ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ СТРЕСС – ЭХОКАРДИОГРАФИИ С ДИПИРИДАМОЛОМ И ПАРНОЙ ВЕЛОЭРГОМЕТРИЕЙ В ВЫЯВЛЕНИИ СТЕНОЗИРУЮЩЕГО ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ Н.Н. Михеев, Т.П. Макарова. Главный клинический госпиталь МВД России. Москва. Стр. 239-246 Целью исследования было определение чувствительности и специфичности комбинированной стресс – эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) с дипиридамолом в высокой дозе и парной велоэргометрией в диагностике и распространенности стенозирующих поражений коронарных артерий. Материал и методы. В исследование были включены 67 мужчин в возрасте от 41 до 71 года (в среднем 56,4 1,8 года). У 36 больных имела место клиническая картина стенокардии. Длительность заболевания не превышала 3 месяца. Велоэргомерия была выполнена всем больным в утренние часы. Исследование осуществлялось на ЭКГ- стресс системе «Cambridge», США. Использовалась методика непрерывной ступенчатой нагрузки, начиная с 25 Вт. Прирост каждой ступени составлял 25 Вт с интервалом 3 минуты. Осуществлялся непрерывный визуальный мониторинг на экране аппарата, по окончании ступени регистрировалась ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Артериальное давление измерялось ежеминутно. Проба доводилась до диагностических критериев по AHA/ACC. ВЭМ - тест прекращался при отказе пациента от дальнейшего его проведения, повышения систолического АД >240 мм рт.ст. и диастолического АД >130 мм рт.ст., появлению нарушений ритма и проводимости, препятствующих его дальнейшему проведению вне зависимости от его диагностической значимости. Период восстановления составлял 10 минут, в течение которого ежеминутно регистрировались ЭКГ и АД. Стресс-эхокардиография проводилась на аппарате Sequoia 512 (Acuson) векторным мультичастотным датчиком в В режиме визуализации из парастернальной позиции на уровне сосочковых мышц по длинной оси (PLax) и по короткой оси (SaxPM), апикальной 4 –х камерной (4Ch)и 2-х камерной (2Ch) позиции. В 3 случаях, при неудовлетворительной трансторакальной визуализации, исследование проводилось из эпигастральной позиции с формированием аналогичных изображений. Производилось формирование клипов вышеперечисленных изображений длительностью в 3 цикла сокращения сердца в режиме «on - line» на различных стадиях стресс - теста с синхронизацией по зубцу R ЭКГ и их запись на твердый диск при помощи программного обеспечения SonoWin высокой разрешающей способности. в среде Windows и реконструкцией на мониторе В дальнейшем анализировалась локальная сократимость левого желудочка путем изучения клипов в режиме идентичных изображений левого желудочка с полуавтоматической обработкой результатов. Изучение локальной сократимости основывалось на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов с формированием модели в виде мишени или «бычьего глаза» -“Bull eye”(Shiller N.B. и соавт., 1989). Каждый дисфункциональный сегмент относили к зоне кровоснабжения одного из трех эпикардиальных сосудов следующим образом. Для передней межжелудочковой артерии считали специфичными нарушение сократимости в предених, переднеперегородочных, среднем заднеперегородочном и верхушечно –перегородочном сегментах, для огибающей артерии – в перднебоковых и заднебоковых сегментах, для правой коронарной артерии – в задних и базальном заднеперегородочном сегментах. Нарушения сократимости в верхушечных сегментах относили к той же зоне кровоснабжения, что и соседних более базально расположенных сегментах. Изолированное поражение верхушки считали специфичным для передней межжелудочковой артерии(2). Рассчитывали индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) в баллах по методике Shiller N.B. 1989 (13). В качестве стресс агента использовался дипиридамол, вводимый внутривенно в дозе 0,84 мг на 1 кг массы тела пациента по методике Dal Porto R (5). Больному за 2 суток перед проведением стресс-эхо отменялись бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты кальция и нитраты. За 12 часов до исследования отменялись продукты, содержащие теофиллин и кофеин ( чай, кофе, кола). Дипиридамол вводился внутривенно в дозе 0,56 мг/кг массы пациента в течение двух минут с перерывом на 2 минуты. При отсутствии достоверных критериев ишемии по данным ЭКГ и двумерной эхокардиографии продолжена внутривенная инфузия дипиридамола в дозе 0,28 мг/кг в течение двух минут. Последующий ВЭМ тест в положении сидя с уровня, предшествующего предпоследней нагрузки по данным предыдущей ВЭМ проводился при отрицательном или сомнительном результате стресс-эхо с дипиридамолом в общей дозе 0,84 мг/кг тела пациента. Выполнение двумерной эхокардиографии проводилось на первой минуте после прекращения нагрузки. На протяжении исследования с дипиридамолом регистрировалось артериальное давление каждые 2 минуты и ЭКГ перед проведением теста и после каждого его этапа. Двухмерное ЭхоКГ исследование проводилось на протяжении всего теста с дипиридамолом. АД и ЭКГ при проведении