Лапароскопическая аппендэктомия в «трудных случаях

Лапароскопическая аппендэктомия в «трудных случаях»
Актуальность.
Острый аппендицит, по-прежнему, является одной из актуальнейших проблем ургентной хирургии.
Встречаемость составляет 4-5 случаев на 1000 человек в год и не склонна к снижению. В связи с этим
патология сохраняет лидерство в качестве причин «острого живота» и повода для экстренной госпитализации
в хирургический стационар.
Несомненны очевидные преимущества лапароскопической операции: 1) практически 100% окончательная
диагностика самого заболевания; 2) возможность ревизии всей брюшной полости и выявление
сопутствующих болезней или основного заболевания, симулирующего острый аппендицит, выполнение
соответствующего лечебного пособия; 3) меньшая травма операционного доступа, а отсюда сокращение
сроков госпитальной реабилитации и койко-дня; 4) возможность выполнения операции у пациентов с
выраженным ожирением, потребовавшим бы при традиционном подходе широкого доступа.
В настоящее время наличие гангренозно-перфоративной формы заболевания, формирование рыхлого
инфильтрата, беременность и даже развитие перитонита уже не является «стоп-сигналом» для лапароскопии.
Итак, на сегодняшний день (что подтвердилось на предыдущем 16-м съезде эндоскопических хирургов
России) абсолютными противопоказаниями для лапароскопической аппендэктомии являются:
Общие противопоказания для всех лапароскопических операций.
Наличие плотного инфильтрата без признаков абсцедирования.
Аппендикулярный абсцесс, выявленный до операции.
Наличие распространенного перитонита с парезом кишечника, который требует назо-гастроинтестинальной интубации.
5. Наличие гигантских многокамерных вентральных грыж, множественные гнойники и свищи передней
брюшной стенки.
1.
2.
3.
4.
Материалы и методы.
В нашей клинике удельный вес лапароскопического способа оперирования относительно всех аппендэктомий
на протяжении последних лет стремительно растет, с ~ 25% в 2009 г. до 90% в 2012 г., в 2013 г. из почти 140
аппендэктомий все были выполнены лапароскопически. В связи с этим, интраоперационно мы все чаще
сталкиваемся с осложненными формами аппендицита либо с нестандартным расположением отростка.
Проанализировав протоколы операций за 2011-2013 г.г., мы выявили 68 т.н. «трудных случая». Среди них
основная масса (44 человека) составляли рыхлые аппендикулярные инфильтраты, 12 случаев гангрены
отростка с местным перитонитом, 4 случая гангренозно-перфоративного аппендицита с местным гнойным
перитонитом, 3 случая гангренозно-перфоративного аппендицита с периаппендикулярным абсцессом
(выявленным интраоперационно) и 3 случая флегмонозного аппендицита у беременных сроками 18, 19 и 22
недели, также 2 операции были выполненны после перенесенного ранее плотного аппендикулярного
инфильтрата (в обоих случаях трудности состояли в широкой мобилизации слепой кишки и выраженном
адгезиолизисе). В 2 случаях, имевших место в 2012 г. потребовалась конверсия (пациенты с рыхлыми
аппендикулярными инфильтратами и ретроцекальным ретроперитонеальным расположением отростка,
визуализировать которые лапароскопически не удалось). Остальным была выполнена стандартная
аппендэктомия с дренированием брюшной полости, в 2 случаях гангренозно-перфоративного аппендицита
потребовалось выполнение ручного интракорпорального шва для укрытия культи отростка.
Результаты.
Летальных исходов не было. Беременность у трех пациенток также разрешилась в срок и без особенностей. В
раннем послеоперационном периоде нами было выявлено 7,4% осложнений: 1 случай со спаечной кишечной
непроходимостью, разрешившейся консервативно, 1 – с продолженным развитием перитонита (выполнена
санационная релапароскопия, в дальнейшем без осложнений), 1 пациент с развитием неокклюзионного
флеботромбоза бедренной и подвздошной вен справа (в связи с этим переведен в ангиохирургическое
отделение, где пролечен консервативно) и 2 – с хирургической инфекцией троакарной раны в левой боковой
области (через которую удалялся отросток), пролечены консервативно, раны зажили per secunda. Медиана
койко-дня – 6.
Обсуждение и выводы.
Таким образом, лапароскопическая аппендэктомия на сегодняшний день является операцией выбора в случае
установления диагноза острого аппендицита. Осложненные формы заболевания или атипичное расположение
отростка не является препятствием для ее выполнения. Наш скромный опыт только подтверждает это. Кроме
того, во многих случаях именно лапароскопический подход обеспечивает полноценную визуализацию и
«операционный простор», что в свою очередь снижает риск интра- и послеоперационных осложнений,
позволяет выполнить полноценную и более прецизионную операцию при меньшей травме приема и доступа,
а, нередко, экономии времени.
Надо отметить, что в успешном выполнении нами этих операций, а также относительно небольшом
количестве осложнений немаловажную роль сыграла возможность применения современного оборудования
для лапароскопической мобилизации и гемостаза (в частности, ультразвуковой диссектор Harmonic,
комплекс LigaSure), а также эндопетель и контейнеров EndoBag. Все это доступно дежурным хирургическим
бригадам и используется по показаниям в т.ч. при осложненных формах аппендицита. Кроме того, знания и
навыки в данной области хирургии были получены нами во время учеб и участия в мастер-классах в Казани
(Образовательный центр ВМТ), Москве (учебный центр Karl Storz), а также за рубежом (Франция).
Лапароскопическая оперативная техника продолжает оттачиваться и совершенствоваться на тренажерах
нашего стационара.
Поэтому, для внедрения лапароскопической аппендэктомии «на потоке», необходимы не только
подготовленные специалисты со специальными навыками, но и в равной степени достаточный
технологический уровень самого стационара.