документ на скачивание 1

Некоторые возможности и условия клинического применения
высокочастотной струйной вентиляции ( ВЧСВ).
Возможности применения ВЧ вентиляторов.
Вентиляторы PARAVENT Pat предназначены для использования вне клиники (скорая помощь), а
так же в стационаре для проведения непродолжительной ИВЛ (диагностические манипуляции,
транспортировка, смена вентиляционных контуров и т.п.).
У PARAVENT более простое управление, он не требует ни каких источников питания кроме
сжатого О2 и аккумуляторной батареи. Его можно применять у пациентов с весом от 600 гр. (недоношенный
ребенок) до 150 кг.
Основные преимущества PARAVENT по сравнению с классическим вентилятором.






Санация трахеобронхиального дерева без отключения от аппарата ИВЛ, что исключает
эпизоды гипоксии
Возможность проведения лечебно- диагностических манипуляций (бронхоскопия, МРТ и
т.д.)
Отсутствие необходимости синхронизации с аппаратом ИВЛ (отсутствие рвотного и
кашлевого рефлексов в 95-98% случаев применения). При отсутствии реакции на ЭТ трубку
нет необходимости в седации и релаксации пациента для его синхронизации с аппаратом.
Возможность проведения малоинвазивной ИВЛ (ИВЛ маской)
Возможность контроля с помощью режимов экспульсии и инпульсии за местоположением
в трахеобронхиальном дереве секрета (аспирата и т.д.)
Пиковое давление в дыхательных путях при ВЧСВ в среднем на 30% ниже, чем при
классической вентиляции.
Малоинвазивная (неинвазивная) вентиляция с помощью ВЧСВ – ВЧСВМ (ВЧСВ - маской).
Любая ВЧСВ, включая ВЧСВ – маской, является абсолютно ПРОТИВОПОКАЗАННОЙ при остром
приступе бронхиальной астмы и тяжелом бронхоспазме.
Клиническим опытом доказано, что ВЧСВМ является почти идеальным способом проведения ИВЛ
при кардиогенном и некардиогенном отеке легких.
ВЧСВМ также эффективна при рекураризации в послеоперационном периоде, при угнетении
дыхания опиатами, при травмах грудной клетки для оказания помощи на догоспитальном этапе.
При ВЧСВ маской нельзя вводить растворы в лаважный клапан аппарата (неприятное орошение
влагой лица пациента).
Преимущества неинвазивной ( малоинвазивной) респираторной поддержки:
 Отсутствие необходимости седации или анестезии для интубации трахеи
 Отсутствие необходимости синхронизации с триггерами (как в случае применения BIPAP,
PSV и т.п.).
 ВЧСВМ снижает работу дыхания в отличии от СРАР при котором работа дыхания может
увеличиваться.
Лаваж легких с помощью ВЧСВ, трахеобронхиальный туалет, введение медикаментов.
Необходимо заострить внимание на двух эффектах возникающих при ВЧСВ.
Эффект Klain-а.
При ВЧСВ в течении всего дыхательного цикла в трахее присутствует избыточное давление газа
по отношению к атмосферному давлению, поэтому поток газов всегда направлен наружу (из дыхательных
путей). Этот поток препятствует попаданию рвотных масс, мокроты в трахею помимо не плотно
прилегающей к стенке трахеи ЭТ трубки. В тоже время, этот поток способствует продвижению секрета в
гортань и ротовую полость, откуда его легко эвакуировать с помощью отсоса.
Эффект Brycht-ы (экспульсный эффект) возникает на всем протяжении бронхиального дерева, и
заключается в перемещении веществ в просвете трахеи и бронхов проксимально.
При лаваже легких используются оба эффекта.
ВЧ вентиляторы типа PARAVENT оснащены лаважным клапаном. Через клапан можно вводить в
трахеобронхиальное дерево лаважный раствор, который потоком газа превращается в аэрозоль и орошает
слизистую.
