ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская

ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения
Элективный курс
Ф.И.О.:
Дата рождения:
Дата заполнения:
№ группы:
Пол: м / ж
Состоите ли в браке:
Предлагаем ответить на серию вопросов, которые помогут нам выяснить ваше самочувствие.
Как заполнить опросник:
1. Внимательно, не торопясь, прочтите вопрос. Ознакомьтесь с предложенным набором возможных
ответов.
2. Выберите из предложенного перечня ответов тот, который соответствует Вашему мнению.
3. Обведите кружком номер этого ответа.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
1.
Никогда
13.
Очень редко
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Временами
5.
Замечаете ли Вы, что стали более медлительны и вялы, что нет прежней энергичности?
Вам трудно бывает заснуть, если Вас что-нибудь тревожит?
Чувствуете ли Вы себя подавленным и угнетенным?
Бывает ли у Вас ощущение какого-либо беспокойства (как будто что-то должно
случиться), хотя особых причин нет?
Замечаете ли Вы, что сейчас испытываете меньшую потребность в дружбе и ласке, чем
раньше?
Приходит ли Вам мысль, что в Вашей жизни мало радости и счастья?
Замечаете ли Вы, что стали каким-то безразличным, нет прежних интересов и увлечений?
У Вас бывают периоды такого беспокойства, что Вы даже не можете усидеть на месте?
Ожидание Вас тревожит и нервирует?
У Вас бывают кошмарные сновидения?
Вы испытываете тревогу и беспокойство за кого-нибудь или за что-нибудь?
Бывает ли у Вас чувство, что к Вам относятся безразлично, никто не стремится Вас понять
и посочувствовать Вам и Вы ощущаете себя одиноким (одинокой)?
Вы обращали внимание на то, что руки или ноги часто находятся у Вас в беспокойном
движении?
Чувствуете ли Вы у себя нетерпеливость, непоседливость или суетливость?
Вам часто хочется побыть одному?
Вы замечаете, что Ваши близкие относятся к Вам равнодушны или даже неприязненно?
Вы чувствуете себя скованно и неуверенно в обществе?
Приходят ли Вам мысли, что Ваши подруги (друзья) или близкие более счастливы, чем
Вы?
Прежде, чем принять решение, Вы долго колеблетесь?
У Вас возникает чувство, что во многих неприятностях виноваты Вы сами?
Часто
1.
2.
3.
4.
Постоянно
Состояния, указанные в вопросе, у Вас:
почти постоянно или всегда – 1 балл; бывают часто – 2 балла; бывают временами – 3 балла; встречаются очень редко
– 4 балла; никогда не возникали – 5 баллов.
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
5
5
5
5
1
2
3
4
5
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
1
2
3
4
5
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
Как бы вы оценили состояние своего здоровья?
1 — очень плохое
2 — плохое
3 — удовлетворительное
4 — хорошее
5 — очень хорошее
2. Оцените, пожалуйста, насколько Вы согласны с каждым из перечисленных ниже утверждений:
Утверждения
Согласен Скорее
Скорее не Не
согласен согласен согласен
1) Пожалуй, я человек нервный
1
2
3
4
2) Я очень беспокоюсь о своей работе
1
2
3
4
3) Я часто ощущаю нервное напряжение
1
2
3
4
4) Моя повседневная деятельность вызывает большое напряжение 1
2
3
4
5) Общаясь с людьми, я часто ощущаю нервное напряжение
1
2
3
4
6) К концу дня я совершенно истощен физически и психически
7) В моей семье часто возникают напряженные отношения
3.
2
2
3
3
4
4
Скорее не
согласен
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Не
согласен
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Как Вы чувствуете себя в последнее время?
1) Я доволен тем, как прошел последний год моей жизни
2) Мое душевное состояние, настроение стало хуже
3) В целом моя жизнь складывается удачно
4) Мое благополучие расстроилось
5) Я чувствую себя счастливым человеком
6) В моей жизни произошли перемены к худшему
7) В моей жизни есть источник радости и поддержки
8) У меня есть проблемы, которые сильно портят мне настроение
9) Моя жизнь стала лучше
10) Многое не удается
4.
1
1
Согласен Скорее
согласен
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
Ниже перечислены условия, которые могут влиять на Ваше самочувствие.
Оцените, пожалуйста, условия своей жизни по 5-балльной системе:
1 — очень плохие, 2 — плохие, 3 — удовлетворительные, 4 — хорошие, 5 — очень хорошие.
Оценка в баллах
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
5.
Ваши жилищные условия
Бытовые условия в районе проживания (магазины, услуги, транспорт и т.п.)
Экологические условия в районе проживания (чистота воздуха, воды, почвы и т.п.)
Условия Вашего труда
Деньги, доход
Возможности использования денег
Медицинское обслуживание
Возможности получения информации (радио, телевидение, печать и т.п.)
Досуг, спорт, развлечения
Возможности общения с искусством (кино, музеи, книги и т.п.)
Политическая ситуация в регионе проживания
Социальная и правовая защищенность (чувство безопасности)
Свобода вероисповедания, политической активности
Ниже перечислены сферы жизни, от которых может зависеть самочувствие людей. Оцените, пожалуйста,
насколько Вы удовлетворены различными сторонами своей жизни.
Используйте 5-балльную систему:
1 — совершенно не удовлетворен, 2 — не удовлетворен, 3 — в какой-то мере удовлетворен, 4 — пожалуй, удовлетворен, 5 — полностью удовлетворен.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Стороны жизни
Работа (характер труда, отношение к работе, возможности и т.п.
Отношения в семье
Дети: их здоровье и благополучие
Питание
Отдых
Материальное благополучие, обеспеченность
Общение с друзьями, с людьми, близкими по интересам
Положение в обществе
Жизненные перспективы
Любовь, сексуальные чувства
Любимое занятие, возможность выразить себя в чем-либо
Оценка в баллах