КОМБИНИРОВАННАЯ ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ СТРЕСС–ЭХОКАРДИОГРАФИЯ С ДИПИРИДАМОЛОМ И ДОБУТАМИНОМ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Михеев Н.Н., Соколова Е.А., Соболева. Л.Н. Главный клинический госпиталь МВД России Введение. Быстрое развитие неинвазивной лучевой диагностики ишемической болезни сердца (стресс-эхокардиография, нагрузочная сцинтиграфия миокарда, стресс позитронноэмиссионная томография, мультиспиральная компьютерная томография, магниторезонансная томография) в конце ХХ начале XXI века привело к значительному улучшению ранней диагностики ИБС как у нас в стране, так и за рубежом [1-4]. Тем не менее, за последние 30 лет в России отмечается рост коэффициента смертности от ИБС в группе мужчин от 35 до 45 лет - наиболее трудоспособной части населения [5]. Предложенные различные алгоритмы диагностики ИБС как у нас в стране (Алехин М.Н. 2003.), так и в США (AHA/ACC 2003) включают проведение стресс – эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) перед выполнением селективной коронароангиографии [1,6]. Среди неинвазивных методов диагностики ИБС стресс-ЭхоКГ занимает лидирующее положение по соотношению цена/качество [7]. Однако у 5 – 7% пациентов визуализация при трансторакальном исследовании затруднена, что не позволяет достоверно судить о нарушении локальной сократимости миокарда, в связи, с чем им показано проведение чреспищеводной стресс-ЭхоКГ [8,9]. В дополнение к выявлению нарушения локальной сократимости при проведении стресс теста, чреспищеводное исследование позволяет оценить и просвет проксимальных отделов коронарных артерий с целью визуализации стенозов [10]. Применение мультиплановых чреспищеводных датчиков с высокой разрешающей способностью позволяет значительно улучшить визуализацию, что объясняет высокие показатели диагностической ценности при проведении [10]. Чувствительность и специфичность трансторакальной стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и добутамином достигают соответственно 92,0% и 100% [11]. Изучение диагностической ценности чреспищеводной стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и добутамином и легло в основу данного исследования. Материал и методы. В исследование были включены 47 мужчин в возрасте от 43 до 62 лет (в среднем 47,91,8 года). У 38 больных имела место клиническая картина стенокардии. Длительность заболевания не превышала 1месяца. Стресс-эхокардиография проводилась на аппарате Sequoia 512 (Acuson) чреспищеводным мультичастотным мультиплановым датчиком T-V5М в В режиме визуализации из трансгастральной и среднепищеводной позиции с получением изображения аналогичным уровню сосочковых мышц по длинной оси (PLax) и по короткой оси (SaxPM), апикальной 4-х камерной (4Ch)и 2-х камерной (2Ch) позиции в программе фармакологического стресс-ЭхоКГ с полуавтоматической обработкой результатов. Изучение локальной сократимости основывалось на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов с формированием модели в виде мишени или «бычьего глаза» - “Bull eye” [12]. Каждый дисфункциональный сегмент относили к зоне кровоснабжения одного из трех эпикардиальных сосудов. Рассчитывали индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) в баллах по методике Shiller N.B. 1989 [12]. В качестве стресс агента использовался дипиридамол, вводимый внутривенно в дозе 0,84 мг на 1 кг массы тела пациента по методике Dal Porto R [13]. Больному за 2 суток перед проведением стресс-эхо отменялись - адреноблокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты кальция и нитраты. За 12 часов до исследования отменялись продукты, содержащие теофиллин и кофеин (чай, кофе, кола). Дипиридамол вводился внутривенно в дозе 0,56 мг/кг массы пациента в течение двух минут с перерывом на 2 минуты. При отсутствии достоверных критериев ишемии по данным ЭКГ и двумерной эхокардиографии продолжена внутривенная инфузия дипиридамола в дозе 0,28 мг/кг в течение двух минут. При отрицательном или сомнительном результате пробы пациенту вводился внутривенно капельно через Infusomat со скоростью 102030 мкг/кг/мин. Продолжительность каждой ступени стресс исследования составляла 3 минуты. По окончании теста вне зависимости от его результата пациентам вводился эуфиллин 2,4% 10,0. Осуществлялся непрерывный мониторинг на экране ЭКГ Mac 5000, GE, по окончании каждой ступени регистрировалась ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Проба доводилась до диагностических ЭхоКГ или ЭКГ критериев (горизонтальная депрессия сегмента ST 1,5 мм в отведениях V4-6 или косовосходящая депрессия сегмента ST 2,5 мм в