ZU_2009_15-1_Nevro3.qxd 09.10.2009 22:18 Page 37 ВЕСТИБУЛЯРНЫЕ Р А ССТРОЙСТВА • ДАЙДЖЕСТ Частота диагнозов заболеваний, проявляющихся головокружением, и врачебные назначения при них Немецкие авторы исследовали структуру диагнозов и назначений у пациентов с головокружением, ис пользуя в качестве материала электронную базу дан ных о работе 138 врачей общей практики с апреля 2001 по декабрь 2002 года. Идентификация пациен тов с головокружением в базе данных осуществля лась по кодам классификатора МКБ10 или по факту назначения специфических препаратов для лечения головокружения. В результате анализа за указанный период установлено, что хотя бы один диагноз, свя занный с головокружением, был установлен 10 971 па циенту из 317 042 обратившихся к терапевтам (всего 3,4%; средний возраст – 59 лет; 67,2% – женщины). В подавляющем большинстве случаев (80,2%) голо вокружение кодировалось врачами как симптом (R. 42 по МКБ10), а не как отдельная нозологическая единица. Далеко не все пациенты с головокружением получили соответствующее лечение. Лишь 6,6% больных были назначены специфические препараты, чаще всего – бетагистин. В 7,1% случаев врачи назна чали противорвотные средства, а в 2,8% – гомеопа тические препараты. Бетагистин чаще назначался при головокружении невыясненной этиологии, вестибу лярном неврите и доброкачественном позиционном головокружении, чем при болезни Меньера. Намного реже врачи прописывали бетагистин по поводу дру гих форм периферического головокружения и цент рального головокружения, а также в случаях кодиро вания головокружения как симптома. Из 3,9% боль ных с головокружением, которым было назначено до обследование, 55,4% были направлены к неврологу, 30,5% – к оториноларингологу, а 14,1% – к обоим специалистам. Авторы сделали вывод о том, что диагнозы и назна чения у пациентов с головокружением, выявленные в результате данного анализа, отражают склонность те рапевтов к симптоматическому подходу к диагности ке и лечению данной категории больных. Kruschinski C. et al. Z. Evid. Fortbild Qual. Gesundhwes. 2008; 102(5): 3139. Тревога и ее последствия у пациентов с головокружением В популяционном исследовании на репрезентатив ной выборке населения Германии изучалась распрост раненность тревоги и ее влияние на социальное функ ционирование у лиц, периодически испытывающих головокружение. Специально обученными интервью ерами на дому было опрошено 1287 человек в возрас те от 14 до 90 лет с использованием опросников трево ги (Patient Health Questionnaire, Generalized Anxiety Disorder Scale, MiniSocial Phobia Inventory) и голово кружения (Vertigo Symptom Scale). Исследуемая вы борка достаточно точно отражала общую немецкую популяцию по возрасту, полу и уровню образования. О наличии у себя симптомов головокружения сооб щили 15,8% участников опроса. Из них 28,3% отмети ли в анкетах хотя бы один из симптомов спектра тре вожных расстройств (генерализованного тревожного расстройства, социальной фобии или панического расстройства). Лица с головокружением чаще сооб щали о наличии у себя соматических заболеваний, та ких как артериальная гипертензия, мигрень, сахар ный диабет и др. Тревога, сопутствующая головокру жению, ассоциировалась с частыми обращениями за медицинской помощью и ухудшением здоровья. На основании приведенных данных авторами иссле дования сделано заключение о значительной распро страненности симптома головокружения в общей по пуляции, а также о том, что подгруппа лиц с сопут ствующей тревогой характеризуется частым ощуще нием недомогания и повышенной обращаемостью к врачам. Во избежание неадекватного медикамен тозного лечения таких больных и нерацио нального использования ресурсов здравоохранения терапевтам целесообразно как можно раньше направлять их к неврологам и пси хиатрам. схеме 24 мг 2 раза в день 4 нед + 12 мг 2 раза в день 8 нед по сравнению с трехкратным приемом по 16 мг 4 нед + 8 мг 8 нед. Wiltink J. et al. J. Psychosom. Res. 2009 May; 66(5): 41724 . Jurkiewicz D., Kantor I. Pol. Merkur. Lekarski. 2009 Jan; 26 (151): 2934. Вестибулярная функция у пациентов с мигренью На фоне мигрени достаточно часто наблюдаются отоневрологические симптомы: фонофобия, шум в ушах, головокружение. С другой стороны, известно, что примерно у каждого десятого пациента с голово кружением отмечаются мигренозные состояния. Польские исследователи провели сравнение функции вестибулярного аппарата у пациентов с мигренью и практически здоровых лиц, используя методы элект ронистагмографии (ЭНГ) и видеонистагмографии (ВНГ). В исследовании приняли участие 62 пациента с диагнозом мигрени: 46 женщин и 16 мужчин в воз расте 2035 лет, а также 31 здоровый доброволец со сравнимыми демографическими характеристиками. На периодически возникающее головокружение жа ловался 41 из 62 пациента основной группы (66,1%). Перед отоневрологическим обследованием у них бы ли исключены все возможные невестибулярные при чины головокружения. По результатам проведения ЭНГ и ВНГ нарушения функционирования перифери ческой или центральной части вестибулярного анали затора были обнаружены у 34 больных (54,8%). В контрольной группе какиелибо нарушения по дан ным ЭНГ и ВНГ были обнаружены у 22,6% участников (p между группами = 0,0031). Не были обнаружены статистически достоверные различия по частоте