Осложнения острого аппендицита русский

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
«Утверждаю»
Проректор по научной работе
Профессор Тешаев О.Р.
___________________________
«27»август 2015 г.
Кафедра: ФАКУЛЬТЕТСКОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
Предмет: Факультетская хирургия
ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ
На практическом занятии по теме:
«ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА»
Ташкент 2015
Составители:
Профессор Хакимов М.Ш.
Доцент Беркинов У.Б.
Ассистент Сахибоев Д.П.
Технология обучения утверждена:
На заседании кафедры протокол № 1 от «27» августа 2015 г
2
Тема: Осложнения острого аппендицита
1. Модель технологии обучения на учебном занятии
Время – 6 часов
Форма учебного занятия
Количество студентов: 8-10 чел.
Практическое занятие (семинар)
проводится в учебной комнате. Семинар
проводится с применением методики
«чёрный ящик».
Занятие
проводится
на
кафедре
Место проведения занятия
факультетской и госпитальной хирургии
лечебного факультета и ее клинической
базе
(учебная
комната,
палаты,
перевязочные,
поликлиники,
расположенные во 2-клинике ТМА).
Структура учебного занятия 1. Введение
2. Практическая часть
- курация больных
- выполнение практических навыков
- обсуждение практической части
3. Теоретическая часть
- обсуждение теоретической части
4. Проведение оценки
- самооценка и взаимооценка
- оценка преподавателя
5. Заключение преподавателя. Оценка
знаний. Предоставление вопросов по
теме следующего занятия.
Цель учебного занятия: обоснование темы с указанием значимости для
профессиональной подготовки студентов. Знакомство студентов с
осложнений острого аппендицита (ООА), причинами её развития,
особенностями клинического течения, дифференциальной диагностикой,
оптимальными методами лечения, ведением послеоперационного периода,
реабилитацией больных.
Задачи
Результаты учебной деятельности:
преподавателя:
Студент должен знать:
- Закрепить
и - методов диагностики и дифференциальной
углубить
знания
диагностики и их осложнений;
студентов
об - расшифровку результатов инструментальноособенностях
диагностических исследований для обоснования
клиники и течения
диагноза и выбора рационального лечения;
ООА.
- особенности предоперационной подготовки этой
- Обсудить клиническатегории больных;
кую характеристику - определить характер оперативных вмешательств
и
возможные
и
консервативного
лечения,
знать
их
3
варианты
течения
ООА.
- Разъяснить принципы
проведения
дифференциальной
диагностики
с
другими
заболеваниями.
- Выработать
у
студентов
навыки
своевременного
раннего выявления
и
направление
больных
на
специализированны
е учреждения для
лечения до развития
грозных
осложнений.
- Ознакомить студентов принципами
новых методов лечения и проведения
профилактических
мероприятий.
Методы и техники
обучения
Средства обучения
Формы обучения
Условия обучения
Мониторинг и
оценка
особенности;
- предупреждать осложнения во время и после
операций;
- приобрести определенные практические навыки в
обследовании больных с ОА;
- научиться специальным методам обследования.
Студент должен уметь:
Выполнить практические навыки – приобрести
определенные практические навыки в обследовании
больных с ООА, выполнять специальные методы
обследования данных больных, определить
показания и противопоказания к хирургическим
вмешательствам.
Метод « чёрный ящик»; ситуационные задачи, тесты
по теме.
Учебные пособия, учебные материалы, слайды,
видео и аудиозаписи, история болезни.
Индивидуальная работа, коллективная работа в
группах, презентации.
Аудитория, палата.
Устный
контроль:
контрольные
вопросы,
выполнение
учебных
заданий
в
группах,
выполнение практических навыков, письменный
контроль: тестирование, самостоятельная работа
студентов.
5. Мотивация
Внушение студентам необходимости своевременной адекватной
операции до развития грозных осложнений, а при их развитии – знакомство с
наиболее информативными и современными методами диагностики,
хирургического лечения больных, знакомство с возможными осложнениями
вне операции и операционного периода, их, профилактикой. Развитие
4
клинического мышления студентов. Выработка современного взгляда на
проблему вопроса с позиции мировой медицине и врача общей практики.