отведениях V4-6), или введения максимальной дозы препаратов. На протяжении исследования с дипиридамолом и добутамином регистрировалось артериальное давление каждые 2 минуты и ЭКГ перед проведением теста и после каждого его этапа. Двухмерное ЭхоКГ исследование проводилось на протяжении всего стресс теста. Селективная коронарография проводились на ангиографической установке “Integris V5000” фирмы “Philips” (Германия). Во всех случаях коронарография и вентрикулография выполнялись трансфеморальным доступом по методике М. Judkins с раздельной катетеризацией левой и правой коронарных артерий в стандартных ангиографических проекциях. При выполнении исследования проводился постоянный мониторинг АД и ЭКГ в трех стандартных отведениях. По окончании исследования осуществлялся гемостаз, накладывалась давящая повязка и больной переводился в отделение. Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета программ SPSS 13.0 for Windows. Различия считали достоверными при уровне значимости p<0,05. Данные представлены в виде M±m. Точность, чувствительность и специфичность рассчитаны по формулам: Se= PS/PS+NS, Sp=NH/NH+PH, Ac=PS+NH/PS+NH+PH+NS, где: Se – чувствительность, Sp – специфичность, Ас – точность, PS – истинно положительные результаты, PH – ложноположительные результаты, NH – истинно отрицательные результаты, NS – ложноотрицательные результаты [14]. Результаты исследования и обсуждение. Визуализацию проксимальных отделов 3 коронарных артерий удалось выполнить у 45 пациентов (95,7%), у 2 мужчин (4,3%) адекватное изображение правой коронарной артерии не было получено. При изображении в серой шкале стеноз проксимальных отделов коронарных допплеровского артерий картирования выявлен с у 16 применением пациентов. Добавление цветного импульсного допплера позволило диагностировать стеноз проксимальных отделов коронарных артерий у 29 больных. Результаты чреспищеводной стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и атропином приведены в таблице 1. Как видно из таблицы, пациенты без гемодинамически значимых поражений коронарных артерий были моложе в среднем на 10 лет (р0,05), у них отсутствовали нарушения локальной сократимости левого желудочка после введения высокой дозы дипиридамола и атропина. Из 47 пациентов, у которых удалось выполнить чреспищеводную стресс-ЭхоКГ в протоколе дипиридамол/добутамин при КАГ у 7 (14,9%) не было обнаружено существенных поражений коронарных артерий, у 40 (85,1%) выявлено стенозирование коронарных артерий более чем 50,0% диаметра. В этой группе у 21 больного выявлено однососудистое поражение, у 19 больных – многососудистое поражение. Чреспищеводная стресс - ЭхоКГ была положительной у 39 больных со стенозированием коронарных артерий (чувствительность 95,1%). У всех пациентов без существенного поражения коронарных артерий проба была отрицательной (специфичность 100%). Данные чреспищеводной стресс - ЭхоКГ полностью соответствовали результатам КАГ у 46 пациентов (точность метода составила 97,9%). Чувствительность нагрузочной электрокардиографической пробы в протоколе дипиридамол/добутамин составила 40,3%, специфичность – 55,5%, диагностическая точность – 42,4%, что существенно ниже аналогичных показателей чреспищеводной стресс-ЭхоКГ. Рассчитана чувствительность стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и добутамином у больных с разным числом пораженных сосудов. Из 21 больного с однососудистым поражением коронарных артерий проба была положительная у 20 больных (чувствительность 90,9%), и у всех больных с многососудистым поражением (чувствительность 100%). Один ложноотрицательный результат чреспищеводной стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и добутамином регистрировался при 50,0% поражении правой коронарной артерии. Полученные данные свидетельствуют, что чреспищеводная стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом в высокой дозе и добутамином обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Сходные результаты были получены в аналогичной группе больных (чувствительность 92,0%, специфичность 100%) при выполнении трансторакальной стресс-ЭхоКГ с идентичным протоколом [11]. Диагностическая ценность чреспищеводной стресс-ЭхоКГ в протоколе дипиридамол/добутамин в целом существенно превышает таковую нагрузочных ЭКГ проб [8,9]. Это подтверждается проведенными исследованиями. Сегментарная оценка преходящих нарушений локальной сократимости при проведении на пике нагрузки чреспищеводной стресс-ЭхоКГ позволяет с высокой точностью определить локализацию стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Полученные данные совпадают с