П О В Р

Лекция № 3
ПОВРЕЖДЕНИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ. МЕТОДЫ
ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Повреждения кровеносных сосудов – одно из самых опасных и грозных ранений, нередко
ведущее к гибели пострадавших.
Из всех локализаций наибольшее практическое значение имеют повреждения сосудов
конечностей, т.к. составляют значительный удельный вес. Во время великой Отечественной
войны эти повреждения встречались в 97% случаев от всех ранений крупных сосудов.
Главной причиной гибели раненых при повреждении кровеносных сосудов служит основной
и самый опасный их спутник – кровотечение. При ранении сосудов конечностей наиболее часто
возникает наружное кровотечение, что объясняется относительно поверхностным расположением
их на значительном протяжении. Однако, если артерия залегает в глубине мышечного массива, а
раневой канал узкий и извилистый, наружного кровотечения моет и не возникнуть. В этих
случаях кровь изливается в межмышечные щели, и образуются гематомы. Из этих гематом в
дальнейшем могут формироваться травматические (ложные) аневризмы, речь о которых пойдет
на следующей лекции.
По срокам кровотечения различают первичные и вторичные. Первичные кровотечения
возникают в момент ранения, т.е. сразу же. Вторичные кровотечения открываются в более
поздние сроки.
Опасность кровотечения заключается в развитии синдрома острого обескровливания,
который зависит от объема кровопотери. «Время – кровь, а кровь – это жизнь», – такое образное
изречение принадлежит известному австрийскому хирургу Т. Бильроту. От быстроты и умелой
помощи зависит судьба раненого, и остановка кровотечения относится к разряду реанимационных
операций. Вот почему каждый врач должен владеть различными методами остановки
кровотечения. Эти методы подразделяются на временные и окончательные.
Временная остановка кровотечения – очень важный этап оказания помощи при ранениях
сосудов. Поскольку с этой группой методов вас знакомят на общей хирургии, я позволю себе
остановиться лишь на методе пальцевого прижатия артерий выше места ранения. ( перечисление
мест прижатия артерий с демонстрацией по т. 1)
После применения одного из методов временной остановки кровотечения в большинстве
случаев необходимо произвести окончательную остановку его. В настоящее время существуют
следующие способы окончательной остановки кровотечения:
1. перевязка (лигирование) сосудов;
2. наложение сосудистого шва;
3. протезирование (пластика) сосудов.
Прежде чем останавливаться конкретно на способах окончательной остановки кровотечения,
нам следует обсудить доступы, из которых обнажаются сосуды для выполнения того или иного
оперативного приема. При выборе доступа к сосуду хирург исходит из законов Пирогова,
которые были сформулированы в его труде «Хирургическая анатомия артериальных стволов и
фасций»:
1. все сосудистые влагалища образованы фасциями соседних мышц;
2. сосудистые влагалища имеют форму трехгранной призмы, грани которой обращены: две в
сторону мышечных влагалищ, а одна – к коже;
3. вершина призмы связана с костью.
На основании этих законов применяются различные доступы:

прямой (проекционный);

окольный (внепроекционный).
Обнажая артерию по проекционной линии, т.е. прямым доступом, к сосуду подходят
кратчайшим путем через грань сосудистого влагалища, обращенную к коже. Так обнажаются
почти все сосуды.
Однако, иногда приходится обнажать артерии окольным доступом, отступя от проекционной
линии в сторону. В этих случаях подход к артерии осуществляется через влагалище соседней
мышцы, т.к. грань сосудистого влагалища является одновременно одной из стенок мышечного
влагалища. Окольный доступ используется для обнажения подмышечной артерии из-за опасности
Дата печати 4/30/2016 3:27:00 PM
Чистяков
стр. 1 из 5
Александр
ранения одноименной вены, что может привести к воздушной эмболии. Также окольным
доступом обнажают обычно плечевую артерию в средней трети плеча, т.к. если обнажать артерию
по проекционной линии, то срединный нерв, лежащий спереди от артерии, вовлекается в
дальнейшем в послеоперационную рубцовую щель.
А теперь вернемся к вопросу о способах окончательной остановки кровотечения.