3. Межпредметные и внутрипредметные связи
Преподавание данной темы базируется на знании студентами основ
анатомии, физиологии, патологической физиологии, патологической
анатомии, микробиологии, биохимии, терапии, пропедевтики детских
болезней, клинической фармакологии. Полученные в ходе занятия знания
будут использованы при прохождении ВОП – педиатрии и других
клинических дисциплин.
4. Содержание занятия
4.1. Теоретическая часть
Осложненные
формы
острого
аппендицита
имеют
свои
патологоанатомические особенности. Само название этих форм указывает на
характер осложнений, развивающихся при остром аппендиците. Чаще всего
осложненные формы возникают при деструктивных аппендицитах.
Разлитое воспаление брюшины возникает при значительной
вирулентности инфекции и длительном течении острого аппендицита. В этих
случаях защитные реакции организма исчерпываются, и местный
воспалительный процесс в брюшной полости становится распространенным
– в процесс вовлекаются все органы брюшной полости, и тяжело страдает
весь организм от нарастающей интоксикации, обезвоживания и глубоких
изменений всех видов обмена.
Иногда, при наличии вирулентной инфекции и значительного снижения
защитных реакций организма, острое воспаление червеобразного отростка,
своевременно не удаленного оперативным путем, может протекать по типу
сепсиса и септикопиемии. Такие случаи редки. Чаще всего сепсисом и
септикопиемией осложняются длительно текущие перитониты и абсцессы.
Довольно часто встречаются инфильтративные формы острого
аппендицита, имеющие своеобразную патологоанатомическую картину,
необычное клиническое течение и требующие особого подхода при лечении.
Началом инфильтративной формы являются деструктивные формы
аппендицита в тех случаях, когда процесс быстро отграничивается сальником
и близлежащими тканями и органами, которые в последующем тоже
вовлекаются в воспалительный процесс. Наступает резкий отек слепой
кишки, петель тонкой кишки и сальника, они теряют границу между собой.
Воспалительный инфильтрация тканей превращает эти органы в один
сплошной конгломерат, плотно связанный с передней, задней или боковой
стенками живота. Инфильтраты бывают различных размеров. Они могу быть
в диаметре до 5-6 см и не определяться при пальпации, а иногда достигают
огромных размеров, занимая всю правую половину живота от малого таза до
подреберья.
5
У инфильтрата может быть два исхода: рассасывание или
абсцедирование. В случае абсцедирования, наступающего иногда довольно
быстро, говорят об остром аппендиците, осложненном абсцессам.
Особенности абсцесса, его локализация и величина зависят от вирулентности
инфекции, положения отростка и реактивности организма. При
формировании инфильтрата острый процесс быстро отграничивается от
брюшной полости и носит местный характер. Однако, несмотря на
образование инфильтрата, воспалительный процесс может прогрессировать и
вызывать клинику нарастающего разлитого перитонита. Эти формы
течения инфильтрата имеют большое практическое значение – тактика при
лечении их различна.
Пилефлебит – очень редкое осложнение. Это гнойный тромбофлебит,
распространяющийся вверх по верхней брыжеечной вене и переходящий на
воротную вену и ткань печени (образуются множественные абсцессы).
Течение исключительно тяжелое, заканчивающееся у большинства больных
летальным исходом.
