ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÈÇÎËÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÂÐÎÆÄÅÍÍÛÕ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈß ÏÎÇÂÎÍÊΠÏÎßÑÍÈ×ÍÎÃÎ È ÃÐÓÄÎÏÎßÑÍÈ×ÍÎÃÎ ÎÒÄÅËÎÂ Ó ÄÅÒÅÉ ÐÀÍÍÅÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ ÓÄÊ 616.711.5/.6-007-089-053.1 Ñ.Â. Âèññàðèîíîâ ÔÃÓ «Íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé äåòñêèé îðòîïåäè÷åñêèé èíñòèòóò èì. Ã.È. Òóðíåðà Ðîñìåäòåõíîëîãèé», äèðåêòîð çàñë. âðà÷ ÐÔ, ä.ì.í. ïðîôåññîð À.Ã. Áàèíäóðàøâèëè Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Âðîæäåííûå ïîðîêè, âûçûâàþùèå òÿæåëóþ è ãðóáóþ äåôîðìàöèþ ïîçâîíî÷íèêà, áîëåå ÷åì â 50% íàáëþäåíèé ëîêàëèçóþòñÿ â çîíå íèæíåãðóäíîãî è ïîÿñíè÷íîãî îòäåëîâ ïîçâîíî÷íèêà. Ïðåäëàãàåòñÿ àëãîðèòì âìåøàòåëüñòâà ó äåòåé äî 3 ëåò, öåëü êîòîðîãî ðàäèêàëüíàÿ êîððåêöèÿ âðîæäåííîé äåôîðìàöèè, âîññòàíîâëåíèå ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïðîôèëåé ïîçâîíî÷íèêà. Êëþ÷åâûå ñëîâà: âðîæäåííûå ïîðîêè ðàçâèòèÿ, ïîçâîíî÷íèê, õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå, äåòè ðàííåãî âîçðàñòà. More than 50% of congenital malformations causing severe vertebral deformity located in the lower-thoracic and lumbar spine. The proposed algorithm of surgical treatment in children under 3 years old allows to correct radically the congenital deformities and to restore of the physiological profiles of the spine. Ââåäåíèå îçîâ è êèôîñêîëèîçîâ, ïðè÷èíîé êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ âðîæäåííûå àíîìàëèè â âèäå ïîëóïîçâîíêîâ, ïîñâÿùåíû ìíîãî÷èñëåííûå èññëåäîâàíèÿ [5, 6, 8, 9, 11, 12, 13]. Áîëüøèíñòâî àâòîðîâ ñõîäÿòñÿ âî ìíåíèè, ÷òî îïåðèðîâàòü ðåáåíêà ìîæíî â äîñòàòî÷íî ðàííåì âîçðàñòå [14]. Ãðóäîïîÿñíè÷íûé ïåðåõîä õàðàêòåðèçóåòñÿ ñëîæíîé áèîìåõàíèêîé, à ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà çíà÷èòåëüíîé ìîáèëüíîñòüþ. Ó äåòåé ïðè íàëè÷èè àíîìàëèè ðàçâèòèÿ òåëà (èëè òåë) ïîçâîíêîâ âîçíèêàåò äåôîðìàöèÿ â ñîîòâåòñòâóþùåé çîíå ïîçâîíî÷íèêà, à â äàëüíåéøåì ôîðìèðóåòñÿ è ïðîãðåññèðóåò ñåãìåíòàðíàÿ íåñòàáèëüíîñòü íà óðîâíå ïîçâîíî÷íîäâèãàòåëüíîãî ñåãìåíòà. Ñåãìåíòàðíàÿ íåñòàáèëüíîñòü ïðè âðîæäåííûõ ïîðîêàõ ðàçâèòèÿ òåë ïîçâîíêîâ îïðåäåëÿåòñÿ: 1) íàëè÷èåì äåôîðìàöèè âî ôðîíòàëüíîé è (èëè) ñàãèòòàëüíîé ïðîåêöèÿõ ïîçâîíî÷íèêà; 2) íàðóøåíèåì áèîìåõàíèêè ïîçâîíî÷íîäâèãàòåëüíîãî ñåãìåíòà, à ñëåäîâàòåëüíî, è ïîçâîíî÷íèêà â öåëîì; 3) ðåäêîé âîçìîæíîñòüþ êîìïåíñàöèè ñåãìåíòàðíîé íåñòàáèëüíîñòè äèñïëàñòè÷åñêîé ïðîòèâîäóãîé; 