Аномальные маточные кровотечения К.м.н. Кожухарь А.В. Менструальный цикл - это регулярные циклические изменения, происходящие в репродуктивной системе женщины и опосредованно вызывающие циклические изменения во всем организме. Суть этих изменений заключается в подготовке организма к беременности. При отсутствии оплодотворения и имплантации ооцита происходит отторжение эндометрия, что проявляется наступлением менструации. Регулярные менструации – самое заметное внешнее проявление нормального менструального цикла. Меноррагия встречается примерно у 20% практически здоровых женщин, снижая при этом качество их жизни. Примерно 5% женщин репродуктивного возраста обращаются к гинекологу по поводу нарушений менструального цикла. 20% женщин в возрасте до 60 лет переносят гистерэктомию, причем в каждом втором случае удаляется здоровая матка Характеристики нормального менструального цикла Длительность цикла Длительность менструального кровотечения Объем кровопотери при менструации Средняя потеря железа 28±7 дней 4±2 дня 40±20 мл 16 мг Изменения характера секреции ФСГ и ЛГ в течение жизни женщины Фазы менструального цикла Стадии развития фолликула Концентрация гормонов на протяжении менструального цикла Процессы, происходящие в яичниках, на разных стадиях менструального цикла Фолликулярная фаза ЛГ стимулирует продукцию андрогенов в тека-клетках, ФСГ стимулирует ароматизацию андрогенов в эстрогены в клетках гранулезы – гипотеза «двух клеток, двух гонадотропинов». Наиболее развитый к середине фолликулярной фазы фолликул (с наиболее высокой активностью ароматазы, концентрацией рецепторов к ЛГ и ФСГ, наибольшей продукцией эстрадиола и ингибина) становится доминантным. Растущий синтез эстрогенов и ингибина в доминантном фолликуле ингибирует выделение ФСГ гипофизом (отрицательная обратная связь). Снижение уровня ФСГ приводит к атрезии всех фолликулов, кроме доминантного. Процессы, происходящие в яичниках, на разных стадиях менструального цикла Овуляция ФСГ индуцирует рецепторы ЛГ. Увеличение выделения и овуляторный пик ЛГ в ответ на увеличение концентрации эстрогенов (положительная обратная связь). ЛГ индуцирует лютеинизацию клеток гранулезы в доминантном фолликуле, они начинают вырабатывать прогестерон. Периовуляторный пик ФСГ индуцируется возрастающей концентрацией прогестерона (положительная обратная связь). Овуляция происходит через 36 часов после пика ЛГ. Пик ЛГ стимулирует возобновление первого мейотического деления в ооците. Протеолитические ферменты фолликула вызывают разрушение его стенки и высвобождение ооцита. Процессы, происходящие в яичниках, на разных стадиях менструального цикла Лютеиновая фаза Из тека- и гранулезных клеток, сохранившихся после овуляции, образуется желтое тело. Доминирующий гормон второй фазы, вырабатываемый желтым телом – прогестерон. В отсутствие наступления беременности и выделения ХГ происходит лютеолиз. Уровень эстрогенов и прогестерона падает. Уровень гонадотропинов, особенно ФСГ, возрастает. Начинается следующий менструальный цикл. Схема эндометриального цикла Процессы, происходящие в эндометрии Менструация Менструацию инициирует резкое падение сывороточных уровней эстрогенов и прогестерона. Основную роль в начале менструации играет спазм артериол. Функциональный слой эндометрия (75% толщины) отторгается. Менструация прекращается вследствие спазма сосудов (через 20 часов от начала кровотечения) и регенерации эндометрия (через 36 часов). Фибринолиз препятствует образованию спаек. Полная остановка кровотечения на 5-7 день. Процессы, происходящие в эндометрии Пролиферативная фаза Происходит индуцированная эстрогенами пролиферация желез и стромы. Секреторная фаза Происходит индуцированная прогестероном секреция желез. Пик секреции – на 7 день после пика гонадотропинов – время имплантации. В позднюю секреторную фазу индуцируется децидуализация. Децидуализация представляет собой необратимый процесс. В отсутствие наступления беременности в эндометрии инициируется апоптоз с последующей менструацией. Терминология Нарушения менструального цикла характеризуются изменением периодичности, продолжительности и объема менструальных кровоотделений. Меноррагия или гиперменорея - маточное кровотечение объемом более 80 мл, возникающее с регулярным интервалом (обильные регулярные менструации). Метроррагия - нерегулярное маточное кровотечение, возникающее через небольшие, изменчивые промежутки времени (кровотечение в межменструальный период). Менометроррагия - затянувшееся маточное кровотечение, возникающее нерегулярно. Гипоменорея - скудные регулярные менструации. Терминология Полименорея - маточное кровотечение, регулярно возникающее через промежуток времени, меньше чем 21 день. Олигоменорея - редкие менструации, интервал между менструациями превышает 35 дней. Постменопаузальное кровотечение - кровотечение, возникающее более чем через год после последней менструации у женщин с недостаточностью функции яичников. Посткоитальное кровотечение - кровотечение, возникающее после полового акта. Дисменорея - болезненные менструации. Аменорея первичная - отсутствие спонтанных менструаций в возрасте 16 лет и старше. Вторичная аменорея - отсутствие спонтанных менструаций в течение 6 месяцев и более после регулярных или нерегулярных менструаций. Этиология Маточные кровотечения делятся на функциональные и органические. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) патологическое маточное кровотечение без признаков органического поражения половых органов, которое могло бы их вызвать. В 20% случаев ДМК возникает сразу после наступления менархе; в 50% - у женщин в возрасте 4050 лет. Обычно ДМК сочетаются с хронической ановуляцией, но могут возникать и на фоне овуляторных менструальных циклов. Диагноз ДМК ставится после исключения органических причин кровотечения или нарушений свертывающей системы крови. Органические причины маточных кровотечений Осложнения беременности: • угрожающий выкидыш; выкидыш в ходу; неполный аборт или неразвивающаяся беременность; • остатки плодного яйца; • трофобластическая болезнь. Доброкачественные заболевания органов малого таза: • • • • • • миома матки с субмукозным ростом; полипы эндометрия и цервикального канала; аденомиоз или эндометриоз; инфекция; травматические повреждения влагалища; инородное тело в матке. Злокачественные опухоли эндометрия, шейки матки, влагалища, вульвы и маточных труб. Нарушения свертывающей системы крови Болезнь Виллебранда (наиболее часто встречающаяся наследственная коагулопатия, которая обусловлена дефицитом фактора Виллебранда, обеспечивающего адгезию тромбоцитов и образование тромбоцитарного сгустка). Соматическая патология, как причина меноррагии Эндокринная патология (гипо- и гипертиреоз, гиперпролактинемия, сахарный диабет, заболевания надпочечников). Болезни печени (нарушается ее способность к метаболизму и конъюгации эстрогенов, снижается синтез факторов свертывания крови) и почек. Ятрогенные причины (применение гормональной контрацепции; препаратов заместительной гормональной терапии; кортикостероидов; антикоагулянтов;транквилизаторов; антидепрессантов; препаратов дигиталиса; внутриматочных контрацептивов). Диагностика • • • • • • • • • • • Сбор анамнеза: начало кровотечения; частота кровотечения; его длительность и тяжесть (оценивается по кол-ву использованных прокладок или тампонов); циклический или ациклический характер; наличие болевого синдрома; возраст; количество родов; используемые в течение жизни методы контрацепции; дата начала и завершения последней беременности; наличие любых симптомов беременности; доза принимаемых лекарственных средств. Диагностика Объективное обследование: • общеклиническое обследование с целью исключения соматической, эндокринной патологии; • данные бимануального исследования органов малого таза (размеры матки; форма матки; наличие образований в области придатков или малого таза); • осмотр шейки матки; • результаты исследования цервикального мазка; • ректоабдоминальное исследование (по показаниям). Лабораторные исследования: • общий анализ крови, уровень ферритина сыворотки; • ХГЧ; • гормоны крови; • оценка свертывающей системы крови; • оценка функции печени и почек. Методы визуализации: • УЗИ органов малого таза (трансвагинальное, трансабдоминальное, допплеровское исследование); • КТ/МРТ. Классификация ДМК В зависимости от возраста возникновения ДМК подразделяются на: • Ювенильное маточное кровотечение (ЮМК). • ДМК репродуктивного возраста. • ДМК пременопаузального, постменопаузального (климактерического) периода. По наличию или отсутствию овуляции: • Овуляторные. • Ановуляторные. Варианты овуляторных ДМК укорочение фолликулярной фазы цикла при наличии длительной лютеиновой фазы; укорочение или неполноценность лютеиновой фазы (НЛФ) цикла при нормальной или несколько удлиненной фолликулиновой фазе цикла; удлинение лютеиновой фазы при нормальной фолликулиновой фазе цикла (персистенция желтого тела). Варианты ановуляторного цикла Персистенция фолликула: • фолликул достигает стадии зрелости, но овуляция не происходит; • персистирующий фолликул более длительно выделяет эстрогены в большом количестве, что вызывает гиперплазию эндометрия с последующим его беспорядочным отторжением на почве нарушения кровоснабжения и появлением очагов некроза. Атрезия фолликулов: • обратное развитие несозревших фолликулов, сопровождающееся снижением секреции эстрогенов, что стимулирует, согласно