ВОЗМОЖНОСТИ КОМБИНИРОВАННОЙ СТРЕСС

ВОЗМОЖНОСТИ КОМБИНИРОВАННОЙ СТРЕСС –
ЭХОКАРДИОГРАФИИ С ДОБУТАМИНОМ И ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ
ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ В ДИАГНОСТИКЕ
СТЕНОЗИРУЮЩЕГО ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Н.Н. Михеев, Е.А. Проценко, Т.П. Макарова,
Главный клинический госпиталь МВД России. Москва.
Резюме.
Целью
исследования
комбинированной
чреспищеводной
было
определение
стресс–эхокардиографии
электростимуляцией
чувствительности
(стресс-ЭхоКГ)
предсердий
(ЧПЭСП)
и
с
в
специфичности
добутамином
и
диагностике
и
распространенности стенозирующих поражений коронарных артерий при ишемической
болезни сердца в группе больных, не способных выполнить физическую нагрузку. В
исследование включены 45 обследованных, которым были выполнены стресс-ЭхоКГ с
добутмаином и ЧПЭСП и коронароангиография. Стресс–ЭхоКГ
удалось довести до
диагностических критериев у всех больных, из которых при коронароангиографии у 10 не
было обнаружено поражение коронарных артерий, у 21 выявлено однососудистое
поражение, у 14 – многососудистое поражение коронарных артерий. Чувствительность и
специфичность комбинированной стресс – ЭхоКГ были достоверно выше аналогичных
при стресс – ЭКГ обследовании. Характер сегментарных нарушений сократимости на
пике нагрузки при комбинированной стресс – ЭхоКГ позволяет определить локализацию
стенозирующего атеросклероза коронарных артерий чувствительностью 97,3% и
диагностировать
многососудистое
поражение
с
чувствительностью
100%
и
специфичностью 100%.
Ключевые слова: стресс – эхокардиография, атеросклероз коронарных артерий,
добутамин, чреспищеводная электростимуляция предсердий.
Введение.
В начале XXI века сердечно - сосудистые заболевания остаются основной причиной
смерти населения России, большинства развитых стран Европы и США. Более чем в 90%
случаев летальность от сердечно- сосудистых заболеваний обусловлена ИБС. За
последние 30 лет доля ИБС в структуре смертности населения России практически не
изменилась, составляя в разные периоды свыше 50% всех случаев смерти. Отмечается
рост коэффициента смертности от ИБС в группе мужчин от 35 до 45 лет - наиболее
трудоспособной части населения [1].
231
Основной причиной развития ИБС является атеросклеротическое поражение
коронарных артерий. Ранняя диагностика ишемической болезни сердца и своевременно
начатое лечение – один из путей снижения смертности от ИБС. Коронароангиография,
признанная «золотым стандартом» в диагностике ИБС, далеко небезопасна и имеет около
1% летальных осложнений. Среди неинвазивных методов диагностики ИБС стресс –
ЭхоКГ
занимает
лидирующее
положение
по
соотношению
цена/качество
[2].
Диагностическая ценность стандартных методов стресс – ЭхоКГ неоднозначна, учитывая
ее высокую специфичность и недостаточную чувствительность при одних стресс – агентах
[дипиридамол, чреспищеводная стимуляция предсердий (ЧПЭСП)] и противоположное
соотношение этих показателей в других пробах (физическая нагрузка, добутамин)
[2,3,4,5,6].
Комбинация протоколов с добутамином и ЧПЭСП при проведении стресс – ЭхоКГ
легло в основу данного исследования.
Материал и методы. В исследование были включены 47 мужчин в возрасте от 42 до 61
года (в среднем 482,5 года). У 33 больных имела место клиническая картина
стенокардии. Длительность заболевания не превышала 3 месяца. Перед проведением
стресс – ЭхоКГ
больным за 2 суток отменялись β-адреноблокаторы, сердечные
гликозиды, антагонисты кальция и нитраты.
Стресс-эхокардиография проводилась на аппарате Sequoia 512 (Acuson) векторным
мультичастотным датчиком в В режиме визуализации из парастернальной позиции на
уровне сосочковых мышц по длинной оси (PLax) и по короткой оси (SaxPM), апикальной
4–х
камерной
(4Ch)
и
2-х
камерной
(2Ch)
позиции.
В
3
случаях,
при
неудовлетворительной трансторакальной визуализации, исследование проводилось из
эпигастральной позиции с формированием аналогичных изображений.
Производилось формирование клипов вышеперечисленных изображений на различных
стадиях стресс - теста с синхронизацией по зубцу R ЭКГ и их запись на твердый диск при
помощи программного обеспечения SonoWin
в среде Windows и реконструкцией на
мониторе высокой разрешающей способности. В дальнейшем анализировалась локальная
сократимость левого желудочка путем
изучения клипов в режиме идентичных
изображений левого желудочка с полуавтоматической обработкой результатов. Изучение
локальной сократимости основывалось на условном разделении левого желудочка на 16
сегментов с формированием модели в виде мишени или «бычьего глаза» -“Bull eye”[7].
