ЕЛИСЕЕВА Лидия Валентиновна СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОЗДНИХ СТЕНОЗОВ КОРОНАРНЫХ ШУНТОВ И СТЕНТОВ

На правах рукописи
ЕЛИСЕЕВА Лидия Валентиновна
СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
ПОЗДНИХ СТЕНОЗОВ КОРОНАРНЫХ ШУНТОВ И СТЕНТОВ
(14.01.13- Лучевая диагностика, лучевая терапия)
www.rncrr.ru
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2012 г.
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет
им. А.И. Евдокимова»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Михеев Николай Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Ющук Елена Николаевна, ГБОУ ВПО
«МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, кафедра клинической
функциональной диагностики, профессор кафедры
доктор медицинских наук Троян Владимир Николаевич, ФГКУ «Главный
военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко
Министерства обороны Российской Федерации», Центр лучевой диагностики,
начальник центра
Ведущее учреждение: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Защита состоится « 28 » января
2013 г. в 13 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.081.01, при ФГБУ «Российский научный центр
рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
по адресу: 117997 г.Москва, ул.Профсоюзная, д.86
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦРР»
Минздрава России (117997 г. Москва, ул. Профсоюзная д.86)
Автореферат разослан «
« декабря 2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
З.С.Цаллагова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность вопроса.
Проблема диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний (ССЗ)
остается на первом месте, несмотря на успехи в развитии кардиологической
службы,
широкое
применение
методов
ангиохирургического
лечения
ишемической болезни сердца (ИБС).
Развитие интервенционной кардиологии привело к увеличению числа
ангиохирургических методов лечения ИБС: баллонная ангиопластика и
стентирование
(БАП
и
шунтирование
(АКШ),
СТ)
коронарных
артерий,
маммарокоронарное
аортокоронарное
шунтирование
(МКШ).
Первоначально казалось, что актуальная проблема лечения ИБС решена.
Действительно, благодаря применению ангиохирургических методов лечения
ИБС, достигался быстрый клинический успех, улучшалось качество жизни
пациентов, исчезала необходимость приема больших доз антиангинальных
препаратов. Однако оказалось, что в голометаллических стентах и шунтах за
счет пролиферации неоинтимы и прогрессирования атеросклероза возникают
стенозы и последующие окклюзии, а также
тромбозы в стентах с
лекарственным покрытием, за счет подавления фибринолиза (Габбасов З.А.
2009) Сегодня от ССЗ страдает 21 млн. россиян, в мире же только в 2009 г. по
этой причине умерли 18,7 млн. человек, из них 9,387 млн.
(Информационный бюллетень ВОЗ № 317. 2011).
от ИБС
В России летальность от
этих заболеваний, несмотря на некоторое улучшение демографических
показателей, продолжает расти. В 2008 г. она составила 51,7% (Ощепкова Е.В,
2009). Около 34% смертности от ИБС составили тромбозы и окклюзии
коронарных шунтов и стентов (Бокерия Л.А. 2010). Аналогичная ситуация
сложилась в США и в странах Европы (Chia K.K. 2010, Sans S., Kesteloot D.
2010, Kass M., Allan R. 2012).
Один из путей снижения смертности после проведения операций АКШ,
МКШ, стентирования коронарных артерий – ранняя диагностика стенозов
коронарных шунтов и стентов и своевременно начатое лечение. В настоящее
время отмечено, что необходимость повторных реваскуляризирующих
интервенций в раннем послеоперационном периоде (до 1,5 лет) возникает в
среднем у 36% пациентов после ангиохирургического лечения ИБС: АКШ,
МКШ, БАП и СТ (Зимин В.Н. 2011, Шафранская К.С. 2011). Многочисленные
мультицентровые исследования по выявлению тромбозов и окклюзий стентов
и шунтов предполагали проведение коронароангиографии (КАГ) через 6
месяцев в течение 2 лет, без предварительного применения нагрузочных
тестов. Выявленные в этих исследованиях случаи тромбоза и окклюзий
коронарных шунтов и стентов, случаи внезапной смерти свидетельствуют о
несвоевременности применения КАГ (Smith S.C. 2007, Park D.W., Kim Y.H.
2010).
Предложенный протокол стресс-эхоКГ с добутамином и чреспищеводной
электростимуляции предсердий (ЧПЭСП) обладает высокими показателями
диагностической ценности (Соколова Е.А. 2010). Безопасность метода
определяется
прекращением
увеличения
ЧСС
после
отключения
кардиостимулятора при ЧПЭСП и внутривенным введением β-блокатора –
антагониста добутамина. Учитывая, что терапия
β-блокаторами
является базисной терапией при ИБС, тест полностью отвечает требованиям
безопасности при диагностике стенозов коронарных шунтов и стентов.
