СИСТЕМНЫЙ СКЛЕРОЗ: КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ
реклама
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 6/2014 34 Ëåêöèè è îáçîðû Å. Â. ÊÓÍÄÅÐ, À. Å. ÁÓÃËÎÂÀ, Ò. Ä. ÒßÁÓÒ ÑÈÑÒÅÌÍÛÉ ÑÊËÅÐÎÇ: ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈÎÍÍÛÅ ÊÐÈÒÅÐÈÈ, ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ ÏÎ ËÅ×ÅÍÈÞ Áåëîðóññêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ Èçëîæåíû íîâûå êëàññèôèêàöèîííûå êðèòåðèè ñèñòåìíîãî ñêëåðîçà, áàçèðóþùèåñÿ íà êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêàõ è èììóíîëîãè÷åñêèõ ìàðêåðàõ çàáîëåâàíèÿ. Êðèòåðèè îáëàäàþò âûñîêîé ñïåöèôè÷íîñòüþ è ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ. Ñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà ñèñòåìíîãî ñêëåðîçà çíà÷èòåëüíî óëó÷øàåò ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ. Ïðåäñòàâëåíû ðåêîìåíäàöèè 2013 ã. ïî ëå÷åíèþ ñèñòåìíîãî ñêëåðîçà, âêëþ÷àþùèå äèãèòàëüíóþ âàñêóëîïàòèþ, ëåãî÷íóþ ãèïåðòåíçèþ, ïîðàæåíèå êîæè, èíòåðñòèöèàëüíîå ïîðàæåíèå ëåãêèõ, ïîðàæåíèå æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ñêëåðîäåðìè÷åñêèé ïî÷å÷íûé êðèç, îñíîâàííûå íà ïðèíöèïàõ äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ñèñòåìíûé ñêëåðîç, äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå. Ñèñòåìíûé ñêëåðîç (ÑÑ), èëè ñèñòåìíàÿ ñêëåðîäåðìèÿ, ãåòåðîãåííîå çàáîëåâàíèå, ïàòîãåíåç êîòîðîãî áàçèðóåòñÿ íà âàñêóëîïàòèè ñîñóäîâ ìåëêîãî êàëèáðà, îáðàçîâàíèè àóòîàíòèòåë, à òàêæå äèñôóíêöèè ôèáðîáëàñòîâ, ïðèâîäÿùåé ê óâåëè÷åíèþ ïðîäóêöèè ýêñòðàöåëëþëÿðíîãî ìàòðèêñà. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ è ïðîãíîç ÑÑ îòëè÷àþòñÿ, íî ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ îòìå÷àåòñÿ óïëîòíåíèå êîæè (èíäóðàöèÿ) è ðàçíîîáðàçíûå ïîðàæåíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Ðàçëè÷àþò ñëåäóþùèå âàðèàíòû ÑÑ: ñ îãðàíè÷åííûì ïîðàæåíèåì êîæè, äèôôóçíûì êîæíûì ñèíäðîìîì è áåç ïîðàæåíèÿ êîæè. Ñòàíäàðòíûå êëàññèôèêàöèîííûå êðèòåðèè ÑÑ ðàçðàáîòàëà è â 1980 ã. ïðèíÿëà Àìåðèêàíñêàÿ êîëëåãèÿ ðåâìàòîëîãîâ (American College of Rheumatology ACR) íà îñíîâå àíàëèçà èñòîðèé áîëåçíè ïàöèåíòîâ ñ äëèòåëüíûì ñòàæåì çàáîëåâàíèÿ. Âïîñëåäñòâèè îêàçàëîñü, ÷òî ïàöèåíòû ñ ðàííèìè ôîðìàìè áîëåçíè, à òàêæå ïðèìåðíî 20% îò âñåõ ïàöèåíòîâ ñ ÑÑ, èìåþùèå îãðàíè÷åííóþ ôîðìó çàáîëåâàíèÿ, íå ñîîòâåòñòâîâàëè äàííûì êðèòåðèÿì è èñêëþ÷àëèñü èç êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé. Ñ 80-õ ãîäîâ XX âåêà äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè çíà÷èòåëüíî ðàñøèðèëèñü ïðåäñòàâëåíèÿ î ñêëåðîäåðìè÷åñêèõ àíòèòåëàõ, äëÿ äèàãíîñòèêè çàáîëåâàíèÿ ñòàëè èñïîëüçîâàòü êàïèëëÿðîñêîïèþ.  2001 ã. ïðåäëîæåíî ïåðåñìîòðåòü êëàññèôè- êàöèîííûå êðèòåðèè ÑÑ ñ öåëüþ âêëþ÷èòü â íèõ ðàííèå ñòàäèè áîëåçíè. Èñïîëüçîâàíèå ðåçóëüòàòîâ êàïèëëÿðîñêîïèè, à òàêæå ó÷åò íàëè÷èÿ ó ïàöèåíòîâ òåëåàíãèýêòàçèé çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èëè ýôôåêòèâíîñòü êðèòåðèåâ. Òàêèì îáðàçîì, çàäà÷àìè íîâûõ êðèòåðèåâ ÿâëÿþòñÿ îõâàò áîëüøåãî ÷èñëà ïàöèåíòîâ ñ ðàííèìè è ïîçäíèìè ñòàäèÿìè áîëåçíè, âêëþ÷åíèå ñîñóäèñòûõ, èììóíîëîãè÷åñêèõ è ôèáðîçíûõ ïðîÿâëåíèé, óäîáñòâî äëÿ ïîâñåäíåâíîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêè. Öåëüþ ñîçäàíèÿ íîâûõ êðèòåðèåâ ÑÑ ÿâëÿåòñÿ ðàçðàáîòêà ïðèçíàêîâ äëÿ èäåíòèôèêàöèè ïàöèåíòîâ ñ ÑÑ äëÿ âêëþ÷åíèÿ èõ â êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, ïðè ýòîì êðèòåðèè äîëæíû îáëàäàòü áîëüøåé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ è ñïåöèôè÷íîñòüþ, ÷åì èñïîëüçîâàâøèåñÿ ðàíåå. Íîâûå êðèòåðèè ÑÑ â äèàãíîñòèêå çàáîëåâàíèÿ [42] 1. Óïëîòíåíèå êîæè ïàëüöåâ êèñòåé îáåèõ ðóê, ðàñïðîñòðàíÿþùååñÿ ïðîêñèìàëüíåå ïÿñòíîôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ (êðèòåðèé, êîòîðîãî äîñòàòî÷íî äëÿ âåðèôèêàöèè äèàãíîçà) 9 áàëëîâ. 2. Óïëîòíåíèå êîæè íà ïàëüöàõ êèñòåé: óïëîòíåíèå êîæè ïàëüöåâ 2 áàëëà; ñêëåðîäàêòèëèÿ äèñòàëüíåå ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ, íî ïðîêñèìàëüíåå ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ 4 áàëëà. 3. Ïîðàæåíèå êîí÷èêîâ ïàëüöåâ (ó÷èòûâàåòñÿ íàèáîëüøèé áàëë): äèãèòàëüíûå ÿçâû 2 áàëëà; òî÷å÷íûå øðàìû íà êîí÷èêàõ ïàëüöåâ («êðûñèíûå óêóñû») 3 áàëëà. 4. Òåëåàíãèýêòàçèè 2 áàëëà. 5. Èçìåíåíèÿ ïî ðåçóëüòàòàì ïîäíîãòåâîé êàïèëëÿðîñêîïèè 2 áàëëà. 6. Ëåãî÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ è/èëè èíòåðñòèöèàëüíàÿ áîëåçíü ëåãêèõ (ìàêñèìàëüíûé ñ÷åò 2): ãèïåðòåíçèÿ â ëåãî÷íîé àðòåðèè 2 áàëëà; èíòåðñòèöèàëüíîå ïîðàæåíèå ëåãêèõ 2 áàëëà. 7. Ôåíîìåí Ðåéíî 3 áàëëà. 8. Àóòîàíòèòåëà, àññîöèèðîâàííûå ñ ñèñòåìíûì ñêëåðîçîì (àíòèöåíòðîìåðíûå, àíòèòîïîèçîìåðàçíûå I, àíòèÐÍÊ ïîëèìåðàçíûå III) (ìàêñèìàëüíûé ñ÷åò 3) 3 áàëëà. Çàáîëåâàíèå ìîæåò áûòü êëàññèôèöèðîâàíî êàê ñèñòåìíûé ñêëåðîç, åñëè ñóììà ðàâíà 9 áàëëàì è áîëåå. Äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ áîëåçíè áîëåå 3 ìåñ ÷óâñòâèòåëüíîñòü êðèòåðèåâ ñîñòàâëÿåò 91 [8696]%, ñïåöèôè÷íîñòü 92 [8696]%, äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ðàííèìè ïðèçíàêà- ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 6/2014 Ëåêöèè è îáçîðû ìè çàáîëåâàíèÿ (äî 3 ìåñ) 91 [8396]% è 90 [7099]% ñîîòâåòñòâåííî. Ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ ÑÑ [20] Àññîöèèðîâàííàÿ ñ ÑÑ äèãèòàëüíàÿ âàñêóëîïàòèÿ (ôåíîìåí Ðåéíî, äèãèòàëüíûå ÿçâû). Äîêàçàíî, ÷òî äèãèäðîïèðèäèíîâûå àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ (íèôåäèïèí) è ïðîñòàíîèäû (èëîïðîñò ïðè âíóòðèâåííîì âåäåíèè) óìåíüøàþò ÷àñòîòó è òÿæåñòü àòàê àññîöèèðîâàííîãî ñ ÑÑ ôåíîìåíà Ðåéíî (ÔÐ). Äèãèäðîïèðèäèíîâûå àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ, îáû÷íî ïåðîðàëüíûå ôîðìû íèôåäèïèíà, äîëæíû ïðèìåíÿòüñÿ â êà÷åñòâå òåðàïèè ïåðâîé ëèíèè ïðè ÔÐ, à âíóòðèâåííîå ââåäåíèå èëîïðîñòà èëè äðóãèå âíóòðèâåííûå ïðîñòàíîèäû ïðè òÿæåëîì ÔÐ. Ìåòà-àíàëèç, âêëþ÷àâøèé 8 ðàíäîìèçèðîâàííûõ êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé (ÐÊÈ), ñ ó÷àñòèåì 109 ïàöèåíòîâ ñ ÑÑ ïîêàçàë, ÷òî äèãèäðîïèðèäèíîâûå àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ óìåíüøàþò ÷àñòîòó è òÿæåñòü èøåìè÷åñêèõ àòàê ïðè ÔÐ-ÑÑ [39]. Êëèíè÷åñêè ýòîò ýôôåêò ìîæíî ñðàâíèòü ñ óìåíüøåíèåì òÿæåñòè íà 2,3 ñì ïî 10-ñàòèìåòðîâîé âèçóàëüíîé àíàëîãîâîé øêàëå èëè óëó÷øåíèå áîëåå ÷åì íà 35% ñëó÷àåâ ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî. Ýôôåêò íèôåäèïèíà ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî áûë áîëüøå (ñòàíäàðòèçèðîâàííàÿ ðàçíîñòü ñðåäíèõ 1,0; 95% ÄÈ [0,21,7]).  2 ÐÊÈ ó ïàöèåíòîâ ñî ñìåøàííûìè ôîðìàìè ÔÐ îöåíèâàëè ýôôåêòèâíîñòü äèëòèàçåìà. Ýòè èññëåäîâàíèÿ íå âîøëè â ìåòà-àíàëèç, ïîñêîëüêó â íèõ ïðîâîäèëè îöåíêó ïàöèåíòîâ íå òîëüêî ñ ÑÑ è îíè ïîêàçàëè ïðîòèâîðå÷èâûå ðåçóëüòàòû [5, 17]. Ìåòà-àíàëèç, âêëþ÷àâøèé ðåçóëüòàòû 5 ÐÊÈ, ïîêàçàë, ÷òî èëîïðîñò (íå çàðåãèñòðèðîâàí â ÐÁ) ýôôåêòèâíî óìåíüøàåò ÷àñòîòó è òÿæåñòü ÔÐ [26]. Ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè èëîïðîñòà (0,53 íã/êã â ìèí â òå÷åíèå 35 ñóò) èëè ïðèåìå âíóòðü (50 150 íã 2 ðàçà â ñóòêè) çíà÷èòåëüíî ñíèæàåòñÿ ÷àñòîòà èøåìè÷åñêèõ àòàê è òÿæåñòü ÔÐ ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî. Îðàëüíûå ïðîñòàíîèäû ìåíåå ýôôåêòèâíû â ëå÷åíèè ÔÐ-ÑÑ, ÷åì âíóòðèâåííûé èëîïðîñò, õîòÿ îïðåäåëåííûé ýôôåêò íàáëþäàëñÿ ïðè ïîâûøåíèè èõ äîç [5]. ÐÊÈ, ãäå ñðàâíèâàëè âíóòðèâåííîå ââåäåíèå èëîïðîñòà (0,52 íã/êã â ìèí â òå÷åíèå 35 ñóò êàæäûå 68 íåä) ñ íèôåäèïèíîì (3060 ìã/ñóò), ïîêàçàëè, ÷òî èëîïðîñò íå íàìíîãî ýôôåêòèâíåå íèôåäèïèíà â óëó÷øåíèè ñèìïòîìîâ ÔÐ [27]. 35 Ó÷èòûâàÿ ñòîèìîñòü è äîñòóïíîñòü, â êà÷åñòâå òåðàïèè ïåðâîé ëèíèè ïðè ëå÷åíèè ÔÐ ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ, à ïðè èõ íåýôôåêòèâíîñòè âíóòðèâåííûå ïðîñòàíîèäû. Êðîìå àíòàãîíèñòîâ êàëüöèÿ è ïðîñòàíîèäîâ ñóùåñòâóþò äðóãèå ñðåäñòâà äëÿ ëå÷åíèÿ ÔÐ-ÑÑ. Ïîñêîëüêó îáå ãðóïïû ïðåïàðàòîâ ìîãóò âûçûâàòü ïîáî÷íûå ýôôåêòû, ýêñïåðòû ðåêîìåíäóþò áûòü ïðåäåëüíî âíèìàòåëüíûìè ïðè èñïîëüçîâàíèè èõ êîìáèíàöèè.  2 ÐÊÈ îòìå÷åíî, ÷òî âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ïðîñòàíîèäîâ (îñîáåííî èëîïðîñòà) ýôôåêòèâíî â çàæèâëåíèè äèãèòàëüíûõ ÿçâ ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÑ.  èññëåäîâàíèè, âêëþ÷àâøåì 73 ïàöèåíòà ñ ÑÑ ñ àêòèâíûìè äèãèòàëüíûìè ÿçâàìè, ïðèìåíåíèå âíóòðèâåííîãî èëîïðîñòà (0,52 íã/êã â ìèí â òå÷åíèè 35 ñóò) çíà÷èòåëüíî óìåíüøèëî èõ ÷èñëî ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî è óëó÷øèëî èõ çàæèâëåíèå [47].  2 ÐÊÈ, ñðàâíèâàâøèõ âíóòðèâåííîå ââåäåíèå èëîïðîñòà ñ îðàëüíûì ââåäåíèåì íèôåäèïèíà, ïîêàçàíî, ÷òî îáà ïðåïàðàòà îêàçûâàëè ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò íà çàæèâëåíèå äèãèòàëüíûõ ÿçâ, êîòîðûå áûëè âûÿâëåíû ó íåáîëüøîãî ÷èñëà ïàöèåíòîâ [8]. Êðîìå òîãî, ïðè ïðîäîëæèòåëüíîì âíóòðèâåííîì ïðèìåíåíèè ýïîïðîñòåíîëà ïî ïîâîäó òÿæåëîé àññîöèèðîâàííîé ñ ÑÑ ëåãî÷íîé àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè (ËÀÃ-ÑÑ) îòìå÷åíî óìåíüøåíèå ÷èñëà îáðàçîâàíèé íîâûõ äèãèòàëüíûõ ÿçâ [2]. Áîçåíòàí (íå çàðåãèñòðèðîâàí â Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü) íå èìååò ïîäòâåðæäåííîé ýôôåêòèâíîñòè â ëå÷åíèè àêòèâíûõ äèãèòàëüíûõ ÿçâ ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÑ. Îäíàêî ó ïàöèåíòîâ ñ äèôôóçíûì ÑÑ, îñîáåííî ñî ìíîæåñòâåííûìè äèãèòàëüíûìè ÿçâàìè, ïðåïàðàò èìåë ïîäòâåðæäåííóþ ýôôåêòèâíîñòü â 2 ÐÊÈ â ïðåäîòâðàùåíèè èõ îáðàçîâàíèÿ. Áîçåíòàí äîëæåí ðàññìàòðèâàòüñÿ ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ äèôôóçíûì ÑÑ è ìíîæåñòâåííûìè äèãèòàëüíûìè ÿçâàìè ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà îò àíòàãîíèñòîâ êàëüöèÿ è ïðîñòàíîèäîâ. Ýôôåêòèâíîñòü áîçåíòàíà, àíòàãîíèñòà ðåöåïòîðîâ ê ýíäîòåëèíó, áëîêèðóþùåãî ðåöåïòîðû îáîèõ òèïîâ, îöåíèâàëè â 2 ïëàöåáîêîíòðîëèðóåìûõ ÐÊÈ (RAPIDS-1 è RAPIDS-2) [19, 30]. Ïðèìåíåíèå áîçåíòàíà 62,5 ìã âíóòðü 2 ðàçà â ñóòêè â òå÷åíèå 4 íåä ñ ïîñëåäóþùèì åãî ïðèåìîì ïî 125 ìã 2 ðàçà â ñóòêè â òå÷åíèå ñëåäóþùèõ 12 íåä çíà÷èòåëüíî óìåíüøèëî ÷èñëî íîâûõ äèãèòàëüíûõ ÿçâ (íà 48% ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî) [30]. Ýôôåêòèâíîñòü áîçåíòàíà ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 6/2014 36 Ëåêöèè è îáçîðû â ïðåäîòâðàùåíèè îáðàçîâàíèÿ íîâûõ äèãèòàëüíûõ ÿçâ ïîäòâåðäèëè ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ RAPIDS-2, êîòîðîå ïðîâîäèëè ñðåäè ïàöèåíòîâ ñ àêòèâíûìè äèãèòàëüíûìè ÿçâàìè (óëó÷øåíèå ñîñòàâèëî 0,7 (39%) è 0,8 (30%) íîâûõ ÿçâ íà ïàöèåíòà ÷åðåç 12 è 24 íåä ñîîòâåòñòâåííî, Ð<0,05 ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî) [30]. Ïîñëåäóþùèé àíàëèç ïîêàçàë, ÷òî íàèáîëüøèé ýôôåêò áîçåíòàíà íàáëþäàëñÿ ïðè ëå÷åíèè äèôôóçíîãî