Каждый дисфункциональный сегмент относили к зоне кровоснабжения одного из трех
эпикардиальных сосудов следующим образом. Для передней нисходящей артерии (ПНА)
считали специфичными нарушение сократимости в передних, переднеперегородочных,
232
среднем заднеперегородочном и верхушечно – перегородочном сегментах, для огибающей
артерии (ОА) – в переднебоковых и заднебоковых сегментах, для правой коронарной
артерии (ПКА) – в задних и базальном заднеперегородочном сегментах. Нарушения
сократимости в верхушечных сегментах относили к той же зоне кровоснабжения, что и
соседних более базально расположенных сегментах. Изолированное поражение верхушки
считали специфичным для передней межжелудочковой артерии [3]. Рассчитывали индекс
нарушения локальной сократимости (ИНЛС) в баллах по методике Shiller N.B. 1989 [7].
В качестве стресс агентов использовался добутамин и ЧПЭСП.
ЧПЭСП проводилась с помощью стимулятора SP-3, Польша 5–ти электродным
зондом. Использовалась методика непрерывной стимуляции одиночными импульсами в
режиме ступенчатой нагрузки, начиная с частоты стимуляции, превосходящей на 20%
частоту собственного ритма. Прирост каждой ступени составлял 20 импульсов в минуту с
интервалом 2 минуты до частоты стимуляции 160 в минуту. Осуществлялся непрерывный
визуальный мониторинг на экране ЭКГ аппарата Megacard, Сименс, по окончании каждой
ступени регистрировалась ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Артериальное давление
измерялось
по
окончании
каждой
ступени
нагрузки.
Проба
доводилась
до
диагностических критериев (горизонтальная депрессия сегмента ST  1,5 мм в отведении
V4 или косовосходящая депрессия сегмента ST  2,0 мм в отведениях V4-6,
сохраняющаяся в третьем комплексе после окончания стимуляции). Тест ЧПЭСП
прекращался при отказе пациента от дальнейшего его проведения, появлении нарушений
ритма и проводимости, препятствующих его дальнейшему проведению вне зависимости
от его диагностической значимости.
Добутамин вводился внутривенно капельно через Infusomat по ускоренному протоколу
введения по методике Lu D., Greenberg M.D., Little R. et al 2001[8]. При снижении
артериального давления на скорости введения 40 мкг/кг/мин тест приостанавливался на 2
минуты, с последующим возвращением к дозе 20 мкг/кг/мин. При отсутствии
достоверных критериев ишемии по данным ЭКГ и двумерной эхокардиографии,
проводился последующий ЧПЭСП тест. Выполнение двумерной эхокардиографии
проводилось при частоте стимуляции 120 в минуту, 140 в минуту, 160 в минуту и на
первой минуте после прекращения нагрузки.
На протяжении исследования с добутамином регистрировалось артериальное давление
каждые 2 минуты и ЭКГ перед проведением теста и после каждого его этапа. Двухмерное
ЭхоКГ исследование проводилось на протяжении всего теста с добутамином. АД и ЭКГ
при проведении ЧПЭСП регистрировались в конце каждой ступени стимуляции.
Селективная
коронарография
и
левая
233
вентрикулография
проводились
на
ангиокардиографической установке “Integris V5000” фирмы “Philips” (Германия). Во всех
случаях коронарография и вентрикулография выполнялись трансфеморальным доступом
по методике М. Judkins с раздельной катетеризацией левой и правой коронарных артерий
в стандартных ангиографических проекциях.
Сохранение ангиокардиографических
исследований первоначально осуществлялось в интегрированной компьютерной системе,
дальнейшая архивация - на ангиокардиографической установке “Integris V5000” в виде
цифровой записи в формате DICOM 3.0 на лазерные компакт-диски.
При выполнении исследования проводился постоянный мониторинг АД и ЭКГ в трех
стандартных
отведениях.
По
окончании
исследования
осуществлялся
гемостаз,
накладывалась давящая повязка и больной переводился в отделение.
Результаты исследования и обсуждение.
Результаты комбинированной стресс – ЭхоКГ с добутамином и ЧПЭСП приведены в
Таб.1.
Как видно из таблицы, пациенты без гемодинамически значимых поражений коронарных
артерий были моложе (в среднем на 10 лет), у них отсутствовали нарушения локальной
сократимости левого желудочка на фоне введения добутамина и ЧПЭСП. При этом ЧСС и
«двойное произведение» на пике нагрузки были достоверно выше, чем у больных с
гемодинамически значимым поражением коронарных артерий (р0,05).