Таким образом, назрела необходимость ранней неинвазивной лучевой
диагностики стенозов коронарных шунтов и стентов с помощью стрессэхокардиографии (стресс-эхоКГ).
Цель исследования
Изучить роль и возможности комбинированной стресс-эхоКГ с
добутамином и ЧПЭСП в ранней неинвазивной диагностике поздних стенозов
коронарных шунтов и стентов.
Задачи исследования
1. Проанализировать методические подходы и изучить основные этапы
клинико – лучевого исследования у больных со стенозами коронарных
шунтов и стентов в позднем послеоперационном периоде свыше 5 лет.
2. Провести сравнительный анализ данных комбинированной стресс-эхоКГ
и селективной КАГ в различных клинических группах пациентов с
поздними стенозами коронарных шунтов и стентов.
3. Установить характер осложнений при
проведении стресс-эхоКГ с
добутамином и ЧПЭСП.
4. Оценить значение комбинированной стресс-эхоКГ в раннем выявлении
поздних стенозов коронарных шунтов и стентов.
5. Уточнить и дополнить алгоритм комплексного лучевого обследования
больных со стенозами коронарных шунтов и стентов в позднем
послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования
Работа
является
целенаправленному
обобщающим
изучению
стресс-эхоКГ
трудом,
в
посвященном
диагностике
стенозов
коронарных шунтов и стентов в позднем послеоперационном периоде свыше 5
лет.
Впервые использована комбинация добутамина и ЧПЭСП при проведении
стресс-эхоКГ у пациентов ИБС для выявления поздних стенозов коронарных
шунтов и стентов.
Сравнительный анализ результатов комбинированной стресс-эхоКГ и
селективной КАГ у пациентов с поздними стенозами коронарных шунтов и
стентов выявил высокую диагностическую ценность ультразвукового метода.
Уточнен алгоритм лучевого обследования больных ИБС при подозрении
на стенозы коронарных шунтов и стентов в различных клинических группах
пациентов.
Практическая значимость работы
Практическая
значимость
заключается
в
ранней
высокоточной
диагностике стенозов коронарных шунтов и стентов при применении
методики стресс-эхоКГ с
добутамином и ЧПЭСП у больных в позднем
послеоперационном периоде.
Отмечено повышение эффективности ранней диагностики стенозов
коронарных шунтов и стентов у больных ИБС в позднем послеоперационном
периоде, что способствует профилактике развития острого инфаркта миокарда
(ИМ) и острой коронарной смерти.
Показана необходимость проведения метода стресс-эхоКГ с добутамином
и ЧПЭСП у больных с подозрением на поздние стенозы коронарных шунтов и
стентов для формирования групп пациентов, подлежащих проведению КАГ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Эффективная и безопасная методика стресс-эхоКГ с добутамином и
ЧПЭСП информативна в ранней диагностике стенозов коронарных шунтов и
стентов у пациентов в позднем послеоперационном периоде.
2. Применение методики комбинированной стресс-эхоКГ с добутамином
и ЧПЭСП способствует ранней диагностике стенозов коронарных шунтов и
стентов, проведению своевременного малоинвазивного ангиохирургического
лечения у больных в позднем послеоперационном периоде с целью
профилактики тромбозов и окклюзий.
Внедрение результатов исследования
Результаты
исследования
используются
в
Главном
клиническом
госпитале МВД России, Центральной поликлинике № 1 МВД России, в ФГУ
«КБ №1» УД Президента РФ, в ГКБ № 70 г. Москвы, а также в учебном
процессе кафедры лучевой диагностики Московского государственного
медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова.
Апробация работы
Основные
положения
работы
доложены
на
научно-практических
конференциях и съездах: 2 съезд УЗД ЦФО (Ярославль 2011), Невский
радиологический форум 2011 - (СПб 2011), «Радиология 2011» - (Москва
2011), VI съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой
диагностики – (Москва 2011). Работа апробирована на совместном заседании
кафедр
лучевой
диагностики,
госпитальной
терапии
№2,
госпитальной
хирургии с курсом ангиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (протокол
№ 104 от 3 октября 2012 года).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликованы 10 печатных работ, в том числе 4 в
журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит
из введения, трех глав собственных исследований, анализа осложнений,
заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (146
источников, в том числе 118 - иностранный). Работа иллюстрирована 42
таблицами и 23 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ.
Для решения поставленных задач были проанализированы результаты
комплексного обследования 100 больных, которые были разделены на 3
группы.
Первую группу составили 67 больных (65 мужчин и 2 женщины),
страдающих ИБС, перенесших БАП и СТ от 5-7 лет назад в возрасте от 49 до
68 лет (56,2±3,87) без перенесенных ранее ИМ с жалобами на периодические
ощущения дискомфорта в грудной клетке вне связи с физической нагрузкой, с
ощущениями перебоев в работе сердца.