данными ряда авторов о наибольшем количестве ложноотрицательных результатов в бассейне огибающей артерии и правой коронарной артерии [8,9]. Это, вероятнее всего, обусловлено как вариантом анатомического строения коронарных артерий у ряда больных с небольшой зоной васкуляризации огибающей и правой коронарных артерий. Высокая чувствительность и специфичность чреспищеводной стресс-ЭхоКГ в диагностике стенозирующего атеросклероза коронарных артерий в условиях стандартных протоколов с дипиридамолом и с добутамином выгодно отличают ее от трансторакальных исследований [8,9,10]. Однако, при применении комбинации дипиридамола и добутамина в качестве стресс агентов, не отмечено существенного отличия диагностической ценности трансторакальной и чреспищеводной стресс-ЭхоКГ (p 0,05) [11]. Осложнений при проведении ускоренного протокола введения дипиридамола в высокой дозе и добутамина (развития наджелудочковых и желудочковых тахикардий, фибрилляции предсердий и желудочков, развития инфаркта миокарда) ни у одного больного отмечено не было. Выводы 1. Чреспищеводная стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и добутамином позволяет определить локализацию стенозирующего атеросклероза коронарных артерий с чувствительностью 95,1% , и его распространенность с чувствительностью и специфичностью 100% . 2. Чувствительность и специфичность комбинированной чреспищеводной стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и добутамином существенно не отличается от аналогичных показателей трансторакальной стресс-ЭхоКГ с идентичным протоколом исследования. 3. Чреспищеводная стресс-ЭхоКГ с ускоренным протоколом введения высокой дозы дипиридамола и добутамина является безопасным методом диагностики стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Литература: 1. Синицин В.Е. Возможности лучевых методов в неинвазивной диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы крайне велики.// Тер арх.– 2001.- №8 - С 8-13. 2. Sensky P.R., Samani N.J., Reek C. et al Magnetic resonance perfusion imaging in patients with coronary artery disease: a qualitative approach // Int. J. Cardiovasc Imaging 2002; 18: 373378. 3. Becker C.R. Multislice CT in cardiac imaging. Coronary imaging // Eur-Radiol. 2003; 13 (Suppl.1): 17. 4. Lipton M.J., Bogaret J. et al. Imaging of ischemic heart disease. // Eur. Rad. 2002 May; 12(5):1061-1080. 5. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации во второй половине ХХ столетия: тенденции, возможные причины и перспективы. // Кардиология – 2000.- №6 – С 4-8. 6. Cheitlin M. D., Armstrong W. F., Aurigemma G. P., Beller G. A., Bierman F. Z., Davis J. L. et al ACC/AHA/ASE 2003 Guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article, 2003. – Режим доступа: http:// circ.ahajournals.org/cgi/reprint/10819/1146. 7. Garber A.M., Solomon N.A. Cost-effectiveness of alternative test strategies for the diagnosis of coronary artery disease // Ann Intern Med.–1999; 13: 719-728. 8. Panza J.A. Transesophageal echocardiography with stress for the evaluation of patients with coronary artery disease. // Cardiol-Clin. 1999 Aug; 17(3): 501-20, viii-ix. 9. Madu T.C. Transesophageal dobutamine stress echocardiography in the evaluation of myocardial ischemia in morbidly obese subjects. // Chest. 2000; 117: P.657-661. 10. Kamalesh M., Matorin R., Sawada S. Comparative prognostic significance of transesophageal versus transthoracic stress echocardiography.// Echocardiography. 2002; 19: P 313-318. 11. Васильев А.Ю., Михеев Н.Н., Макарова Т.П. Неинвазивный метод диагностики стенозирующего атеросклероза коронарных артерий сердца.// Общая реаниматология – 2005.- № 6 – С 65-69. 12. Schiller N.B., Shah P.M., Crawford M. et al Recommendations for quantitation of the left ventricle by tow-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiography 1989; 2: 358-367. 13. Dal Porto R., Faletra F., Picano E., Pirelli S., Moreo A., Varga A. Safety, feasibility, and diagnostic accuracy of accelerated high-dose dipyridamole stress echocardiography. Am J Cardiol. 2001; 5: 520-4. 14. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. М. «Медицина», 1988152с. Таблица 1. Результаты чреспищеводной стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и добутамином. Показатель Обследованные Б о л ь н ы е Возраст без значимых с однососудистым с многососудистым стенозов (n = 8) поражением (n = 20) поражением (n = 19) 42,252,25 55,52,5 54,51,5 3(42,8%) 15(71,4%) 10(52,6%) ИНЛС в покое 1,0 1,0 1,0 ИНЛС после нагрузки 1,0 1,160,03 1,370,13 Положительная проба 2 10 13 Боли в сердце в n (%) по ЭКГ критериям (n)