ÑÑ (óìåíüøåíèå îáðàçîâàíèÿ ÿçâ íà 61% â òå÷åíèå 16 íåä, Ð=0,011 ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî), îñîáåííî ñ àêòèâíûìè äèãèòàëüíûìè ÿçâàìè (67%, Ð<0,001 ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî), â òî âðåìÿ êàê ïðè îãðàíè÷åííîì ÑÑ óìåíüøåíèå ñîñòàâèëî 38% îò âñåé ïîïóëÿöèè è 30% îò ÷èñëà ïàöèåíòîâ ñ àêòèâíûìè äèãèòàëüíûìè ÿçâàìè [30]. Íè â îäíîì èññëåäîâàíèè íå áûëî ïîêàçàíî, ÷òî áîçåíòàí èìååò ïðåèìóùåñòâî ïåðåä ïëàöåáî â çàæèâëåíèè àêòèâíûõ äèãèòàëüíûõ ÿçâ ïðè ÑÑ (ñðàâíåíèå ïðîâîäèëîñü ïî âðåìåíè ïîëíîãî èëè ÷àñòè÷íîãî çàæèâëåíèÿ äèãèòàëüíûõ ÿçâ, èìåâøèõñÿ èñõîäíî, âðåìåíè çàæèâëåíèÿ âñåõ äèãèòàëüíûõ ÿçâ èëè ÷èñëó ïàöèåíòîâ ñ ïîëíûì çàæèâëåíèåì ÿçâ (Ð<0,05) ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî) [19]. Çíà÷èòåëüíûé ýôôåêò, îêàçûâàåìûé íà ôîðìèðîâàíèå íîâûõ äèãèòàëüíûõ ÿçâ, ñî÷åòàëñÿ ñî çíà÷èòåëüíûì óëó÷øåíèåì îáùåé ôóíêöèè êèñòè (ïî ñïåöèôè÷åñêîìó îïðîñíèêó îöåíêè ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ (HAQ) ýôôåêò ñîñòàâèë 0,4; 95% ÄÈ [0,00,8] â RAPIDS-1 è çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå âûÿâëåíî ïî Scleroderma-HAQ (Ð=0,03) â RAPIDS-2). Êàê óæå áûëî îïèñàíî âûøå, èëîïðîñò è ýïîïðîñòåíîë (íå çàðåãèñòðèðîâàíû â Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü) óëó÷øàþò çàæèâëåíèå àêòèâíûõ äèãèòàëüíûõ ÿçâ. Àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ, ýôôåêòèâíûå ïðè ëå÷åíèè ÔÐ-ÑÑ, â ïðåäîòâðàùåíèè è çàæèâëåíèè äèãèòàëüíûõ ÿçâ èçó÷àëèñü ìåíåå èíòåíñèâíî. Ðåçóëüòàòû 2 ÐÊÈ ñ íåáîëüøèì ÷èñëîì ïàöèåíòîâ ñ äèãèòàëüíûìè ÿçâàìè ïîêàçàëè ñîïîñòàâèìóþ ýôôåêòèâíîñòü àíòàãîíèñòîâ êàëüöèÿ è âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ èëîïðîñòà â çàæèâëåíèè àêòèâíûõ äèãèòàëüíûõ ÿçâ ïðè ÑÑ.  íåáîëüøîì ÐÊÈ (10 ïàöèåíòîâ ñ ÑÑ) èñïîëüçîâàíèå íåôèäèïèíà â äîçå 30 ìã â ñóòêè â òå÷åíèå 6 íåä óìåíüøèëî ÷èñëî ïàöèåíòîâ ñ îáðàçîâàíèåì íîâûõ äèãèòàëüíûõ ÿçâ è îáùåãî ÷èñëà íîâûõ ÿçâ íà 50% ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî [38]. Äàííûå ïî ïðèìåíåíèþ àíòàãîíèñòîâ êàëüöèÿ è ïðîñòàíîèäîâ â ïðîôèëàêòèêå îáðàçîâàíèÿ íîâûõ äèãèòàëüíûõ ÿçâ ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÑ ìåíåå èñ÷åðïûâàþùèå è íàäåæíûå, ÷åì äàííûå ïî áîçåíòàíó, îäíàêî, ó÷èòûâàÿ ìåíüøóþ òîêñè÷íîñòü äàííûõ ïðåïàðàòîâ è äëèòåëüíîå êëèíè÷åñêîå ïðèìåíåíèå, èõ ïðîôèëü áåçîïàñíîñòè ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íî õîðîøèì. Ïðè ïðèìåíåíèè áîçåíòàíà è äðóãèõ àíòàãîíèñòîâ ðåöåïòîðîâ ê ýíäîòåëèíó ñóùåñòâóþò 2 îñíîâíûå ïðîáëåìû: ïîòåíöèàëüíîå ïîâðåæäåíèå ïå÷åíè è òåðàòîãåííîñòü [40]. Íå ñëåäóåò íàçíà÷àòü áîçåíòàí ñîâìåñòíî ñ ãîðìîíàëüíûìè êîíòðàöåïòèâíûìè ïðåïàðàòàìè [43]. Ëåãî÷íàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, àññîöèèðîâàííàÿ ñ ÑÑ.  2 ÐÊÈ ïîêàçàíî, ÷òî áîçåíòàí óëó÷øàåò ïåðåíîñèìîñòü ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ è íåêîòîðûå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè ïðè ëåãî÷íîé àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè (ËÀÃ). Áîçåíòàí ðåêîìåíäóåòñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ ËÀÃ-ÑÑ. Ýôôåêòèâíîñòü àíòàãîíèñòîâ ðåöåïòîðîâ ê ýíäîòåëèíó áûëà ïðîàíàëèçèðîâàíà â ìåòààíàëèçå 4 ÐÊÈ ïî áîçåíòàíó è 1 ÐÊÈ ïî ñèòàêñåíòàíó (íå çàðåãèñòðèðîâàí â Áåëàðóñè) [3, 7, 10, 16, 48]. Ðåçóëüòàòû ïðåèìóùåñòâåííî êàñàëèñü ïàöèåíòîâ ñ èäèîïàòè÷åñêîé ËÀà (â ñðåäíåì 67%), âêëþ÷åííûõ â èññëåäîâàíèÿ. Ïðè ËÀÃ-ÑÑ, ïðîãíîç ïðè êîòîðîé õóæå, ÷åì ïðè èäèîïàòè÷åñêîé ËÀÃ, òîëüêî áîçåíòàí èçó÷àëè äîñòàòî÷íî àêòèâíî, âêëþ÷àÿ èíôîðìàöèþ ïî âûæèâàåìîñòè ýòèõ ïàöèåíòîâ.  2 ïëàöåáîêîíòðîëèðóåìûõ ÐÊÈ ïîêàçàíî, ÷òî áîçåíòàí (62,5 ìã 2 ðàçà â ñóòêè â òå÷åíèå 4 íåä ñ ïîñëåäóþùèì ïðèåìîì ïî 125250 ìã 2 ðàçà â ñóòêè) çíà÷èòåëüíî óëó÷øèë ïîêàçàòåëè òåñòà 6-ìèíóòíîé õîäüáû ÷åðåç 12 è 16 íåä â ãåòåðîãåííîé ïîïóëÿöèè ïàöèåíòîâ ñ ËÀà [7]. Óëó÷øåíèå ïåðåíîñèìîñòè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè ñî÷åòàëîñü ñ óëó÷øåíèåì ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà ïî NYHA, òÿæåñòè îäûøêè è ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé [7]. Äîïîëíèòåëüíîå îáñëåäîâàíèå 66 ïàöèåíòîâ ñ ËÀÃ, îáóñëîâëåííîé çàáîëåâàíèÿìè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, âêëþ÷åííûõ â îïèñûâàåìûå âûøå ÐÊÈ, ïîêàçàë óëó÷øåíèå â òåñòå 6-ìèíóòíîé õîäüáû íà 22 ì ïðè ïðèìåíåíèè áîçåíòàíà [10]. Àíàëèç 2 îñíîâíûõ ÐÊÈ è ïîñëåäóþùåå íàáëþäåíèå çà ïàöèåíòàìè ïîêàçàëè, ÷òî áîçåíòàí ìîæåò óëó÷øàòü âûæèâàåìîñòü ïàöèåíòîâ ñ ËÀÃ-ÑÑ ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëåì (1-, 2è 3-ëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü ñîñòàâèëà 82%, 67% è 64% ïî ñðàâíåíèþ ñ 45%, 35% è 28% ñîîòâåòñòâåííî) [25]. M. H. Williams è ñîàâò. óñòàíîâèëè, ÷òî ó ïàöèåíòîâ ñ ËÀÃ-ÑÑ, ïîëó÷àþùèõ áîçåí- ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 6/2014 Ëåêöèè è îáçîðû òàí (â äîïîëíåíèå ê ñòàíäàðòíîé òåðàïèè, âêëþ÷àþùåé äèóðåòèêè, äèãîêñèí, êèñëîðîäîòåðàïèþ, âàðôàðèí è ïðè íàëè÷èè êëèíè÷åñêèõ ïîêàçàíèé ïðîñòàíîèäû), îòìå÷åíà çíà÷èòåëüíî ëó÷øàÿ âûæèâàåìîñòü (81% ïàöèåíòîâ 1 ãîä, 71% 2 ãîäà) ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòàìè ñ ËÀÃ-ÑÑ, ïîëó÷àâøèìè ñòàíäàðòíóþ òåðàïèþ, âêëþ÷àâøóþ ïðîñòàíîèäû (68% ïàöèåíòîâ 1 ãîä è 47% 2 ãîäà, Ð=0,016) [49]. Íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ ÐÊÈ áîçåíòàí áûë ðåêîìåíäîâàí äëÿ ëå÷åíèÿ òÿæåëîé ËÀà (III/IV êëàññ ïî ÂÎÇ) [1]. Äâà ÐÊÈ ïîêàçàëè, ÷òî ñèòàêñåíòàí óëó÷øàåò ïåðåíîñèìîñòü ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ è íåêîòîðûå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè ïðè ËÀÃ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñèòàêñåíòàí òàêæå ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ â ëå÷åíèè ËÀà ïðè ÑÑ.  