У больного с простым аппендицитом при образовании слизистой или
каловой пробки, обтурирующей просвет отростка, есть все условия для
развития флегмоны или эмпиемы отростка, а флегмонозная форма
аппендицита при вирулентной флоре, расплавлении тканей и тромбозе
перейдет в перфоративную или гангренозную. Приведенные примеры не
только вытекают из основ учения о воспалении, но и подтверждаются
повседневными клиническими наблюдениями. Поэтому нет никаких
оснований категорически заявлять, что «все формы острого аппендицита
развиваются в первые 24 часа и являются совершенно самостоятельными»
Клиника и диагностика. Заболевание начинается среди полного
здоровья, без всяких предвестников, чаще всего во второй половине дня или
ночью. Появляются режущие или давящие боли в эпигастральной области,
распространяющиеся затем по всему животу, а через несколько часов
локализующиеся в правой подвздошной области. Иногда боли носят
схваткообразный характер. Возникновение болей при остром аппендиците в
эпигастрии весьма типично и объясняется распространением болевых
ощущений из червеобразного отростка по верхнему брыжеечному
сплетению. Особенностью иннервации объясняется иррадиация болей по
всему животу. Боли бывают умеренными, но иногда очень сильными или
6
слабыми, мало беспокоящими больного. Интенсивность болевых ощущений
не всегда соответствует выраженности процесса. Боли могут возникать сразу
в правой подвздошной области и лишь, потом иррадиировать в различные
отделы живота. Понятно, что локализация и распространение болей связаны
с положением отростка. Так, при ретроцекальном положении червеобразного
отростка, соприкасающегося с мочеточником, боли могут иррадиировать в
поясницу, в наружные половые органы и сопровождаться учащенным
мочеиспусканием, иногда симулируя приступ почечной колики. Высокое
положение червеобразного отростка может дать симптоматику холецистита с
типичным распространением болей по ходу диафрагмального нерва.
У подавляющего большинства больных боли иррадиируют в правую
ногу и нередко затрудняют ходьбу. Напрягающаяся при ходьбе поясничноподвздошная мышца смещает слепую кишку и усиливает болевые ощущения.
Боли сопровождаются тошнотой и рвотой, иногда повторной. Рвота не дает
облегчения, что свойственно острому аппендициту. Неизменными
спутниками острого аппендицита являются задержка стула, газов и вздутие
живота. Очень редко и преимущественно у детей бывает жидкий стул.
Заболевание сопровождается слабостью, недомоганием, нарушением сна
и повышением температуры. Температура повышается до 38-38,5° и почти
никогда не достигает высоких цифр. Пульс учащается соответственно
повышению температуры. Склонность к гипертермии при остром
аппендиците обнаруживается у детей.
При объективном исследовании можно найти немало симптомов,
свидетельствующих о наличии острого аппендицита. Больной заходит в
приемный покой или в кабинет к врачу, осторожно ступая на правую ногу и
обеими руками придерживая правую половину живота. Лицо сосредоточено,
на нем можно прочитать периоды усиления болей, совпадающие с резкими
движениями и неосторожными изменениями положения тела. Если больному
предложить лечь на кушетку, то он ложится медленно, осторожно
укладываясь на правый бок, и подтягивает к животу колени. При этом можно
услышать слабые стоны и легкие вскрикивания, вызываемые усилением
болей при движении.
Аппендикулярный инфильтрат и абсцессы. Клиническая картина у
больных с инфильтратом начинается обычным приступом острого
аппендицита. Инфильтрат образуется через 2-3 дня после приступа.
Следовательно, это осложненная форма острого аппендицита появляется у
больных, поступающих в стационар в поздние сроки, когда воспалительный
процесс локализовался и приобрел другую форму.
7
Общее состояние у больных удовлетворительное, к моменту
поступления в клинику боли в животе становятся слабее. На первый план
выступают признаки острого воспалительного процесса: высокая
температура (до38-39°), соответствующий пульс, гиперемия лица. Кроме
умеренных, а иногда довольно сильных пульсирующих болей и повышения
температуры, больные жалуются на задержку стула, слабость, недомогание.
Язык обложен белым налетом, влажный. Живот правильной формы или
выпячен в правой подвздошной области, что отражается на участии передней
брюшной стенки в дыхании. При перкуссии обнаруживается болезненность и
притупление в правой подвздошной области, а при пальпации – плотное
неподвижное болезненное образование различной величины. Границы
инфильтрата, как правило, четкие. Симптомы раздражения брюшины
отсутствуют или выражены слабо. Признаков воспаления брюшины в других
отделах живота нет или они незначительны. Стул задержан, мочеиспускание
не страдает. При низком расположении инфильтрата могут быть тенезмы,
учащенный стул и учащенное болезненное мочеиспускание.
