Е.В. Гаров, А.С. Шеремет, Р.Г. Антонян

РЕТРОСПЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ БОЛЕЗНЬЮ МЕНЬЕРА С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАЗЕРНОЙ ЭНЕРГИИ
Е.В. Гаров, А.С. Шеремет, Р.Г. Антонян
ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента
здравоохранения города Москвы (дир. – проф. А.И. Крюков)
Болезнь Меньера (БМ) – тяжелое заболевание, распространенность которого
составляет от 1 случая на 100 000 жителей в Японии (Watanabe I., 1980) до 0,04% - 0,16% в Европе
и США (Michel O., 2000). В России заболеваемость БМ примерно такая же, как в Европе.
Лечение пациентов, страдающих БМ, традиционно консервативное, но примерно у
25% в связи с тяжелым течением заболевания и отсутствием эффекта от симптоматической
терапии проводится хирургическое лечение. В нашем отделении давно разработан и успешно
применяется способ хирургического лечения больных, заключающийся в лазеродеструкции
рецепторов ушного лабиринта.
Цель проведенного нами ретроспективного исследования заключалась в оценке
результатов хирургического лечения 157 пациентов с БМ с применением лазерной энергии.
Материалы и методы: Все больные жаловались на понижение остроты слуха на одно
или оба уха с выраженным нарушением разборчивости речи, тяжёлые приступы системного
головокружения (у части больных – и доброкачественного пароксизмального позиционного
головокружения), неустойчивость при ходьбе, снижение памяти, субъективный ушной шум.
Одностороннее поражение имело место у 118 пациентов, двустороннее – у 39. Больные
были в возрасте от 32 до 63 лет (средний возраст - 48,1 лет), из них мужчин было 48, женщин –
109. Средняя длительность заболевания равнялась 16,5 годам.
Обследование
пациентов
заключалось
в
проведении
общеклинических,
аудиологических, вестибулометрических и специальных исследований: определении остроты
слуха с помощью шепотной и разговорной речи, камертонов с проведением качественных проб и
построением
акуметрической
кривой;
тональной
пороговой,
надпороговой,
речевой
и
ультразвуковой (УЗВ, определении чувствительности к УЗВ и его латерализации по методу Б.М.
Сагаловича)
аудиометрии;;
акустической
импедансометрии;
электроэнцефалографии;
реоэнцефалографии; ультразвуковой допплерографии экстра- и интракраниальных сосудов;
проведении глицериновой пробы; электрокохлеографии. По показаниям проводилась магниторезонансная томография головного мозга.
У всех больных наблюдалась выраженная нейросенсорная тугоухость с флюктуацией
слуха и типичным для болезни Меньера костно-воздушным интервалом на низкие и средние
частоты на тональной пороговой аудиограмме. Средний слуховой порог по воздушному
звукопроведению в ранее заболевшем ухе равнялся 75,6±4,3 дБ в диапазоне частот 0,25-4 кГц, а в
позднее заболевшем (у 39 пациентов) – 38,8±2,4 дБ на те же частоты. Аудиометрическая кривая
при этом имела в основном нисходящий характер, нередко с обрывом на 4 кГц. У всех пациентов
имели место феномен усиления нарастания громкости, выявлявшийся при речевой аудиометрии,
надпороговых тестах, акустической импедансометрии (почти одинаковые пороги в обоих ушах при
регистрации акустического рефлекса); резкое ухудшение разборчивости речи.
Так,
100%
разборчивость речи имела место лишь при слуховом пороге меньше 40 дБ (у 35% больных), при
пороге больше 60 дБ она была менее 50% (у 35%); при порогах 41-60 дБ у 30% пациентов
наблюдались индивидуальные варианты разборчивости речи; двусторонняя разборчивость речи
менее 50% выявлена у 7 % пациентов. Латерализация обычных звуков была направлена в лучше
слышащее ухо, громких звуков – в пораженное ухо.
При длительном течении БМ порог восприятия УЗВ у обследованных больных был
повышен до 6-7 В, его латерализация при одностороннем поражении была в хуже слышащее ухо, а
при двустороннем – в лучше слышащее ухо.
Вестибулярная гипофункция III степени была выявлена у 14% больных; у 59% она
была IY степени, у 27% - Y степени. Арефлексии не было ни у одного из пациентов. Кроме этого, у
всех пациентов имелось преобладание нистагма по направлению. У них регистрировались:
позиционный нистагм типа Нилен I, изменение оптокинетического нистагма, нарушение следящих
движений глаз, конвергенции глазных яблок, вестибуло-окуломоторных и вестибуло-спинальных
связей.
Операция заключалась в проведении обычной антротомии с воздействием энергии
импульсного неодимового лазера (λ - 1060 нм, длительность импульса равнялась 2,5-3 мс,
мощность до 8 Дж) контактно на костную стенку латерального полукружного канала ближе к его
ампуле. Проведенное нами математическое моделирование распределения лазерной энергии при
таком воздействии показало, что через костную стенку канала проходит 30% от полной энергии в
импульсе, 50% при этом преломляется (отражается) и 20% - поглощается тканями. Поэтому для
подавления вестибулярной функции требовалось 8-10 импульсных воздействий. Как показало
математическое моделирование, при каждом лазерном импульсе температура в просвете
полукружного канала превышает 100°С, что вызывает сильный гидродинамический удар по
ампулярному рецептору. Кроме этого, лазерная энергия вызывает отсроченное по времени
термическое
действие
на
рецепторы
лабиринта,
проявляющееся
их
дистрофическими
изменениями.
Результаты лазеродеструкции рецепторов лабиринта в отдалённом периоде наблюдения
(более 10 лет) оказались следующими: слух у больных не изменился; приступы системного
головокружения и доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения у
пациентов в течение 8-10 месяцев после операции полностью прекратились и не возобновлялись,
хотя в первые месяцы после операции у части пациентов имелись латеропульсации; вестибулярная
возбудимость через 1 год после операции у больных была IV-V cтепени.
Выводы: Таким образом, полученные при исследовании пациентов с БМ результаты
позволяют сделать вывод о том, что применение лазеродеструкции рецепторов лабиринта является
эффективным хирургическим способом лечения тяжёлых вестибулярных нарушений вследствие
подавления функций вестибулярных рецепторов с сохранением слуха на дооперационном уровне.