Идеальным аппаратом для проведения лаважа является аппарат с наличием инпульсного (IN) и
экспульсного (EX) режимов вентиляции.
Во время IN в течении 30 – 40 сек. вводим через лаважный клапан раствор и вентилируем
пациента в течении 2-х минут. Через 2 минуты переводим аппарат в режим EX на 10 -15 минут. После чего
мокрота вместе с лаважным раствором перемещается из более дистальных отделов в доступные для
санации катетером отделы трахеи.
При лаваже, если IN продолжается более 2 мин., лаважная жидкость, особенно если в ней
содержится муколитик, может достигнуть альвеол и повторная IN и EX может привести к вымыванию
сурфактанта и развитию ОРДС.
Эмпирически и экспериментально доказано, что объем лаважной жидкости не должен привышать
15 мл/кг/сут. Исключением являются массивная аспирация, когда можно использовать и удвоенные объемы
лаважной жидкости.
При аспирации всегда начинаем вентиляцию в экспульсном или нейтральном режиме, чтобы не
внести кислое содержимое желудка глубже в дыхательные пути.
Надо помнить, что в течении ВЧСВ манжета ЭТ трубки должна быть распущенна.
Для предупреждения распространения инфекции при экспульсии следует использовать средства
индивидуальной защиты (маска, перчатки), а так же экспульсный набор, в котором образующаяся аэрозоль
накапливается и дезинфицируется.
Использование ВЧСВ при ограничении податливости грудной клетки.
Специфической проблемой в реанимации является проблема вентиляции заваленного или
засыпанного пациента, который не может дышать, или его вентиляционные возможности ограниченны
внешним давлением на грудную клетку или живот. Похожим образом (патофизиологически) действует
ихтиоз грудной клетки.
Вследствие ограничения экскурсии грудной клетки, применение классической ИВЛ обычно
малоэффективно. ВЧСВ может обеспечить газообмен на период времени до освобождения пациента из
завала. Всегда используется ИВЛ с интубацией трахеи.
Применение ВЧСВ в чрезвычайных ситуациях.
В некоторых чрезвычайных ситуациях (взрывы на химических предприятиях, выбросы вредных
веществ с заражением атмосферы, химические атаки) можно проводить ВЧСВ специально подготовленным
PARAVENTом. Аппарат дооснащается фильтром, который очищает всасываемый атмосферный воздух и
разделяет поток вдоха и выдоха Фильтры различны в зависимости от заражающего агента.
Преимущество PARAVENTа в чрезвычайных ситуациях заключается в простом управлении, что
позволяет пользоваться аппаратом среднему мед. персоналу и парамедикам (которые могут интубировать),
либо транспортировать пострадавшего после интубации трахеи врачом.
Применение ВЧСВ при ингаляции токсичных веществ и при ожоге дыхательных путей.
После ингаляции токсичных едких веществ, например хлора и после ожога дыхательных путей
продуктами горения, с помощью ВЧСВМ можно вводить в дыхательные пути нейтрализующий или
лечебный раствор.
Ингаляцию NaHCO3, гидрокортизона, адреналина можно обеспечить путем присоединения к
отверстию MGT, через которое происходит всасывание атмосферного воздуха, ультразвукового
небулайзера. Вместо атмосферного воздуха происходит захват раствора из небулайзера и эффективный
перенос его в дыхательные пути.
Селективная бибронхиальная вентиляция легких.
При одностороннем повреждении легких (пневмония, ушиб легкого, гематома и т.д.) существует
необходимость раздельной вентиляции легких.
Пациента интубируют бибронхиальной трубкой. На каждый вход ЭТ трубки присоединяется
MGT, давление привода вентилятора разделяем «Y» соединением. Давление регулируется соплами MGT.
Например для вентиляции менее поврежденного легкого используем сопло № III, для более пораженного
сопло №I, которое генерирует меньшее давление на вдохе.
ВЧСВ при бронхоскопии и бронхографии.
