15 Óêðà¿íñüêèé íåéðîõ³ðóðã³÷íèé æóðíàë, ¹2, 2000 ÓÄÊ: 616.714+616.831]—001—06:616.133.33—009.12 Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé öåðåáðàëüíûé âàçîñïàçì (îáçîð ëèòåðàòóðû) Áîëþõ À.Ñ. Èíñòèòóò íåéðîõèðóðãèè èì.À.Ï.Ðîìîäàíîâà ÀÌÍ Óêðàèíû, ã.Êèåâ, Óêðàèíà Êëþ÷åâûå ñëîâà: ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà, âàçîñïàçì, èøåìèÿ ìîçãà. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà (×ÌÒ) — îäíî èç ñàìûõ ìàññîâûõ ïîðàæåíèé ëþäåé. Ïðîáëåìà ×ÌÒ çà ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ ïðèîáðåëà ñîöèàëüíîå çíà÷åíèå. Ïî óäåëüíîìó âåñó â èíâàëèäèçàöèè è ñìåðòíîñòè íàñåëåíèÿ îíà ëèäèðóåò ñðåäè òðàâì ÷åëîâåêà âñåõ ëîêàëèçàöèé. Ó ëèö ìîëîäîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà ×ÌÒ êàê ïðè÷èíà ñìåðòè çàíèìàåò ïåðâîå ìåñòî, îïåðåæàÿ â ýòîì îïóõîëè è ñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ. Ïî äàííûì ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, ÷àñòîòà ×ÌÒ â ÑÑÑÐ ñîñòàâëÿëà â ñðåäíåì 4 íà 1000 íàñåëåíèÿ [13].  ÑØÀ ýòîò ïîêàçàòåëü (áåç ó÷åòà íåãîñïèòàëèçèðóåìûõ áîëüíûõ ñ ëåãêîé ×ÌÒ) ñîñòàâëÿåò 2 íà 1000, â Øâåöèè — 3,6 íà 1000 íàñåëåíèÿ.  Óêðàèíå ïîêàçàòåëü ÷àñòîòû ×ÌÒ â ðàçëè÷íûõ ðåãèîíàõ äîñòèãàåò îò 2,3 äî 6 ïðîìèëëå, â ñðåäíåì 4—4,2 íà 1000 íàñåëåíèÿ [6,7]. Âûñîêàÿ ÷àñòîòà ñìåðòíîñòè è èíâàëèäèçàöèè, îãðîìíûå ýêîíîìè÷åñêèå ïîòåðè â ñâÿçè ñ ýòèì ïîääåðæèâàþò ïîñòîÿííûé èíòåðåñ ìåäèöèíñêîé íàóêè ê ýòîé ïðîáëåìå. Ñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà òÿæåëîé ×ÌÒ è ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàííîå ëå÷åíèå áîëüíûõ îñòàþòñÿ àêòóëüíåéøèìè âîïðîñàìè ñîâðåìåííîé íåéðîõèðóðãèè. Ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî ñâîåîáðàçèå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ×ÌÒ îïðåäåëÿåòñÿ íå òîëüêî òÿæåñòüþ ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà, íî öåëûì êàñêàäîì âçàèìîñâÿçàííûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ, äëÿ êîòîðûõ îíà ñòàíîâèòñÿ ïóñêîâûì ìåõàíèçìîì. Ïðè ýòîì âåäóùèìè ïàòîãåíåòè÷åñêèìè ñèíäðîìàìè ÿâëÿþòñÿ ãèïîêñèÿ è ëîêàëüíàÿ èøåìèÿ ìîçãà [4,8,9,10]. Îáùåèçâåñòíî ÷àñòîå îòñóòñòâèå êîððåëÿöèè ìåæäó òÿæåñòüþ ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà è èñõîäîì ïðè ×ÌÒ. Òàê, çíà÷èòåëüíûå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà îïðåäåëÿþòñÿ ó 70—72% ïîãèáøèõ îò ×ÌÒ, ó êàæäîãî òðåòüåãî áîëüíîãî ëåòàëüíûé èñõîä íåëüçÿ îáüÿñíèòü ëèøü ïîâðåæäåíèÿìè ìîçãà â ðåçóëüòàòå òðàâìû [6].  òî æå âðåìÿ èøåìè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ ìîçãà èäåíòèôèöèðóþòñÿ ãèñòîëîãè÷åñêè áîëåå ÷åì ó 90% ïàöèåíòîâ, óìåðøèõ ïîñëå ×ÌÒ [19 ]. Êëèíè÷åñêîå è êîìïüþòåðíî-òîìîãðàôè÷åñêîå îáñëå- äîâàíèå ïîêàçûâàåò, ÷òî ó 3—25% áîëüíûõ ïîñëå ×ÌÒ ðàçâèâàåòñÿ êàðòèíà îñòðîãî íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ — âòîðè÷íûé ìîçãîâîé èíñóëüò [5,6,10,11,15,19,39,43]. Ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ èøåìèè ìîçãà ïîñëå åãî òðàâìû ìîãóò ïîñëóæèòü ðÿä ôàêòîðîâ, âêëþ÷àÿ âíóòðè÷åðåïíóþ ãèïåðòåíçèþ, ñèñòåìíóþ ãèïîòåíçèþ, îòåê ìîçãà, ëîêàëüíîå ñäàâëåíèå ìîçãà ãåìàòîìîé, ìèêðîâàñêóëÿðíóþ ïàòîëîãèþ [8,10,11,19,30,33,40]. Äðóãîé ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ öåðåáðàëüíîé èøåìèè ÿâëÿåòñÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ñïàçì êðóïíûõ àðòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ — âàçîñïàçì, êîòîðûé ìîæåò áûòü îïðåäåëåí àíãèîãðàôè÷åñêèìè è óëüòðàçâóêîâûìè ìåòîäàìè èññëåäîâàíèÿ (òðàíñêðàíèàëüíàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ — ÒÊÄ) [18,30,31,32,39,41,42,].  ãðóïïå áîëüíûõ, ãäå ×ÌÒ ïîñëóæèëà ïðè÷èíîé ãèáåëè, âàçîñïàçì îáíàðóæèâàëè ó 31—57% ïîñòðàäàâøèõ [2,19]. Àíãèîãðàôè÷åñêè âàçîñïàçì îïðåäåëÿåòñÿ ó 5—40% ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîé çàêðûòîé ×ÌÒ [20,30,31,39,41,43]. Èññëåäîâàíèÿ ëèíåéíîé ñêîðîñòè ìîçãîâîãî êðîâîòîêà ìåòîäîì ÒÊÄ îáíàðóæèâàëè ïðèçíàêè âàçîñïàçìà ó 7—40% áîëüíûõ ñ ×ÌÒ ðàçëè÷íîé ñòåïåíè òÿæåñòè [30,32,42 ].  