ЛИГИРОВАНИЕ СОСУДОВ
Перевязку сосудов наиболее часто производят в ране, в процессе первичной хирургической
обработки ее. Иногда по определенным показаниям сосуды лигируются выше места ранения, т.е.
на протяжении.
 При перевязке сосудов в ране операцию проводят «под жгутом». Производят ПХО
раны: рана иссекается, а затем рассекается по проекционной линии артерии. Техника
отыскания концов поврежденного сосуда (центрального и периферического), наложения
зажимов, лигирования.
 Перевязка артерии на протяжении (метод Гунтера) применяется реже, т.к. менее
выгодна:
- выключается большой бассейн кровообращения;
- существует опасность кровотечения из не перевязанного периферического конца
артерии.
Однако, несмотря на эти недостатки, она применяется по соответствующим показаниям:
- из-за сложности топографии (ягодичная артерия, внутренняя сонная артерия);
- при размозженной ране с большим дефектом поврежденного сосуда;
- при вторичном кровотечении в инфицированной ране.
Лигатурный метод остановки кровотечения прост и надежен.
Однако, он имеет и существенный недостаток, т.к. приводит к прекращения тока крови по
основной артериальной магистрали, что может привести к ишемической гангрене конечности и
необходимости выполнения ее ампутации.
Вместе с тем, с давних пор было известно, что прекращение тока крови по магистральной
артерии не всегда приводит к гангрене конечности. Объяснения этим фактам были найдены в
анатомических исследованиях Галлера, Скарпа, установивших, что приток артериальной крови
возможен не только по основной артерии, но и по окольным путям или, другими словами, по
коллатеральным артериям.
Эти данные послужили сильным толчком в распространении лигатурного метода остановки
кровотечения. И в XVIII – XIX веках крупные хирурги разных стран, в том числе России, стали
решаться на перевязку даже таких магистральных стволов, как общая сонная артерия,
подключичная и др. А Н. И. Пирогов в 1835 г. защитил докторскую диссертацию на тему: «О
возможности перевязки брюшной аорты».
В настоящее время вопросы окольного (или коллатерального) кровообращения изучены
достаточно хорошо. Большой вклад в разработку этой проблемы внесли наши ученые – школ
Шевкуненко, Тонкова, а в последнее время Кованова.
КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ
Известно, что на своем пути магистральная артерия отдает многочисленные боковые ветви
для кровоснабжения окружающих тканей, причем боковые ветви соседних регионов обычно
связаны между собой анастомозами.
В случае перевязки магистральной артерии, кровь по боковым ветвям проксимального
участка, где создается высокое давление, благодаря анастомозам будет перебрасываться в
боковые ветви дистального отдела артерии, направляясь по ним ретроградно к основному стволу
и далее уже в обычном направлении.
Так образуются обходные коллатеральные дуги, в которых различают: приводящее колено,
соединительную ветвь и отводящее колено.
Приводящим коленом являются боковые ветви проксимального отдела артерии;
отводящим коленом – боковые ветви дистального отдела артерии;
соединительную ветвь составляют анастомозы между этими ветвями.
Для краткости коллатеральные дуги часто называют просто коллатералями.
Коллатерали бывают предсуществующие и вновьобразуемые.
Дата печати 4/30/2016 3:27:00 PM
Чистяков
стр. 2 из 5
Александр
Предсуществующие коллатерали – это крупные ветви, часто имеющие анатомические
обозначения. Они включаются в коллатеральное кровообращение сразу же после перевязки
основного ствола.
Вновьобразуемые коллатерали – это более мелкие ветви, обычно безымянные,
обеспечивающие местный кровоток. Они включаются в коллатеральное кровообращение через
30-60 суток, т.к. для их раскрытия требуется немало времени.
На развитие коллатерального (окольного) кровообращения существенное влияние оказывает
ряд анатомических и функциональных факторов.
К анатомическим факторам относятся: строение коллатеральных дуг, наличие мышечной
ткани, уровень перевязки магистральной артерии.
Рассмотрим эти факторы более подробно.
