Форма самосертификации в целях FATCA doc 28.8 Кб.

Форма самосертификации в целях FATCA1 для Клиентов-физических лиц, индивидуальных
предпринимателей и лиц, занимающихся частной практикой2
Self-Certification Form for FATCA1 purposes for Clients being individuals, sole proprietors and professionals with a private practice2
Уважаемый Клиент АКБ «НРБанк» (ОАО)!
Заполните, пожалуйста, все пункты формы по порядку, если в комментариях не предусмотрено иное.
Dear Client JSCB NRBank (JSC)!
Please complete all the Form items in sequence unless comments provide otherwise.
Фамилия
Surname
Имя
1
Name
Отчество (если имеется)
Patronymic (if any)
2
Серия и номер документа, удостоверяющего личность
3
Являетесь ли Вы налоговым резидентом США?3
Series and number of any identification document
Are you a U.S. person?
3-A
 НЕТ, я не являюсь налоговым резидентом США, т.к. не выполняю ни одно из условий, перечисленных в сноске №3.
NO, I am not a U.S. person, as none of the conditions enlisted in foot No.3 is satisfied.
Если ответ «Нет», пожалуйста, дополнительно ответьте на вопросы:
If the answer is «No», please answer the following questions additionally:
А) Является ли местом Вашего рождения территория США и Вы отказались от гражданства США?
А) Is the U.S. your place of birth and you have renounced U.S. citizenship?
 ДА (Yes).  НЕТ (No).
Если ответ «Да», пожалуйста, предоставьте копию свидетельства, подтверждающего отказ от гражданства (Certificate of Loss of Nationality) или
формы I-407.
If the answer is «Yes», then please submit a copy of the Certificate of Loss Nationality or Form I-407.
Б) Есть ли у Вас адрес проживания и/или почтовый адрес, есть у Вас номер контактного телефона в США?
Б) Do you have any place of residence and/or postal address in the USA; do you have any contact phone number in the USA?
 ДА (Yes).  НЕТ (No).
В) Оформляли ли Вы поручение на постоянное перечисление средств на счет или адрес в США?
В) Have you executed an order for permanent bank transfers to any account or address in the USA?
 ДА (Yes).  НЕТ (No).
Перейдите, пожалуйста, к пункту 4.
3-B
Proceed, please, to item 4
 ДА, я являюсь налоговым резидентом США. Если ответ «Да», то укажите следующую информацию:
YES, I am a U.S. person. If answer is «Yes», then provide the following information:
SSN/ITIN4
SSN:
Фамилия, имя и (если имеется) отчество на английском языке в
соответствии с документами, удостоверяющих личность выданные
официальными органами США.
ITIN:
Surname, name and patronymic (if any) in English according to identification documents issued by the
U.S. official authorities.
Адрес на английском языке (страна, почтовый индекс, единица
территориального деления, населенный пункт, улица, дом, квартира)
Address in English (country, postal index, territorial division unit, population center, street, house,
apartment).
Перейдите, пожалуйста, к пункту 4. Proceed, please, to item 4.
Я даю согласие АКБ «НРБанк» (ОАО) на предоставление Банком данных обо мне в Иностранный Налоговый орган, необходимых для
заполнения форм отчетности
4
I hereby give my consent JSCB NRBank (JSC) to submit data on me required for completing the reporting forms defined by the foreign tax authority.
 ДА
YES
 НЕТ
NO
Пожалуйста, подтвердите и распишитесь:
Я подтверждаю, что информация, указанная в настоящей форме, является достоверной. Я понимаю, что несу ответственность за предоставление
ложных и заведомо недостоверных сведений о себе в соответствии с применимым законодательством. В случае изменения идентификационных
сведений, представленных в рамках данной формы самосертификации, я предоставляю обновленную информацию Банку не позднее 30 дней с
момента изменений сведений.
Please, confirm and put your signature:
I hereby confirm that the information stated in this Form is true. I understand that I will bear liability for submission of any false and deliberately inadequate informat ion on me, in compliance with the applicable
law. In case of any changes in the identity data provided within this Self-Certification Form,
I will submit updated information to the Bank no later than 30 days from the moment of changes in the data.
Дата
(подпись/расшифровка)
(signature/print full name)
1
date
День
Месяц
Год
day
month
year
«FATCA» - (Foreign Account Tax Compliance Act) – Закон США «О налогообложении иностранных счетов».
Данная форма предназначена для идентификации физического лица, индивидуального предпринимателя, лица, занимающегося частной практикой для целей FATCA и составлена в соответствии
с §1.1471-3(с)(6)(v) U.S. Treasury.
3
Физическое лицо, индивидуальный предприниматель и лицо, занимающееся частной практикой признаются налоговыми резидентами США, если выполняется одно из следующих условий:
наличие гражданства США; наличие разрешения на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I551 (Green Card)), наличие критерия «долгосрочного пребывания в
иностранном государстве».
4
«SSN» - (Social Security Number) – номер социального страхования гражданина США. Если Вам не присвоен номер социального страхования, пожалуйста, укажите «ITIN» - (Individual Taxpayer
Identification Number) – Индивидуальный идентификационный номер налогоплательщика США.
2