ðåçóëüòàòå îáñóæäåíèÿ ñâÿçè ìåæó âàçîñïàçìîì è èøåìè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ìîçãà áûëî äîêàçàíî, ÷òî àðòåðèàëüíûé ñïàçì ïîñëå ×ÌÒ âûçûâàåò ñèìïòîìàòèêó âûïàäåíèÿ ìîçãîâûõ ôóíêöèé [39,41], ïîäòâåðæäåíà ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíàÿ âçàèìîñâÿçü âàçîñïàçìà è ãîìîëàòåðàëüíîãî èøåìè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ìîçãà [20,41]. Äîêàçàíà êîððåëÿöèÿ (ð<0,05) ìåæäó ñíèæåíèåì óðîâíÿ ìîçãîâîãî êðîâîòîêà (ïî êëèðåíñó ðàäèîàêòèâíîãî Õå) è âîçðàñòàíèåì ñêîðîñòè êðîâîòîêà â ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè.  ýòîé æå ãðóïïå íàáëþäàåìûõ èìåëè ìåñòî ïîñìåðòíûå ïðîÿâëåíèÿ èíôàðêòà ìîçãà â áàññåéíå, ñíàáæàåìîì àðòåðèåé, ïîðàæåííîé ñïàçìîì [32]. Èññëåäîâàíèå äèíàìèêè ðàçâèòèÿ âàçîñïàçìà ìåòîäîì ÒÊÄ ïîêàçàëî, ÷òî íàðàñòàíèå ëèíåéíîé ñêîðîñòè êðîâîòîêà (ËÑÊ) íà÷èíàåòñÿ ñî 2—3-ãî äíÿ è äîñòèãàåò ìàêñèìóìà íà 5—7é äåíü ñ ïîñëåäóþùåé íîðìàëèçàöèåé â òå÷åíèå 2 íåä ïîñëå òðàâìû [18,30,42]. Íåñêîëüêî 16 îòëè÷àþòñÿ äàííûå, ïðåäñòàâëåííûå N.A.Martin. Ýòîò àâòîð îòìå÷àë ìàêñèìàëüíûå ïîêàçàòåëè ËÑÊ íà 11—13-é äåíü ñ èõ íîðìàëèçàöèåé ê êîíöó òðåòüåé íåäåëè [32,33]. Ïðîñïåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ìîçãîâîãî êðîâîòîêà è ïîêàçàòåëåé ÒÊÄ ó ïàöèåíòîâ ñ ×ÌÒ ïîçâîëèëî îïðåäåëèòü ãåìîäèíàìè÷åñêèå ôàçû. Ôàçà 1 (ãèïîïåðôóçèÿ) âñòðå÷àåòñÿ â ïåðâûå 24 ÷ ïîñëå òðàâìû è õàðàêòåðèçóåòñÿ íèçêèì ìîçãîâûì êðîâîòîêîì, íîðìàëüíîé ëèíåéíîé ñêîðîñòüþ êðîâîòîêà ïî ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè è âûñîêèì èíäåêñîì ïóëüñàöèè (ÏÈ) ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè. Ýòè ðåçóëüòàòû ïðåäïîëàãàþò, ÷òî ãèïîïåðôóçèÿ â ôàçå 1 ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì óâåëè÷åíèÿ ñîïðîòèâëåíèÿ íà óðîâíå ìèêðîöèðêóëÿöèè, íî íå ñïàçìà êðóïíûõ àðòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ. Ôàçà 2 (ãèïåðåìèÿ) âñòðå÷àåòñÿ â òå÷åíèå 1—3-ãî äíÿ ïîñëå òðàâìû è ñâÿçûâàåòñÿ ñ ïðåõîäÿùèì óâåëè÷åíèåì ìîçãîâîãî êðîâîòîêà, âîçðàñòàíèåì ËÑÊ ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè è óìåíüøåíèåì ÏÈ. Ýòà ñòàäèÿ îòðàæàåò ðàçîáùåíèå îáìåííûõ ïðîöåññîâ è êðîâîòîêà. Ôàçà 3 (âàçîñïàçì) âñòðå÷àåòñÿ â ïåðèîä 4— 22-ãî äíÿ, õàðàêòåðèçóåòñÿ ñíèæåíèåì ìîçãîâîãî êðîâîòîêà, àññîöèèðóåòñÿ ñî çíà÷èòåëüíûì óâåëè÷åíèåì ËÑÊ ïî ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè è óìåíüøåíèåì ÏÈ. Ôàçà 4 (ðàçðåøåíèå) îáû÷íî äëèòñÿ 3 íåä è áîëåå, âî âðåìÿ êîòîðûõ ïðîèñõîäèò íîðìàëèçàöèÿ âåëè÷èí ìîçãîâîãî êðîâîòîêà è ËÑÊ ïî ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè [32,33]. Ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ âàçîñïàçìà áîëüøèíñòâî ñîâðåìåííûõ èññëåäîâàòåëåé ñ÷èòàþò íàëè÷èå êðîâè âî âíóòðè÷åðåïíîì ïðîñòðàíñòâå, îñîáîå ìåñòî îòâîäÿ ïðè ýòîì ñóáàðàõíîèäàëüíîìó êðîâîèçëèÿíèþ [2,10,24,25,30,39,48]. Ïðîâîäÿòñÿ ïàðàëëåëè ìåæäó âàçîñïàçìîì ïðè òðàâìàòè÷åñêîì è ñïîíòàííîì ñóáàðàõíîèäàëüíîì êðîâîèçëèÿíèè (ÑÀÊ) [24,25,30,]. Ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå ÿâëÿåòñÿ ñàìûì ÷àñòûì êîìïîíåíòîì ×ÌÒ, âñòðå÷àåòñÿ, ïî ñîîáùåíèþ àìåðèêàíñêîãî áàíêà äàííûõ, ïðè òðàâìàòè÷åñêèõ êîìàõ â 40% ñëó÷àåâ ýòîãî òÿæåëîãî âèäà òðàâìû. Ïðè ýòîì ðèñê íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ â 2 ðàçà âûøå ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÀÊ, ÷åì áåç íåãî [16]. Îáøèðíîå îáùååâðîïåéñêîå èññëåäîâàíèå (HIT-2) ïîêàçàëî, ÷òî áîëüíûå ñ òðàâìàòè÷åñêèì ÑÀÊ èìåëè ñòàòèñòè÷åñêè áîëüøóþ âåðîÿòíîñòü íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ, ÷åì ïðè åãî îòñóòñòâèè ( 56% ïî ñðàâíåíèþ ñ 32%, p<0,001 ). Ëåòàëüíîñòü ó áîëüíûõ ñ ÑÀÊ ñîñòàâëÿëà 38%, ó áîëüíûõ áåç íåãî — 16% (p< 0,001) [25].  òî æå âðåìÿ, ïî÷òè âî âñåõ ñëó÷àÿõ âåðèôèöèðîâàííîãî âàçîñïàçìà ïîñëå ×ÌÒ âûÿâëÿëîñü ÑÀÊ. Öåðåáðîñïèíàëüíàÿ æèäêîñòü áûëà ÷èñòîé ìåíåå ÷åì â 3% ñëó÷àåâ âàçîñïàçìà èç 383, îïèñàííûõ â ëèòåðàòóðå [30]. Áîëþõ À.Ñ.  