Анкета КЛИЕНТА – ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА Дата заполнения Анкеты Номер и дата Договора застрахованное лицо вкладчик участник выгодоприобретатель правопреемник представитель бенефициарный владелец Часть I. Общие сведения Фамилия/Фамилия при рождении Имя Отчество (при наличии) Гражданство Дата и место рождения Сведения о документе, удостоверяющем личность Данные миграционной карты (Сведения, указанные в настоящем пункте, устанавливаются в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации) Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ (Сведения, указанные в настоящем пункте, устанавливаются в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации) Вид: Серия: Номер: Дата выдачи: Орган, выдавший документ: Код подразделения: Номер карты: Дата начала срока пребывания: Дата окончания срока пребывания в Российской Федерации: Серия и номер документа: Дата начала срока действия права пребывания (проживания): Дата окончания срока действия права пребывания (проживания): ИНН (при наличии) СНИЛС Адрес места жительства (регистрации) Адрес места пребывания Часть II. Дополнительные сведения Контактная информация Телефон ________________ Факс ___________________ Электронная почта____________________ Сведения об основаниях (документах), свидетельствующих о том, что Клиент действует к выгоде другого лица при проведении операций и иных сделок (для заполнения Анкеты на выгодоприобретателя) Клиент/Выгодоприобретатель/представитель/ бенефициарный владелец Клиента (нужное отметить знаком «Х» и подчеркнуть) □ Является (указать занимаемую должность, степень родства, источник происхождения денежных средств) □ Не является иностранным публичным должностным лицом по отношению к иностранному публичному должностному лицу близким родственником/супругой/супругом должностным лицом публичных международных организаций: близким родственником/супругой/супругом по отношению к должностному лицу публичных международных организаций; российским публичным должностным лицом; близким родственником/супругой/супругом по отношению к российскому публичному должностному лицу. Бенефициарный владелец (нужное отметить знаком «Х») *физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом – юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия клиента. Бенефициарным □ ДА (заполняется Анкета физического лица клиента на каждого бенефициарного владельца) □ Отсутствует владельцем клиента - физического лица считается это лицо, за исключением случаев, если имеются основания полагать, что бенефициарным владельцем является иное физическое лицо. Сведения об основаниях (документах (с указанием реквизитов)), свидетельствующих о том, что лицо является бенефициарным владельцем Клиента: Наименование и реквизиты документа, подтверждающего наличие у лица полномочий представителя клиента с указанием даты окончания полномочий (для заполнения Анкеты на представителя Клиента) Сведения о принадлежности клиента (регистрация, место жительства, место нахождения, наличие счета в банке) к государству (территории), которое (которая) не выполняет рекомендации Группы разработки финансовых мер борьбы с отмыванием денег (ФАТФ) Цели установления и предполагаемый характер деловых отношений с Фондом Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности (сведения о планируемых операциях) Сведения, характеризующие финансовое положение При проведении операций от имени клиента действует его представитель негосударственное пенсионное обеспечение обязательное пенсионное страхование Размер Ежемесячного дохода:_____________________ Стабильное Не стабильное Сведения о деловой репутации клиента (нужное отметить знаком «Х») При возможности получения: других клиентов НПФ, имеющих с вами деловые отношения; других кредитных организаций и (или) некредитных финансовых организаций, в которых вы ранее находились или находитесь на обслуживании. Сведения об источнике происхождения средств и (или) иного имущества Клиента: Положительная Отрицательная Нет сведений денежных заработная плата Иное (указать) накопления продажа имущества _________________________________________________ Достоверность данных, указанных в настоящей Анкете Клиента на дату ее заполнения, подтверждаю. Клиент – физическое лицо/Выгодоприобретатель/Представитель Клиента подтверждает, что указанная выше информация была проверена Клиентом, является верной, полной и достоверной, и обязуется незамедлительно предоставлять информацию об изменении данных, указанных в настоящей Анкете в порядке, предусмотренном действующим законодательством, соответствующим заключенным с любым из лиц, указанных в Анкете Клиента, договором, для которого настоящая Анкета подлежит обязательному заполнению при заключении и исполнении Договора. Настоящим свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации «О персональных данных» от 27.07.2006 года №152-ФЗ выражаю свое согласие на обработку всех своих персональных данных Акционерным обществом «Негосударственный пенсионный фонд «Золотой Век» (место нахождения: 117342, г. Москва, ул. Бутлерова д.17) которым могут относиться фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, гражданство (подданство), место жительства (регистрации), место пребывания, почтовый адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность, сведения о документе, подтверждающем право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ, данные миграционной карты, идентификационный номер налогоплательщика, сведения о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, о видах деятельности, осуществляемых в качестве индивидуального предпринимателя, о лицензиях на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию, номера контактных телефонов, адреса электронной почты, сведения об образовании/профессии, сведения о местах работы и о занимаемых должностях, сведения о семейном и социальном положении, сведения об имуществе, сведения о доходах, сведения о родственниках (супругах, родителях, детях, дедушках, бабушках, внуках, полнородных и неполнородных братьях или сестрах, усыновителях или усыновленных), сведения об имуществе родственников, иные сведения, с целью Акционерным обществом «Негосударственный пенсионный фонд «Золотой Век» надлежащего выполнения применимых к его деятельности требований федеральных законов РФ, иных правовых актов РФ, в том числе актов федеральных органов исполнительной власти РФ, и условий гражданско-правовых договоров, заключенных между мной и Акционерным обществом «Негосударственный пенсионный фонд «Золотой Век». Настоящее Согласие на обработку персональных данных включает согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование и уничтожение, а также на распространение (передачу) персональных данных третьим лицам (организаторам торговли на рынке ценных бумаг, эмитентам, депозитариям, регистраторам, клиринговым и расчетным организациям и др.), при условии обеспечения конфиденциальности и безопасности персональных данных при их обработке. Данное Согласие действует в течение неопределенного срока и может быть отозвано путем предоставления соответствующего письменног о заявления. Подпись лица заполнившего Анкету Клиента: (Фамилия, Имя, Отчество) (подпись) ЗАПОЛНЯЕТСЯ ФОНДОМ Сведения о степени (уровне) риска совершения клиентом операций в целях легализации (отмывания) доходов, полученных преступным путем, или финансирования терроризма, включая обоснование оценки. Факт наличия/отсутствия сведений в актуальном на дату проведения идентификации Перечне, дата проверки Дата начала отношений с клиентом. Дата заполнения и обновления анкеты (досье) клиента. Подпись лица, заполнившего анкету (досье) клиента на бумажном носителе (с указанием фамилии, имени, отчества, должности), или фамилия, имя, отчество, должность лица, заполнившего анкету (досье) клиента в электронном виде. Дополнительные сведения по усмотрению Фонда