èññëåäîâàíèÿõ STRIDE-1 è STRIDE-2, âêëþ÷àâøèõ 423 ïàöèåíòà ñ ðàçëè÷íûìè ôîðìàìè ËÀÃ, ñðåäè êîòîðûõ ó 63 (15%) ïàöèåíòîâ îòìå÷àëàñü ËÀÃ-ÑÑ, ïîêàçàíî, ÷òî ñèòàêñåíòàí (ñåëåêòèâíûé àíòàãîíèñò ðåöåïòîðîâ ê ýíäîòåëèíó), ïðèíèìàåìûé âíóòðü ïî 100 ìã/ñóò è 300 ìã/ñóò â òå÷åíèå 1218 íåä, çíà÷èòåëüíî óëó÷øàë ïåðåíîñèìîñòü ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè è ãåìîäèíàìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè [3, 4]. Òàêæå ïðè ïðèåìå ñèòàêñåíòàíà (100 ìã/ñóò è 300 ìã/ñóò) íàáëþäàëîñü óëó÷øåíèå ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà ïî NYHA ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî [3].  èññëåäîâàíèè STRIDE-1 ó ïàöèåíòîâ ñ ËÀà III èëè IV êëàññîâ íàáëþäàëîñü çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå, ÷òî ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î ïðåèìóùåñòâàõ ïðèìåíåíèÿ ñèòàêñåíòàíà ïðè òÿæåëîé ËÀà [21]. Ó÷èòûâàÿ ñîïîñòàâèìóþ ýôôåêòèâíîñòü îáîèõ ðåæèìîâ äîçèðîâàíèÿ ñèòàêñåíòàíà, à òàêæå áîëüøóþ òîêñè÷íîñòü ïðè óâåëè÷åíèè äîç, äëÿ ëå÷åíèÿ ËÀà ðåêîìåíäóåòñÿ äîçà ñèòàêñåíòàíà 100 ìã/ñóò. Îïóáëèêîâàííûå ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé èëè ïîäãðóïïîâûå àíàëèçû ýôôåêòèâíîñòè ñèòàêñåíòàíà ó ïàöèåíòîâ ñ ËÀÃ-ÑÑ îòñóòñòâóþò. Ïðè ïðîâåäåíèè äîïîëíèòåëüíîãî àíàëèçà èññëåäîâàíèé, âêëþ÷àâøèõ 110 ïàöèåíòîâ ñ ËÀÃ, àññîöèèðîâàííîé ñ áîëåçíÿìè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè (ËÀÃ-ÁÑÒ), ñðåäè êîòîðûõ ó 63 (57%) áûëà ËÀÃ-ÑÑ, óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðè ïðèìåíåíèè ñèòàêñåíòàíà â äîçå 100 ìã/ñóò íàáëþäàëîñü óëó÷øåíèå ðåçóëüòàòîâ òåñòà 6-ìèíóòíîé õîäüáû ïî ñðàâíåíèþ ñ äàííûìè, ïîëó÷åííûìè â îáùåé ïîïóëÿöèè â èññëåäîâàíèè STRIDE-1 [29]. Îäíîëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü 42 ïàöèåíòîâ 37 ñ ËÀÃ-ÁÑÒ, ïîëó÷àâøèõ ñèòàêñåíòàí, áûëà çíà÷èòåëüíî âûøå, ÷åì ó 25 ïàöèåíòîâ ñ ËÀÃ-ÁÑÒ, ïîëó÷àâøèõ áîçåíòàí (98% è 79% ñîîòâåòñòâåííî, Ð<0,001), õîòÿ ïðè ñðàâíåíèè ýôôåêòà îáîèõ ïðåïàðàòîâ íà òåñò 6-ìèíóòíîé õîäüáû è ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ ðàçëè÷èÿ íå îòìå÷åíû [28]. Ó÷èòûâàÿ ñðàâíèìóþ ýôôåêòèâíîñòü è òîêñè÷íîñòü, ýêñïåðòû ðàññìàòðèâàþò ñèòàêñåíòàí êàê àëüòåðíàòèâó áîçåíòàíó ó ïàöèåíòîâ ñ ËÀÃ-ÑÑ. Èññëåäîâàíèå STRIDE-2 ïîêàçàëî, ÷òî ñèòàêñåíòàí (100 ìã/ñóò) ìîæåò áûòü áîëåå áåçîïàñíûì, ÷åì áîçåíòàí (250 ìã/ñóò) â îòíîøåíèè ÷àñòîòû èçìåíåíèÿ ïîêàçàòåëåé ïå÷åíî÷íûõ ïðîá (3% è 18% ñîîòâåòñòâåííî, Ð<0,003) è äîñðî÷íîãî ïðåêðàùåíèÿ ïðèåìà ïðåïàðàòà â ñâÿçè ñ ãåïàòîòîêñè÷íîñòüþ (0% è 14% ñîîòâåòñòâåííî) èëè â öåëîì (20% è 57% ñîîòâåòñòâåííî, Ð<0,001) [29]. Êðîìå òîãî, ñèòàêñåíòàí â äîçå 100 ìã/ñóò óëó÷øàë êëèíè÷åñêèå ïîêàçàòåëè áîëåå ÷åì ó 1/3 ïàöèåíòîâ ñ ËÀÃ, ó êîòîðûõ áîçåíòàí áûë íåýôôåêòèâåí [6]. Ñèòàêñåíòàí, êàê è äðóãèå àíòàãîíèñòû ðåöåïòîðîâ ê ýíäîòåëèíó, ïîòåíöèàëüíî òåðàòîãåíåí è ìîæåò ñíèæàòü ýôôåêòèâíîñòü ãîðìîíàëüíîé êîíòðàöåïöèè. Ñèëäåíàôèë óëó÷øàåò ïåðåíîñèìîñòü ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ è íåêîòîðûå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè ïðè ËÀÃ. Ïðåïàðàò ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ â ëå÷åíèè ËÀÃ-ÑÑ. Ñèëäåíàôèë ïðè ïðèåìå âíóòðü â äîçå 20 ìã, 40 ìã èëè 80 ìã 3 ðàçà â ñóòêè çíà÷èòåëüíî óëó÷øàë ðåçóëüòàòû òåñòà 6-ìèíóòíîé õîäüáû, ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ è ãåìîäèíàìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè â òå÷åíèå 12 íåä ó ïàöèåíòîâ ñ ËÀà ðàçëè÷íîãî ïðîèñõîæäåíèÿ [12].  äðóãîì ÐÊÈ, âêëþ÷àâøåì 26 ïàöèåíòîâ ñ ËÀÃ, ïîêàçàíî, ÷òî ñèëäåíàôèë â äîçå 50 ìã 2 ðàçà â ñóòêè â òå÷åíèå 4 íåä ñ ïîñëåäóþùèì ïðèåìîì ïî 50 ìã 3 ðàçà â ñóòêè áûë ñðàâíèì èëè äàæå áîëåå ýôôåêòèâåí, ÷åì áîçåíòàí â óëó÷øåíèè ïîêàçàòåëåé òåñòà 6-ìèíóòíîé õîäüáû, óìåíüøåíèè îäûøêè ïî øêàëå Áîðãà è ñåðäå÷íîãî èíäåêñà [22]. Óëó÷øåíèå ïåðåíîñèìîñòè íàãðóçêè ïîääåðæèâàëîñü íå ìåíåå 1 ãîäà [12]. Ó 84 ïàöèåíòîâ ñ ËÀÃ-ÁÑÒ (âêëþ÷àÿ 38 ïàöèåíòîâ ñ ËÀÃ-ÑÑ) ñèëäåíàôèë çíà÷èòåëüíî óëó÷øàë ïîêàçàòåëü ðàññòîÿíèÿ õîäüáû (Ð<0,05 äëÿ äîçû 60 ìã/ñóò è 120 ìã/ñóò), ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ, ñðåäíåå äàâëåíèå â ëåãî÷íîé àðòåðèè è ëåãî÷íîé ñîñóäèñòûé ðåçåðâ (Ð<0,05 äëÿ 60 ìã/ñóò) ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî [32]. ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 6/2014 38 Ëåêöèè è îáçîðû Ñèëäåíàôèë îäîáðåí Óïðàâëåíèåì ïî êîíòðîëþ çà ïðîäóêòàìè è ëåêàðñòâàìè ÑØÀ äëÿ ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ËÀà ñ ôóíêöèîíàëüíûì êëàññîì II, III, IV ïî ÂÎÇ [1]. Ïî ñðàâíåíèþ ñ áîçåíòàíîì êîëè÷åñòâî èíôîðìàöèè, ïîäòâåðæäàþùåé ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü ñèëäåíàôèëà ïðè ËÀÃ-ÑÑ, âåñüìà îãðàíè÷åííî. Òàêèì îáðàçîì, â íàñòîÿùåå âðåìÿ ñèëäåíàôèë ìîæåò ðàññìàòðèâàòüñÿ â êà÷åñòâå ïðåïàðàòà äëÿ ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ËÀÃ-ÑÑ ïðè íåýôôåêòèâíîñòè áîçåíòàíà ëèáî íåâîçìîæíîñòè åãî ïðèìåíåíèÿ èç ñîîáðàæåíèé áåçîïàñíîñòè. Ïðîäîëæèòåëüíîå âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ýïîïðîñòåíîëà (íå çàðåãèñòèðîâàí â Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü) óëó÷øàåò ïåðåíîñèìîñòü ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ è íåêîòîðûå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè ïðè ËÀÃ. Âíåçàïíàÿ îòìåíà ïðåïàðàòà ìîæåò áûòü æèçíåóãðîæàþùåé. Âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ýïîïðîñòåíîëà ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîé ËÀÃ, àññîöèèðîâàííîé ñ ÑÑ. Âíóòðèâåííûå èíôóçèè ýïîïðîñòåíîëà (íà÷àëüíàÿ äîçà 2 íã/êã â 1 ìèí, â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ è ïåðåíîñèìîñòè ïðåïàðàòà åå ìîæíî óâåëè÷èòü) â êîìáèíàöèè ñ òðàäèöèîííîé òåðàïèåé (äèóðåòèêè, ïåðîðàëüíûå àíòèêîàãóëÿíòû, êèñëîðîäîòåðàïèÿ è ãëèêîçèäû) ïîâûøàåò ïåðåíîñèìîñòü ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå è ãåìîäèíàìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè ïðè ËÀÃ-ÑÑ ïî ñðàâíåíèþ ñ òðàäèöèîííîé òåðàïèåé [2]. Ñðåäíåå óâåëè÷åíèå ðàññòîÿíèÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè òåñòà 6ìèíóòíîé õîäüáû ñîñòàâèëî 108 ì (95% ÄÈ [55180] ì, Ð<0,001) ïîä âëèÿíèåì ýïîïðîñòåíîëà ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé. Óëó÷øåíèå ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà ïî NYHA íàáëþäàëîñü ó 21 (38%) ïàöèåíòà ïî ñðàâíåíèþ ñ ëèöàìè èç êîíòðîëüíîé ãðóïïû, êðîìå òîãî, áûëî âûÿâëåíî çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå èíäåêñà îäûøêè Áîðãà. Ïîëîæèòåëüíûå ãåìîäèíàìè÷åñêèå ýôôåêòû ýïîïðîñòåíîëà âêëþ÷àëè ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîå óìåíüøåíèå ñîïðîòèâëåíèÿ ëåãî÷íûõ ñîñóäîâ, ñðåäíåãî äàâëåíèÿ â ëåãî÷íîé àðòåðèè è ïðàâîì ïðåäñåðäèè, à òàêæå çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ñåðäå÷íîãî èíäåêñà. Íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèé çàôèêñèðîâàíî óëó÷øåíèå âûæèâàåìîñòè ïàöèåíòîâ ñ èäèîïàòè÷åñêîé ËÀÃ, ïîëó÷àâøèõ ýïîïðîñòåíîë [33], à âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ýïîïðîñòåíîëà áûëî îäîáðåíî Óïðàâëåíèåì ïî êîíòðîëþ çà ïðîäóêòàìè è ëåêàðñòâàìè ÑØÀ äëÿ ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ òÿæåëîé ËÀà (êëàññ III èëè IV ïî ÂÎÇ). Ó÷èòûâàÿ î÷åíü êîðîòêèé ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ ýïîïðîñòåíîëà, ïðåïàðàò ââîäèòñÿ ÷åðåç ïîñòîÿííûé öåíòðàëüíûé âåíîçíûé êàòåòåð, ÷òî ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ðàçâèòèþ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ: èíôåêöèè, ïíåâìîòîðàêñà è êðîâîòå÷åíèÿ [2]. Âíåçàïíîå ïðåêðàùåíèå èíôóçèè ýïîïðîñòåíîëà (âñëåäñòâèå òðîìáîçà êàòåòåðà/âåíû è/èëè ðåøåíèÿ ïàöèåíòà) ìîæåò ïðèâåñòè ê âîçîáíîâëåíèþ æèçíåóãðîæàþùåé ËÀÃ. Ýïîïðîñòåíîë ïðîòèâîïîêàçàí ïðè òÿæåëîé äèñôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà, à òàêæå â ñëó÷àÿõ, êîãäà ñèìïòîìû îòåêà ëåãêèõ ðàçâèâàþòñÿ â íà÷àëå ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà, ÷òî ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíî ëåãî÷íîé âåíîîêêëþçèâíîé áîëåçíüþ. Ó÷èòûâàÿ ñîîòíîøåíèå ðèñê/ïîëüçà ýêñïåðòû ðåêîìåíäóþò âíóòðèâåííîå ïðèìåíåíèå ýïîïðîñòåíîëà ïðè òÿæåëîé, ðåçèñòåíòíîé ê ëå÷åíèþ ËÀÃ-ÑÑ [1]. Íå âêëþ÷åíû â äàííûå ðåêîìåíäàöèè, îäíàêî òàêæå îäîáðåíû äëÿ ëå÷åíèÿ ËÀà äðóãèå àíàëîãè ïðîñòàöèêëèíîâ [31]. Ïîðàæåíèå êîæè, àññîöèèðîâàííîå ñ ÑÑ. Ìåòîòðåêñàò óëó÷øàåò ñîñòîÿíèå êîæè ïðè ðàííåì äèôôóçíîì ÑÑ, ïðè ýòîì íå âûÿâëåíî ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå ïðåïàðàòà íà äðóãèå îðãàíû. Ìåòîòðåêñàò ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ êîæíûõ ïðîÿâëåíèé ïðè ðàííåì äèôôóçíîì ÑÑ.  ÐÊÈ, âêëþ÷àâøåì 29 ïàöèåíòîâ ñ äèôôóçíûì èëè îãðàíè÷åííûì ÑÑ (ñðåäíÿÿ äëèòåëüíîñòü âîâëå÷åíèÿ êîæè 3,2 ãîäà), ìåòîòðåêñàò (âíóòðèìûøå÷íî 15 ìã/íåä â òå÷åíèå 24 íåä) âûçûâàë óëó÷øåíèå îáùåãî êîæíîãî ñ÷åòà (Ð=0,06 ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî) [41].  äðóãîì ÐÊÈ, âêëþ÷àâøåì 73 ïàöèåíòà ñ ðàííèì äèôôóçíûì ÑÑ, ìåòîòðåêñàò ïðè ïðèìåíåíèè âíóòðü ïî 10 ìã â íåäåëþ â òå÷åíèå 12 ìåñ óìåíüøèë êîæíûé ñ÷åò è ìîäèôèöèðîâàííûé êîæíûé ñ÷åò Rodnan ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî â ñîîòâåòñòâèè ñ èñõîäíî íàçíà÷åííûì ëå÷åíèåì.  ãðóïïå ïëàöåáî 11 (31%) èç 36 ïàöèåíòîâ è â ãðóïïå ìåòîòðåêñàòà 12 (34%) èç 35 ïàöèåíòîâ âûøëè èç èññëåäîâàíèÿ äî åãî çàâåðøåíèÿ â îñíîâíîì â ñâÿçè ñ íåýôôåêòèâíîñòüþ ëå÷åíèÿ. Ìåíüøåå ÷èñëî ïàöèåíòîâ, ðàíî âûøåäøèõ èç èññëåäîâàíèÿ, áûëî ñâÿçàíî ñ ðàçâèòèåì ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ (ÈÏ ó 16 è ó 34,5 â îáîèõ ÐÊÈ ñîîòâåòñòâåííî) [41]. Íå íàáëþäàëèñü çíà÷èòåëüíûå îòëè÷èÿ â óðîâíå ñìåðòíîñòè. Ïðîáëåìû áåçîïàñíîñòè, ñâÿçàííûå ñ ïðèåìîì ìåòîòðåêñàòà, âêëþ÷àþò ãåïàòîòîêñè÷íîñòü, ïàíöèòîïåíèþ, ïîòåíöè- ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 6/2014 Ëåêöèè è îáçîðû àëüíóþ òåðàòîãåííîñòü è, âîçìîæíî, èíòåðñòèöèàëüíîå ïîðàæåíèå ëåãêèõ [41]. Ñòîèò îòìåòèòü, ÷òî â ïðîâåäåííîì ÐÊÈ öèêëîôîñôàìèä óìåíüøàë ïîðàæåíèÿ êîæè ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÑ. Äëÿ ëå÷åíèÿ ïîðàæåíèé êîæè òàêæå ïðèìåíÿþòñÿ òàêèå ïðåïàðàòû, êàê ìîôåòèë ìèêîôåíîëàò, àçàòèîïðèí èëè öèêëîñïîðèí À, õîòÿ èõ ýôôåêòèâíîñòü ìàëî èçó÷åíà [36]. Ñêëåðîäåðìè÷åñêîå èíòåðñòèöèàëüíîå ïîðàæåíèå ëåãêèõ. Íåñìîòðÿ íà âûñîêóþ òîêñè÷íîñòü, öèêëîôîñôàìèä ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ èíòåðñòèöèàëüíîé áîëåçíè ëåãêèõ ïðè ÑÑ (ÈÁË-ÑÑ). Ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü öèêëîôîñôàìèäà â ëå÷åíèè ÈÁË-ÑÑ îöåíèâàëè â 2 ÐÊÈ âûñîêîãî êà÷åñòâà [15, 36].  ïåðâîì èññëåäîâàíèè, âêëþ÷àâøåì 158 ïàöèåíòîâ ñ ÑÑ ñ àêòèâíûì àëüâåîëèòîì, ïîêàçàíî, ÷òî ïðåïàðàò ïðè ïðèåìå âíóòðü â äîçå 12 ìã/êã â ñóòêè óëó÷øàë ïîêàçàòåëè òåñòà ôóíêöèè ëåãêèõ, øêàëû îäûøêè è êà÷åñòâà æèçíè â òå÷åíèå 12 ìåñ ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî. Ïëàöåáîêîððåêòèðîâàííîå ñðåäíåå (95% ÄÈ) óëó÷øåíèå ôîðñèðîâàííîé æèçíåííîé åìêîñòè è îáùåé åìêîñòè ëåãêèõ ñîñòàâèëî 2,5 [0,3 4,8]% è 4,1 [0,57,7]% ñîîòâåòñòâåííî (Ð<0,05 äëÿ îáîèõ ïîêàçàòåëåé). Öèêëîôîñôàìèä íå óâåëè÷èâàë äèôôóçèîííóþ ñïîñîáíîñòü ëåãêèõ ïî ìîíîîêñèäó óãëåðîäà, íî óëó÷øàë èíäåêñ æèçíåäåÿòåëüíîñòè HAQ, æèçíåäåÿòåëüíîñòü è ïîêàçàòåëè çäîðîâüÿ ïî SF-36 (Ð<0,05) [36]. Âî âòîðîì èññëåäîâàíèè îöåíèâàëè öèêëîôîñôàìèä (âíóòðèâåííî 600 ìã/ì2 â òå÷åíèå 1 ìåñ) ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî ó 45 ïàöèåíòîâ ñ ÈÁË-ÑÑ. Àêòèâíîå ëå÷åíèå âêëþ÷àëî 6 èíôóçèé öèêëîôîñôàìèäà ñ 4-íåäåëüíûìè èíòåðâàëàìè ñ ïîñëåäóþùèì ïðèåìîì àçàòèîïðèîíà (âíóòðü 2,5 ìã/êã â ñóòêè) èëè ïëàöåáî â òå÷åíèå 6 ìåñ. Ïðåäíèçîëîí (20 ìã â äðóãèå äíè) äîïîëíèòåëüíî íàçíà÷àëè â ãðóïïå àêòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Ñðåäíåå ìåæãðóïïîâîå îòëè÷èå â ôîðñèðîâàííîé æèçíåííîé åìêîñòè ëåãêèõ ñîñòàâèëî 4,2% â ïîëüçó öèêëîôîñôàìèäà (Ð=0,08). Äèôôóçèîííàÿ ñïîñîáíîñòü ëåãêèõ ïî ìîíîîêñèäó óãëåðîäà è äðóãèì ïîêàçàòåëÿì íå óëó÷øèëàñü [15]. Äîçà öèêëîôîñôàìèäà è äëèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ äîëæíû ïîäáèðàòüñÿ èíäèâèäóàëüíî â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ è îòâåòà. Íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ïîòåíöèàëüíûå ðèñêè ñóïðåññèè êîñòíîãî ìîçãà, òåðàòîãåííîñòè è ãåìîððàãè÷åñêîãî öèñòèòà [24]. 39 Ñêëåðîäåðìè÷åñêèé ïî÷å÷íûé êðèç. Íåñìîòðÿ íà îòñóòñòâèå ÐÊÈ, èíãèáèòîðû ÀÏÔ (èÀÏÔ) äîëæíû ïðèìåíÿòüñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ ñêëåðîäåðìè÷åñêîãî ïî÷å÷íîãî êðèçà (ÑÏÊ). Ïîñëå ïåðâîãî ñîîáùåíèÿ îá ýôôåêòèâíîñòè èÀÏÔ ó 2 ïàöèåíòîâ ñ ÑÏÊ [23] ïîÿâèëèñü ñâåäåíèÿ è íåêîíòðîëèðóåìûå èññëåäîâàíèÿ ïî ïðèìåíåíèþ èÀÏÔ ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÏÊ. Ïðîñïåêòèâíûé àíàëèç äàííûõ 108 ïàöèåíòîâ ñ ÑÏÊ ïîêàçàë, ÷òî ëèöà, ïîëó÷èâøèå èÀÏÔ (47 ïàöèåíòîâ êàïòîïðèë è 8 ýíàëàïðèë), èìåþò ëó÷øóþ 1-ëåòíþþ (76%) è 5-ëåòíþþ (66%) âûæèâàåìîñòü ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòàìè, íå ïîëó÷àþùèìè èÀÏÔ (15% è 10% ñîîòâåòñòâåííî). Ëå÷åíèå èÀÏÔ áûëî çíà÷èìî àññîöèèðîâàíî ñ ëó÷øåé âûæèâàåìîñòüþ ïðè ÑÏÊ ïîñëå êîððåêòèðîâêè ïî âîçðàñòó è àðòåðèàëüíîìó äàâëåíèþ (Ð<0,001).  äðóãîì ïðîñïåêòèâíîì íåêîíòðîëèðóåìîì èññëåäîâàíèè, âêëþ÷àâøåì 145 ïàöèåíòîâ ñ ÑÏÊ, êîòîðûå ïîëó÷àëè èÀÏÔ, óðîâíè âûæèâàåìîñòè ÷åðåç 5 è 8 ëåò îò íà÷àëà ÑÏÊ ñîñòàâèëè 90% è 85% ñîîòâåòñòâåííî [34]. Òàêæå ëå÷åíèå èÀÏÔ óìåíüøèëî íåîáõîäèìîñòü ïîñòîÿííîãî äèàëèçà [34]. Èìåþùèåñÿ îïóáëèêîâàííûå ñâåäåíèÿ êàñàþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî êàïòîïðèëà è ýíàëàïðèëà. Ìàëîâåðîÿòíî, ÷òî îáû÷íîå ÐÊÈ áóäåò ïðîâåäåíî ïðè äàííîì ðåäêîì ñîñòîÿíèè ñ âûñîêèì óðîâíåì ëåòàëüíîñòè.  4 ðåòðîñïåêòèâíûõ èññëåäîâàíèÿõ ïîêàçàíî, ÷òî ïðèìåíåíèå ñòåðîèäîâ àññîöèèðîâàíî ñ áîëåå âûñîêèì ðèñêîì ïîðàæåíèÿ ïî÷åê. Ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ ñòåðîèäû, äîëæåí ïðîâîäèòüñÿ ìîíèòîðèíã àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è ôóíêöèè ïî÷åê. Âëèÿíèå ïðèìåíåíèÿ ñòåðîèäîâ íà ðàçâèòèå ÑÏÊ îöåíèâàëè â 4 ðåòðîñïåêòèâíûõ èññëåäîâàíèÿõ, âêëþ÷àâøèõ 544 ïàöèåíòà ñ ÑÑ, âî âñåõ èññëåäîâàíèÿõ ïðåäïîëàãàëàñü ñâÿçü ìåæäó ëå÷åíèåì ñòåðîèäàìè è ÷àñòîòîé ðàçâèòèÿ ÑÏÊ [9, 14, 35, 37]. Àíàëèç ñëó÷àé-êîíòðîëü ïîêàçàë, ÷òî 36% ïàöèåíòîâ ñ ÑÏÊ ïîëó÷àëè ïðåäíèçîëîí â äîçå 15 ìã/ñóò èëè áîëüøå ëèáî ýêâèâàëåíòû â òå÷åíèå 6 ìåñ ïåðåä íà÷àëîì ÑÏÊ ïî ñðàâíåíèþ ñ 12% ïàðíûõ êîíòðîëåé [35].  äðóãîì èññëåäîâàíèè íåäàâíèé ïðèåì êîðòèêîñòåðîèäîâ îòìå÷åí ó 61% ïàöèåíòîâ ñ ÑÏÊ è ïðèåì êîðòèêîñòåðîèäîâ â òå÷åíèå ïðåäøåñòâóþùèõ 3 ìåñ áûë àññîöèèðîâàí ñ áîëåå âûñîêèì ðèñêîì âîçíèêíîâåíèÿ ÑÏÊ (îòíîñèòåëüíûé ðèñê 6,2; 95% ÄÈ [2,217,6]) [37]. Àíàëèç îñíîâíûõ ôàêòîðîâ ðèñêà ÑÏÊ ïîêàçàë, ÷òî ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 6/2014 40 Ëåêöèè è îáçîðû ïàöèåíòû ñ âûñîêèì êîæíûì ñ÷åòîì, êîíòðàêòóðàìè ñóñòàâîâ è ïðèíèìàþùèå ïðåäíèçîëîí â äîçå ìåíåå 10 ìã/ñóò (9 èç 10 ïàöèåíòîâ), èìåþò áîëåå âûñîêèé ðèñê ðàçâèòèÿ ÑÏÊ (43% ïî ñðàâíåíèþ ñ 21% ó ïàöèåíòîâ áåç ñòåðîèäîâ) [9]. Ïîðàæåíèå ÆÊÒ, àññîöèèðîâàííîå ñ ÑÑ. Íåñìîòðÿ íà îòñóòñòâèå ñïåöèôè÷åñêèõ ÐÊÈ, èíãèáèòîðû ïðîòîííîé ïîìïû (ÈÏÏ) äîëæíû ïðèìåíÿòüñÿ äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðàçâèòèÿ àññîöèèðîâàííûõ ñ ÑÑ ãàñòðîýçîôàãåàëüíîãî ðåôëþêñà, ÿçâ è ñòðèêòóð ïèùåâîäà. Ñïåöèàëüíûå èññëåäîâàíèÿ ýôôåêòèâíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ ÈÏÏ ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÑ îòñóòñòâóþò. Ýôôåêòèâíîñòü ÈÏÏ â ëå÷åíèè ÃÝÐÁ â îáùåé ïîïóëÿöèè ïðèâîäèòñÿ â ìåòà-àíàëèçàõ ÐÊÈ [44]. Íåñìîòðÿ íà îòñóòñòâèå ñïåöèôè÷åñêèõ ÐÊÈ, ïðîêèíåòèêè äîëæíû ïðèìåíÿòüñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ àññîöèèðîâàííûõ ñ ÑÑ ñèìïòîìàòè÷åñêèõ ìîòîðíûõ íàðóøåíèé (äèñôàãèÿ, ÃÝÐÁ, áûñòðîå íàñûùåíèå, ìåòåîðèçì, ïñåâäîîáñòðóêöèÿ è ò. ä.).  