ñâîå âðåìÿ C.M.Fisher ñ ñîàâòîðàìè (1980) ïîêàçàëè, ÷òî ïðè äèôôóçíîì ñóáàðàõíîèäàëüíîì êðîâîèçëèÿíèè ñ òîëùèíîé ñãóñòêà êðîâè ìåíåå 1 ìì âàçîñïàçì ðàçâèâàåòñÿ â 5,6% ñëó÷àåâ ñïîíòàííîãî ÑÀÊ, ïðè íàëè÷èè æå ñãóñòêà êðîâè òîëùèíîé áîëåå 1 ìì èëè ëèíåéíûõ ðàçìåðàõ áîëåå 5ìì íà 3 ìì âàçîñïàçì âîçíèêàåò â 96% ñëó÷àåâ, à âíóòðèìîçãîâàÿ èëè âíóòðèæåëóäî÷êîâàÿ ãåìîððàãèÿ ðåäêî ïðèâîäÿò ê âàçîñïàçìó [17]. Íåñêîëüêî ìîäèôèöèðîâàâ ýòó øêàëó (1-ÿ ãðóïïà — áîëüíûå ñ íîðìàëüíîé òîìîãðàôè÷åñêîé êàðòèíîé; 2-ÿ ãðóïïà — ñ äèôôóçíûì ÑÀÊ èëè ñ íàëè÷èåì ñãóñòêà êðîâè òîëùèíîé ìåíåå 1 ìì, áåç äðóãèõ èíòðàêðàíèàëüíûõ ïîâðåæäåíèé; 3-ÿ ãðóïïà — ñ íàëè÷èåì ëîêàëüíîãî ñãóñòêà è (èëè) ñóáàðàõíîèäàëüíûì äèôôóçíûì êðîâîèçëèÿíèåì ñî ñãóñòêîì òîëùèíîé áîëåå 1 ìì, ñ äðóãèìè èíòðàêðàíèàëüíûìè ïîâðåæäåíèÿìè èëè áåç íèõ; 4-ÿãðóïïà — áåç ñóáàðàõíîèäàëüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ, íî ñ ñóáäóðàëüíîé, ýïèäóðàëüíîé ãåìàòîìîé, âíóòðèìîçãîâûì èëè âíóòðèæåëóäî÷êîâûì êðîâîèçëèÿíèåì), N.A.Martin ñ ñîàâòîðàìè âûÿâèëè ïðèçíàêè âàçîñïàçìà ó áîëüíûõ 1 — 3-é ãðóïï, â òî âðåìÿ êàê ó áîëüíûõ 4-é ãðóïïû òàêèõ ïðèçíàêîâ íå áûëî îáíàðóæåíî. Ïî ìíåíèþ àâòîðîâ, ýòè äàííûå ïîä÷åðêèâàþò ðåøàþùóþ ðîëü ñóáàðàõíîèäàëüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ â ãåíåçå âàçîñïàçìà, õîòÿ è íå èñêëþ÷àþò äðóãèõ ïðè÷èí åãî âîçíèêíîâåíèÿ [32].  îòäåëüíûõ ñîîáùåíèÿõ îòìå÷àåòñÿ âëèÿíèå áàçàëüíîãî ðàñïîëîæåíèÿ êðîâîèçëèÿíèÿ â ïîëîñòè ÷åðåïà íà ðàçâèòèå âàçîñïàçìà [30,39].  äîñòóïíîé íàì ëèòåðàòóðå ìû íå âñòðåòèëè àíàëèçà ñâÿçè ìåæäó ðàñïîëîæåíèåì êðîâîèçëèÿíèÿ, âåðîÿòíîñòüþ ðàçâèòèÿ âàçîñïàçìà è èøåìè÷åñêèõ ïîâðåæäåíèé ìîçãà ó áîëüíûõ ñ ×ÌÒ, õîòÿ â íåêîòîðûõ ðàáîòàõ óêàçûâàåòñÿ, ÷òî âàçîñïàçì îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ íà ñòîðîíå êðîâîèçëèÿíèÿ, íî ìîæåò âîçíèêíóòü è ñ äâóõ ñòîðîí, îòìå÷àåòñÿ íåîáõîäèìîñòü èññëåäîâàíèÿ ýòîãî âîïðîñà [ 24,25 ]. Êàê ïîêàçûâàþò ýêñïåðèìåíòàëüíûå ìîäåëè íà æèâîòíûõ, ñïàçìîãåííîé àêòèâíîñòüþ îáëàäàþò ïðîäóêòû ãåìîëèçà ýðèòðîöèòîâ, ðàñïàäà ãåìîãëîáèíà, à íå èíòàêòíàÿ êðîâü. Ââåäåíèå â ëèêâîð æèâîòíûõ ïðîäóêòîâ ãåìîëèçà (îêñèãåìîãëîáèí, ìåòãåìîãëîáèí, èõ ñìåñè ) ïðèâîäèëî ê âàçîêîíñòðèêöèè [29,30]. Ïðîäóêòû ðàñïàäà ãåìîãëîáèíà âûçûâàþò âûñâîáîæäåíèå ïðîñòàãëàíäèíà èç ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê. Ýòîò ìåõàíèçì ñ÷èòàåòñÿ îñíîâíûì â ñïàçìîãåííîì äåéñòâèè ãåìîëèçàòà [30]. Îêñèãåìîãëîáèí è äðóãèå ïðîäóêòû ãåìîëèçà òîðìîçÿò ýíäîòåéëèí — çàâèñèìîå ðàññëàáëåíèå ãëàäêîìûøå÷íîãî âîëîêíà ïóòåì ñâÿçûâàíèÿ îêñèäà àçîòà [36]. Îêñèãåìîãëîáèí ñòèìóëèðóåò âûñâîáîæäåíèå èç ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê ìîù- Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé öåðåáðàëüíûé âàçîñïàçì (îáçîð ëèòåðàòóðû) íîãî âàçîêîíñòðèêòîðà — áåëêà ýíäîòåéëèíà [35]. Íàêîíåö, ïðîäóêòû ðàñïàäà ãåìîãëîáèíà ïîâðåæäàþò ïåðèâàñêóëÿðíûå íåðâû è ñèíåðãè÷åñêè âçàèìîäåéñòâóþò ñ äðóãèìè ôàêòîðàìè âàçîêîíñòðèêöèè, óñèëèâàÿ ýôôåêò ãèïîêñèè, âëèÿíèÿ ñåðîòîíèíà, êàëèÿ [30]. Èçâåñòíî, ÷òî êîãäà âíåêëåòî÷íûé êàëüöèé ïîïàäàåò â ñîñóäèñòóþ ãëàäêóþ ìûøöó, îíà ñîêðàùàåòñÿ. Èçó÷åíèå áèîõèìè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â ãëàäêîé ìûøöå ìîçãîâûõ ñîñóäîâ ïîêàçàëî, ÷òî ïðîäóêòû ãåìîëèçà ïðèâîäÿò ê äëèòåëüíîìó ïîâûøåíèþ óðîâíÿ âíóòðèêëåòî÷íîãî êàëüöèÿ, ñïàñòè÷åñêîìó ñîêðàùåíèþ ìûøöû è çàòåì åå ãèáåëè [47]. Ðàññëàáëåíèå ãëàäêîé ìûøöû ñâÿçàíî ñ âûâåäåíèåì âíóòðèêëåòî÷íîãî êàëüöèÿ (Ñà). Óäàëåíèå Ñà èç êëåòêè ïðîòèâ ãðàäèåíòà êîíöåíòðàöèè îñóùåñòâëÿåòñÿ Ñà-Nà-àíòèïîðòåðîì çà ñ÷åò ýíåðãèè òðàíñìåìáðàííîãî ãðàäèåíòà íàòðèÿ (Na), ïîääåðæèâàåìîãî ýíåðãåòè÷åñêèìè ðåñóðñàìè êëåòêè. Ïðè òðàâìå óäàëåíèå Ñà èç êëåòêè íàðóøàåòñÿ âñëåäñòâèå ýíåðãåòè÷åñêîãî äåôèöèòà. Y.Yashimoto è ñîàâòîðû (1993) èññëåäîâàëè ñîäåðæàíèå âûñîêîýíåðãåòè÷åñêèõ ôîñôàòîâ â áàçèëÿðíîé àðòåðèè â ðàçëè÷íîå âðåìÿ ïîñëå ýêñïåðèìåíòàëüíîãî ñóáàðàõíîèäàëüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ ó ñîáàê. Áûëî âûÿâëåíî ïðîãðåññèðóþùåå óìåíüøåíèå ñîäåðæàíèÿ âûñîêîýíåðãåòè÷åñêèõ ôîñôàòîâ íà 3-è, 5-å è 7-å ñóòêè ïîñëå ÑÀÊ, ÷òî ïî âðåìåíè ñîâïàäàåò ñ ðàçâèòèåì âàçîñïàçìà [49]. Äðóãèå èññëåäîâàíèÿ òàêæå ïîäòâåðäèëè òîò ôàêò, ÷òî ïîñëå ñóáàðàõíîèäàëüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ ðåçêî óìåíüøàåòñÿ êîëè÷åñòâî âûñîêîýíåðãåòè÷åñêèõ ñîåäèíåíèé â ãëàäêîìûøå÷íîé êëåòêå [37]. Êëèíè÷åñêèå ïðoÿâëåíèÿ âàçîñïàçìà ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ñõîäíû ñ òàêîâûìè ïðè ñïîíòàííîì ñóáàðõíîèäàëüíîì êðîâîèçëèÿíèè. Ýòî ïðåæäå âñåãî ïîÿâëåíèå èëè óñóãóáëåíèå íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà ìåæäó 4—12-ì äíÿìè ïîñëå êðîâîèçëèÿíèÿ, óñèëåíèå ãîëîâíîé áîëè è ìåíèíãèçìà, óõóäøåíèå óðîâíÿ ñîçíàíèÿ [30,39,41]. Ýòà ñèìïòîìàòèêà íå ÿâëÿåòñÿ ñïåöèôè÷åñêîé äëÿ âàçîñïàçìà è íå ïîçâîëÿåò òî÷íî åãî äèàãíîñòèðîâàòü. Ïîýòîìó íà ïåðâûé ïëàí â äèàãíîñòèêå âàçîñïàçìà âûõîäÿò äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ — àíãèîãðàôèÿ ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà è óëüòðàçâóêîâàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ. Òðàíñêðàíèàëüíàÿ óëüòðàçâóêîâàÿ äîïïëåðîãðàôèÿ (ÒÊÄ) ïîêàçàëà ñâîþ âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü è èíôîðìàòèâíîñòü â äèàãíîñòèêå âàçîñïàçìà [12,30,32].  ðåçóëüòàòå ñîïîñòàâëåíèÿ äàííûõ ÒÊÄ, àíãèîãðàôèè, êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè è êëèíè÷åñêèõ äàííûõ óñòàíîâëåíû äîïïëåðîãðàôè÷åñêèå êðèòåðèè âàçîñïàçìà. Îòìå÷åíà âûñîêàÿ êîððåëÿöèÿ ìåæäó óâåëè÷åíèåì ñêîðîñòè êðî- 17 âîòîêà, ïî äàííûì ÒÊÄ, â êðóïíûõ áàçàëüíûõ àðòåðèÿõ ñ ñèìïòîìàìè ðàçâèòèÿ âàçîñïàçìà. Îñíîâíûì åãî ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå ñêîðîñòè êðîâîòîêà ñâûøå 120 ñì/ñ. Ïðè ýòîì ïîêàçàòåëü ñêîðîñòè êðîâîòîêà ñâûøå 200 ñì/ñ ñâèäåòåëüñòâóåò îá èíôàðêòå ìîçãà. Ïðè âàçîñïàçìå èçìåíÿåòñÿ ñîîòíîøåíèå ñêîðîñòåé â ñðåäíåé ìîçãîâîé è âíóòðåííåé ñîííîé àðòåðèÿõ.  íîðìå ýòî ñîîòíîøåíèå êîëåáëåòñÿ îò 1,2 äî 2,5. Äèàãíîç âàçîñïàçìà ñ÷èòàåòñÿ óñòàíîâëåííûì, åñëè äàííîå ñîîòíîøåíèå áîëüøå 3. Ýòîò ïîêàçàòåëü ïîçâîëÿåò äèôôåðåíöèðîâàòü óâåëè÷åíèå ñêîðîñòè êðîâîòîêà â ðåçóëüòàòå âàçîñïàçìà îò óâåëè÷åíèÿ ñêîðîñòè â ðåçóëüòàòå ðàçâèòèÿ ãèïåðïåðôóçèè [12,32,33]. Íà ïîêàçàòåëè ñêîðîñòè êðîâîòîêà ñóùåñòâåííîå âëèÿíèå ìîãóò îêàçàòü ñëåäóþùèå ôàêòîðû: ïîâûøåííîå âíóòðè÷åðåïíîå äàâëåíèå, âîçðàñò, ïðåäøåñòâóþùèé ñòåíîç, êðîâÿíîå äàâëåíèå, îáüåì öèðêóëèðóþùåé êðîâè, ãåìàòîêðèò. Îäíàêî ïðè ó÷åòå ýòèõ ôàêòîðîâ è íàáëþäåíèè â äèíàìèêå îøèáîê óäàåòñÿ èçáåæàòü [30 ]. ×òî êàñàåòñÿ ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ âàçîñïàçìà è èøåìèè àíàëèç äîñòóïíîé íàì ëèòåðàòóðû ïîêàçàë, ÷òî â ïîñëåäíåå âðåìÿ îñîáîå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ ðîëè â ýòîì èîíîâ Ñà è ïðîöåññîâ, ñâÿçàííûõ ñ íèì. Ïîíÿòíî, ÷òî ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå íàðóøàåòñÿ ãîìåîñòàç Ñà íå òîëüêî â ñîñóäàõ, íî è â íåðâíûõ êëåòêàõ. Âñëåäñòâèå òðàâìû ïðîèñõîäèò äåïîëÿðèçàöèÿ íåéðîíîâ, àêòèâèðóåòñÿ ïîòîê Ñà â êëåòêó ÷åðåç ïîòåíöèàëçàâèñèìûå êàíàëû. Âõîä Ñà â êëåòêó ñòèìóëèðóåò âûáðîñ âîçáóæäàþùèõ àìèíîêèñëîò (ãëóòàìàòà è àñïàðòàòà), ÷òî îáóñëîâëèâàåò ïîòîê Ñà è Nà, à ýòî, â ñâîþ î÷åðåäü, óñèëèâàåò äåïîëÿðèçàöèþ, çàìûêàÿ ïîðî÷íûé êðóã.  ñâÿçè ñ èñòîùåíèåì ýíåðãåòè÷åñêèõ çàïàñîâ êëåòêè ìåõàíèçìû ñâÿçûâàíèÿ è óäàëåíèÿ Ñà íå ñïðàâëÿþòñÿ ñ âîçðîñøèì ïîñòóïëåíèåì åãî èîíîâ. Ïîâûøåííàÿ êîíöåíòðàöèÿ âíóòðèêëåòî÷íîãî Ñà çàïóñêàåò ðÿä ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ âíóòðè êëåòêè, â ÷àñòíîñòè ëèïîëèç (ôîñôîëèïàçà À2), ïðîòåîëèç, àêòèâàöèþ ïðîòåèíêèíàç ñ óñèëåíèåì ôîñôîðèëèðîâàíèÿ ðàçëè÷íûõ ñòðóêòóðíûõ áåëêîâ, äåçàããðåãàöèþ öèòîñêåëåòà. Îïîñðåäîâàííî, ÷åðåç àêòèâàöèþ öèêëà àðàõèäîíîâîé êèñëîòû, Ñà ñòèìóëèðóåò ðàçâèòèå îêèñëèòåëüíîãî ñâîáîäíîðàäèêàëüíîãî ñòðåññà [34,44] . Âûÿñíåíû ìîëåêóëÿðíàÿ ñòðóêòóðà, ôóíêöèîíàëüíûå îñîáåííîñòè è ôàðìàêîëîãè÷åñêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïîòåíöèàëóïðàâëÿåìûõ Ñàêàíàëîâ. Äîêàçàíî ñóùåñòâîâàíèå äâóõ ïîäãðóïï: íèçêî- è âûñîêîïîðîãîâûõ Ñà êàíàëîâ. Îïðåäåëåíû íåñêîëüêî òèïîâ âûñîêîïîðîãîâûõ Ñà-êàíàëîâ, âûÿñíåíà èõ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ðàçëè÷íûì áëîêàòîðàì. Óñòàíîâëåíà ÷óâñòâèòåëüíîñòü êàíàëîâ òèïà L, N, P (îñíîâíîé òèï êàíàëîâ 18 íåðâíîé òêàíè è ãëàäêèõ ìûøö) ê ïðîèçâîäíûì äèãèäðîïèðèäèíà (íèìîäèïèíó, íèìîòîïó ) [34]. D.Tettenborn (1993), ïðîàíàëèçèðîâàâ äàííûå ñåìè