4) íåâðîëîãè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè. Ó ïàöèåíòîâ ñ âðîæäåííûìè äåôîðìàöèÿìè âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå âàðèàíòû íåñòàáèëüíîñòè: ôðîíòàëüíóþ, ñàãèòòàëüíóþ, êîìáèíèðîâàííóþ è ñòàòè÷åñêóþ. Ñòàòè÷åñêàÿ íåñòàáèëüíîñòü õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì  íàñòîÿùåå âðåìÿ âðîæäåííûå ïîðîêè, âûçûâàþùèå òÿæåëóþ è ãðóáóþ äåôîðìàöèþ ïîçâîíî÷íèêà, áîëåå ÷åì â 50% íàáëþäåíèé ëîêàëèçóþòñÿ â çîíå ãðóäîïîÿñíè÷íîãî ïåðåõîäà è ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà. Ýòè çîíû èìåþò ñâîè áèîìåõàíè÷åñêèå îñîáåííîñòè, êîòîðûå çàêëþ÷àþòñÿ â îòñóòñòâèè äîïîëíèòåëüíîé ñòàáèëüíîñòè çà ñ÷åò ðåáåðíîãî êàðêàñà, ìîáèëüíîñòè ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà è íàëè÷èè ìíîãîïëîñêîñòíûõ äâèæåíèé â çîíå ãðóäîïîÿñíè÷íîãî ïåðåõîäà. Ïðîãðåññèðîâàíèå äåôîðìàöèè â ýòèõ îòäåëàõ ïîçâîíî÷íèêà íà ôîíå àêòèâíîãî ðîñòà ðåáåíêà ïðîòåêàåò íàèáîëåå áóðíî. Ïðè âûáîðå ìåòîäîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ âðîæäåííûìè ïîðîêàìè ðàçâèòèÿ ïîçâîíî÷íèêà ïðåæäå âñåãî íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü âîçðàñò ïàöèåíòà. J. Dubousset ñ ñîàâòîðàìè [10] ñ÷èòàþò, ÷òî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå äåòåé ìëàäåí÷åñêîãî âîçðàñòà ïîêàçàíî ëèøü â ñëó÷àÿõ èçîëèðîâàííîãî ïîðîêà, íàïðèìåð ïîëóïîçâîíêà.  ýòîé ñèòóàöèè ìîæíî îãðàíè÷èòüñÿ ëèøü îäíîé îïåðàöèåé, êîòîðàÿ ïðåäîòâðàòèò ðàçâèòèå è ïðîãðåññèðîâàíèå äåôîðìàöèè ïîçâîíî÷íèêà è â òî æå âðåìÿ íå áóäåò äëÿ ðåáåíêà îáðåìåíèòåëüíîé. Ñðåäè îäèíî÷íûõ ïîðîêîâ, êîòîðûå íåîáõîäèìî ëå÷èòü õèðóðãè÷åñêèìè ìåòîäàìè, íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàþò ïîëóïîçâîíêè. Ïðèíöèïàì îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ñêîëèÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß Key words: congential malformations, spine, surgical treatment, younger children. ÐÎÑÑÈÈ 3(53) 2009 39 ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ êîìïåíñàöèè îñíîâíîé âðîæäåííîé äóãè äåôîðìàöèè äèñïëàñòè÷åñêîé ïðîòèâîäóãîé. Ïðè ðàññìîòðåíèè ôðîíòàëüíîé íåñòàáèëüíîñòè ðàçëè÷àþò 3 åå òèïà: À îòêëîíåíèå êðàíèàëüíîé ÷àñòè ïîçâîíî÷íèêà îòíîñèòåëüíî àíîìàëüíî ðàçâèòîãî òåëà ïîçâîíêà ïðè ñîõðàíåíèè ïðàâèëüíîé ôðîíòàëüíîé îñè êàóäàëüíîé ÷àñòè ïîçâîíî÷íèêà; Á îòêëîíåíèå êàóäàëüíîé ÷àñòè ïîçâîíî÷íèêà ïðè ñîõðàíåíèè íîðìàëüíîé áèîìåõàíè÷åñêîé ïîçèöèè âåíòðàëüíîé ÷àñòè ïîçâîíî÷íèêà;  îòêëîíåíèå êðàíèàëüíîé è êàóäàëüíîé ÷àñòåé ïîçâîíî÷íèêà îò ïðàâèëüíîé ôðîíòàëüíîé îñè ïîçâîíî÷íèêà