ÐÊÈ, âêëþ÷àâøåì ïàöèåíòîâ ñ ÑÑ è ÁÑÒ, ïîêàçàíî, ÷òî êðàòêîñðî÷íîå ïðèìåíåíèå öèçàïðèäà (íå çàðåãèñòèðîâàí â Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü) óëó÷øàëî îïîðîæíåíèå æåëóäêà è îêàçûâàëî ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå íà äàâëåíèå â íèæíåì ïèùåâîäíîì ñôèíêòåðå [46]. Îäíàêî âî ìíîãèõ ñòðàíàõ öèçàïðèä çàïðåùåí èëè èìååò îãðàíè÷åííîå ïðèìåíåíèå â ñâÿçè ñ íàëè÷èåì ñîîáùåíèé î ðàçâèòèè ñèíäðîìà óäëèíåííîãî èíòåðâàëà QT, ÷òî ïðåäðàñïîëàãàåò ê ðàçâèòèþ òÿæåëûõ àðèòìèé. ÐÊÈ ïî èçó÷åíèþ ýôôåêòèâíîñòè äðóãèõ ïðîêèíåòèêîâ ïðè ÑÑ íå îáíàðóæåíû.  íåñêîëüêèõ íåðàíäîìèçèðîâàííûõ èëè íåêîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèÿõ îòìå÷åíî, ÷òî ïðîêèíåòèêè ìîãóò îáëåã÷àòü ÆÊ-ïðèçíàêè è ñèìïòîìû ïðè ÑÑ [11, 45]. Ïîëîæèòåëüíûå ýôôåêòû íåêîòîðûõ ïðîêèíåòèêîâ âûÿâëåíû â ÐÊÈ, âêëþ÷àâøèõ ïàöèåíòîâ ñ íàðóøåíèÿìè ìîòîðèêè, îäíàêî áåç ëèö ñ ÑÑ [18]. Âîçìîæíàÿ ýôôåêòèâíîñòü äàííûõ ïðåïàðàòîâ â ëå÷åíèè ñèìïòîìàòè÷åñêèõ íàðóøåíèé ìîòîðèêè ïðè ÑÑ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÿâëÿåòñÿ òîëüêî ïðåäïîëîæèòåëüíîé. Íåñìîòðÿ íà îòñóòñòâèå ñïåöèôè÷åñêèõ ÐÊÈ, â òîì ñëó÷àå, åñëè ìàëüàáñîðáöèÿ âûçâàíà ÷ðåçìåðíûì ðàçâèòèåì ìèêðîôëîðû, ó ïàöèåíòîâ ñ ÑÑ ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ àíòèáèîòèêè. Îòñóòñòâóþò ñâåäåíèÿ, êàñàþùèåñÿ ýôôåêòèâíîñòè ïðèìåíåíèÿ àíòèáèîòèêîâ â ëå÷åíèè ìàëü- àáñîðáöèè, âûçâàííîé ÷ðåçìåðíûì ðàçâèòèåì ìèêðîôëîðû, ïðè ÑÑ.  öåëîì ëå÷åíèå ÷ðåçìåðíîãî ðàçâèòèÿ ìèêðîôëîðû îñíîâàíî íà ïðèìåíåíèè ýìïèðè÷åñêèõ êóðñîâ àíòèáèîòèêîâ øèðîêîãî ñïåêòðà, òàêèõ êàê õèíîëîíû èëè àìîêñèöèëëèí/êëàâóëàíàò. Ïðèíöèïû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ äàííîãî ñîñòîÿíèÿ ïðèâåäåíû â îáçîðå A. Gasbarrini è ñîàâò. [13]. Äàííûå ðåêîìåíäàöèè êàñàþòñÿ îãðàíè÷åííîãî ÷èñëà íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ âèäîâ ôàðìàêîëîãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïðè ÑÑ. Ìíîãèå èç íèõ èçó÷àëèñü â ÐÊÈ, îäíàêî íåêîòîðûå äàæå ïðè îòñóòñòâèè ïðîâåäåííûõ ÐÊÈ áûëè ðåêîìåíäîâàíû êîìèòåòîì ýêñïåðòîâ ê ïðèìåíåíèþ ïðè ÑÑ. Ïîñêîëüêó ÑÑ èìååò ãåòåðîãåííîå êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå è ÿâëÿåòñÿ ðåäêèì çàáîëåâàíèåì, ìíîãèå âàðèàíòû ëå÷åíèÿ åùå íå ïîëíîñòüþ èññëåäîâàíû. Íåîáõîäèìî ïîíèìàòü, ÷òî îòñóòñòâèå äàííûõ îá ýôôåêòèâíîñòè íå ñâèäåòåëüñòâóåò î åå îòñóòñòâèè. Äåéñòâèòåëüíî, íåêîòîðûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ íå âêëþ÷åíû â äàííûå ðåêîìåíäàöèè â ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì äîêàçàòåëüñòâ, îäíàêî, ó÷èòûâàÿ èõ âàæíîñòü, áûëè âêëþ÷åíû â ïëàí èññëåäîâàíèé. Ó÷èòûâàÿ íåáîëüøîå ÷èñëî ÐÊÈ âûñîêîãî êà÷åñòâà, âêëþ÷àþùèõ ïàöèåíòîâ ñ ÑÑ, íåêîòîðûå ðåêîìåíäàöèè îñíîâàíû íà äàííûõ, êàñàþùèõñÿ äðóãèõ çàáîëåâàíèé (èäèîïàòè÷åñêàÿ ËÀà èëè ÃÝÐÁ). Ýòè çàáîëåâàíèÿ ìîãóò îòëè÷àòüñÿ îò îñëîæíåíèé ÑÑ ïî êëèíè÷åñêîìó òå÷åíèþ è ïðîãíîçó. Ïðè âåäåíèè ïàöèåíòîâ ñ ÑÑ ìîæíî ïðèìåíÿòü ôèçèîòåðàïèþ, îáó÷åíèå ïàöèåíòîâ, íîâûå ýêñïåðèìåíòàëüíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ, êîòîðûå íå âêëþ÷åíû â ðåêîìåíäàöèè â ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì êîíñåíñóñà ýêñïåðòîâ. Íåò ïðåïàðàòîâ, êîòîðûå ìîãëè áû ñ÷èòàòüñÿ áîëåçíü-ìîäèôèöèðóþùèìè ïðè ÑÑ â îòíîøåíèè ëåòàëüíîñòè, ýôôåêòèâíîñòü ðåêîìåíäóåìûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ ñðåäíåé. Îäíàêî â ñâÿçè ñ îòñóòñòâèåì âûáîðà äàííûå ìåòîäû ÿâëÿþòñÿ öåëåñîîáðàçíûìè. Äàííûå ðåêîìåíäàöèè ìîãóò áûòü ïîëåçíû äëÿ ïðèíÿòèÿ êëèíè÷åñêèõ ðåøåíèé, îäíàêî äîëæíû ïðèìåíÿòüñÿ èíäèâèäóàëüíî äëÿ êàæäîãî ïàöèåíòà, êëèíè÷åñêîãî ñóæäåíèÿ è ñ ó÷åòîì ñîîòíîøåíèÿ ýôôåêòèâíîñòü/òîêñè÷íîñòü. Ó÷èòûâàÿ ãåòåðîãåííîñòü ÑÑ, ñëîæíîñòü äèàãíîñòè÷åñêîé îöåíêè, âàðèàíòû ëå÷åíèÿ, ïàöèåíòîâ ñ ÑÑ íåîáõîäèìî íàáëþäàòü â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ öåíòðàõ. ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 6/2014 41 Ëåêöèè è îáçîðû Òàêèì îáðàçîì, â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðåäëîæåíû è àïðîáèðîâàíû íîâûå êëàññèôèêàöèîííûå êðèòåðèè ÑÑ. Ñèñòåìà ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé, âêëþ÷àþùàÿ íîâûå èííîâàöèîííûå ìåòîäû, ñóùåñòâåííî ïîâûøàåò âåðîÿòíîñòü äîñòèæåíèÿ ðåìèññèè çàáîëåâàíèÿ. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Badesch D. B., Abman S. H., Simonneau G., et al. // Chest. 2007. Vol. 131. P. 19171928. 2. Badesch D. B., Tapson V. F., McGoon M. D., et al. // Ann. Intern. Med. 2000. Vol. 132. P. 425434. 3. Barst R. J., Langleben D., Badesch D., et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. Vol. 169. P. 441447. 4. Barst R. J., Langleben D., Frost A., et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. Vol. 47. P. 20492056. 5. Belch J. J., Capel L. A., Cooke E. D., et al. // Ann. Rheum. Dis. 1995. Vol. 54. P. 197200. 6. Benza R. L., Metha S., Keogh A., et al. // J. Heart Lung Transplant. 2007. Vol. 26. P. 6366. 7. Channick R. N., Simonneau G., Sitbon O., et al. // Lancet. 2001. Vol. 358. P. 11191123. 