Во вторую группу вошли 26 пациентов (23 мужчины и 3 женщины)
больных ИБС, без перенесенных ранее ИМ, в возрасте
от 48 до 67 лет
(56,9±3,01), которым было проведено аутовенозное АКШ различных трех
основных субэпикардиальных артерий: передней нисходящей артерии (ПНА),
огибающей артерии (ОА), правой коронарной артерии (ПКА) в сроки от 5 до 8
лет назад со снижением толерантности к физической нагрузке, усилением
одышки при физической нагрузке, периодическими перебоями в работе
сердца.
Третья группа состояла из 7 больных ИБС (6 мужчин и 1 женщина) в
возрасте
от 47 до 64 лет (54,9±2,93), без перенесенного ИМ в анамнезе,
которым было проведено МКШ одной из субэпикардиальных артерий (ПНА,
ПКА) в сроки от 5 до 8 лет назад, со снижением толерантности к физической
нагрузке, усилением одышки при физической нагрузке.
Всем 100 больным были проведены общеклинический и биохимический
анализы крови, рентгенография органов грудной клетки на аппарате Siregraph
D3, ЭКГ и Эхо-КГ диагностика, ультразвуковая ангиография брахицефальных
артерий и подвздошно-бедренных сегментов, стресс-эхоКГ с добутамином и
ЧПЭСП, коронарная ангиография/шунтография. 26 пациентам с АКШ и 7
больным с МКШ выполнены велоэргометрии (ВЭМ).
Дуплексная ультразвуковая ангиография брахицефальных артерий
Исследование выполнено всем пациентам на аппарате iE 33 (Philips,
Голландия) по стандартной методике для выявления брахицефальных стенозов
более 80%, являющихся критерием исключения из исследования (высокий
риск развития инсульта при проведении стресс-эхоКГ).
Дуплексная ультразвуковая ангиография абдоминального отдела
аорты, подвздошных и бедренных артерий
Исследование выполнено всем пациентам на аппарате iE 33 (Philips,
Голландия) по стандартной методике для выявления синдрома Лериша,
выбора места пункции бедренной артерии.
Дуплексное ангиосканирование маммарокоронарного шунта
Исследование выполнено всем 7 пациентам 3 группы на аппаратах iE 33
(Philips, Голландия) по стандартной методике для оценки резерва МКШ.
Эхокардиография
Эхокардиография проводилась на аппарате iE 33 (Philips) для исключения
рубцовых изменений, выраженного расширения камер сердца, являющихся
критерием исключения из исследования.
Методика стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП
В качестве стресс-агентов использовались добутамин и ЧПЭСП. Добутамин
вводился внутривенно капельно через Infusomat по стандартному протоколу
введения 5→10→20→30→40 мкг/кг/мин, при отсутствии достоверных
критериев ишемии по данным ЭКГ и двухмерной эхоКГ проводилась
последующая ЧПЭСП (Соколова Е.А. 2010).
Протокол стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП представлен на рисунке
1.
Рис. 1. Стресс-эхокардиография с добутамином и ЧПЭСП
Стресс-эхокардиография
проводилась
на
аппарате
iE
33(Philips)
секторным мультичастотным датчиком в В режиме визуализации из
парастернальной позиции на уровне сосочковых мышц по длинной оси (PLax)
и по короткой оси (SaxPM), апикальной 4 –х камерной (4Ch) и 2-х камерной
(2Ch)позиции.
Методика селективной цифровой коронарографии и шунтографии
Исследования
проводились
на
цифровой
ангиокардиографической
установке «Infinix» фирмы Toshiba (Япония). Во всех случаях коронарография
выполнялись трансфеморальным доступом по методике М. Judkins с
раздельной катетеризацией коронарных артерий.
Ангиометрия проводилась с помощью интегрированной компьютерной
системы количественного автоматического анализа коронарных артерий
(QСА) (Toshiba Medical Systems).
Электрокардиография
Всем 100 пациентам проводилась электрокардиография (ЭКГ) на аппарате
MAC 1200 ST, GE (США) по стандартной схеме двенадцати отведений.
Велоэргометрия
Велоэргометрия
выполнялась
всем
больным
в
утренние
часы.
Исследование осуществлялось на ЭКГ-стресс системе Cardio Soft, GE (США).
Использовалась методика непрерывной ступенеобразной нагрузки, начиная с
25 Вт. Проба доводилась до диагностических критериев по AHA/ACC или
прекращалась из-за отказа пациента от дальнейшего ее проведения,
повышения систолического АД >240 мм рт.ст. и диастолического АД >130 мм
рт.ст., появления нарушений ритма и проводимости, препятствующих ее
дальнейшему проведению. Период восстановления составлял 10 минут, в
течение которого ежеминутно регистрировались ЭКГ и АД.
Методика статистической обработки полученной информации
Статистическую обработку результатов выполняли на РС с помощью
программы SPSS 13,0 for Windows.