îòíîñèòåëüíî àíîìàëüíî ðàçâèòîãî òåëà ïîçâîíêà. Îïèñàíî ìíîãî õèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ñêîëèîòè÷åñêîé äåôîðìàöèè íà ïî÷âå âðîæäåííûõ àíîìàëèé ïîçâîíêîâ. Âûáîð êîíêðåòíîãî ìåòîäà çàâèñèò, ïîìèìî âñåãî ïðî÷åãî, è îò îïûòà õèðóðãà, è îò îñíàùåíèÿ êëèíèêè. Ïðè ýòîì îäíèì èç ãëàâíûõ ïîêàçàòåëåé ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ ñ÷èòàåòñÿ êà÷åñòâî æèçíè áîëüíîãî [7].  ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ áîëüøèíñòâî îðòîïåäîâ ñêëîíÿþòñÿ ê íåîáõîäèìîñòè ïåðåäíåçàäíåé ñòàáèëèçàöèè ïîçâîíî÷íîãî ñòîëáà [1, 2, 3, 4]. Ñ ïîÿâëåíèåì íîâûõ ìåäèöèíñêèõ òåõíîëîãèé îòìå÷åíû íîâûå òåíäåíöèè â ìåòîäèêå îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ âðîæäåííûõ íàðóøåíèé ôîðìèðîâàíèÿ. Ìàòåðèàë è ìåòîäû Ïðîâåäåí àíàëèç õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ 37 ïàöèåíòîâ ñ âðîæäåííîé äåôîðìàöèåé íà ôîíå áîêîâûõ, çàäíåáîêîâûõ è çàäíèõ ïîëóïîçâîíêîâ â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå è çîíå ãðóäîïîÿñíè÷íîãî ïåðåõîäà: 13 ìàëü÷èêîâ è 24 äåâî÷åê â âîçðàñòå îò 1 ãîäà 2 ìåñ. äî 3 ëåò (òàáë. 1). Ðàñïðåäåëåíèå ïàöèåíòîâ ïî âîçðàñòó è ïîëó Òàáëèöà 1 ± ± Áîêîâûå ïîëóïîçâîíêè ôîðìèðîâàëè ïðåèìóùåñòâåííî ñêîëèîòè÷åñêóþ äåôîðìàöèþ, çàäíåáîêîâûå êèôîñêîëèîòè÷åñêóþ.  òàáëèöå 2 ïðèâåäåíû ñòàòèñòè÷åñêèå äàííûå ëîêàëèçàöèè àíîìàëüíûõ ïîçâîíêîâ. Ïðè ïåðâè÷íîì îáðàùåíèè óãîë ñêîëèîòè÷åñêîé äåôîðìàöèè âàðüèðîâàë îò 20° äî 45°, êèôîòè÷åñêîé äåôîðìàöèè îò 12° äî 56°. 40 3(53) 2009 Òàáëèöà 2 Ëîêàëèçàöèÿ àíîìàëüíûõ ïîçâîíêîâ â ãðóäîïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà 7K 7K±7K 7K 7K±/ / ± /±/ ± / /±/ / ± /±/ /±/ Ìåòîäèêà õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà çàêëþ÷àëàñü â îäíîìîìåíòíîé îïåðàöèè èç äâóõ êîìáèíèðîâàííûõ äîñòóïîâ (ïåðåäíåáîêîâîãî è äîðñàëüíîãî): 1.  ïîëîæåíèè ïàöèåíòà íà áîêó, ïðîòèâîïîëîæíîì ñòîðîíå ëîêàëèçàöèè àíîìàëüíîãî ïîçâîíêà, îñóùåñòâëÿëè ïåðåäíåáîêîâîé äîñòóï ê âåðøèíå äåôîðìàöèè. Ïðè ðàñïîëîæåíèè àíîìàëüíîãî ïîçâîíêà â çîíå ãðóäîïîÿñíè÷íîãî ïåðåõîäà âûïîëíÿëè òîðàêîôðåíîëþìáîòîìèþ ñ îòñå÷åíèåì íîæêè äèàôðàãìû. Ïðè ëîêàëèçàöèè ïîëóïîçâîíêà â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà îñóùåñòâëÿëè âíåáðþøèííûé ëþìáîòîìè÷åñêèé äîñòóï. Ïåðåâÿçûâàëè è ïåðåñåêàëè ñåãìåíòàðíûå ñîñóäû. Äóãîîáðàçíî ðàññåêàëè è îòñëàèâàëè ïåðåäíþþ ïðîäîëüíóþ ñâÿçêó íàä àíîìàëüíûì òåëîì ïîçâîíêà è ñîñåäíèìè ñ íèì ìåæïîçâîíêîâûìè äèñêàìè (ïàòåíò ¹ 2355336 îò 20.05.2009 ã.). Âûïîëíÿëè ýêñòèðïàöèþ òåëà áîêîâîãî èëè çàäíåáîêîâîãî ïîëóïîçâîíêà ñ ïðèëåãàþùèìè ê íåìó âûøå- è íèæåëåæàùèìè äèñêàìè.  