вес тибулярных нарушений между подгруппами пациен тов, имевших мигрень с аурой и без ауры, однако длительность и частота мигренозных приступов четко коррелировали с вероятностью развития дисфункции вестибулярной системы. Авторы сделали вывод о том, что головокружение является частым сопутствующим симптомом у паци ентов с мигренью и что у них достоверно чаще, чем у здоровых лиц, развиваются нарушения функции вес тибулярного анализатора. Rzeski M. et al. Neurol. Neurochir. Pol. 2008 NovDec; 42(6): 51824. Сравнительная эффективность двух режимов приема бетагистина при вестибулярных расстройствах и болезни Меньера Даже при детальном обследовании более чем у 25% пациентов не удается выявить истинные причины вес тибулярных расстройств. Поэтому врачам часто при ходится купировать симптомы головокружения без лечения первичной патологии. Одним из часто назна чаемых с этой целью препаратов является бетагистина дигидрохлорид (Бетасерк). В данном исследовании сравнивалась эффективность бетагистина в различ ных дозовых режимах у пациентов с головокружени ем центрального или периферического генеза. Одна группа больных получала Бетасерк в дозе 16 мг 3 раза в день не менее 4 недель, а затем по 8 мг 3 раза в день не менее 8 недель. Во второй группе препарат приме нялся по схеме 24 мг 2 раза в день не более 4 недель, а затем по 12 мг 2 раза в день не менеее 8 недель. Об эффективности лечения судили по результатам опро са больных и специальных методов обследования – видеонистагмографии и постурографии через 4 неде ли лечения и по окончании исследования. В результате у пациентов второй группы отмечалось более выраженное клиническое улучшение, чем у па циентов первой группы, как через 4 недели лечения, так и через 12 недель. По окончании курса терапии во второй группе большее число пациентов отметили у себя полное исчезновение симптомов, связанных с головокружением. При этом впечатления больных коррелировали с существенным улучшением резуль татов видеонистагмографии и постурографии. По результатам исследования сделан вывод о более высокой эффективности применения Бетасерка по Сравнительная эффективность и переносимость двух схем лечения бетагистином при болезни Меньера В рандомизированное открытое исследование были включены 120 больных с документированным диа гнозом болезни Меньера, которые были случайным образом распределены в две группы для приема бе тагистина (Бетасерка) в дозе 16 мг 3 раза в день или 24 мг 2 раза в день курсом 24 недели. Эффективность лечения оценивалась по выраженности, частоте и продолжительности пароксизмов головокружения через 4, 12 и 24 недели от начала исследования. Сравнение эффективности терапии между группами проводилось с использованием теста Вилкоксона и Uкритерия МаннаУитни, а побочных эффектов – по методике хиквадрат. В результате оба режима приема бетагистина обес печили статистически достоверное клиническое улуч шение через 24 недели терапии (по сравнению с ис ходным состоянием больных р<0,01). Между группа ми ни в одном временном промежутке исследования не было отмечено какихлибо различий в эффектив ности купирования головокружения и частоте побоч ных эффектов. Побочные реакции при приеме бета гистина возникали редко и в основном в первый ме сяц лечения, а со временем их отмечали у себя все меньше пациентов. Так, максимальная частота за фиксирована для головной боли – 16,7% больных в группе трехкратного приема бетагистина по 16 мг на 4й неделе лечения и 6,7% – на 24й. На основании результатов исследования сделано заключение о сравнимой переносимости и способ ности бетагистина купировать головокружение у па циентов с болезнью Меньера в дозах 16 мг трижды в день и 24 мг дважды в день. Gananca M.M. et al. Acta Otolaryngol. 2009 May;129(5):48792. Длительная медикаментозная профилактика головокружения у пациентов с болезнью Меньера В открытом исследовании участвовали 112 пациентов с болезнью Меньера, 50 из которых получали бетагис тина дигидрохлорид (Бетасерк) по 16 мг (n=21) или по 24 мг (n=29) 3 раза в день, а 62 – в режиме 48 мг 3 раза в день на протяжении 12 месяцев. Эффектив ность применения препаратов в низких и высоких до зах в профилактике пароксизмов головокружения сравнивалась с использованием непараметрических тестов и модели со случайными уровнями факторов (random effects model). Повторные обследования больных, проведенные с интервалом в 3 месяца, вы явили, что со временем частота атак головокружения заметно снизилась в обеих группах на фоне хорошей переносимости лечения бетагистином. Через 12 меся цев максимальная (средняя) частота атак снизилась с 7,6 (4,5) до 4,4 (2,0) в месяц (p<0,0001) в группе низкодозовой терапии и с 8,8 (5,5) до 1,0 (0,0) в месяц (p<0,0001) в группе высокодозовой терапии бетагис тином. При этом частота атак на 12м месяце наблюде ния была достоверно ниже в группе высокодозовой те рапии по сравнению с низкодозовой (p=0,0002). Авторы отметили, что, несмотря на существенную ограниченность открытых исследований, особенно у пациентов с болезнью Меньера, длительный курс при ема бетагистина в высоких дозах, по всей видимости, является более эффективными в профилактике голо вокружения, чем низкодозовая краткосрочная терапия. Strupp M. et al. Acta Otolaryngol. 2008 May;128(5): 5204. Подготовил Дмитрий Молчанов 37