ïðîñïåêòèâíûõ, ðàíäîìèçèðîâàííûõ, ïëàöåáîêîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé ïî ïðèìåíåíèþ íèìîäèïèíà äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ îòñðî÷åííîé èøåìèè ïîñëå àíåâðèçìàòè÷åñêîãî ÑÀÊ, ïðèøåë ê âûâîäó, ÷òî ðèñê íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ â ãðóïïå ëå÷åííûõ íèìîäèïèíîì áîëüíûõ íà 45% ìåíüøå (ð< 0,001 )[45]. Õîðîøèå ðåçóëüòàòû ïðèìåíåíèÿ íèìîòîïà ïîëó÷åíû ó áîëüíûõ ñ àíåâðèçìàòè÷åñêèì ÑÀÊ. ×àñòîå ñî÷åòàíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû ñ ñóáàðàõíîèäàëüíûì êðîâîèçëèÿíèåì ïîñëóæèëî ïîáóäèòåëüíûì ìîòèâîì äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ ýòîãî ïðåïàðàòà â øèðîêîìàñøòàáíûõ èññëåäîâàíèÿõ, ïðîâåäåííûõ â ïåðèîä ñ 1987 ïî 1994 ã. â êëèíèêàõ Åâðîïû.  ðåçóëüòàòå ïåðâîãî (HIT 1) è âòîðîãî (HIT 2) èññëåäîâàíèé íå áûëî ïîëó÷åíî äîñòîâåðíî ëó÷øèõ ðåçóëüòàòîâ â ãðóïïå ëå÷åííûõ íèìîòîïîì áîëüíûõ ñ ×ÌÒ. Áëàãîïðèÿòíûé èñõîä íàáëþäàëñÿ ó 53% áîëüíûõ ïðîòèâ 49%, ïîëó÷àâøèõ ïëàöåáî, â ïåðâîì èññëåäîâàíèè (HIT 1) è ó 60,5% áîëüíûõ ïðîòèâ 59%, ïîëó÷àâøèõ ïëàöåáî, âî âòîðîì èññëåäîâàíèè (HIT 2). Îäíàêî ïðè äåòàëüíîì àíàëèçå áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ó áîëüíûõ ñ òðàâìàòè÷åñêèì ÑÀÊ, âûÿâëåííûì ïðè ïåðâîì ÊÒ-èññëåäîâàíèè, ýòî ðàçëè÷èå áûëî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûì è ñîñòàâëÿëî 49% äëÿ áîëüíûõ, êîòîðûõ ëå÷èëè íèìîòîïîì, è 34% — äëÿ òåõ, êîìó íàçíà÷àëè ïëàöåáî [1,25]. Ó÷èòûâàÿ ýòè äàííûå, áûë ïðîâåäåí òðåòèé öèêë èññëåäîâàíèé (HIT 3).  íàáëþäåíèå âêëþ÷èëè 123 áîëüíûõ â âîçðàñòå îò 16 äî 70 ëåò, ó êîòîðûõ ïðè ïåðâîì ÊÒ-îáñëåäîâàíèè áûëî âûÿâëåíî ÑÀÊ. Áëàãîïðèÿòíûé ðåçóëüòàò äîñòèãíóò ó 74% áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ íèìîòîï, è òîëüêî ó 26% áîëüíûõ èç ãðóïïû ñ èñïîëüçîâàíèåì ïëàöåáî. Èññëåäîâàíèÿ òàêæå ïîêàçàëè, ÷òî ñðåäè áîëüíûõ â âîçðàñòå äî 40 ëåò áëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ ïðè ëå÷åíèè íèìîäèïèíîì áûëî 60% ïðîòèâ 33%, ïîëó÷àâøèõ ïëàöåáî (ð<0,001). Òàêèì îáðàçîì áûëà äîêàçàíà ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ íèìîòîïà ó áîëüíûõ ñ ×ÌÒ [1,24]. Îáñóæäàÿ ìåõàíèçìû äåéñòâèÿ àíòàãîíèñòîâ Ñà íà ïðèìåðå íèìîäèïèíà, ìîæíî âûäåëèòü ñëåäóþùèå ïóòè åãî ðåàëèçàöèè: 1) ãåìîäèíàìè÷åñêèé ýôôåêò çà ñ÷åò âàçîäèëàòàöèè , ïðåäîòâðàùåíèÿ âàçîñïàçìà, óìåíüøåíèÿ ïîñòèøåìè÷åñêîé ãèïîïåðôóçèè; 2) íåéðîïðîòåêòèâíûé ýôôåêò çà ñ÷åò ïðåäîòâðàùåíèÿ ïðîòåîëèçà, ïðåäóïðåæäåíèÿ çàïóñêà êàñêàäà àðàõèäîíîâîé êèñëîòû, ïðåïÿòñòâèÿ îáðàçîâàíèþ ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ, ïðåäóïðåæäåíèÿ ýíåðãåòè÷åñêîãî èñòîùåíèÿ êëåòêè [21,26,27,28,45] . Äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî ðàáîò ïîñâÿùåíî Áîëþõ À.Ñ. ãèïåðâîëåìèè, ãèïåðòåíçèè è ãåìîäèëþöèè êàê ñðåäñòâàì áîðüáû ñî âòîðè÷íîé èøåìèåé ìîçãà, ðàçâèâøåéñÿ âñëåäñòâèå âàçîñïàçìà. Ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííûå íà æèâîòíûõ, ïîêàçàëè, ÷òî çîíà ôîêàëüíîé èøåìèè óìåíüøàëàñü, åñëè ìîçãîâîé êðîâîòîê ïîääåðæèâàëñÿ èññêóñòâåííî èíäóöèðóåìîé àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé [22]. Òàêæå áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî óìåðåííàÿ èíäóöèðîâàííàÿ ãèïåðòåíçèÿ óëó÷øàåò ìîçãîâîé êðîâîòîê â èøåìèçèðîâàííîì î÷àãå è íåâðîëîãè÷åñêèå ôóíêöèè [14]. Áîëüøèíñòâî èññëåäîâàòåëåé ðåêîìåíäóþò ïîâûøàòü àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå äî 150—160 ìì ðò ñò, íå áîëåå, ñ ó÷åòîì òîãî, ÷òî âîçìîæíî ïîâòîðíîå êðîâîòå÷åíèå [28]. Óìåðåííàÿ ãèïåðâîëåìèÿ èëè êàê ìèíèìóì íîðìîâîëåìèÿ ÿâëÿþòñÿ íåîáõîäèìûì óñëîâèåì äëÿ èíäóöèðîâàííîé ãèïåðòåíçèè. Äîêàçàíî, ÷òî ââåäåíèå â ñîñóäèñòîå ðóñëî êîëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ ñ îäíîâðåìåííîé èíäóêöèåé ãèïåðòåíçèè óëó÷øàëî ìîçãîâîé êðîâîòîê â çîíå èøåìèè è íåâðîëîãè÷åñêèå èñõîäû ó ïàöèåíòîâ ñ âàçîñïàçìîì è ôîêàëüíîé èøåìèåé ïîñëå ñóáàðàõíîèäàëüíîãî êðîâîèçëÿíèÿ [38]. Ñêîðîñòü ïîòîêà æèäêîñòè îáðàòíî ïðîïîðöèàëüíà åå âÿçêîñòè. Âÿçêîñòü êðîâè îïðåäåëÿåòñÿ ñëåäóþùèìè ôàêòîðàìè: ãåìàòîêðèòîì, àããðåãàöèåé ýðèòðîöèòîâ, èõ ýëàñòè÷íîñòüþ, àããðåãàöèåé òðîìáîöèòîâ è ñîáñòâåííî âÿçêîñòüþ ïëàçìû. Ãèïåðâîëåìè÷åñêàÿ ãåìîäèëþöèÿ, èñïîëüçîâàííàÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ôîêàëüíîé èøåìèåé, ïðîäåìîíñòðèðîâàëà óëó÷øåíèå öåðåáðàëüíîé ïåðôóçèè â èøåìèçèðîâàííîì ìîçãå è óìåíüøåíèå íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà [14]. Ãåìîäèëþöèÿ ñîïðÿæåíà ñ ðèñêîì óìåíüøåíèÿ äîñòàâêè êèñëîðîäà ê ìîçãó. Ì.Hashimoto ñ ñîàâòîðàìè (1990) îòìåòèëè ðàçâèòèå èøåìè÷åñêîãî èíôàðêòà ïîñëå ÑÀÊ ó ãðóïïû ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ ñðåäíèé óðîâåíü ãåìàòîêðèòà ñîñòàâëÿë îêîëî 31%.  