Существует три способа применения ВЧСВ при бронхоскопии:
 Присоединение вентилятора непосредственно к ригидному бронхоскопу с помощью
специального MGT
 Интубация тонкой ЭТ трубкой без манжеты (диаметр 4-5 мм. для взрослого) и
проведение через неё ВЧСВ. Фибробронхоскоп вводится в трахею рядом с ЭТ трубкой
 Интубация толстой ЭТ трубкой, через неё проводится ВЧСВ, а фибробронхоскоп
проводится в просвет канала MGT и ЭТ трубки.
Во время проведения бронхоскопии необходимо повышать Pin (200-250 kPa), так как бронхоскоп
представляет собой искусственную преграду для прохождения воздуха. Манжета ЭТ трубки не раздувается.
Во время работы с бронхоскопом необходимо мониторировать жизненно-важные функции
организма (ЭКГ,SpO2, газовый состав крови).
Бронхография с помощью ВЧСВ.
Можно очень эффективно вводить контрастное вещество в дыхательные пути с помощью
лаважного клапана ВЧСВ.
Пациента интубируем, присоединяем аппарат ВЧСВ и после начала ИВЛ вводим контраст через
лаважный клапан. Контраст быстро проникает в дистальные отделы трахеобронхиального дерева. После
окончания процедуры с помощью экспульсии можно эвакуировать контраст из бронхов и трахеи.
Обычно потребление контрастного вещества меньше, чем при классической бронхографии.
Применение вентилятора для операций на трахее и бронхах.
ВЧ вентиляторы могут эффективно применяться при резекции трахеи и бронхов, так как
респираторы позволяют проводить селективную вентиляцию легких во время операции, когда трахея или
бронх не функционируют. ВЧСВ позволяет проводить как изолированную, так и бибронхиальную
вентиляцию (см. выше).
При микрохирургических операциях в области гортани можно проводить ВЧСВ PARAVENTом
через тонкую ЭТ трубку, тем самым не создавая помех оператору.
Новым способом ВЧСВ при трахеобронхиальных операциях является катетерная ВЧСВ.
Катетер диаметром 1 – 3 мм устанавливается дистальнее места операции. В течении
вмешательства можно легко изменить местоположение катетера в дыхательных путях. Преимущества этого
метода: обеспечивается адекватный газообмен в каждой фазе операции, давлением газа создается
препятствие для затекания крови ниже места операции, минимальные помехи оператору в ходе
вмешательства.
Искусственная вентиляция легких при обследовании ядерно-магнитным резонансом.
При проведении МРТ тяжело больным часто возникает проблема выбора респиратора для
проведения ИВЛ в ходе процедуры, т.к. из-за силы магнитного поля нет возможности расположить
ферромагнитный предмет (которым и является респиратор) ближе 7-8 м к резонатору.
Если длина шлангов контура классического вентилятора составляет 1,5 м., то их сопротивление и
комплайнс не имеют существенного значения. Удлинив шланги до 10 м., сопротивление значительно
увеличится, а их внутренний объём составит 4-8 л, следовательно, податливость вырастит до 400-800
мл/kPa.
У PARAVENTа источник движения газов находится вне корпуса аппарата, а в виде
мультиструйного генератора давления (MGT) находится непосредственно на ЭТ трубке. Это техническое
решение позволяет удлинить шланги до 10-11 м. Через шланг, которым MGT соединен с респиратором,
проходит кислород под давлением около 100 kPa и повышение сопротивления потоку можно легко
компенсировать повышением давления привода (Pin).
Кроме того, PARAVENT дает возможность вентилировать пациента не только высокими, но и
классическими частотами.
В заключении, хотелось бы отметить, что возможности ВЧСВ все еще до конца не исчерпаны.
Если Вас заинтересовала эта проблема и в частности аппарат словацкого типа PARAVENT, то Вы можете
познакомиться с полным текстом монографии посвященной этой проблеме на сайте www.solo-chirana.ru.