КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГИПОТОНИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ ПРИ

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГИПОТОНИЧЕСКОЙ РЕАКЦИИ ПРИ СТРЕССЭХОКАРДИОГРАФИИ С ДОБУТАМИНОМ
Михеев Н.Н., Жарикова М.В., Соболева Л.Н.
Главный клинический госпиталь МВД России, Москва
Введение:
Развитие
интервенционной
кардиологии,
применение
новых
лекарственных препаратов, к сожалению, не привели к существенному снижению
смертности от ишемической болезни сердца, которая занимает первое место в общей
летальности от сердечно-сосудистых заболеваний. [1]. Ранняя диагностика ишемической
болезни сердца (ИБС) и своевременно начатое лечение – один из путей снижения
смертности от ИБС. Среди неинвазивных методов диагностики ИБС стресс–ЭхоКГ
занимает лидирующее положение по соотношению цена/качество [2,3.4]. Среди вариантов
стресс–ЭхоКГ у пациентов, неспособных выполнить физическую нагрузку на тредмиле
или велоэргометре добутамин/атропиновый тест при нагрузочной ЭхоКГ наиболее
распространен [5]. Однако, тест не всегда может быть доведен до диагностических
критериев из-за гипотонической реакции на введение добутамина. Целью исследования
явилась оценка распространенности, клинического значения гипотонической реакции при
стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) с добутамином и ее взаимоотношение с ишемией
миокарда и стенозирующим поражением коронарных артерий.
Материалы и методы.
В исследование включены 623 пациента (588 мужчин и 35 женщин) в возрасте от
31 до 63 лет с подозрением на наличие ИБС, не способных выполнить физическую
нагрузку. Стресс-эхокардиография проводилась на аппарате IE 33, Philips, Германия,
секторным
мультичастотным
датчиком
S
5-1
в
В
режиме
визуализации
из
парастернальной позиции на уровне сосочковых мышц по длинной оси (PLax) и по
короткой оси (SaxPM), апикальной 4 –х камерной (4Ch) и 2-х камерной (2Ch) позиции.
Изучение локальной сократимости основывалось на условном разделении левого
желудочка на 16 сегментов с формированием модели в виде мишени или «бычьего глаза»
-“Bull eye”[6]. Каждый дисфункциональный сегмент относили к зоне кровоснабжения
одного из трех эпикардиальных сосудов следующим образом. Для передней нисходящей
артерии (ПНА) считали специфичными нарушение сократимости в передних, переднеперегородочных, среднем заднеперегородочном и верхушечно – перегородочном
сегментах, для огибающей артерии (ОА) – в переднебоковых и заднебоковых сегментах,
для правой коронарной артерии (ПКА) – в задних и базальном заднеперегородочном
сегментах. Нарушения сократимости в верхушечных сегментах относили к той же зоне
кровоснабжения,
Изолированное
что
и
поражение
соседних
более
верхушки
базально
считали
расположенных
специфичным
для
сегментах.
передней
межжелудочковой артерии [7]. Рассчитывали индекс нарушения локальной сократимости
(ИНЛС) в баллах по методике Shiller N.B. 1989 [6].
В качестве стресс агента использовался
добутамин, который вводился
внутривенно капельно через Infusomat по стандартному протоколу введения [8].
Осуществлялся непрерывный визуальный мониторинг ЭКГ на экране аппарата MAC 5000,
GE,США,
по окончании каждой ступени регистрировалась ЭКГ в 12 стандартных
отведениях. Артериальное давление измерялось по окончании каждой ступени нагрузки
автоматически на мониторе Sentry, Biosys, Ю. Корея, осциллометрическим методом. При
развитии гипотонической реакции проводился контроль на отечественном мембранном
тонометре по методу Короткова. Проба доводилась до диагностических критериев
(горизонтальная депрессия сегмента или косовосходящая депрессия сегмента ST  2,0 мм
в отведениях
V(4-6), появление зон нарушения локальной сократимости. Выполнение
двумерной эхокардиографии проводилось на каждом этапе пробы.
Стресс-ЭхоКГ тест прекращался при отказе пациента от дальнейшего его
проведения, появлении нарушений ритма и проводимости, препятствующих его
дальнейшему проведению вне зависимости от его диагностической значимости, снижении
или превышении допустимых пределов артериального давления.
