Применение эндовидеохирургический методик в лечении

Лапароскопическая хирургия острого аппендицита.
Луцевич О.Э.(1), Вторенко В.И.(2), Галлямов Э.А.(1), Толстых М.П.(1), Ширинский В.Г.(2),
Макушин А.А.(1), Розумный И.А.(1)
1) ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, 2) ГБУЗ «ГКБ №52 ДЗМ».
На рубеже четвертьвекового опыта лапароскопической хирургии острого
аппендицита и основываясь на собственном 20-ти летнем опыте более чем 4000 успешно
выполненных аппендэктомий, мы посчитали необходимым подвести некоторые итоги и
дать свое видение будущего этой проблемы.
Цель. Определение возможностей эндовидеохирургических технологий в лечении
острого аппендицита.
Материалы и методы. Анализу подвергнуты результаты хирургического лечения 4188
больных острым аппендицитом в возрасте от 14 до 83 лет за период с 1991г. Сроки от
начала заболевания варьировали от 2 часов до 12 суток.
Катаральная форма острого аппендицита имела место у 117 пациентов (2,8%),
флегмонозная форма острого аппендицита у 2966 (70,83%) пациентов, гангренозный
аппендицит отмечен у 859 (20,5 %) пациентов. В 5% наблюдений (209 пациентов)
течение заболевания осложнилось формированием периаппендикулярного абсцесса.
Явления местного перитонита наблюдались практически во всех случаях флегмонозного
и частично – гангренозного воспаления отростка. Диффузный перитонит отмечен у 1130
больных (27%), разлитой - у 80 пациентов (1,9%). Плотный периаппендикулярный
инфильтрат обнаружен при диагностической лапароскопии у 37 (0,87%) больных.
Сегодня лапароскопическое вмешательство при неосложнённом аппендиците
можно считать «золотым стандартом». Произошло практическое слияние
диагностической лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии – этап ревизии
брюшной полости является началом любой лапароскопической операции. При этом, если
во время лапароскопии диагностирован острый аппендицит, то выглядит странным
необоснованная конверсия для продолжения операции. Использование современных
методов диагностики (КТ, УЗИ) значительно снизило количество необоснованных
оперативных вмешательств при подозрении на аппендицит. В то же время
лапароскопическое вмешательство позволяет сохранить аппендикс при отсутствии
воспалительных изменений в нем, на что психологически трудно пойти врачам во время
открытой операции, однако остаются вопросы лапароскопической оценки степени
изменений червеобразного отростка, особенно на начальной стадии воспаления.
Сегодня вопросом для дискуссии является обоснованность лапароскопического
вмешательства при осложненных формах острого аппендицита: при диффузном и
разлитом перитоните, аппендикулярном инфильтрате, периаппендикулярном абсцессе,
абсцессе брюшной полости и послеоперационных осложнениях. Мы считаем, что
лапароскопия при перитоните позволяет оценить реальную интроабдоминальную
ситуацию, истинную распространённость воспалительного процесса. Правильная оценка
распространенности перитонита - не самоцель, это определяет адекватную
интраоперационную
тактику
и
послеоперационное
лечение.
Возможности
лапароскопичсекой санации брюшной полости зачастую превышают таковые при
открытом вмешательстве. По мере накопления опыта лапароскопической хирургии при
осложнённом аппендиците можно утверждать, что большинство выполненных конверсий
ассоциировалось не со степенью распространённости перитонита, а с вовлечением
купола слепой кишки в воспалительный процесс. Именно способ безопасной и надёжной
обработки культи является сдерживающим фактором и решающим доводом при
выполнении конверсии – конверсии с целью «более надёжной» обработки культи
открытым способом. В первую очередь это вопрос квалификации хирурга. Мы считаем
наиболее простым и безопасным методом при удалении аппендикса использование
сшивающих аппаратов.
Не меньшие, а большие вопросы возникают при лечении пациентов с
периаппендикулярными абсцессами. Наш опыт показывает, что лапароскопия не только
не противопоказана, но в большинстве случаев позволяет решить хирургическую
ситуацию при аппендикулярном гнойнике во время одного оперативного пособия.
Применение видеолапароскопии позволяет адекватно провести санацию полости
абсцесса, оценить возможность одномоментной аппендэктомии и избавиться от
длительно стоящих марлевых тампонов в брюшной полости. Использование последних,
по нашему мнению, может быть оправдано только в случае невозможности остановки
кровотечения.
При обнаружении плотного аппендикулярного инфильтрата попытки выделения
червеобразного отростка опасны повреждением кишечника и нецелесообразны. В
послеоперационном периоде мы проводили стандартную консервативную терапию,
лабораторный и инструментальный мониторинг.
Заключение. Любая операция при подозрении на острый аппендицит, при отсутствии
общих противопоказаний, должна начинаться с диагностической лапароскопии.
Выполнение эндовидеохирургических вмешательств невозможно лишь в двух ситуациях:
при плотном аппендикулярном инфильтрате, и пациентам с лапароскопической картиной
разлитого перитонита, когда предполагается назоинтестинальная интубация кишечника.
Конверсию не следует считать неудачей лапароскопической операции, а рассматривать
как рациональный шаг хирурга во благо здоровья пациента.