Статистическая достоверность сравниваемых величин определялась с
применением критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при
уровне значимости p < 0,05. Данные представлены в виде M ± m. Точность,
чувствительность и специфичность рассчитаны по формулам: Se = PS/PS + NS,
Sp = NH/NH + PH, Ac = PS + NH/PS + NH + PH + NS, PVP = PS/PS + PH, PVN
= NH/NH + NS, где Se – чувствительность; Sp – специфичность; Ас – точность;
PVP – прогностичность положительного результата; PVN – прогностичность
отрицательного результата; PS – истинно положительные результаты; PH –
ложноположительные результаты; NH – истинно отрицательные результаты;
NS – ложноотрицательные результаты [4].
Корреляционный анализ проводился с помощью параметрических
методов по Пирсону, непараметрических методов по Спирману и метода
«переходов».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Результаты исследования у пациентов первой группы, перенесших
БАП и СТ в качестве ангиохирургического лечения ИБС.
Больные предъявляли жалобы на: головные боли - (37 пациентов (55,2%),
ощущение дискомфорта в грудной клетке, вне связи с физической нагрузкой 29 пациентов (43,3%), «сухость» во рту - 7 пациентов (10,4%), перебои в
работе сердца - 48 пациентов (71,6%),
типичные приступы стенокардии
напряжения - 2 пациента (2,9%).
Стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП оценены как положительные у 66
больных по критерию появления зон нарушений локальной сократимости в 2-х
и более сегментах 16 – ти сегментарной модели сердца. При наличии лишь
ЭКГ-признаков положительной пробы (горизонтальной депрессии сегмента ST
на 1 мм и более или косовосходящей депрессии сегмента ST более 2 мм от
исходного значения сегмента ST (QX 50 % QT) стресс-эхоКГ считалась
отрицательной. Типичный приступ стенокардии возник лишь в двух случаях
(у 1 мужчины и 1 женщины) при положительной пробе по эхоКГ критериям
(5,0 %).
Результаты стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП представлены в
таблице 1.
ИНЛС – индекс нарушения локальной сократимости. Нарушение локальной
сократимости по сегментам рассчитывают в баллах: нормальная сократимость
– 1 балл, гипокинезия – 2 балла, акинезия – 3 балла, дискинезия – 4 балла.
ИНЛС= количество баллов / количество обследованных сегментов. ДП –
двойное произведение. ДП = АД сист. х ЧСС / 100.
Таблица1
Распределение больных ИБС по результатам стресс-эхоКГ с добутамином и
ЧПЭСП и состоянию коронарных артерий.
Показатель
Пораженные коронарные артерии
Стентированн
Интактная
Интактная
ая артерия
ПНА
ОА
(n=62)
(n=3)
(n=2)
Кардиалгии
45(67,1%)
1(1,5%)
1(1,5%)
Усиление одышки
9(23,1%)
1(1,5%)
1(1,5%)
Частая желудочковая
48(71,6%)
1(1,5%)
-
1(1,5%)
1(1,5%)
-
1,410,03
1,370,03
1,450,15
1731,7
1951.8
1892,0
21
1
0
экстрасистолия
Стенокардия
ИНЛС после нагрузки
ДП на пике нагрузки мм
рт.ст. *уд/мин/100
Положительная проба по
ЭКГ критериям %
Как следует из таблицы, у пациентов, перенесших БАП и СТ, отмечается
изменение типичного болевого синдрома типа стенокардии, отмеченного лишь
в 2 случаях (р0,05), в сторону кардиалгий, не связанных с физической
нагрузкой, нарушений ритма по типу желудочковой экстрасистолии и
усиления одышки.
Достоверных различий в ИНЛС и ДП при поражении стентированной
артерии и ранее интактных коронарных артерий выявлено не было (р=0,12 и
р=0,85 соответственно).
По данным КАГ у 56 из 67 больных выявлено стенозирование просвета
коронарного стента, у 6 пациентов новые атеросклеротические бляшки,
сужающие просвет стентированной коронарной артерии выше или ниже
стояния стентов. При этом рестеноза стента выявлено не было. У 5 пациентов
выявлены стенозирующие поражения ранее интактных коронарных артерий, у
2 – ОА и у 3 – ПНА.
Показатели диагностической ценности стресс-эхоКГ с добутамином и
ЧПЭСП в выявлении рестенозов коронарных стентов по отношению к КАГ:
точность 91,0%, чувствительность 100%, специфичность 45,4%.
Сегментарная оценка преходящих нарушений локальной сократимости
при проведении на пике нагрузки комбинированной стресс-эхоКГ позволяет с
высокой точностью определить локализацию стенозирующего процесса в
коронарных артериях. Стресс-эхоКГ позволяет лишь предположить стеноз
коронарного стента, так как метод не позволяет провести дифференциальную
диагностику собственно стенозов коронарных стентов и de novo стенозов
стентированной коронарной артерии. Однако это, по сути, не является
недостатком метода, de novo стенозы стентированной коронарной артерии и
стенозы
ранее непораженных
коронарных
артерий нуждаются
в
их
ангиохирургической коррекции.