Селективная коронарография проводились на ангиокардиографической установке
“Integris V5000” фирмы “Philips” (Германия). Во всех случаях коронарография
выполнялись трансфеморальным доступом с раздельной катетеризацией левой и правой
коронарных артерий в стандартных ангиографических проекциях.
Результаты и обсуждение.
Стресс-ЭхоКГ удалось довести до диагностических критериев у 498 больных. У
125 пациентов (20,1%) отмечено снижение артериального давления менее 90/50мм рт. ст.,
сопровождавшееся жалобами пациентов на слабость, «потемнением в глазах», «ощущение
дурноты»,
потребовавшее
прекращения
протокола
пробы.
Из
125
пациентов
гипотоническая реакция появилась у 74 (59,2%) при скорости введения 30 мкг/кг/мин, у
51 (40,8%) при скорости введения 40 мкг/кг/мин. По данным
КАГ 125 пациентов с
развитием гипотонической реакции на введение высокой дозы добутамина не обнаружено
поражение коронарных артерий у 88 (70,4%) обследованных, у 27 (21,6%) выявлено
однососудистое поражение, у 10 (8,0%) больных – многососудистое поражение
коронарных артерий. Гипотоническая реакция, возникающая у пациентов при проведении
стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой как правило ассоциируется с многососудистым
поражением коронарных артерий. В группу пациентов с гипотонической реакцией на
фоне введения высокой дозы добутамина входят как больные с поражением коронарных
артерий (29,6%), так и пациенты с интактными коронарными сосудами (70,4%).
Гипотоническая реакция, по-видимому, связана со стимуляцией β- адренергических
рецепторов артериального сосудистого русла.
Выводы:
1.
Гипотоническая реакция достаточно часто встречается у пациентов при
проведении стресс-ЭхоКГ с добутамином и как правило проходит самостоятельно, после
прекращения введения добутамина..
2.
Выраженная гипотоническая реакция со снижением АД ниже 70/40 мм рт ст.
требует обязательного внутривенного введения стандартного раствора обкидана 2,0-5.0 мл
с возможным дополнением внутривенного введения глюкокортикоидов.
3.
В отличие от группы пациентов с развитием гипотонии при ВЭМ пробе,
характерной для многососудистого поражения коронарных артерий, группа пациентов с
гипотонической реакцией при добутаминовом тесте является гетерогенной, как с
поражением коронарных артерий, так и интактными венечными сосудами.
4.
Гипотоническая реакция, по-видимому, связана со стимуляцией β -
адренергических рецепторов артериального сосудистого русла.
Список литературы:
1.
Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской
Федерации во второй половине ХХ столетия: тенденции, возможные причины и
перспективы. // Кардиология. – 2000. – №6. – C. 4-8.
2.
Rabkin J., Paulin S. Modern methods of coronary imaging. В кн. Международный
симпозиум «Лучевая диагностика сердечно – сосудистых заболеваний». МаксПресс. 2002.
С.35-36.
3.
Crouse L.J. Stress echocardiography: technical considerations / L.J. Crouse, P.H.
Kramer // Prog. Cardiovasc. Dis. – 2001. – № 4. – Р. 303–314.
4.
Picano E. Stress echocardiography. – N.Y. – Springer. – 2003. – 480 p.
5.
Mazur W., Nagueh S.F. Stress echocardiography in the diagnosis of coronary artery
disease. Curr Atheroscler Rep . – 2001. – 3. – P.109-116.
6.
Schiller N.B., Shah P.M., Crawford M. et al. Recommendations for quantitation of the
left ventricle by tow-dimensional echocardiography. // J Am Soc Echocardiography 1989. – 43
(2) . – P. 358 – 367.
7.
Алехин М.Н., Божьев А.М., Морозова Ю.А. и др. Стресс- эхокардиография с
тредмилом в диагностике стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. //
Кардиология. – 2000. – 2. – С. 8 -13.
8.
Zuber M., Erne P. Modern echocardiography: possibilities and limitations // Schweiz
Rundsch. Med. Prax. – 2006. – № 22. – Р. 895–901.