Вопросник по страхованию гражданской ответственности

CJSC «Chartis»
16/2 Tverskaya street
125009 Moscow, Russia
Tel: +7 (495) 935 89 50
Fax: +7 (495) 935 89 52
www.chartisinsurance.com/ru
PRODUCT LIABILITY APPLICATION FORM
Вопросник по страхованию ответственности товаропроизводителя
1. FULL NAME OF APPLICANT/Полное наименование компании-заявителя
2. PRINCIPAL ADDRESS/ Юридический адрес
3. PLEASE NAME ALL ENTITIES FOR WHICH THE COVERAGE IS REQUIRED/ Укажите все
Ваши предприятия, которым необходимо страховое покрытие
4. PLEASE NAME ALL COMPANIES LOCATED IN THE UNITED STATES, NAME AND
ADDRESS OF EACH COMPANY/ Дайте список всех Ваших компаний находящихся в
США, укажите название и адрес каждой
5. SALES / TURNOVER / Объём продаж/Оборот
5.1
Please indicate annual sales for the current year and give the final annual sales of four prior
years (if major changes, please give details)/ Укажите годовой объём продаж на
текущий год и дайте цифры объёма продаж за предыдущие 4 года (при
значительных изменениях поясните):
5.2
Please indicate geographical breakdown of annual sales/ дайте географическую
разбивку годового объёма продаж :
5.3
Please indicate the amount of internal sales/ Укажите объём внутренних продаж:
6. PAYROLL AND NUMBER OF EMPLOYEES/ Фонд заработной платы и сотрудники
6.1
Please indicate annual payroll/ Годовой фонд заработной платы:
6.2
Please indicate number of employees/ Количество сотрудников:
7. DESCRIPTION OF OPERATIONS/ Описание деятельности
7.1
Please name the field of major business activities/ Укажите основной род занятий
Вашей компании:
7.2
Please describe geographical breakdown of operations/ Дайте географическую
разбивку Вашей деятельности:
Page 1
PRODUCT LIABILITY APPLICATION FORM / Вопросник по страхованию ответственности товаропроизводителя
7.3
The named insured has been in business since/ Дата начала деятельности компаниизаявителя:
7.4
*Please describe all operations in United States (if have)/ Опишите Вашу деятельность
в США (Если есть) :
Number of companies/ Число Ваших компаний:
Activities in the United States (manufacturing, pure sales company, marketing and
maintenance service operations etc.) operations/ Виды деятельности в США
(производство, чистая торговля, распространение на рынке, обслуживание и
т.д.):
Products manufactured/sold in the United States / Перечень товаров
произведённых/проданных в США:
US operations as percentage of total sales/ Продажи в США в % от общего объёма
продаж:
Sales development in US during last five years/ Развитие продаж в США на
протяжении последних пяти лет:
Plans and prospects for next year/ Предполагаемый объём на следующий год:
7.5
Please describe any industrial discharge to the environment/ Связано ли Ваше
производство с какими-либо выбросами в окружающую среду, если да опишите
такие выбросы:
7.6
Have there been any incidents in respect of industrial discharge/ Были ли какие-либо
происшествия связанные с выбросами?
7.7
Does any marine or aircraft exposure exist/ Есть ли риски связанные с
использованием воздушных или морских судов?
7.8
Does any care, custody and control exposure exist/ Есть ли риски связанные с
ответственностью за хранение и складирование?
Please describe any third party property kept on the premises or otherwise in custody of the
insured / Опишите всё имущество третьих лиц, которое хранится в Ваших
помещениях или иным образом подотчётно заявителю:
Give details of any operations of the insured where care, custody or control exposure exists/
Опишите все виды Вашей деятельности где есть риски связанные с
ответственностью за хранение и складирование:
Page 2
PRODUCT LIABILITY APPLICATION FORM / Вопросник по страхованию ответственности товаропроизводителя
7.9
Does any contractors liability exist / Возлагается ли на Вас какая-либо
ответственность подрядчика?
Please state details of construction or installation work etc. specifying type of work done/
Опишите подробно что это за строительные или установочные работы (или
иные) определив вид выполняемых работ:
Amount of work subcontracted and limits of insurance required from subcontractors/ Объём
работ выполняемых субподрядчиками и объём страхового покрытия требуемый
Вами от субподрядчиков:
Is named insured covered as an additional insured under subcontractor's liability policy/
Упоминается ли заявитель как дополнительный страхователь в полисе
страхования ответственности субподрядчика?