Осложнений при проведении стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП,
(развития наджелудочковых и желудочковых тахикардий, фибрилляции
предсердий и желудочков, развития ИМ) ни у одного больного отмечено не
было.
Результаты исследования у пациентов
второй группы, которым
были проведены аутовенозные АКШ.
При поступлении больные предъявляли жалобы на: головные боли - (12
пациентов (46,1%), ощущение дискомфорта в грудной клетке, вне связи с
физической нагрузкой - 23 пациента (88,4%), перебои в работе сердца - 21
пациент (80,8%), типичные приступы стенокардии напряжения - 3 пациента
(11,6%).
ВЭМ проба доведена до диагностического критерия по субмаксимальному
числу сердечных сокращений у всех больных. При этом изменений конечной
части желудочкового комплекса QRST на ЭКГ в виде горизонтальной
депрессии сегмента ST  1 мм или косовосходящей депрессии сегмента ST  2
мм (QX 50 % QT) от исходного уровня выявлено у 8 пациентов. Типичный
приступ стенокардии возник в 7 случаях. Точность,
чувствительность и
специфичность ВЭМ пробы в диагностике стенозов как аутовенозных шунтов,
так и нативных коронарных артерий составили соответственно 34,6%, 32,0% и
100%.
Стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП оценены как положительные у 23
больных (88,4%) по критерию появления зон нарушений локальной
сократимости в 2-х и более сегментах 16 – ти сегментарной модели сердца.
Типичный приступ стенокардии возник лишь в 7 случаях при
положительной пробе по ЭхоКГ критериям (26,9 %).
У пациентов, перенесших аутовенозное АКШ, отмечается изменение
типичного болевого синдрома типа стенокардии, отмеченного лишь в 7
случаях, в сторону кардиалгий, не связанных с физической нагрузкой,
нарушений ритма по типу желудочковой экстрасистолии и усиления одышки.
Достоверных различий в ИНЛС и ДП при поражении шунтированной
артерии и ранее интактных коронарных артерий выявлено не было (р=0,27 и
р=0,61 соответственно).
По данным КАГ у 22 из 26 больных выявлено стенозирование просвета
аутовенозного аортокоронарного шунта, у 1 пациента 75,0% сегментарный
стеноз дистальнее анастомоза шунтированной ПКА. У 2 пациентов выявлены
стенозирующие поражения ранее интактных коронарных артерий, у 1 – ОА и у
1 – ПКА, у 1 пациента гемодинамически значимых стенозов аутовенозного
шунта и ранее интактных коронарных артерий выявлено не было.
Показатели диагностической ценности стресс-эхоКГ с добутамином и
ЧПЭСП в выявлении стенозов аутовенозных аортокоронарных шунтов по
отношению
к
КАГ:
точность
–
96,1%,
чувствительность
–
100%,
специфичность – 75,0%.
Стресс-эхоКГ позволяет предположить стенозирование аутовенозных
аортокоронарных шунтов, однако метод не дает возможности провести
дифференциальную
диагностику
собственно
стенозов
аортокоронарных
шунтов и сегментарных дистальных стенозов ниже уровня дистального
соустья шунтированной коронарной артерии. Но это, по сути, не является
недостатком метода, дистальные стенозы шунтированной коронарной артерии
и
стенозы
аутовенозных
аортокоронарных
шунтов нуждаются
в их
ангиохирургической коррекции.
Осложнений при проведении стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП,
(развития наджелудочковых и желудочковых тахикардий, фибрилляции
предсердий и желудочков, развития ИМ) ни у одного больного отмечено не
было.
Результаты исследования у пациентов третьей группы, которым
было проведено маммарокоронарное шунтирование.
При поступлении больные предъявляли жалобы на: ощущение дискомфорта
в грудной клетке, вне связи с физической нагрузкой - 4 пациента (57,1%),
перебои в работе сердца - 2 пациента (28,6%),
типичные приступы
стенокардии напряжения - 1 пациент (14,3%).
ВЭМ проба доведена до диагностического критерия по субмаксимальному
числу сердечных сокращений у всех больных. При этом изменений конечной
части желудочкового комплекса QRST на ЭКГ в виде горизонтальной
депрессии сегмента ST  1 мм или косовосходящей депрессии сегмента ST  2
мм (QX 50 % QT) от исходного уровня не выявлено ни в одном случае.
Типичный приступ стенокардии возник у одного пациента.
Стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП оценены как положительные у 6
больных (85,7%) по критерию появления зон нарушений локальной
сократимости в 2-х и более сегментах 16 – ти сегментарной модели сердца.
