо быть готовым.
Эстрогены - фолликулин 10 тыс. в/м через 2-3 часа, но
не более 50 тыс. в сутки, до остановки кровотечения.
После остановки кровотечении дозу эстрогенов
уменьшают по 10 тыс. ежедневно и доводят до 5 тыс.
продолжая вводить его по 14 день цикла.
Прогестерон 1%-1,0 в/м с 12 по 26 день цикла.
Лечение ДМК чадородного
возраста
Хирургический гемостаз
С 5 по 26 день цикла КОКи - 2-3 цикла.
Противовоспалительная и
рассасывающая терапия
Физио- и бальнеотерапия
Стимуляция овуляции
Терапия ДМК
климактерического периода
Раздельное диагностическое выскабливание полости матки.
Для сохранения цикла назначается препарат длительного
действия 17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК), 12.5%
раствор. Он назначается циклически на 17-19 день цикла по 12 мл, на 6-12 мес. Женщина постепенно входит в менопаузу.
Для подавления цикла используется тестостерон.
При гистоанализе:
рак шейки или матки - направляют в специализированный
стационар.
гиперплазия эндометрия - подавление менструального цикла
или заместительная гормональная терапия.
ПРОФИЛАКТИКА
Всем пациенткам с МКПП в анамнезе рекомендуется
следующая схема ведения реабилитационного
периода (2-6 месяцев):
1. Соблюдение режима дня, полноценное питание,
умеренная физическая активность (лучший вариант
спортивных мероприятий - посещение бассейна).
2. Коррекция психотравмирующей ситуации дома или
в школе с помощью психолога (если она имела
место), седативная терапия в течение 2-3 месяцев.
3. Санация очагов хронической инфекции.
4. Нормализация массы тела при отклонении от
нормы.
ПРОФИЛАКТИКА
5. Девочкам 10-13 лет - циклическая витаминотерапия в течение трех
менструальных циклов: фолиевая кислота по 1 таблетке в день с 5-го
дня цикла в течение 10 дней, витамин Е по 1 капсуле в день в течение
10 дней; витамин С по 0,5 г 3 раза в день в течение 10 дней с 16-го дня
менструального цикла.
6. После остановки кровотечения для регуляции менструального цикла
и профилактики рецидивов кровотечения назначают Утрожестан по
100 мг 2-3 раза в день с 16-го по 25-й день менструального цикла.
Утрожестан полностью соответствует эндогенному прогестерону,
обладает физиологическим регулирующим антигонадотропным
действием, вызывает секреторную трансформацию эндометрия, не
имеет побочных метаболических эффектов, не воздействует
отрицательно на печень.
7. Девочкам 14-17 лет комбинированные эстроген-гестагенные
препараты назначают не более трех менструальных циклов: короткая
схема - по 2 таблетки 10 дней с 16-го дня цикла, длинная схема - по 1
таблетке в день в течение 21 дня с 5-го дня цикла.
ПРОФИЛАКТИКА
8. Выявление эндометриоза требует диспансерного
наблюдения у гинеколога и проведения специфического
консервативного лечения: Утрожестан - по 100 мг 2-3 раза в
день с 16-го по 25-й день цикла, симптоматическая терапия во
время менструации.
9. Иглорефлексотерапия: 2-3 кура по 10 сеансов у девочек 1013 лет.
10. Физиотерапия: эндоназальный электрофорез с витамином
В1 10 дней.
11. С учетом заинтересованности центральных регулирующих
механизмов нарушения менструальной функции и выделения
патогенетических факторов маточного кровотечения у девочек
рекомендуется следующая схема лечения:
ПРОФИЛАКТИКА
· глицин по 0,05 г 3 раза в день в течение 2 месяцев (эффект
нормализации процессов возбуждения и торможения центральных
нервных структур мозга, седативный эффект);
· витамин Е по 1 капсуле 2 раза в день в течение 10 дней (нормализация
оксидантных процессов, улучшение стероидогенеза в яичниках);
· эндоназальный электрофорез с витамином B1 в течение 10 дней;
· ноотропил по 200-400 мг 2-3 раза в день в течение 30 дней;
· верошпирон по 0,25 г ежедневно с утра в течение 3 недель (оказывает
мягкое мочегонное и гипоандрогенное действие);
· аспаркам по 0,05 г 3 раза в день в течение 3 недель (седативный
эффект магния, легкий мочегонный эффект). Данный комплекс лечения
проводится с 7-го дня менструальною цикла 1 раз в квартал в течение
года и сочетается с лечебной физкультурой и психокоррекцией у
психолога. На фоне комплексного лечения у 92-93% пациенток после
окончания терапии менструальный цикл восстанавливается на период от
4 до 6 месяцев.
ПРОФИЛАКТИКА
12. При выявлении гормональных отклонений
работы периферических эндокринных
органов (щитовидной железы,
надпочечников) проводится коррекция
совместно с эндокринологом.
С целью профилактики йододефицитного
состояния, рекомендуется применение Йодбаланс 100 в течение 3-6 месяцев.