Are there any hold harmless agreements generally agreed between the named insured and
subcontractor? If any, please describe, or attach copy of the agreement/ Существуют ли
какие-либо соглашения об освобождении от ответственности между
заявителем и субподрядчиком? Если да, то опишите или приложите копию
договора:
7.10
Describe any malpractice exposures / Опишите возможные риски
профессиональной ответственности:
7.11
Give information of any mergers with or separations from any other entities in past two
years/ Предоставьте данные о Ваших слияниях или разделениях с другими
компаниями за последние два года:
8. PRODUCTS/ Товары
8.1 Please disclose, in as much detail as possible, the type/lines of products manufactured,
distributed or sold/ Опишите как можно более подробно виды производимых,
распространяемых или продаваемых товаров:
8.2 Please disclose net sales split by product line/products/ Дайте разбивку объемов продаж
по видам товаров:
8.3 Please disclose geographical breakdown by product line/products/ Дайте географическую
разбивку по видам товаров:
8.4 Does the named insured apply a quality control program or similar facility within the group/
Применяет ли заявитель какую-либо программу контроля качества на своих
предприятиях?
Page 3
PRODUCT LIABILITY APPLICATION FORM / Вопросник по страхованию ответственности товаропроизводителя
8.5 Please name all products manufactured, distributed or sold under following classifications/
Перечислите все товары производимые, распространяемые или продаваемые
для следующих областей:
Aircraft and/or aerospace products/ Авиация и космонавтика:
Pharmaceuticals, chemicals, petrochemicals, nuclear energy/ Фармацевтика, химия,
нефтехимия, атомная энергетика:
8.6 Are all products designed by the named insured/ Все ли товары разработаны
заявителем?
8.7 Are any products sold as components for other products? If yes, please give final products and
their likely use/ Являются ли какие-либо из товаров составной частью какоголибо другого товара? Если да, то укажите что является конечным продуктом
и каково его возможное применение:
8.8 Please describe servicing or similar work, performed at customers premises, if any/
Пожалуйста опишите какое обслуживание или сходные работы, производятся
на территории покупателя:
8.9 Please submit extracts of contracts, the type that are normally used in the business activities,
showing liability assumed/exonerated/ Пожалуйста приведите выдержки из Ваших
договоров, применяемых в Вашей обычной деятельности, о принятии/снятии с
себя ответственности:
8.10 Please list product(s) that has/have been discontinued or recalled during the last five years and
give the reason(s)/ Пожалуйста приведите список товаров производство которых
было прекращено и укажите причины:
9. LOSS INFORMATION/ Данные об убытках по ответственности
9.1 Please provide information for all claims during past 3-5 years, please indicate date of loss,
amount of loss (split paid/reserved), nature of loss; preferably attach a hardcopy loss run from
present carrier/ Пожалуйста предоставьте сведения обо всех убытках за
последние 3-5 лет с указанием даты убытка, размера убытка (с разбивкой
оплачен/зарезервирован), природы убытка; желательно приложите отчёт об
убытках от существующего страховщика.
10. REQUIRED COVERAGE/ Требуемое покрытие
10.1
Page 4
Limit of Liability/ Требуемый Лимит Ответственности
PRODUCT LIABILITY APPLICATION FORM / Вопросник по страхованию ответственности товаропроизводителя
10.2
Policy Period/ Требуемый Страховой Период
10.3
Deductible/ Требуемая Франшиза (невозмещаемый убыток)
10.4
Requested jurisdiction (specify country)/ Требуeмая юрисдикция (указать страну)
11. DETAILS OF PREVIOUS INSURANCE / Данные о предыдущих страхованиях
11.1 Name of previous Insurance Company/ Название предыдущей страховой компании:
11.2 Type of liability coverage/ Типы страхового покрытия:
11.3 Limit of liability/ Предыдущий лимит ответственности:
11.4 Deductible/ Предыдущая франшиза:
11.5 Premium/ Размер оплаченой премии:
We hereby declare that the statements made by us in this Questionnaire are true and correct to the
best of our knowledge and we hereby agree that this Questionnaire will form the basis for the
issuance of an insurance policy, and will form an integral part of the Policy, and any indemnification
will be effected according to the information given above.
The Insurer is not obliged to regard this completed Questionnaire as a Quotation. The Insurer will
issue a policy if the Insured acknowledges the terms and conditions of this insurance/
Настоящим подтверждаем, что данные, приведенные в этом Заявлении, являются
полными и достоверными, и служат основой для выдачи страхового Полиса,
являясь его неотъемлемой частью, а также любое возмещение будет рассчитано
на основании вышеуказанной информации.
Страховщик не обязан расценивать данное Заявление в качестве котировки. Полис
будет выдан при одобрении Страхователем условий и положений Правил
Страхования.
Signature of Insured / Подпись Страхователя:
Date / Дата :
Page 5