ðåçóëüòàòå ôîðìèðîâàëñÿ êëèíîâèäíûé äåôåêò ñ îñíîâàíèåì, îáðàùåííûì ê âåðøèíå äåôîðìàöèè. Îñóùåñòâëÿëè îñâîáîæäåíèå ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà. Ïðè ýêñòèðïàöèè òåëà àíîìàëüíîãî ïîçâîíêà èç ïåðåäíåáîêîâîãî äîñòóïà ñòàðàëèñü ìàêñèìàëüíî åãî óäàëèòü äî îñíîâàíèÿ äóãè ïîçâîíêà. 2. Áîëüíîãî ïîâîðà÷èâàëè íà æèâîò, íå çàøèâàÿ ïåðâîé ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû. Âûïîëíÿëè ðàçðåç âäîëü ëèíèè îñòèñòûõ îòðîñòêîâ òåë ïîçâîíêîâ, öåíòð êîòîðîãî ïðîõîäèë ÷åðåç âåðøèíó äåôîðìàöèè. Ó ïàöèåíòîâ ðàííåãî âîçðàñòà ñêåëåòèðîâàëè äóãè òåë ïîçâîíêîâ òîëüêî ñî ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ ñòîðîíû âðîæäåííîãî ïîðîêà. Óäàëÿëè ïîëóäóãó ïîëóïîçâîíêà è îñòàòêè åå îñíîâàíèÿ. Ïîñëå ýòîãî äîïîëíèòåëüíî íà ñòîðîíå, ïðîòèâîïîëîæíîé óäàëåííîìó ïîëóïîçâîíêó, îñóùåñòâëÿëè ÷àñòè÷íóþ ðåçåêöèþ íèæíåé ÷àñòè äóãè âûøåëåæàùåãî ïîçâîíêà è âåðõíåé ÷àñòè äóãè íèæåëåæàùåãî ïîçâîíêà îò ëèíèè îñòèñòûõ îòðîñòêîâ ëàòåðàëüíî äî êðàÿ äóãè. ×àñòè÷íóþ ðåçåêöèþ âûïîëíÿëè íà 1/3 øèðèíû íèæíåé ÷àñòè âûøåëåæàùåé íîðìàëüíîé äóãè è íà 1/3 øèðèíû âåðõíåé ÷àñòè íèæåëåæàùåé íîðìàëüíîé äóãè.  ðåçóëüòàòå ôîðìèðîâàëñÿ äåôåêò òðåóãîëüíîé ôîðìû ñ îñíîâàíèåì, îáðàùåííûì ê îñòèñòûì îòðîñòêàì. Âûïîëíåííàÿ ÷àñòè÷íàÿ êëèíîâèäíàÿ ðåçåêöèÿ çàäíåé îïîðíîé êîëîííû ïîçâîíî÷íèêà íà ñòîðîíå, ïðîòèâîïîëîæíîé àíîìàëüíîìó ïîçâîíêó, ïîçâîëÿëà ñîçäàòü äîïîëíèòåëüíóþ ìîáèëüíîñòü ïîçâîíî÷íî-äâèãàòåëüíîãî ñåãìåíòà ïðè êîððåêöèè âðîæäåííîé äåôîðìàöèè. Êðîìå ýòîãî, íà ñòîðîíå óäàëåííîãî ïîëóïîçâîíêà îñóùåñòâëÿëè ïðîäîëüíóþ îñòåîòîìèþ ñîñåäíåé ê íåìó íîðìàëüíîé äóãè (èëè äâóõ ñîñåäíèõ äóã) ïîçâîíêà, êîòîðàÿ áûëà îòêëîíåíà îò ïðàâèëüíîé âåðòèêàëüíîé îñè ïîçâîíî÷íèêà, íà÷èíàÿ ñ óðîâíÿ àíîìàëüíîãî ïîçâîíêà. Îñòåîòîìèþ âûïîëíÿëè ñòðîãî âäîëü ëèíèè îñòèñòîãî îòðîñòêà íà ïðîòÿæåíèè 2/3 âûñîòû äóãè íîðìàëüíîãî ïîçâîíêà. Ïðè îòêëîíåíèè êðàíèàëüíîé ÷àñòè ïîçâîíî÷íèêà îò åãî ïðàâèëüíîé âåðòèêàëüíîé îñè ñ óðîâíÿ ïîðî÷íîãî ïîçâîíêà îñóùåñòâëÿëè ïðîäîëüíóþ îñòåîòîìèþ âäîëü ëèíèè îñòèñòîãî îòðîñòêà âûøåëåæàùåé äóãè íà ïðîòÿæåíèè 2/3 ñâîåé âûñîòû. Ïðè îòêëîíåíèè êàóäàëüíîé ÷àñòè ïîçâîíî÷íèêà îò íîðìàëüíîé âåðòèêàëüíîé îñè ñ óðîâíÿ àíîìàëüíîãî ïîçâîíêà ïðîäîëüíóþ îñòåîòîìèþ îñóùåñòâëÿëè âäîëü îñòèñòîãî îòðîñòêà íèæåëåæàùåé äóãè íà ïðîòÿæåíèè 2/3 ñâîåé âûñî- òû. Ïðè îòêëîíåíèè è âåðõíåé, è íèæíåé ÷àñòåé ïîçâîíî÷íèêà îò åãî íîðìàëüíîé âåðòèêàëüíîé îñè âûïîëíÿëè îñòåîòîìèþ âäîëü