òî æå âðåìÿ ó ÷àñòè ïàöèåíòîâ ñ âàçîñïàçìîì, íî ñðåäíèì óðîâíåì ãåìàòîêðèòà 36% èíôàðêò ìîçãà íå ðàçâèâàëñÿ [23]. Êàê îòìå÷àåò R.L. Macdon ald (1995), ýòè ìåòîäèêè íå èñïûòûâàëèñü â ïðîñïåêòèâíûõ èññëåäîâàíèÿõ, íî èñõîäû ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ âñå æå áûëè ëó÷øå, ÷åì ïðè “åñòåñòâåííîì’’ òå÷åíèè ñèìïòîìàòè÷åñêîãî âàçîñïàçìà [30]. Îòíîñèòåëüíî õèðóðãè÷åñêîé ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ âàçîñïàçìà ó áîëüíûõ ñ ×ÌÒ â äîñòóïíîé íàì ëèòåðàòóðå äàííûõ íåìíîãî. Òàê, A.Pasqualin ñ ñîàâòîðàìè (1984) ðåêîìåíäóþò ìàêñèìàëüíîå óäàëåíèå ñãóñòêîâ êðîâè èç áàçàëüíûõ öèñòåðí è ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ ó áîëüíûõ, îïåðèðóåìûõ ïî ïîâîäó ×ÌÒ [39]. Äëèòåëüíîå ëþìáàëüíîå äðåíèðîâàíèå, ïî äàííûì À.Å.Äóíàåâñêîãî (1996), óëó÷øàëî êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå è áûñòðåå ñíèæàëî Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé öåðåáðàëüíûé âàçîñïàçì (îáçîð ëèòåðàòóðû) òîíóñ ñîñóäîâ, ÷òî âûÿâëÿëîñü ïðè ðåîýíöåôàëîãðàôè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ ñ òðàâìàòè÷åñêèì ÑÀÊ [3]. Îïèñàíèÿ ïðèìåíåíèÿ áàëëîííîé àíãèîïëàñòèêè, âíóòðèàðòåðèàëüíîãî ââåäåíèÿ ïàïàâåðèíà äëÿ ëå÷åíèÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî âàçîñïàçìà â ëèòåðàòóðå ìû íå âñòðåòèëè. Òàêèì îáðàçîì, âàçîñïàçì çàêîíîìåðíî âîçíèêàåò ó 5—40% áîëüíûõ ñ ×ÌÒ óæå íà 3-è ñóòêè ïîñëå òðàâìû è äîñòèãàåò ìàêñèìóìà ñâîåãî ðàçâèòèÿ íà 7—14-å ñóòêè. Âàçîñïàçì ïðèâîäèò ê âòîðè÷íûõ ðàññòðîéñòâàì ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ïî èøåìè÷åñêîìó òèïó, óñóãóáëÿÿ òå÷åíèå ×ÌÒ. Íàèáîëåå ñóùåñòâåííûì ôàêòîðîì ðèñêà ðàçâèòèÿ âàçîñïàçìà ÿâëÿåòñÿ ñóáàðàõíîèäàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå. Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1.Àì÷åñëàâñêèé Â.Ã. Òðàâìàòè÷åñêèå ñóáàðàõíîèäàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ (ñîâðåìåííûå àñïåêòû ïðèìåíåíèÿ êàëüöèåâûõ áëîêàòîðîâ) // Âîïð. íåéðîõèðóðãèè. — 1998. — ¹3. — Ñ.54—55. 2.Áûêîâíèêîâ Ë.Ä. Îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ñóáàðàõíîèäàëüíûõ êðîâîèçëèÿíèé ïðè óøèáàõ ìîçãà ðàçëè÷íîé ñòåïåíè òÿæåñòè // Àêòóàëüíûå âîïð. íåîòëîæíîé íåéðîõèðóðãèè è íåâðîëîãèè. — Ì. — 1985. — Ñ.50—55. 3.Äóíàåâñêèé À.Å., Êîëåíçÿí Ì.Ô. è äð. Ñàíàöèÿ ïîäîáîëî÷å÷íûõ ïðîñòðàíñòâ ïðè ñóáàðàõíîèäàëüíîì êðîâîèçëèÿíèè // Àêòóàëüí³ ïðîáë. íåâðîëî㳿 ³ íåéðîõ³ðóð㳿. — Ëüâ³â. — 1996. — Ñ.106. 4.Êëóìáèñ Ë.À. Íåéðîôèçèîëîãèÿ ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû. — Âèëüíþñ.— 1976. 5.Îðëîâ Þ.Ì., Ïëàâñêèé Í.Â. Îñòðûå íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ïðè ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìå ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà // Íåéðîõèðóðãèÿ. — 1982. — Â.15. — Ñ.14—17. 6.Ïåäà÷åíêî Ã.À., Ïåäà÷åíêî Å.Ã., Êåâîðêîâ Ã.À. ×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà è ìîçãîâîé èíñóëüò // Âîïð.íåéðîõèðóðãèè. — 1988. — ¹ 4. — Ñ.39—41. 7.Ïåäà÷åíêî Å.Ã., Ìîðîçîâ À.Ì. Ñòàí ³ ïåðñïåêòèâè îðãàí³çàö³éíîãî âäîñêîíàëåííÿ â Óêðà¿í³ ñïåö³àë³çîâàíî¿ äîïîìîãè ïðè ÷åðåïíî-ìîçêîâ³é òðàâì³. // I ç’¿çä íåéðîõ³ðóðã³â Óêðà¿íè: Òåç. äîï. — Ê. — 1993. — Ñ.10. 8.Ñàëàëûêèí Â.È., Àðóòþíîâ À.È. Ãèïîêñèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà. — Ì. , 1978. 9.Ñîâðåìåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ î ïàòîãåíå- 19 çå çàêðûòîé ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû / / Ïîä ðåä. ïðîô. Ïåäà÷åíêî Å.Ã. — Ê.: Çäîðîâ’ÿ, 1996. 10.×åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà: êëèíè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî // Ïîä ðåä. àêàä.Êîíîâàëîâà À.Í., Ëèõòåðìàíà Ë.Á., Ïîòàïîâà À.À. — Ì., 1998. — Ò.1 — Ñ.129—194. 11.Òîìáåðã Å.À., ÒèêêÀ.À. Òðàâìàòè÷åñêèé èíôàðêò ãîëîâíîãî ìîçãà // Âîïð. íåéðîõèðóðãèè. — 1989. - ¹ 2. — Ñ.23—24. 12.Óëüòðàçâóêîâàÿ äîïïëåðîâñêàÿ äèàãíîñòèêà ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé // Ïîä ðåä. Þ.Ì. Íèêèòèíà. — Ì., 1998. — Ñ.106—110. 13.ßðöåâ Â.Â., Íåïîìíÿùèé Â.Ï., Ëèõòåðìàí Ë.Á . Òðàâìà öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû// Âñåñîþçíàÿ íàó÷.-ïðàêò. êîíôåðåíöèÿ. — Îäåññà, 1991. — Ñ.9—11. 14.Aberg E., Adielsson G. Multicenter trial of hemodilution in ischemic sroke background and stady protocol // Stroke. — 1985. — V.16. — P.855. 15.Bouma G.J., Muizelaar J.P. Cerbral circulation and metabolism after severe traumatik brain injury: the elusive role of ischemia //J Neurosurg.—1991. — V.75. — P.685—693. 16.Eisenberg H.M., Gary H.E., Aldrich E.F. Initial CT findings in 753 patientes with severe head injury. A report of the NIH Traumatic Coma Data Bank // J. Neursurg — 1990. — V.73. — Ð.688—698. 17.Fisher C.M., Kistler J.P., Davis J.M. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrage visualized by CT scanning // Neurosurgery. — 1980.— V.6. — P.1—9. 18.Grolimund P., Weber M. Time course of cerebral vasospasm after head injury // Lancet. — 1988. — V.1. — P.1173. 19.Graham D.I., Adams J.H., Doyl D. Ischemic brain damage in fatal non-missile head injuries // J Neurol Sci. — 1978. — V.39. — P. 213—234. 20.Graham D.I., Macpherson P. Correlation between angiographic vasospasm, hematoma, and ischemic brain damage following SAH // J. Neurosurg — 1983.— V.59. — P.223—230. 21.Harders A., Kakarieka A., Braakman R. Traumatic subarachnoid hemorrhage and its treatment with nimodi pine // J Neurosurg. — 1996. — V.85.— P.82—89. 20 22.Hayashi S., Nehls D.G., Kieck C.F. Beneficial effects of induced hi pertension on experimental stroke in awake monkeys // J Neurosurg. — 1984. — V.60. — P.151. 23.Hashimoto M., Yamashita J., Koide K. Extreme hemodilution may be harmful in patients with symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage // In: Sano K., Takakura K., Kassell N.F. Cerebral Vasospasm. — Tokyo. — 1990. — P.350—351. 24.Kakarieka A. Die traumatische Subarachnoidalblutung — Eine Ubersicht // Neurolgical Research. — 1997. — V.19, N3. — P.230—232. 25.Kakarieka A., Braakman R., Schakel E.H. Clinikal significan ae of the finding of subarachnoid blood on CT scan after head injury // Acta Neurchir. — 1994. — V.129. — P.1—5. 26.Kolenda H. Therapeutic approaches to traumatic brain injury.// Kli & Fo. — 1998.— V.4. — P.28—33. 27.Kanamaru K., Weir B.K.A., Findlay J.M., et al. Pharmacological studies on relaxation of spastic primate cerebral arteries in subarachnoid hemorrhage // J Neurosurg. — 1989. — V.71. — P.909—915. 28.Kassell N.F., Peerless S.J., Durward Q.J. Treatment of ischemic deficits from vasospasm after subarachnoid haemorrhage // Neurosurgery. — 1982. — V.11. — P.337—343. 29.Macdonald R.L., Weir B.K.A. A review of hemoglobin and pathogenesis of cerebral vasospasm // Stroke. — 1991. — V.22. — P.971—982. 30.Macdonald R.L. Cerebral Vasospasm.// Neurosurgery Quarterly. — 1995. — V.5, N2. — P.73—97. 31.Macpherson P., Graham D.I. Arterial spasm and slowing of the cerebral circulation in the ischemia of head injury // J Neurol Neurosurg Psychiat — 1973. — V.36, N4. — P.1069—1072.32.Martin N.A., Dobershtein C., et al. Posttraumatic cerebral arterial spasm: transcranial Doppler ultrasound, cerebral blood flow, and angiographic findings // J Neurosurg — 1992. — V.77. — P.575—583. 33.Martin N.A., Patwardhan R.V., Alexandr M.J., et al. Characterization of cerebral hemodinamic phases following severe head Áîëþõ À.Ñ. trauma: hypoperfusion, hi peremia, and vasospasm // Neurosurgical Focus. — 1998. — V.21. — P.1—20. 34.Milde L.N. Cerebral protection. In Cucchiara R.F., Black S., Michenfelder J.D. Clinical Neuroanesthesia. — New York. — 1998. — P.177—229. 