Дальнейшее течение аппендикулярного инфильтрата может пойти по
трем путям:1) прогрессирование процесса с увеличением инфильтрата и
8
нарастанием признаков разлитого перитонита; 2) рассасывание; 3)
абсцедирование.
В первом случае состояние больного ухудшается, боли нарастают,
температура держится на высоких цифрах, присоединяется повторная частая
рвота, становится сухим язык, появляется вздутие живота, не отходят газы,
нет стула, уменьшается суточное количество мочи, нарастают
патологические изменения в крови и моче.
При благоприятном течении заболевания боли постепенно стихают,
температура снижается до нормальной, исчезают патологические изменения
крови, восстанавливается функция кишечника, улучшается состояние
больного, инфильтрат уменьшается и исчезает в течение 10-14 дней.
У некоторых больных наступает абсцедирование инфильтрата: при
общем удовлетворительном состоянии остается высокой температура
(повышающаяся по вечерам), они бледны, вялы, теряют вес, инфильтрат не
имеет тенденции к уменьшению, границы его становятся более четкими.
4.2. Используемый на данном занятии новые педагогические технологии
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА «ЧЁРНЫЙ ЯЩИК»
Метод предусматривает совместную деятельность и активное участие в
занятиях каждого студента, преподаватель работает со всей группой.
Каждый студент достает из «чёрный ящика» вопрос. (Варианты
вопросов прилагаются.) Студенты должны подробно обосновать свой ответ.
На обдумывание каждого ответа студенту даётся 3 минуты. Затем
ответы обсуждаются, даётся дополнение по этиопатогенезу, клиническому
течению. В конце метода преподаватель комментирует правильность ответа,
его обоснованность, степень активности студентов.
Данная методика способствует развитию речи студента, формированию
основ критического мышления, т.к. в этом случае студент учится отстаивать
своё мнение, анализировать ответы согруппников – участников этого
конкурса.
9
4.3. Аналитическая часть
Ситуационные задачи:
Больной 33 года поступил с жалобами на боли в правой подвздошной
области. Из анамнеза за 4 дня до поступления появились боли в эпигастрии
затем по всему животу и от локализовались в правой подвздошной области .
была рвота однократная. Дома принимал антибиотики и обезбаливающие
препараты. При пальпации в правой подвздошной области определяется
плотное образование болезненная при пальпации. Сипмтом Щеткина
Блюмберга отрицателен. Ваш диагноз.
А. аппендикулярный инфильтрат*
Б. острый аппендицит
В. Перфорация язвы
Г. Острый холецистит
Д. панкреатит
5. Практическая часть
Выполнение
задания
по
практическим
навыкам
(провести
дифференциальный диагноз и обосновать окончательный диагноз, назначить
соответствующую диету и плановое лечение, знать технику определения
симптома Щеткина-Блюмберга).
1. ПРОВЕСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ОБОСНОВАТЬ
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Цель: обучить провести дифференциальный диагноз и обосновать
окончательный диагноз.
Полностью
Не
№
Мероприятие
правильно
выполнил
выполнил
1
Перечислить
заболевания,
0
25
клинические симптомы, которых
сходны с данным заболеванием
2
Провести
дифференциальную
0
35
диагностику
основных
клинических синдромов
3
На основании жалоб, анамнеза,
0
40
объективных
данных
и
результатов
лабораторноинструментальных исследований,
а
также
дифференциальной
диагностики
выставить
окончательный диагноз
Всего
0
100
10
2. НАЗНАЧИТЬ СООТВЕТСТВУЮЩУЮ ДИЕТУ И ПЛАНОВОЕ
ЛЕЧЕНИЕ.