Появление различных кардиалгий (неприятных ощущений в левой
половине
грудной
клетки,
дискомфорта
в
прекордиальной
области,
эпизодических колющих кратковременных болей в левой половине грудной
клетки) не расценивалось в качестве критерия положительной пробы.
Типичный приступ стенокардии возник лишь в 1 случае при положительной
пробе по эхоКГ критериям (14,3%).
У пациентов, перенесших МКШ, отмечается изменение типичного
болевого синдрома типа стенокардии, отмеченного лишь в 1 случае, в сторону
кардиалгий, не связанных с физической нагрузкой, нарушений ритма по типу
желудочковой экстрасистолии и усиления одышки.
Отмечаются достоверные различия в ИНЛС и ДП при изолированном
поражении шунтированной артерии и сочетанном поражении шунтированной
артерии и
ранее интактных коронарных артерий (р=0,045 и р=0,02
соответственно).
По данным КАГ у 6 из 7 больных выявлено стенозирование просвета
маммарокоронарного шунта. У 1 пациента с МКШ к ПНА выявлен
дистальный 75,0% сегментарный стеноз. У 2 пациентов со стенозами МКШ
выявлены стенозирующие поражения ранее интактных коронарных артерий, у
1 – ПНА и у 1 – ПКА. В одном случае у пациента с дистальным сегментарным
стенозом шунтированной ПНА и выраженными перетоками из ПКА стрессэхоКГ дала отрицательный результат.
Показатели диагностической ценности стресс-эхоКГ с добутамином и
ЧПЭСП в выявлении стенозов маммарокоронарных шунтов по отношению к
КАГ: точность – 85,7%, чувствительность – 100%.
Стресс-эхоКГ
позволяет
предположить
стенозирование
маммарокоронарных шунтов, однако метод не дает возможности провести
дифференциальную диагностику собственно стенозов МКШ и сегментарных
дистальных стенозов ниже уровня дистального соустья шунтированной
коронарной артерии. Но это, по сути, не является недостатком метода,
дистальные стенозы шунтированной коронарной артерии и стенозы МКШ
нуждаются в их ангиохирургической коррекции.
Осложнений при проведении стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП,
(развития наджелудочковых и желудочковых тахикардий, фибрилляции
предсердий и желудочков, развития ИМ) ни у одного больного отмечено не
было.
Анализ осложнений при проведении стресс-эхоКГ с добутамином и
ЧПЭСП.
Применяемые различные стресс-агенты при проведении стресс-эхоКГ:
добутамин и ЧПЭСП или их комбинация обладают побочными эффектами.
Использование их в различных протоколах стресс-эхоКГ приводит к
возможному возникновению «малых» и «больших» осложнений. Хотя
многочисленные мультицентровые исследования показывают безопасность
применения тех или иных стресс-агентов, побочные эффекты, «большие» и
«малые» осложнения возможны даже в наиболее высококлассных клиниках у
врачей с большим опытом проведения стресс-эхоКГ (Picano E. 2007, Mastouri
R., Sawada S.G. 2010). Безопасность стресс-теста должна быть определяющим
показателем в каждом конкретном случае. Побочные эффекты обычно
сопровождаются неприятными ощущениями у пациентов, не опасны для
здоровья и не требуют прекращения пробы. К побочным эффектам относили
редкую желудочковую и наджелудочковую экстрасистолию, головную боль,
тошноту, мышечную дрожь.
«Малые» осложнения не являются жизнеопасными, однако требуют
прекращения пробы. К «малым» осложнениям относятся короткие пароксизмы
(менее
2
минут)
гемодинамически
незначимой
наджелудочковой
и
желудочковой тахикардии, мерцания предсердий.
«Большие» осложнения опасны для жизни пациента и требуют
проведения неотложной интенсивной терапии, реанимационных мероприятий,
электроимпульсной терапии или срочного ангиохирургического лечения. К
«большим»
синдрома,
осложнениям
относились:
развитие
острого
коронарного
стойкой гемодинамически значимой желудочковой тахикардии,
фибрилляции желудочков, острой левожелудочковой недостаточности по типу
отека легких.
Побочные эффекты и «малые» осложнения при проведении стресс-эхоКГ
представлены в таблице. 2.
Таблица2
Побочные эффекты и «малые» осложнения при проведении
стресс-ЭхоКГ с добутамином и ЧПЭСП
Осложнения
Побочные эффекты
Наджел
Вариант
стресс-эхоКГ
«Малые» осложнения
Желудо Головна
у-
ч-ковая
я боль,
дочкова
экстра-
тошнота
я
систоли
экстра-
я.
Пароксизмальные
Желудоч- Наджелуковая
дочковая.
тахикард
тахикард
ия
ия
-
-
-
-
систоли
я.