35.Machi T., Stewart D., et al. Hemoglobin enchahces release of endothelin from cultured bovine endothelial cells. In: Sano K., Takakura K.,Kassell N.F. eds. Cerbral vasospasm. — Tokyo. — 1991. — P.262— 265. 36.Nakagomi T., Kassell N.F., Sasaki T., et al. Effect of subarachnoid hemorrhage on endothelium-dependet vasodilation. // J Neurosurg. — 1987. — V.18. — P.482— 289. 37.Nozaki K., Okamoto S., et al. Changes of glycogen and ATP contents of the major cerebral arteries after experementally produced subarachnoid hemorrhage in the dog // Acta Neurochir (Wien). — 1990. — V.104. — P.38—41. 38.Otsubo H., Takemae T., Inoue T. Normovolemic induced hypertension therapy for cerebral vasospasm after subarachnoid haemorrhage // Acta Neurochir. — 1990.— V.103. — P.18— 26. 39.Pasqualin A., Vivenza C.,Rosta L., et al. Cerebral Vasospasm after Head Injury./ / Neurosurgery. — 1984. — V.15, N6. — P.855—858. 40.Robertson C.S., Grossman R.G., Goodman J.C., et al. The predictive value of cerebral an aerobic metabolism with cerebral infarction after head injury .// JNeurosurg — 1987. — V.67. — P.361— 368. 41.Suwanwela C., Suwanwela N. Intracranial arterial n arrowing and spasm in acute head injury.// J Neurosurg. — 1972. — V.36. — P.314—323. 42.Steiger H.J., Aaslid R., Stooss R., Seiler R.W. Transcranial Doppler monitoring in head injury: relations between type of injury, flow velocities, vasoreactivity, and outcome // Neurosurgery. — 1994. — V.34, N1. — P.79—86. 43.Sole-Llenas J., Pons-Tortella E. Ischemic brain lesions associated with cerbral contusions // Neurochirurgia(Stuttg). — 21 Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé öåðåáðàëüíûé âàçîñïàçì (îáçîð ëèòåðàòóðû) 1974. — V.17, N5. — P.176—182. 44.Siesjo B.K., Katsura K., Kristian T. The biochemical basis of cerebral ischemic damage // J Neurosurg Anesth. — 1995. — V.7. — P.47—58. 45.Tettenborn D., Fierus M. Clinical aspects of Nimodi pin treatment in brain ischemia.// Drags in Development. — 1993. — V.2. — P.473—482. 46.Toda N. Mechanisms of contracting action of oxyhemogiobin in isolated monkey and dog cerebral arteies. //Am J Physiol. — 1990, N258. — P. 57—63. 47.Takanashi Y., Weir B.K.A., Vollrath B., et al. Time course of changes in concentration of intracellular free calcium in cultured cerebrovascular smooth muscle cells exposed to oxyhemoglobin // Neurosurgery. — 1992. — V.30. — P.346— 350. 48.Weir B. The pathophysiology of cerbral vasospasm // British J of Neurosurg. — 1995. — V.9. — P.375—390. 49.Yashimoto Y., Kim P., Sasaki T. Temporal profile and significance of metabolic failure and trophic changes in canine cerebral arteries during chronic vasospasm after subarachnoid hemorrhage. // J Neurosurg. — 1993. — V.78. — P.807—812. Ïîñòòðàâìàòè÷íèé öåðåáðàëüíèé âàçîñïàçì (îãëÿä ë³òåðàòóðè) Áîëþõ À.Ñ. Àíàë³ç ë³òåðàòóðè ïîêàçóº, ùî ×ÌÒ ñóïðîâîäæóºòüñÿ ïîðóøåííÿì ìîçêîâîãî êðîâîîá³ãó çà òèïîì ³øå쳿. Ïðè÷èíîþ öüîãî ìîæå áóòè ðîçâèòîê öåðåáðàëüíîãî âàçîñïàçìó, ÿêèé ñïîñòåðåãàºòüñÿ â 5—40% âèïàäê³â òÿæêî¿ ×ÌÒ. Ó ñòàòò³ ðîçãëÿäàþòüñÿ ïèòàííÿ åò³îëî㳿, ïàòîãåíåçó, êë³í³÷íîãî ïåðåá³ãó âàçîñïàçìó òà éîãî ä³àãíîñòèêè. ϳäêðåñëþºòüñÿ, ùî íàéá³ëüøèé ðèçèê ùîäî ðîçâèòêó âàçîñïàçìó ìàþòü õâîð³ ç ñóáàðàõíî¿äàëüíèì êðîâîâèëèâîì. ijàãíîñòèêà ïîñòòðàâìàòè÷íîãî öåðåáðàëüíîãî âàçîñïàçìó, çà äàíèìè ð³çíèõ àâòîð³â, áàçóºòüñÿ íà çàñòîñóâàíí³ ÊÒ, àíã³îãðàô³¿ òà òðàíñêðàí³àëüíî¿ äîïïëåðîãðàô³¿. Posttraumatic cerebral vasospasm Bolukh A.S. According to recent literature the head injury is accomponied with ischemic impairment of cerebral circulation due to developing of cerebral vasospasm which occurs in 5—40% cases of severe head injury. Etiology, pathogenesis, clinical manifistation, diagnostic of cerebral angiospasm are disscused. The author demonstrrates that patients with subarchnoid hemorrhage have a high risk of developing of vasospasm. It“s diagnostic is baseed on using of computed tomography, angiography and transcranial dopplerography.