Цель: Лечения болезни и добиться ремиссии
Полностью
Не
№
Мероприятие
правильно
выполнил
выполнил
1
Изучение
характеристики
0
10
лечебных столов по Певзнеру
2
Правильный выбор диетического
0
10
стола в соответствии с диагнозом
3
Оценка полноценности диеты
0
20
4
В соответствии с диагнозом,
0
20
тяжестью заболевания и стадией
назначение основной терапии
5
В соответствии с диагнозом,
0
20
тяжестью заболевания и стадией
назначение
симптоматической
терапии
6
Профилактическая мероприятия
0
20
Всего
0
100
3. ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ СИМПТОМА ЩЕТКИНА - БЛЮМБЕРГА
Цель: определить перитонеальных признаков
Полностью
Не
№
Мероприятие
правильно
выполнил
выполнил
1 Положение больного на спине
0
15
2 Определить болезненная точка
0
20
3 Надавить глубоко в брюшную
0
30
полость
4 Резко убрать руку из брюшной
0
30
стенки
5 Определить
выраженности
и
0
5
распространенности
болевого
синдрома
Всего
0
100
6. Формы контроля знаний, навыков и умений
1. Устный;
2. Письменный;
3. Решение ситуационных задач;
4. Демонстрация освоенных практических навыков.
11
7. Критерии оценки текущего контроля
№
Успеваемост
ьв%
Оценка
1
96-100%
Отлично Полный правильный ответ на
Подводит итоги и принимает
“5”
2
91-95%
Отлично
“5”
3
86- 90%
Отлично
“5”
4
81-85%
Хорошо
“4”
5
76-80%
Хорошо
“4”
6
71-75%
Хорошо
“4”
Уровень знаний студента
вопросы.
решения,
творчески
мыслит,
самостоятельно
анализирует. Ситуационные задачи решает
правильно, с творческим подходом, с полным
обоснованием ответа. Активно, творчески
участвует в интерактивных играх, правильно
принимает
обоснованные
решения
и
подводит итоги, анализирует.
Полный правильный ответ на вопросы.
Творчески
мыслит,
самостоятельно
анализирует. Ситуационные задачи решает
правильно, с творческим подходом, с
обоснованием ответа. Активно, творчески
участвует в интерактивных играх, правильно
принимает решения.
Поставленные вопросы освещены полностью,
но есть 1-2 неточности в ответе.
Самостоятельно анализирует. Неточности
при решении ситуационных задач, но при
правильном подходе. Активно участвует в
интерактивных играх, принимает правильные
решения.
Поставленные вопросы освещены полностью,
но есть 2-3 неточности, ошибки. Применяет
на практике, понимает суть вопроса,
рассказывает уверенно, имеет точные
представления. Ситуационные задачи решены
правильно,
но
обоснование
ответа
недостаточно полно. Активно участвует в
интерактивных играх, правильно принимает
решения.
Правильное, но неполное освещение
вопроса. Понимает суть вопроса,
рассказывает уверенно, имеет точные
представления. Активно участвует в
интерактивных играх. На ситуационные
задачи дает неполные решения.
Правильное, но неполное освещение
вопроса. Понимает суть вопроса,
рассказывает уверенно, имеет точные
12
представления. На ситуационные задачи дает
неполные решения.
Удовлет
во-
7
66-70%
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Понимает суть вопроса,
рительно рассказывает уверенно, имеет точные
представления только по отдельным
“3”
вопросам темы. Ситуационные задачи
решены, верно, но нет обоснования ответа.
8
61-65%
Удовлет
во-
9
55-60%
Правильный ответ на половину поставленных
вопросов. Рассказывает неуверенно, имеет
рительно точные представления только по отдельным
вопросам темы. Допускает ошибки при
“3”
решении ситуационных.
Удовлетворительно
“3”
10
50-54%
Неудовлет-
11
46-49%
Неудовлет-
12
41-45%
Неудовлет-
13
36-40%
Неудовлет-
Ответ с ошибками на половину поставленных
вопросов. Рассказывает неуверенно, имеет
частичные представления по теме.
Ситуационные задачи решены неверно.