8. Daoussis D., Liossis S., Tsamandas A., et al. // Clin. Exp. Rheumatol. 2012. Vol. 30. P. 1722. 9. DeMarco P. J., Weisman M. H., Seibold J. R. // Arthritis Rheum. 2002. Vol. 46. P. 29832989. 10. Denton C. P., Humbert M., Rubin L., Black C. M. // Ann. Rheum. Dis. 2006. Vol. 65. P. 13361340. 11. Fiorucci S., Distrutti E., Gerli R., et al. // Am. J. Gastroenterol. 1994. Vol. 89. P. 550555. 12. Galie N., Ghofrani H. A., Torbicki A., et al. // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 353. P. 21482157. 13. Gasbarrini A., Lauritano E. C., Gabrielli M., et al. // Dig. Dis. 2007. Vol. 25. P. 237240. 14. Helfrich D. J., Banner B., Steen V. D., et al. // Arthritis Rheum. 1989. Vol. 32. P. 11281134. 15. Hoyles R. K., Ellis R. W., Wellsbury J., et al. // Arthritis Rheum. 2006. Vol. 54. P. 39623970. 16. Humbert M., Barst R. J., Robbins I. M., et al. // Eur. Respir. J. 2004. Vol. 24. P. 353359. 17. Kahan A., Amor B., Menkes C. J. // J. Rheumatol. 1985. Vol. 12. P. 724727. 18. Karamanolis G., Tack J. // Dig. Dis. 2006. Vol. 24. P. 297307. 19. Korn J. H., Mayes M. // Arthritis Rheum. 2004. Vol. 50. P. 39853993. 20. Kowal-Bielecka O., Landewe R., Avouac J., et al. // Ann. Rheum. Dis. 2009. Vol. 68. P. 620628. 21. Langleben D., Brock T., Dixon R., et al. // J. Cardiovasc. Pharmacol. 2004. Vol. 44. P. S80S84. 22. Liu C., Chen J. // Cochrane Database Syst. Rev. 2006. Vol. 3. P. CD004434. 23. Lopez-Ovejero J. A., Saal S. D., DAngelo W. A. // N. Engl. J. Med. 1979. Vol. 300. P. 14171419. 24. Lynch J. P., McGune W. R. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. Vol. 155. P. 395420. 25. McLaughlin V. V. // Eur. J. Clin. Invest. 2006. Vol. 36. P. 1015. 26. Pope J., Bellamy N., Seibold J. R., et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 1998. Vol. 2. P. CD000953. 27. Scorza R., Carroni M., Mascagni N., et al. // Clin. Exp. Rheumatol. 2001. Vol. 19. P. 503508. 28. Seibold J. R., Benza R., Davie N., et al. // Ann. Rheum. Dis. 2006. Vol. 65 (Suppl. II). P. 393. 29. Seibold J. R., Langleben D., Badesch D., et al. // Ann. Rheum. Dis. 2006. Vol. 65 (Suppl. II). P. 522. 30. Siebold J. R., Denton C. P., Furst D. E., et al. // Arthritis Rheum. 2005. Vol. 52. P. 548. 31. Simonneau G., Burgess G., Parpia T., et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. Vol. 165. P. 800804. 32. Simonneau G., Burgess G., Parpia T., et al. // Ann. Rheum. Dis. 2005. Vol. 64 (Suppl. III). P. 109. 33. Sitbon O., Humbert M., Nunes H., et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. Vol. 40. P. 780788. 34. Steen V. D., Medsger T. A. // Ann. Intern. Med. 2000. Vol. 133. P. 600603. 35.Steen V. D., Medsger T. A. // Arthritis Rheum. 1998. Vol. 41. P. 16131619. 36. Tashkin D. P., Elashoff R., Clements P. J. // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 354. P. 26552666. 37. Teixeira L., Mouthon L., Mahr A. // Arthritis Rheum. 2006. Vol. 54. P. 743. 38. Thomas M. R. H., Rademaker M., Grimes R. M., et al. // Br. J. Dermatol. 1987. Vol. 117. P. 237241. 39. Thompson A. E., Shea B., Welch V., et al. // Arthritis Rheum. 2001. Vol. 44. P. 18411847. 40. Trofimova-Griffin M. E., Brzezinski M. R., Juchau M. R. // Teratology. 1999. Vol. 59. P. 5159. 41. Van den Hoogen F. H., Boerbooms A. M., Swaak A. J., et al. // Br. J. Rheumatol. 1996. Vol. 35. P. 364372. 42. Van den Hoogen F. H., Khanna D., Fransen J., et al. // Ann. Rheum. Dis. 2013. Vol. 72 (11). P. 17471755. 43. Van Giersbergen P. L., Habali A., Dingemanse J., et al. // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 2006. Vol. 44. P. 113118. 44. Van Pinxteren B., Numans M. E., Bonis P. A. // Cochrane Database Syst. Rev. 2006. Vol. 3. P. CD002095. 45. Verne G. N., Eaker E. Y., Hardy E., et al. // Dig. Dis. Sci. 1995. Vol. 40. P. 18921901. 46. Wang S. J., La J. L., Chen D. Y., et al. // Clin. Rheumatol. 2002. Vol. 21. P. 4345. 47. Wigley F. M., Seibold J. R., Wise R. A., et al. // J. Rheumatol. 1992. Vol. 19. P. 14071414. 48. Wilkins M. R., Paul G. A., Stramge G. W., et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. Vol. 171. P. 12921297. 49. Williams M. H., Das C., Handker C. E., et al. // Heart. 2006. Vol. 92. P. 926932. Ïîñòóïèëà 24.02.14. SYSTEMIC SCLEROSIS: CLASSIFICATION CRITERIA, RECOMMENDATION FOR TREATMENT E. V. Kunder, A. E. Buglova, T. D. Tyabut New classification criteria for systemic sclerosis including the disease clinical symptoms and immunological markers are presented in the article. The new criteria are characterized by high specificity and sensitivity. Timely diagnosis of systemic sclerosis according to the new criteria improves prognosis of systemic disease significantly. In addition we discuss the recommendations presented in 2013 for treatment of systemic sclerosis including recommendations for managing digital vasculopathy, pulmonary hypertension, skin lesions, interstitial lung disease, lesions of the gastrointestinal tract, scleroderma renal crisis based on the principles of evidence-based medicine. Àäðåñ äëÿ êîððåñïîíäåíöèè: Êóíäåð Åëåíà Âëàäèìèðîâíà. Áåëîðóññêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ. 220013, ã. Ìèíñê, ïð. Íåçàâèñèìîñòè, 64; ñë. òåë. (8-017) 331-92-82.