У двух пациентов стресс – ЭхоКГ с добутамином при скорости введения 20 мкг/кг/мин
была положительной и сопровождалась типичным приступом стенокардии, в связи с чем
ЧПЭСП им не проводилась. При проведении коронароангиографии (КАГ) у одного из них
было выявлено многососудистое поражение с 75,0% стенозом огибающей, 75,0% стенозом
ПНА, у другого 75,0% стеноз правой коронарной артерии.
Из 45 пациентов, у которых удалось выполнить комбинированную стресс-ЭхоКГ и КАГ у
10 (22,4%) не было обнаружено существенных поражений коронарных артерий, у 35
(77,6%) выявлено стенозирование коронарных артерий более чем 50,0% диаметра. В этой
группе у 21 больных выявлено однососудистое поражение, у 14 больных –
многососудистое поражение.
Комбинированная стресс – ЭхоКГ была положительной у 34 больных со стенозированием
коронарных артерий (чувствительность 94,4%). У всех пациентов без существенного
поражения коронарных артерий проба была отрицательной (специфичность 100%).
Данные стресс – ЭхоКГ полностью соответствовали результатам КАГ у 44 пациентов
(точность метода составила 97,7%). Чувствительность комбинированной нагрузочной
электрокардиографической
пробы
составила
234
66,6%,
специфичность
–
53,3%,
диагностическая точность – 80,0%, что существенно ниже аналогичных показателей при
стресс – ЭхоКГ.
Рассчитана чувствительность стресс – ЭхоКГ с добутамином и ЧПЭСП у больных с
разным числом пораженных сосудов. Из 21 больного с однососудистым поражением
коронарных артерий проба была положительная у 20 больных (чувствительность 90,9%),
и
у
всех
больных
с
многососудистым
поражением
(чувствительность
100%).
Электрокардиографические критерии ишемии миокарда выявлены у 16 больных с
однососудистым
поражением
(чувствительность
61,5%)
и
у
12
больных
с
многососудистым поражением (чувствительность 75,0%).
Анализирована также возможность определения по данным стресс-ЭхоКГ наличия у
больного многососудистого поражения коронарных артерии на основе указанных выше
критериев в зависимости от характера сегментарных нарушений на пике нагрузки
комбинированной пробы. Так комбинированная стресс-ЭхоКГ позволила распознать
многососудистое
поражение
коронарного
русла
у всех
больных
этой
группы
(чувствительность 100%). В группе больных с однососудистым поражением признаки
многососудистого поражения отсутствовали (чувствительность 100%). Таким образом,
благодаря стресс-эхокардиографии правильно расценить распространенность коронарного
атеросклероза удалось у всех больных ИБС (точность 100%).
Полученные данные свидетельствуют, что комбинированная стресс
ЭхоКГ с
добутамином в высокой дозе и ЧПЭСП обладает высокой чувствительностью и
специфичностью.
Диагностическая ценность стресс - ЭхоКГ в целом существенно превышает таковую
нагрузочных ЭКГ проб [9,10,11]. Это подтверждается проведенными исследованиями.
У больных со стенозирующим поражением коронарного русла стресс - ЭхоКГ позволяет
получить
более
полную
информацию
по
сравнению
с
нагрузочными
электрокардиографическими пробами. Сегментарная оценка преходящих нарушений
локальной сократимости при проведении на пике нагрузки комбинированной стресс ЭхоКГ позволяет с высокой точностью определить локализацию стенозирующего
атеросклероза коронарных артерий. Полученные данные совпадают с данными ряда
авторов
о наибольшем количестве ложноотрицательных результатов в бассейне
огибающей артерии [2,4,10]. Это, вероятнее всего, обусловлено как вариантом
анатомического строения коронарных артерий у ряда больных с небольшой зоной
васкуляризации
огибающей
артерии,
так
и
худшим
разрешением
эхокардиографии в оценке эндокарда боковой стенки левого желудочка.
235
двухмерной
Высокая чувствительность 96,0% и специфичность 100% комбинированной стресс –
ЭхоКГ как в диагностике стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, так и в
оценке распространенности процесса (соответственно 100%) выгодно отличают ее от
изолированных стресс – ЭхоКГ с ЧПЭСП и добутамином [5,10,12,13].
Осложнений при проведении ускоренного протокола введения добутамина в и ЧПЭСП
(развития наджелудочковых и желудочковых тахикардий, фибрилляции предсердий и
желудочков, развития инфаркта миокарда) ни у одного больного отмечено не было.
Выводы
1. Комбинированная стресс – эхокардиография является более чувствительным и
специфичным методом диагностики стенозирующего атеросклероза коронарных
артерий,
чем
нагрузочные
электрокардиографические
пробы
у
больных
с
однососудистым поражением коронарного русла.