ëèíèè îñòèñòûõ îòðîñòêîâ íà ïðîòÿæåíèè 2/3 ñâîåé âûñîòû è âûøå-, è íèæåëåæàùèõ äóã íîðìàëüíûõ ïîçâîíêîâ (ïàòåíò íà èçîáðåòåíèå ÐÔ ¹ 2301041 îò 20.06.2007). Ïðåäëîæåííàÿ èçáèðàòåëüíàÿ äîïîëíèòåëüíàÿ îñòåîòîìèÿ ñîñåäíèõ èíòàêòíûõ äóã ñìåæíûõ ïîçâîíêîâ ñîçäàëà óñëîâèÿ äëÿ ïðîâåäåíèÿ èíäèâèäóàëüíîãî ïîäõîäà ê èñïðàâëåíèþ âðîæäåííîé äåôîðìàöèè ïîçâîíî÷íèêà. Êðîìå òîãî, ðàçðàáîòàííàÿ ìåòîäèêà îáåñïå÷èâàëà äîïîëíèòåëüíóþ ìîáèëüíîñòü çàäíåãî îïîðíîãî êîìïëåêñà íà óðîâíå ïîçâîíî÷íî-äâèãàòåëüíûõ ñåãìåíòîâ, âõîäÿùèõ â îñíîâíóþ äóãó âðîæäåííîé äåôîðìàöèè. Ïîñëå âûïîëíåíèÿ ÷àñòè÷íîé ðåçåêöèè äâóõ ñîñåäíèõ äóã íà ñòîðîíå, ïðîòèâîïîëîæíîé àíîìàëüíîìó ïîëóïîçâîíêó, è ïðîäîëüíîé îñòåîòîìèè èíòàêòíîé äóãè èëè ñîñåäíèõ äóã íà ñòîðîíå àíîìàëüíîãî ïîëóïîçâîíêà óñòàíàâëèâàëè îïîðíûå ýëåìåíòû êîíñòðóêöèè (êðþ÷êè è/èëè âèíòû) íà ñòîðîíå ðàñïîëîæåíèÿ ïîðî÷íîãî ïîçâîíêà. Êðþ÷îê óñòàíàâëèâàëè çà äóãó òåëà èíòàêòíîãî ïîçâîíêà, íå ïîäâåðãøåãîñÿ îñòåîòîìèè, íåïîñðåäñòâåííî ïðèëåãàþùóþ ê çîíå óäàëåíèÿ ïîëóäóãè àíîìàëüíîãî ïîëóïîçâîíêà, è çà äóãó, ðàñïîëîæåííóþ íà îäíó äóãó (îäèí ñåãìåíò) âûøå ïîäâåðãøåéñÿ îñòåîòîìèè (ðèñ. 1).  ïîÿñíè÷íîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà èñïîëüçîâàëè òðàíñïåäèêóëÿðíûå âèíòû (ðèñ. 2, 3). Îïîðíûå ýëåìåíòû ñîåäèíÿëè ñòåðæíåì è îñóùåñòâëÿëè êîìïðåññèþ âäîëü ñòåðæíÿ äî ïîëíîé êîððåêöèè äåôîðìàöèè. Êîððèãèðóþùèå ìàíèïóëÿöèè â õîäå îïåðàöèè îñóùåñòâëÿëè ïîä çàùèòíûì ââåäåíèåì áîëþñíîé äîçû ãîðìîíîâ. Äîðñàëüíóþ ðàíó óøèâàëè íàãëóõî. à â á Ðèñ. 1. Ðåíòãåíîãðàììû ïàöèåíòà Ñ., 1 ãîä 6 ìåñ. Âðîæäåííûé êèôîñêîëèîç íà ôîíå çàäíåáîêîâîãî ïîëóïîçâîíêà L1 (D): à äî îïåðàöèè; á ïîñëå ýêñòèðïàöèè ïîëóïîçâîíêà, ïîñòàíîâêè êîíòðàêòîðà, çàäíåãî ëîêàëüíîãî ñïîíäèëîäåçà è êîðïîðîäåçà íà óðîâíå Th12-L2 ñïðàâà; â ÷åðåç 3 ãîäà ïîñëå óäàëåíèÿ ìåòàëëîêîíñòðóêöèè ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ 3(53) 2009 41 ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ à á Ðèñ. 2. Ðåíòãåíîãðàììû ïàöèåíòà Í., 2 ëåò. Âðîæäåííûé êèôîñêîëèîç íà ôîíå çàäíåáîêîâîãî ïîëóïîçâîíêà Th12 (D): à äî îïåðàöèè; á ÷åðåç 1,5 ãîäà ïîñëå ýêñòèðïàöèè ïîëóïîçâîíêà, ïîñòàíîâêè êîíòðàêòîðà, çàäíåãî ëîêàëüíîãî ñïîíäèëîäåçà è êîðïîðîäåçà íà óðîâíå Th11-L1 (D) à á Ðèñ. 3. Ðåíòãåíîãðàììû ïàöèåíòà Ï., 2 ëåò 4 ìåñ. Âðîæäåííûé êèôîñêîëèîç íà ôîíå çàäíåáîêîâîãî ïîëóïîçâîíêà L3 (D): à äî îïåðàöèè; á ÷åðåç 2 ãîäà ïîñëå ýêñòèðïàöèè ïîëóïîçâîíêà, ïîñòàíîâêè êîíòðàêòîðà, çàäíåãî ëîêàëüíîãî ñïîíäèëîäåçà è êîðïîðîäåçà íà óðîâíå L2-L4 (D) 3. Ïàöèåíòà ñíîâà