Правильный ответ на 1/3 поставленных
ворительно вопросов. Ситуационные задачи решены
неверно при неправильном подходе.
“2”
Правильный ответ на 1/4 поставленных
ворительно вопросов. Ситуационные задачи решены
неверно при неправильном подходе.
“2”
Освещение 1/5 поставленных вопросов с
ворительно ошибками. Дает неполные и частично
неправильные ответы на вопросы.
“2”
Освещение 1/10 части вопросов при неверном
ворительно подходе.
“2”
14
31-35%
Неудовлет-
На вопросы не дает ответов.
ворительно
“2”
№
1
8. Технологическая карта занятия
Этапы занятия
Формы занятия
Вводное
слово
(обоснование темы)
преподавателя
13
Продолж
ительнос
ть в мин.
15
Обсуждение темы
практического
занятия, оценка исходных знаний
студентов с использованием новых
педагогических
технологий
(малые
группы, ситуационные задачи, деловые
игры, слайды, видеофильмы и др.)
Подведение итогов обсуждения
Предоставление студентам наглядных
пособий и дача пояснений к ним, осмотр
тематических больных
Самостоятельная работа студентов по
усвоению практических навыков
Выяснение степени достижения цели
занятия
на
основании
освоенных
теоретических знаний и по результатам
практической работы и с учётом этого
оценка деятельности группы
2
3
4
5
6
Заключение преподавателя по данному
занятию. Оценка знаний студентов по
100 балльной системе и её оглашение.
Дача задания на следующее занятие
(комплект вопросов)
7
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Опрос, объяснение
75
15
30
45
Устный
опрос,
письменный опрос,
тесты,
проверка
результатов
практической
работы, дискуссия
обсуждение.
Информация,
вопросы
для
самостоятельной
подготовки
75
15
9. Контрольные вопросы
Виды осложнений острого аппендицита
Аппендикулярный инфильтрат
Аппендикулярный инфильтрат, лечение
Аппендикулярный абсцесс
Пилефлебит
Перитонит, флегмона забрюшинного пространства
10. Рекомендуемая литература
I. Основная:
1. Хирургик касаликлар. Ш.И.Каримов, Тошкент, 2005.
2. Хирургические болезни. Ш.И. Каримов, Ташкент, 2005.
3. Chirurgik kasalliklar. Sh.I. Karimov. Toshkent, 2011.
4. Хирургик касаликлар. Ш.И.Каримов, Н.Х.Шамирзаев, Тошкент, 1995.
5. Хирургические болезни. Под ред.М.И.Кузина., Медицина, 2002.
6. Методическое пособие по госпитальной хирургии. Назыров Ф.Г. с
соав.Ташкент 2004г.
7. Клиническая хирургия. Под ред. Панцырева Ю.М. М. «Медицина»,
1988
14
8. Воробьев А Справочник практического врача в 3х томах. 1990
9. Конден Р., Нейхус Л. Клиническая хирургия. Москва. Практика 1998
10. Назиров Ф.Г., Денисов И.И., Улугбеков Э.Г. Справочникпутеводитель практикующего врача. Москва, 2000.
11. Петровский Б.В. ред. Руководство по хирургии (в 12 томах) М.
Медицина 1959-1966.
II. Дополнительная:
12. Савельев В.С. 50 лекции по хирургии. Москва 2004.
13. Диагностический справочник хирурга – Астафуров В.Н. 2003.
14. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия – Константин
Франтзайдес. 2000.
15. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии – Моше
Шайн.2003г
16. Неотложная абдоминальная хирургия – Майстренко Н.А.2002г
17. Абдоминальная хирургия – Григорян Р.А. В 2-х томах.2006г
18. Адреса в Интернете по теме лекции: www.rmj.net, www.consiliummedicum.com, www.mediasphera.ru, www. laparoscopy.ru, www.ehpb.com,
www.
medmore.ru,
www.gastroportal.ru,
www.
medilexicom.com,
www.encicloperdia.com, www. omoc.su.
15