Добутамин и М
ЧПЭСП
n = 94
(n = 100)
Ж
n=6
5
10
1
6,0%
12,0%
1.2%
1
2
-
5,9%
11,8%
Как следует из таблицы, частота развития побочных эффектов не зависит от
пола пациента (р < 0,01) В группе пациентов при стресс-эхоКГ с добутамином
и ЧПЭСП, желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия - встречалась в
3,5 и 5,4 раза реже соответственно, чем при стандартном стресс-эхоКГ с
добутамином и атропином (Picano E. 2007). Это, по-видимому, обусловлено
отсутствием самостоятельного аритмогенного эффекта атропина и его
потенцирующего аритмогенного эффекта с добутамином.
Малые и большие осложнения не регистрировались ни в одном случае.
Это обусловлено, по видимому, отсутствием в протоколах исследования
атропина, вызывающего частичную блокаду парасимпатической нервной
системы, что в ряде случаев приводит к значительному снижению ее
защитного влияния и увеличению риска возникновения фатальных нарушений
ритма на фоне активации симпатической нервной системы добутамином, даже
у больных с непораженными коронарными артериями.
В соответствии с поставленными задачами на основании полученных
данных, предлагается алгоритм лучевой диагностики стенозов коронарных
шунтов и стентов.
Больные с перенесенными операциями АКШ, МКШ, БАП и СТ
более 5 лет назад
Информированное согласие больного с проведением
стресс-эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП
Стресс–эхоКГ с добутамином и ЧПЭСП
Положительный результат:
предполагаемое поражение
коронарных шунтов и стентов
Отрицательный результат: отсутствие данных
за поражения коронарных шунтов и стентов
Наличие
клинических
проявлений ИБС
Селективная коронароангиография /
шунтография
БАП и СТ
Отсутствие
клинических
проявлений ИБС
Динамическое наблюдение.
Повторная стресс-эхоКГ через 1 год
АКШ/МКШ
Рис. 23. Алгоритм диагностики стенозов коронарных шунтов и стентов.
ВЫВОДЫ
1. Стресс-эхокардиография с добутамином и ЧПЭСП предлагается в качестве
первого этапа в алгоритме выявления поздних стенозов коронарных шунтов
и стентов, учитывая ее высокую диагностическую ценность и низкие
показатели эффективности стандартных велоэргометрических проб.
2. Стресс-эхокардиография с добутамином и ЧПЭСП позволяет предположить
стенозирование коронарных шунтов, а также сформировать группы
больных для проведения коронарной ангиографии, однако метод не дает
возможности
провести
дифференциальную
диагностику
собственно
стенозов АКШ и МКШ и сегментарных дистальных стенозов ниже уровня
дистального соустья шунтированной коронарной артерии.
3. Стресс-эхокардиография с добутамином и ЧПЭСП позволяет предположить
стенозирование коронарных стентов, а также сформировать группы
больных для проведения коронарной ангиографии, однако метод не дает
возможности
провести
дифференциальную
диагностику
собственно
стенозов стентов и стенозов de novo выше и ниже уровня стояния стента.
4. Больших и малых осложнений при проведении стресс-эхокардиографии с
добутамином и ЧПЭСП у больных со стенозами коронарных шунтов и
стентов в позднем послеоперационном периоде выявлено не было.
5. Высокие
показатели
диагностической
ценности
(точность
чувствительность – 100%, специфичность – 53,3%),
–
92%,
и отсутствие
осложнений при стресс-эхокардиография с добутамином и ЧПЭСП
позволяют применять ее на всех этапах медико-социальной реабилитации.
6. Усовершенствован
диагностики
и
стенозов
дополнен
коронарных
алгоритм
шунтов
послеоперационном периоде с применением
неинвазивной
лучевой
и
позднем
стентов
в
стресс-эхокардиографии с
добутамином и ЧПЭСП, обладающей высокой чувствительностью (100%) и
специфичностью (53,3%), не зависящими от возраста и пола пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1.
Комбинированная стресс-эхокардиография с добутамином при
скорости введения 5→10→20→30→40 мкг/кг/мин и ЧПЭСП должна
проводиться строго в соответствии с протоколом исследования для выявления
поздних стенозов коронарных шунтов и стентов.
2.
При появлении гипотонии или брадикардии на последующем этапе
увеличения скорости введения добутамина рекомендуется вернуться к
предыдущим показателям скорости введения и начать проведение ЧПЭСП.
3.
Исследователи могут использовать различные ультразвуковые
критерии оценки и их сочетание при проведении стресс-эхокардиографии с
добутамином и ЧПЭСП, однако определяющими критериями
являются
нарушения локальной сократимости.
4.
Формирование групп больных для проведения коронарной
ангиографии необходимо проводить на основании критериев
нарушения
локальной
определить
сократимости,
которые
позволяют
достоверно
поражение стентированной/шунтированной коронарной артерии, однако не
позволяют провести дифференциальную диагностику собственно стенозов
коронарных шунтов и стентов и сегментарных стенозов de novo .