закону "обратной связи", выделение гонадотропинов, обусловливающих рост новых фолликулов; • атрезия фолликулов сопровождается волнообразной секрецией эстрогенов с малым размахом колебаний на невысоком уровне, что приводит к длительному постоянному эстрогенному воздействию на эндометрий с развитием в нем гиперпластических процессов. Лечение ДМК Первый этап - остановка кровотечения. Второй этап - профилактика рецидивов, коррекция сопутствующих осложнений. Третий этап - у женщин, желающих наступления беременности, - сохранение фертильности и индукция овуляции. Выбор тактики лечения зависит от периода жизни пациентки (пубертатный, репродуктивный, климактерический, постменопаузальный). Методы остановки кровотечения Хирургический гемостаз (раздельное лечебно-диагностическое выскабливание матки и цервикального канала). Гормональный гемостаз. Негормональный гемостаз. Хирургический гемостаз Хирургический гемостаз производится в репродуктивном, климактерическом, постменопаузальном периодах жизни женщины. Достигается остановка кровотечения, дает возможность провести гистологическое исследование эндометрия. Производится раздельное диагностическое выскабливание матки и цервикального канала. Комбинация выскабливания с гистероскопией повышает точность диагностики. У подростков хирургический гемостаз выполняется по строгим показаниям: • профузное кровотечение с выраженной анемией, угрожающей жизни (Нb менее 70 г/л; Нt ниже 20%); • неэффективность гормонального гемостаза и симптоматической терапии. Другие методы хирургического лечения Резекция и аблация эндометрия: • происходит разрушение эндометрия с последующим развитием на его месте соединительной ткани; • методики: петлевая и роликовая диатермии, лазерная, радиочастотная, термическая балонная аблация; • аменорея достигается в 10-75% случаев, 55-90% пациенток отмечают улучшение. Гистерэктомия: • тотальная, субтотальная, абдоминальная, влагалищная, влагалищная с использованием лапароскопического доступа, с придатками или без. Гормональный гемостаз: терапия острого кровотечения Комбинированные монофазные оральные контрацептивы с содержанием этинилэстрадиола 20-35 мкг, 1-4 таблетки в день с последующим уменьшением дозы до 1 таб. Чистые эстрогены в течение 21 дня с добавлением прогестинов в последние 7 дней. Гестагены (МПА 60-120 мг в день, затем 20 мг/сут последующие 10 дней; дюфастон 10 мг 2 р. в день) Показания для гормонального гемостаза у подростков: • длительное обильное кровотечение с выраженной вторичной анемией; • неэффективность симптоматической терапии при умеренном длительном кровотечении; • длительные кровотечения и наличие гиперплазии эндометрия (Мэхо более 10 мм). Гормональный гемостаз: профилактика рецидивов заболевания Комбинированные оральные контрацептивы: • снижают объем менструальной кровопотери в среднем на 40-50%; • эффективны у 70-80% пациенток, имеют мало побочных действий; • их следует избегать назначать курящим женщинам, старше 35 лет, а также пациенткам с индексом массы тела > 30 кг/м2. Гестагены с 5 по 26 день цикла либо не менее, чем на 10-14 дней (дюфастон 10 мг 2 р. в день; МПА 10 мг в сутки и др.): • обеспечивают трансформацию пролиферирующего эндометрия в секретирующий; • снижают объем менструальной кровопотери в среднем на 30-50%; • эффективны у 20-70% пациенток. Гормональный гемостаз: профилактика рецидивов заболевания Левоноргестрел-содержащая внутриматочная система (Мирена): • снижает объем менструальной кровопотери через 3 мес. на 60%, через 12 мес. – на 97%; у 30% пациенток развивается аменорея. Даназол (производное тестостерона) 200-400 мг/сут. • снижает объем менструальной кровопотери на 60-80%; • выраженные андрогенные побочные эффекты. • • • Агонисты гонадолиберина: вызывают медикаментозную менопаузу; высокий риск остеопороза, не назначают более 6 мес.; дорогостоящи. Симптоматическая терапия Гемостатические препараты: • Антифибринолитические препараты (назначаются только во время менструации): транексамовая кислота 1 г (4 таб.) 3 р/сут снижает ОМК на 50%, противопоказана при тромбоэмболических осложнениях в анамнезе; аминокапроновая кислота 3 г 4 р/сут; • Этамзилат 250-500 мг 3-4 р/сут. • Викасол 15 мг(1 таб.)/сут., 1 мл 1% р-ра в/м НПВС: • Ингибируют простагландинсинтазу, блокируют пути биосинтеза тромбоксана и простациклина; • Снижают ОМК на 25-30%; • Назначаются на 3-7 дней во время менструации, противопоказаны при язвенной болезни; • Мефенамовая кислота 500 мг 3 р/сут, диклофенак 100 мг 3 р/сут, ибупрофен 400 мг 4 р/сут. Утеротоники (окситоцин, крапива, водяной перец). Антианемическая терапия, витаминотерапия. Гомеопатические препараты, нормализующие менструальный цикл Спасибо за внимание!