ïîâîðà÷èâàëè íà áîê. Îñóùåñòâëÿëè ïåðåäíèé êîðïîðîäåç àóòîêîñòüþ ìåæäó òåëàìè èíòàêòíûõ ïîçâîíêîâ, ðàñïîëîæåííûõ âûøå è íèæå àíîìàëüíîãî, ïîñëå ñîâåðøåííîé êîððåêöèè äåôîðìàöèè. Óøèâàëè ïåðåäíþþ ïðîäîëüíóþ ñâÿçêó íàä òðàíñïëàíòàòîì äâóìÿ îòäåëüíûìè óçëîâûìè øâàìè. Ïîñëåîïåðàöèîííîå ëîæå äðåíèðîâàëè ïî Ðåäîíó. Äðåíàæ âûâîäèëè ÷åðåç îòäåëüíûé ïðîêîë íà êîæó. Ðàíó ïîñëîéíî óøèâàëè. Ïîñëå âûïîëíåííîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ïàöèåíòû ñîáëþäàëè ñòðîãèé ïîñòåëü42 3(53) 2009 íûé ðåæèì â òå÷åíèå 1,52 íåäåëü. Äåòÿì ðàçðåøàëè âñòàâàòü â ôèêñèðóþùåì êîðñåòå. Âðåìåííóþ ìåòàëëîêîíñòðóêöèþ óäàëÿëè ÷åðåç 1,53 ãîäà ïîñëå îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Çà ýòî âðåìÿ â çîíå âìåøàòåëüñòâà ôîðìèðîâàëñÿ êîñòíûé áëîê, êîòîðûé ñîõðàíÿë ïîçèöèþ ïîçâîíî÷íèêà, äîñòèãíóòóþ â õîäå êîððåêöèè äåôîðìàöèè. Ïîñëå óäàëåíèÿ êîíñòðóêöèè äåòè ïðîäîëæàëè íîñèòü ôèêñèðóþùèé êîðñåò â òå÷åíèå 45 ìåñ., èì ïðîâîäèëîñü êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, íàïðàâëåííîå íà ôîðìèðîâàíèå ñîáñòâåííîãî ìûøå÷íîãî êîðñåòà. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Ïîñëå ýêñòèðïàöèè ïîðî÷íîãî ïîëóïîçâîíêà, èñïðàâëåíèÿ äåôîðìàöèè, ôèêñàöèè ìåòàëëîêîíñòðóêöèåé â ñî÷åòàíèè ñ çàäíèì ëîêàëüíûì ñïîíäèëîäåçîì è ïåðåäíèì êîðïîðîäåçîì ó ïàöèåíòîâ äî 3 ëåò äîñòèãíóòà êîððåêöèÿ ñêîëèîòè÷åñêîé äåôîðìàöèè îò 92% äî 100%, êèôîòè÷åñêîé îò 77,5% äî 96%. Ñðîêè íàáëþäåíèÿ ïîñëå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ñîñòàâèëè îò 6 äî 154 ìåñ. (â ñðåäíåì 76,5 ìåñ.). Íà ïðîòÿæåíèè âñåãî âðåìåíè íàõîæäåíèÿ â îðãàíèçìå ìåòàëëîêîíñòðóêöèè è ïîñëå åå óäàëåíèÿ îòìå÷àëîñü ñòàáèëüíîå ñîñòîÿíèå îïåðèðîâàííîãî ïîçâîíî÷íî-äâèãàòåëüíîãî ñåãìåíòà è ïîçâîíî÷íèêà â öåëîì. Äåñòàáèëèçàöèè è ïåðåëîìà êîíñòðóêöèè íå íàáëþäàëîñü íè ó îäíîãî ïàöèåíòà. Ïðîãðåññèðîâàíèÿ äåôîðìàöèè íà ôîíå ñôîðìèðîâàííûõ ïåðåäíåãî è çàäíåãî êîñòíûõ áëîêîâ â çîíå âìåøàòåëüñòâà è ïðèñîåäèíåíèÿ äèñïëàñòè÷åñêîãî òå÷åíèÿ ïðîöåññà íå îòìå÷àëîñü, òàêæå êàê è íåâðîëîãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. Îñóùåñòâëåíèå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, íàïðàâëåííîãî íà êîððåêöèþ âðîæäåííîé äåôîðìàöèè ïîçâîíî÷íèêà ó ïàöèåíòîâ äî 3 ëåò, ïîçâîëèëî ïîëíîñòüþ èñïðàâèòü èìåþùååñÿ èñêðèâëåíèå, ñôîðìèðîâàòü ôèçèîëîãè÷åñêèå ôðîíòàëüíûé è ñàãèòòàëüíûé ïðîôèëè ïîçâîíî÷íèêà â ðàííåì âîçðàñòå. Âûïîëíåíèå äîïîëíèòåëüíîé äîðñàëüíîé ìîáèëèçàöèè çàäíåãî îïîðíîãî êîìïëåêñà è ïëàíèðîâàíèå óñòàíîâêè îïîðíûõ ýëåìåíòîâ ïîçâîëèëè îñóùåñòâèòü