ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА ЗАЯВИТЕЛЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА ЗАЯВИТЕЛЯ
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ
«____»__________________ 201_
г.
Я, ____________________________________________________________________________________________________,
Ф.И.О.
прошу предоставить мне овердрафтный кредит с лимитом овердрафта в сумме
_______________ белорусских рублей.
I. АНКЕТА
1. Изменялись ли Ф.И.О.
да
нет
Предыдущие Ф.И.О. (если изменялись): __________________________________________
Паспорт номер _______________________ Дата выдачи ________________________________
Личный номер _______________________________________________________________
Кем выдан паспорт_____________________________________________________________
Гражданство __________________________________________________________________
3. Дата и место рождения ______________________________________________________
______________________________________________________________________________
4. Зарегистрирован(а)
д.
к.
кв.
5. Проживаю в настоящее время
д.
к.
кв.
6. Дом. тел.
Раб. тел.
(код города)
(код города)
Моб. тел.
E-mail
(код оператора)
(при наличии)
7. Семейное положение:
Женат (замужем)
Вдовец (вдова)
Холост (не замужем)
Разведен (разведена)
8. Образование (название и дата окончания учебного заведения) _______________________
______________________________________________________________________________
Специальность _________________________________________________________________
9. Место работы в настоящее время _______________________________________________
Должность____________________________________________________________________
Стаж работы в организации
Предыдущее место работы, стаж, должность _______________________________________
______________________________________________________________________________
10. Информация о моем финансовом состоянии (наличие акций, депозитных банковских
вкладов, гонораров и т.д.) (заполняется по желанию заявителя)
______________________________________________________________________________
Заявитель
_______________________
(подпись)
________________________
(фамилия, инициалы)
Место для штампа о регистрации
11. Наличие непогашенных обязательств (кредитов, займов,
банками или иными организациями:
Вид обязательства Банк/Организация
поручительств и др.) перед
Величина задолженности по
обязательству (в валюте
обязательства)*
Сумма платежа предыдущего
месяца (в валюте
обязательства)**
* на дату заполнения заявления-анкеты, при овердрафтном кредитовании указывается лимит овердрафта;
** основной долг и проценты, за исключением кредитов, полученных в результате овердрафтного
кредитования.
Наличие просроченных платежей по обязательствам на дату заполнения заявления-анкеты
(да, нет) _________.
12. Текущий счет в ОАО «Белвнешэкономбанк» № 3014 - ____________________________
№ банковской карточки, выданной к данному счету ________ ________ XXXX ________
13. Являетесь ли акционером, инсайдером ОАО «Белвнешэкономбанк» _______________
14. Привлекались ли к уголовной ответственности
в случае положительного ответа указать:
Год привлечения
Кем
да
По какой статье УК
15. Привлекались ли к административной ответственности
в случае положительного ответа указать:
Год привлечения
нет
Примененные санкции
да
нет
Причины привлечения
Я подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем заявлении-анкете, являются верными и
точными на указанную дату, и даю согласие на проверку достоверности и полноты, предоставленных мною
сведений в правоохранительных и иных государственных органах. В случае изменения в течение срока
рассмотрения заявления на предоставление кредита или срока действия кредита указанных в заявлениианкете сведений, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение мною или банком
обязательств по кредиту, обязуюсь немедленно сообщить об этом в ОАО «Белвнешэкономбанк».
Подтверждаю, что ознакомлен с информацией о размерах процентной ставки, платы за пользование
кредитом и Тарифов за выполнение операций и оказание услуг ОАО «Белвнешэкономбанк».
Я проинформирован, что в соответствии с действующим законодательством Банк вправе отказать в
предоставлении кредита без указания причин.
Я,
______________________________________________________________________________________
даю согласие на обработку, хранение и использование ОАО «Белвнешэкономбанк», в том числе в целях
защиты прав и законных интересов банка в судебных, правоохранительных и иных государственных органах
и организациях, в отношениях с юридическими и физическими лицами, персональных данных, указанных в
настоящей анкете и других документах, представленных мною.
Заявитель
Заявление-анкету принял
_______________________
_____________________________
(подпись)
(фамилия, инициалы)
_______________________
_____________________________
(подпись)
(инициалы и фамилия работника банка)
«____» ________________ 2011 г.
Телефон работника банка, принявшего заявление-анкету (с кодом города): _______________
II. ИНФОРМАЦИЯ СЛУЖБЫ БЕЗОПАСНОСТИ
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
«____» ________________ 2011 г.