 Строение коллатеральных дуг
Принято различать несколько типов коллатеральных дуг, в зависимости от величины угла,
под которым отходят от магистрального ствола боковые ветви, образующие приводящее и
отводящее колена.
Наиболее благоприятные условия создаются, когда приводящее колено отходит под острым
углом, а отводящее – под тупым. Такое строение имеют коллатеральные дуги в области локтевого
сустава. При перевязке плечевой артерии на этом уровне гангрен почти не бывает.
Все другие варианты строения коллатеральных дуг менее выгодны. Особенно жен не выгоден
тип строения коллатеральных дуг в области коленного сустава, где приводящие ветви отходят от
подколенной артерии под тупым углом, а отводящие – под острым.
Вот почему при перевязке подколенной артерии процент гангрен составляет внушительные
цифры – 30-40 (иногда даже 70).
 Наличие мышечной массы
Этот анатомический фактор важен по двум причинам:
1. Расположенные здесь предсуществующие коллатерали функционально выгодны, т.к.
привыкли к так называемой «игре сосудов» (нежели сосуды в соединительно-тканных
образованиях);
2. Мышцы являются мощным источником вновьобразуемых коллатералей.
Важность этого анатомического фактора станет еще более очевидной, если рассмотреть
сравнительные цифры гангрен нижних конечностей. Так, при ранении бедренной артерии сразу
под пупартовой связкой перевязка ее дает обычно 25% гангрен. Если же ранение этой артерии
сопровождается значительным повреждением мышц, опасность развития гангрены конечности
резко возрастает, достигая 80% и выше.
 Уровни перевязки артерии
Они могут быть благоприятными для развития окольного кровообращения и
неблагоприятными. Чтобы правильно ориентироваться в этом вопросе, хирург должен помимо
четкого знания мест отхождения от магистральной артерии крупных ветвей, иметь отчетливое
представление о путях развития окольного кровотока, т.е. знать топографию и выраженность
коллатеральных дуг на любом уровне магистральной артерии.
Рассмотрим, для примера, верхнюю конечность: слайд 2 – 1,4% гангрен, слайд 3 – 5%
гангрен. Таким образом, перевязку надо производить внутри наиболее выраженных
коллатеральных дуг
К функциональным факторам, оказывающим влияние на развитие коллатералей, относятся:
показатели АД; спазм коллатералей.
 Низкое АД при большой кровопотере не способствует достаточному коллатеральному
кровообращению.
 Спазм колатералей является, к сожалению, спутником ранений сосудов, связанный с
раздражением симпатических нервных волокон, расположенных в адвентиции сосудов.
Задачи хирурга при лигировании сосудов:
I. Учитывать анатомические факторы
Анатомические факторы можно улучшить, т.е. повлиять на углы отхождения боковых ветвей
артерии с тем, чтобы создать благоприятный тип строения коллатеральных дуг. С этой целью при
неполном повреждении артерии она должна быть пересечена полностью; обязательно надо
пересекать артерию при перевязке ее на протяжении.
Дата печати 4/30/2016 3:27:00 PM
Чистяков
стр. 3 из 5
Александр
Экономно иссекать мышечную ткань при ПХО раны, т.к. мышечная масса – это основной
источник как предсуществующих, так и вновьобразуемых коллатералей.
Учитывать уровни перевязки. Что здесь имеется в виду?
- Если у хирурга имеется возможность выбрать место перевязки артерии, то он должен это
сделать сознательно с учетом топографии и выраженности коллатеральных дуг.
- Если уровень перевязки магистральной артерии неблагоприятен для развития
коллатерального кровообращения, следует отказаться от лигатурного метода остановки
кровотечения в пользу других методов.
II. Влиять на функциональные факторы
С целью повышения АД следует произвести переливание крови.
С целью улучшения кровоснабжения тканей конечности предложено введение 200 мл кроуи в
периферическую культю поврежденной артерии (Лейфер, Огнев).
Введение 2% раствора новокаина в паравазальную клетчатку, способствующую снятию
спазма коллатералей.
Обязательное пересечение артерии (или иссечение участка ее) также способствует снятию
спазма коллатералей.