2. Комбинированная стресс – эхокардиография с дипиридамолом и ЧПЭСП позволяет
определить локализацию стенозирующего атеросклероза коронарных артерий с
чувствительностью 97,3%, и его распространенность с чувствительностью и
специфичностью 100% .
3. Чувствительность и специфичность комбинированной стресс –эхокардиографии с
добутамином и ЧПЭСП существенно превосходит
аналогичные показатели при
проведении стресс – ЭхоКГ с ЧПЭСП и добутамином в отдельности.
4. Комбинированная стресс – эхокардиография с ускоренным протоколом введения
добутамина и ЧПЭСП является безопасным методом диагностики стенозирующего
атеросклероза коронарных артерий.
Результаты стресс-ЭхоКГ с добутамином и ЧПЭСП.
Таблица 1.
Показатель
Б о л ь н ы е
Возраст
Обследованные
без значимых
с однососудистым
с многососудистым
стенозов (n = 10)
поражением (n = 21)
поражением (n = 14)
42,252,25
55,52,5
54,51,5
3(33,3%)
14(66,6%)
9(64,2%)
1,0
1,0
1,0
после нагрузки
1,0
1,170,03
1,410,13
Продолжительность
14
12,51,5
10,751,25
Боли в сердце в %
ИНЛС в покое
пробы (мин)
236
Отношение ЧСС
100
87,5
75
2814
2127
1925
2
16
12
достигнутой при
ЧПЭСП к 160/мин
ДП на пике
нагрузки мм рт.ст.
*уд/мин/100
Положительная
проба по ЭКГ
критериям %
Список литературы:
1.
Оганов Р.Г. Успехи и проблемы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в
конце ХХ века.// Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1998. №5. С. 3 – 9.
2.
Алехин М.Н. Клиническое значение стресс – эхокардиографии (пробы с
физической нагрузкой и добутамином) у больных ишемической болезнью сердца.
Автореферат док. мед. наук М., 2003. 42С.
3.
Алехин М.Н., Божьев А.М., Морозова Ю.А. и др. Стресс- эхокардиография с
тредмилом в диагностике стенозирующего атеросклероза коронарных артерий //
Кардиология. 2000. №2. С. 8 – 13.
4.
Седов В.П., Алехин М.Н., Корнеев Н.В. Стресс - эхокардиография. М.
ЗАО
“Информатик”, 2000. 152 с.
5.
Dagianti A., Penco M., Agati L. et al. Stress echocardiography: comparison of exercise,
dipyridamole and dobutamine in detecting and predicting the extent of coronary artery disease. J.
Am. Col. Cardiol. 1995. V. 26. P. 18 – 25.
6.
Roger V.L., Pellikka P.A., Oh J.K. et al. Identification of multi-vessel coronary artery
disease by exercise echocardiography. J. Am. Coll. Cardiol. 1994. V. 24. P. 109 – 114.
7.
Schiller N.B., Shah P.M., Crawford M. et al. Recommendations for quantitation of the
left ventricle by tow-dimensional echocardiography // J. Am. Soc. Echocardiography. 1989.V 2.
P. 358 – 367.
8.
Lu D., Greenberg M.D., Little R., Malik Q., Fernicola D.J., Weissman N.J. Accelerated
dobutamine stress testing: safety and feasibility in patients with known or suspected coronary
artery disease. // Clin. Cardiol. 2001. V 24. P. 141-145.
9.
Mazur W., Nagueh S.F. Stress echocardiography in the diagnosis of coronary artery
disease. // Curr. Atheroscler. Rep. 2001. V 3. P. 109-116.
237
10.
Orlandini A., Tuero E., Paolasso E., Vilamajo O.G., Diaz R. Usefulness of
pharmacologic stress echocardiography in a chest pain center. // Am. J. Cardiol. 2000. V 86. P.
1247-1250.
11.
Rainbird A.J., Mulvagh S.L., Oh J.K., McCully R.B., Klarich K.W., Shub C., Mahoney
D.W., Pellikka P.A. Contrast dobutamine stress echocardiography: clinical practice assessment
in 300 consecutive patients. // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2001. V 14. P.378-385.
12.
Paulsen P.R., Pavek T., Crampton M. et al. Which stress is best? Exercise, dobutamine,
dipyridamole and pacing in animal model. // Am. J. Cardiol. 1993. V23. P.90 A.
13.
Schmidt A., De Almeida-Filho O.C., Ayres-Neto E.M. et al. Head-to-head comparison
of dipyridamole, dobutamine and pacing stress echocardiography for the detection of myocardial
ischemia in an animal model of coronary artery stenosis. // Eur. Heart J. 1998. V25. P. 12221229.
238