5.
Появление изолированного приступа стенокардии во время
проведения стресс-эхокардиографии с добутамином и ЧПЭСП или изменения
конечной части желудочкового комплекса ЭКГ не являются критериями
положительной пробы.
6.
Несмотря на безопасность стресс-эхокардиографии с добутамином
и ЧПЭСП, исследователи должны знать не только возможные осложнения, но
частоту их встречаемости при применении моноагенов.
7.
Комбинированная стресс-эхокардиография с добутамином при
скорости введения 5→10→20→30→40 мкг/кг/мин и ЧПЭСП должна
применяться как для выявления поздних стенозов коронарных шунтов и
стентов, так и для оценки эффективности их рентгенохирургической
коррекции, последующих этапов медико-социальной реабилитации.
Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Михеев Н.Н., Любимцев Д.В., Елисеева Л.В. Стресс-эхокардиография в
оценке
результатов
ангиохирургического
лечения
стенозов
интракоронарных стентов в отдаленном послеоперационном периоде.
//
Материалы 2 съезда лучевых диагностов Южного Федерального округа,
Краснодар, 2010, С. 17
2. Михеев Н.Н., Елисеева Л.В. Стресс-эхокардиография в оценке результатов
ангиохирургического лечения стенозов аортокоронарных шунтов. //
Материалы научной конференции «Невский форум - 2011», С.154-155
3. Михеев Н.Н., Елисеева Л.В., Любимцев Д.В., Кухтенкова В.П.
Альтернативный
метод
провокации
ишемии
при
стрессэхокардиографии в диагностике ишемической болезни сердца. //
«Медицинский вестник МВД», 2011, №1(50), С. 23-27
4. Ридэн Т.В., Михеев Н.Н., Любимцев Д.В., Елисеева Л.В. Современная
лучевая диагностика отдаленных стенозов коронарных стентов и
планирование ангиохирургического лечения. // «Медицинский вестник
МВД», 2011, №4(53), С. 8-11
5. Елисеева
Л.В.
Стресс-эхокардиография
в
оценке
результатов
ангиохирургического лечения стенозов аортокоронарных шунтов
//
Материалы V Всероссийского национального конгресса лучевых
диагностов и терапевтов «Радиология-2011». Диагностическая и
интервенционная радиология. – 2011. – Т.5. – № 2. (приложение). – С. 160–
161.
6. Михеев Н.Н., Елисеева Л.В. Стресс-эхокардиография в оценке результатов
ангиохирургического лечения стенозов коронарных стентов в отдаленном
послеоперационном
периоде
//
Материалы
V
Всероссийского
национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология2011». Диагностическая и интервенционная радиология. – 2011. – Т.5. – №
2. (приложение). – С. 278–279.
7. Михеев Н.Н., Любимцев Д.В., Елисеева Л.В. Ранняя лучевая
диагностика
отдаленных
стенозов
коронарных
стентов.
//
«Медицинский вестник МВД», 2011, №5(54), С. 26-29
8. Михеев Н.Н., Елисеева Л.В. Неинвазивная лучевая диагностика
поздних стенозов коронарных стентов. // Вестник рентгенологии и
радиологии. – 2011. – №3. – С.18-21
9. Елисеева Л.В. Стресс-эхокардиография в диагностике стенозов
аортокоронарных шунтов.
// Ультразвуковая и функциональная
диагностика. – 2011. – №4(88). – С.85
10.Михеев Н.Н., Елисеева Л.В., Тайбер Г.С. Стресс-эхокардиография с
комбинированными агентами в диагностике отдаленных рестенозов
коронарных стентов. // Материалы XIV научно-практической конференции
«Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой
системы». – 2012. – С.250-255
Список сокращений.
АКШ – аортокоронарное шунтирование / аортокоронарный шунт
БАП и СТ – баллонная ангиопластика и стентирование
ВЭМ – велоэргометрия
ИМ – инфаркт миокарда
ИНЛС – индекс нарушения локальной сократимости
КАГ – коронароангиография
МКШ – маммарокоронарное шунтирование / маммарокоронарный шунт
НЛС – нарушение локальной сократимости
НСА – наружная сонная артерия
ОА (ОВ) – огибающая артерия (огибающая ветвь)
ОКТ – оптическая когерентная томография
ОПА – общая подвздошная артерия
ОСА – общая сонная артерия
ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ПА – позвоночная артерия
ПБА – правая бедренная артерия
ПКА – правая коронарная артерия
ПМЖВ (ПМЖ) – передняя межжелудочковая ветвь
ПНА – передняя нисходящая артерия
ССЗ – сердечнососудистые заболевания
Стресс-эхоКГ – стресс-эхокардиография