Иногда с целью снятия спазма коллатералей и расширения их просвета производят
обезболивание (блокаду) или удаление симпатических ганглиев.
Согревание конечности (грелками) выше уровня перевязки и охлаждение ее (пузырями со
льдом) – ниже.
Таково на сегодняшний день представление о коллатеральном кровообращении и методах
влияния на улучшение его при лигировании артерий.
Однако, чтобы завершить рассматривание вопроса коллатерального кровообращения, следует
познакомить вас еще с одним методом влияния на окольный кровоток, стоящим несколько
особняком от методов изложенных ранее. Этот метод связан с теорией редуцированного
кровообращения, разработанной и обоснованной экспериментально Оппелем (1906 – 14 гг.).
Суть ее заключается в следующем (подробный комментарий схемы редуцированного
кровообращения на кодоскопе).
Перевязкой одноименной вены достигается приведение в соответствие объема артериального
русла с венозным, создается некоторый застой крови в конечности и, таким образом, повышается
степень утилизации кислорода тканями, т.е. улучшается тканевое дыхание.
Итак, редуцированное кровообращение – это кровообращение уменьшенное в объеме, но
восстановленное в соотношении (между артериальным и венозным).
Противопоказания к применению метода:
Заболевания вен
Склонность к тромбофлебитам.
В настоящее время к перевязке вены по Оппелю прибегают в тех случаях, когда лигирование
магистральной артерии приводит к резкому побледнению и похолоданию конечности, что
свидетельствует о резком преобладании оттока крови над притоком, т.е. недостаточности
коллатерального кровообращения. В тех же случаях, когда нет этих признаков, вену перевязывать
не обязательно.
СОСУДИСТЫЙ ШОВ
Как уже говорилось, лигатурный метод остановки кровотечения, при всей своей простоте и
надежности, нередко таит опасность, т.к. может привести к ишемической гангрене конечности.
Не даром великий Пирогов прозорливо сказал: «Для хирурга настала бы новая эра, если бы
удалось скоро и верно остановить кровотечение в большой артерии, не перевязывая ее.».
Такая возможность наступила с применением сосудистого шва. Хотя первые попытки
наложить сосудистый шов были предприняты еще в XVIII веке ( , 1759 – боковой сосудистый шов
на плечевую артерию), начало подлинно научной разработки проблемы сосудистого шва
относится к более позднему времени и связано с именами русских ученых Ясиновского и Тихова,
а также американского хирурга Карреля ().
Ясиновский (1889) доказал экспериментально возможность осуществления сосудистого
шва без тромбоза артерии (им был предложен шов без захватывания интимы).
Тихов (1894) предложил сосудистый шов через все слои артериальной стенки.
В дальнейшем Каррель (1904) тщательно разработал технику сосудистого шва, после чего
Дата печати 4/30/2016 3:27:00 PM
Чистяков
стр. 4 из 5
Александр
последний стал широко внедряться в хирургическую практику. (объяснение шва по рисунку).
Шов Гарслея ()
Шов Брайцева ()
Требования к сосудистому шву:
Плотное прилегание интимы (с этой целью шов накладывается через все слои, чтобы не
было тромбообразования);
Герметичность (стежки шва хорошо затягиваются, чтобы кровь не просачивалась из
просвета сосуда);
Чтобы после наложения шва не наступало сужения сосуда (это ухудшает проходимость
току крови, способствует образованию тромба);
Чтобы не было большого натяжения между концами сшиваемого сосуда, что может
приветси к прорезыванию шва (для соблюдения этого требования диастаз не должен превышать 5
см).
Противопоказания к наложению сосудистого шва:
Большой дефект повреждения артерии;
Инфицированная рана;
Отсутствие должной квалификации хирурга, условий для выполнения сосудистого шва.
Инструментарий (демонстрация)
С целью упрощения техники соединения концов поврежденного сосуда, предложен ряд
приспособлений и аппаратов
Стальные кольца Донецкого;
Щипцы Шпуга;
Сосудосшивающий аппарат Гудова (1946) – «русский спутник» в хирургии.
Дата печати 4/30/2016 3:27:00 PM
Чистяков
стр. 5 из 5
Александр