парной ВЭМ регистрировались ежеминутно. Селективная коронарография и левая вентрикулография проводились на ангиокардиографической установке “Integris V5000” фирмы “Philips” (Германия). Во всех случаях коронаро - и вентрикулография выполнялись трансфеморальным доступом по методике М. Judkins. Результаты исследования и обсуждение. Результаты комбинированной стресс Эхо-КГ с дипиридамолом и парной велоэргометрией приведены в таб.1. Как видно из таблицы, пациенты без гемодинамически значимых поражений коронарных артерий были моложе (в среднем на 10 лет), у них отсутствовали нарушения локальной сократимости левого желудочка после введения высокой дозы дипиридамола и нагрузки на велоэргометре. При этом ЧСС и «двойное произведение» на пике нагрузки были достоверно выше, чем у больных с гемодинамически значимым поражением коронарных артерий. У двух пациентов стресс –ЭхоКГ с дипиридамолом была положительной и сопровождалась типичным приступом стенокардии, в связи с чем нагрузка на велоэргометре им не проводилась. При проведении коронароангиографии (КАГ) у одного из них было выявлено многососудистое поражение с 75,0% стенозом огибающей, 75,0% стенозом ПНА, у другого – 50,0% стеноз ПНА и 75,0% стеноз правой коронарной артерии. Из 65 пациентов, у которых удалось выполнить комбинированную стресс-ЭхоКГ и КАГ у 12 (18,5%) не было обнаружено существенных поражений коронарных артерий, у 53 (81,5%) выявлено стенозирование коронарных артерий более чем 50,0% диаметра. В этой группе у 32 больных выявлено однососудистое поражение, у 21 больного – многососудистое поражение. Комбинированная стресс- ЭхоКГ была положительной у 51 больного со стенозированием коронарных артерий ( чувствительность 96,0%). У всех пациентов без существенного поражения коронарных артерий проба была отрицательной (специфичность 100%). Данные стресс - ЭхоКГ полностью соответствовали результатам КАГ у 63 пациентов (точность метода составила 96,9%). Чувствительность комбинированной нагрузочной электрокардиографической пробы составила 75,0%, специфичность – 36,0%, диагностическая точность – 78,0%, что существенно ниже аналогичных показателей при стресс-ЭхоКГ. Рассчитана чувствительность стресс-ЭхоКГ у больных с разным числом пораженных сосудов. Из 32 больных с однососудистым поражением коронарных артерий проба была положительная у 30 больных многососудистым поражением (чувствительность 93,7%), и у всех больных с (чувствительность 100%). Электрокардиографические критерии ишемии миокарда выявлены у 25 больных с однососудистым поражением (чувствительность 78,0%) и у 18 больных с многососудистым поражением (чувствительность 85,7%). Стресс- ЭхоКГ позволила определить не только наличие гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий, но его локализацию. Чувствительность в определении локализации стенозированных коронарных артерий для передней межжелудочковой артерии составила 98,0%, для правой коронарной артерии 94,1%, для огибающей артерии 74,3%. Анализирована также возможность определения по данным стресс-ЭхоКГ наличия у больного многососудистого поражения коронарных артерии на основе указанных выше критериев в зависимости от характера сегментарных нарушений на пике нагрузки комбинированной пробы. Так комбинированная стресс-ЭхоКГ позволила распознать многососудистое поражение коронарного русла у всех больных этой группы (чувствительность 100%). В группе больных с однососудистым поражением признаки многососудистого поражения отсутствовали (чувствительность 100%). Таким образом, благодаря стресс-эхокардиографии правильно расценить распространенность коронарного атеросклероза удалось у всех больных ИБС (точность 100%) Полученные данные свидетельствуют, что комбинированная стресс ЭхоКГ с дипиридамолом в высокой дозе и парной велоэргометрией с выполнением субмаксимального теста обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Сходные результаты были получены и другими авторами в аналогичной группе больных (чувствительность 97%, специфичность 100%) при выполнении комбинированная стресс ЭхоКГ с дипиридамолом в высокой дозе и стандартного велоэргометрического теста с 25 вт (9,10). Диагностическая ценность стресс ЭхоКГ в целом существенно превышает таковую нагрузочных ЭКГ проб (1,2,3,4,6,8). Это подтверждается проведенными исследованиями. Однако в группе больных с многососудистым поражением коронарных артерий точность нагрузочных ЭКГ и стресс ЭхоКГ сопоставимы. У больных со стенозирующим поражением позволяет получить более полную информацию коронарного русла стресс ЭхоКГ по сравнению с нагрузочными электрокардиографическими пробами. Сегментарная оценка преходящих нарушений локальной сократимости при проведении на пике нагрузки комбинированной стресс ЭхоКГ позволяет с высокой точностью определить локализацию стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Полученные данные совпадают с данными ряда авторов о наибольшем количестве ложноотрицательных результатов в бассейне огибающей артерии (1,4,7,10,11). Это, вероятнее всего, обусловлено как вариантом анатомического строения коронарных артерий у ряда больных с небольшой зоной васкуляризации огибающей артерии, так и худшим разрешением двухмерной эхокардиографии в оценке эндокарда боковой стенки левого желудочка. Высокая чувствительность 96,0% и специфичность 100% комбинированной стресс ЭхоКГ как в диагностике стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, так и в оценке распространенности процесса ( соответственно 100%) выгодно отличают ее от изолированных стресс ЭхоКГ с физической нагрузкой и дипиридамолом Ryan 1993, Dagianti 1995 (4,12). Осложнений при проведении ускоренного протокола введения дипиридамола в высокой дозе и парного субмаксимального велоэргометрического теста (развития наджелудочковых и желудочковых тахикардий, фибрилляции предсердий и желудочков, развития инфаркта миокарда) ни у одного больного отмечено не было. Выводы 1. Комбинированная стресс- эхокардиография является более чувствительным и специфичным методом диагностики стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, чем нагрузочные электрокардиографические пробы у больных с однососудистым поражением коронарного русла. 2. Комбинированная стресс- эхокардиография с дипиридамолом и парной велоэргометрией позволяет определить локализацию стенозирующего атеросклероза коронарных артерий с чувствительностью 96% , и его распространенность с чувствительностью и специфичностью 100% . 3. Чувствительность и специфичность комбинированной стресс -эхокардиографии с дипиридамолом и парной велоэргометрией существенно превосходит аналогичные показатели при проведении стресс ЭхокГ с физической нагрузкой и дипиридамолом в отдельности. 4. Комбинированная стресс- эхокардиография с ускоренным протоколом введения высокой дозы дипиридамолом и парного субмаксимального велоэргометрического теста является безопасным методом диагностики стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Список литературы: 1. Алехин М.Н., Божьев А.М., Морозова Ю.А. и др. Стресс- эхокрдиография с тредмилом в диагностике стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Кардиология 2000;2:8-13. 2. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. Лекция V. Кардиология 1996;4:95-98. 3. Аронов Д.М. Функциональные пробы в кардиологии. Часть I. Кардиология 1995;3:7482. 4. Dagianti A., Penco M., Agati L. et al. Stress echocardiography: comparison of exercise, dipyridamole and dobutamine in detecting and predicting the extent of coronary artery disease. J Am Col Cardiol. 1995; 26: 18-25. 5. Dal Porto R., Faletra F., Picano E., Pirelli S., Moreo A., Varga A. Safety, feasibility, and diagnostic accuracy of accelerated high-dose dipyridamole stress echocardiography. Am J Cardiol. 2001; 5: 520-4. 6. Hecht H.S., De Bord L., Shaw R., et al. Usefulness of supine bicycle stress echocardiography; a new technique for evaluating coronary artery disease. J Am Col Cardiol. 1993; 4: 293-6. 7. Marwick T.H. Current status of non-invasive techniques for the diagnosis of myocardial ischemia. Acta Clin Belg. 1992; 47: 1-5. 8. Mondillo,-S; Agricola,-E; Ammaturo,-T; Guerrini,-F; Barbati,-R; Focardi,-M; Picchi,-A; Ballo,-P; Nami,-R Prognostic value of dipyridamole stress echocardiography in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy, chest pain and resting electrocardiographic repolarization abnormalities. Can J Cardiol. 2001; 5: 571-7 9. Picano E., Lattanzi F., Masini M. et al. Usefulness of the dipyridamole- exercise echocardiography test for the diagnosis of coronary artery disease. Am J Cardiol 1988;62:67-70. 10. Picano-E; Ostojic-M; Sicari-R; Baroni-M; Cortigiani-L; Pingitore-A Dipyridamole stress echocardiography: state of the art 1996. EPIC (Echo Persantin International Cooperative) Study Group. Eur Heart J. 1997; 18 Suppl D: 16-23. 11. Roger V.L., Pellikka P.A., Oh J.K. et al. Identification of multi-vessel coronary artery disease by exercise echocardiography. J. Am Coll Cardiol 1994; 24: 109-14. 12. Ryan T., Segar D.S., Sawada S.G., et al. Detection of coronary artery disease with upright bicycle exercise echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 1993; 6: 186-197. 13. Schiller N.B., Shah P.M., Crawford M. et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by tow-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiography 1989; 2: 358367. Таблица 1.Результаты стресс-ЭхоКГ с дипиридамолом и парной ВЭМ. Показатель Обследованные Б о л ь н ы е без значимых с однососудистым с многососудистым стенозов (n = 12) поражением (n = 32) поражением (n = 21) 42,252,25 55,52,5 54,51,5 3(25,0%) 24(75,0%) 19(90,5%) 1,0 1,0 1,0 после нагрузки 1,0 1,16+0,03 1,37+0,13 Продолжительность 12 10,51,5 8,751,25 822 753 711 19010 2005 19510 3005 2438 1955 4 25 18 Возраст Боли в сердце в % ИНЛС в покое пробы (мин) Отношение ЧСС достигнутой к ЧСС максимальной в % Пиковое систолическое АД ДП на пике нагрузки )мм рт.ст. *уд/мин/100 Положительная проба по ЭКГ критериям %