èíäèâèäóàëüíûé ïîäõîä ê êîððåêöèè âðîæäåííîé äåôîðìàöèè ïîçâîíî÷íèêà â çàâèñèìîñòè îò åå âèäà è ëîêàëèçàöèè. Èñïîëüçîâàíèå òðàíñïåäèêóëÿðíûõ îïîðíûõ ýëåìåíòîâ ñîçäàëî óñëîâèÿ äëÿ ïîëíîöåííîé êîððåêöèè äåôîðìàöèè â õîäå îïåðàöèè, ôèêñàöèè òîëüêî âîâëå÷åííûõ â çîíó äåôîðìàöèè ïîçâîíî÷íî-äâèãàòåëüíûõ ñåãìåíòîâ, èñïîëüçîâàíèÿ òîëüêî îäíîñòîðîííåé ìåòàëëîêîíñòðóêöèè è æåñòêîé ñòàáèëèçàöèè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ïîëíîöåííîå èñïðàâëåíèå äåôîðìàöèè è ñôîðìèðîâàííûå ôèçèîëîãè÷åñêèå ïðîôèëè ïîçâîíî÷íèêà â ðàííåì âîçðàñòå ñïîñîáñòâîâàëè äàëüíåéøåìó íîðìàëüíîìó ðîñòó ïîçâîíî÷íèêà áåç îñòàòî÷íîé äåôîðìàöèè è ñëóæèëè ïðîôèëàêòèêîé ðàçâèòèþ íåâðîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé. Ðàäèêàëüíàÿ êîððåêöèÿ âðîæäåííîé äåôîðìàöèè è îòñóòñòâèå îñòàòî÷íîãî ñêîëèîòè÷åñêîãî èëè êèôîòè÷åñêîãî èñêðèâëåíèÿ èñêëþ÷àëè ïðèñîåäèíåíèå äèñïëàñòè÷åñêîãî ñêîëèîçà â ïðîöåññå ðîñòà è ðàçâèòèÿ ðåáåíêà. Çàêëþ÷åíèå Íà íàø âçãëÿä, îïòèìàëüíûé âîçðàñò äëÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ âðîæäåííûõ äåôîðìàöèé ïðè èçîëèðîâàííûõ íàðóøåíèÿõ ôîðìèðîâàíèÿ ïîçâîíêîâ ïîÿñíè÷íîãî è ãðóäîïîÿñíè÷íîãî ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß îòäåëîâ ïîçâîíî÷íèêà äî 3 ëåò, êîãäà âîçìîæíî ïîëíîå èñïðàâëåíèå èñêðèâëåíèÿ, ìàêñèìàëüíî ïðèáëèæàþùåå ôðîíòàëüíûé è ñàãèòòàëüíûé ïðîôèëè ïîçâîíî÷íèêà ê ôèçèîëîãè÷åñêèì. Öåëüþ îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ ðàäèêàëüíàÿ êîððåêöèÿ âðîæäåííîé äåôîðìàöèè, âîññòàíîâëåíèå ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïðîôèëåé ïîçâîíî÷íèêà ïðè óñòðàíåííîì âåðòåáðî-ìåäóëëÿðíîì êîíôëèêòå. Áëàãîäàðÿ âîçðàñòó è ìîáèëüíîñòè äåôîðìàöèè âîçìîæíî èñïîëüçîâàíèå òîëüêî îäíîñòîðîííåé êîíñòðóêöèè è ñòàáèëèçàöèè ëèøü âîâëå÷åííûõ â çîíó äåôîðìàöèè ïîçâîíî÷íî-äâèãàòåëüíûõ ñåãìåíòîâ, ÷òî óìåíüøàåò äëèòåëüíîñòü è òðàâìàòè÷íîñòü îïåðàöèè. Ïðèìåíåíèå ìåòàëëîêîíñòðóêöèè ñ òðàíñïåäèêóëÿðíûìè îïîðíûìè ýëåìåíòàìè ïîçâîëÿåò èñïðàâèòü äåôîðìàöèþ, ôèêñèðóÿ ïðè ýòîì ìèíèìàëüíîå êîëè÷åñòâî ïîçâîíî÷íî-äâèãàòåëüíûõ ñåãìåíòîâ, è ñîõðàíèòü äîñòèãíóòûé ðåçóëüòàò êîððåêöèè â îòäàëåííîì ïåðèîäå. Äëèòåëüíîñòü èíñòðóìåíòàëüíîé ôèêñàöèè äîëæíà áûòü îãðàíè÷åíà ñðîêàìè ôîðìèðîâàíèÿ êîñòíîãî áëîêà â çîíå âìåøàòåëüñòâà è çàâèñèò îò îñòàòî÷íîé äåôîðìàöèè ïîçâîíî÷íèêà. Ëèòåðàòóðà 1. Ìèõàéëîâñêèé, Ì.Â. Õèðóðãèÿ äåôîðìàöèé ïîçâîíî÷íèêà / Ì.Â. Ìèõàéëîâñêèé, Í.Ã. Ôîìè÷åâ. Íîâîñèáèðñê : Ñèá. óíèâ. èçä-âî, 2002. 432 ñ. 2. Íèêîëüñêèé, Ì.À. Îäíîìîìåíòíûé ïåðåäíèé è çàäíèé ñïîíäèëîäåç // Îðòîïåä. òðàâìàòîë. 1984. ¹ 8. Ñ. 1822. 3. Íèêîëüñêèé, Ì.À. Îïåðàòèâíûå äîñòóïû ê ïåðåäíèì îòäåëàì ïîÿñíè÷íûõ ïîçâîíêîâ / Ì.À. Íèêîëüñêèé // Íàó÷. òð. Íîâîñèáèðñêîãî ìåä. èí-òà. Íîâîñèáèðñê, 1972. Ò. 61. Ñ. 142149. 4. Abumi, K. Biomechanical evaluation of spinal fixation devices / K. Abumi, M.M. Panjabi, J. Duranceau // Spine. 1989. Vol. 14, N 11. P. 12491255. 5. Bartolozzi, P. Surgical treatment of kyphoscoliosis due to dorsal postero-lateral hemivertebra / P. Bartolozzi, G. Frontino // Arch. Putti. Chir. Organi Mov. 1971. Vol. 26. P. 380387. 6. Bradford, D.S. One-stage anterior and posterior hemivertebral resection and arthrodesis for congenital scoliosis / D.S. Bradford, O. Boachie-Adjei // J. Bone Joint Surg. 1990. Vol. 72-A, N 4. P. 536540. 7. Danielsson, A.J. What impact does spinal deformity correction for adolescent idiopathic scoliosis make on quality of life? / A.J. Danielsson // Spine. 2007. Vol. 32, Suppl. 19. P. 101108. 8. Surgical decision making in adolescent idiopathic scoliosis / S. Donaldson [et al.] // Spine. 2007. Vol. 32, N 14. P. 15261532. 9. Orthopedic treatment of spinal deformities in infancy and early childhood / J. Dubousset [et al.] // Rev. Chir. Orthop. Repar. Appar. Mot. 2006. Vol. 92, N 1. P. 7382. 10. Gjorup, P.A. Dorsal hemivertebra / P.A. Gjorup // Acta Orthop. Scand. 1964. Vol. 35. P. 117125. ÐÎÑÑÈÈ 3(53) 2009 43 ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ 11. Hedequist, D.J. Hemivertebra excision in children via simultaneous anterior and posterior exposures / D.J. Hedequist, J.E. Hall, J.B. Emans // J. Pediatr. Orthop. 2005. Vol. 25, N 1. P. 6063. 12. Rui, K.Q. Surgical treatment of spinal kyphosis following congenital hemivertebra / K.Q. Rui // Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 1989. Vol. 11, N 2. P. 9296. 13. Shen, F.H. Surgical excision of the hemivertebra in congenital scoliosis / F.H. Shen, J.P. Lubicky // J. Amer. Coll. Surg. 2004. Vol. 199, N 4. P. 652653. 14. Shono, Y. One-stage posterior hemivertebra resection and correction using segmental posterior instrumentation / Y. Shono, K. Abumi, K. Kaneda // Spine. 2001. Vol. 26, N 7. P. 752757. Êîíòàêòíàÿ èíôîðìàöèÿ: Âèññàðèîíîâ Ñåðãåé Âàëåíòèíîâè÷ ä.ì.í. çàìåñòèòåëü äèðåêòîðà ïî íàó÷íîé ðàáîòå å-mail: turner01@mail.ru SURGICAL TREATMENT OF ISOLATED CONGENITAL MALFORMATION OF LUMBAR AND THORACOLUMBAR SPINE IN YOUNGER CHILDREN S.V. Vissarionov 44 3(53) 2009 ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