ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÑÒÀÒÜÈ ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÐÎ×ÍÎÉ ÓÑÒÀÍÎÂÊÈ ÑÒÎÏÛ ÏÐÈ ÏÀÒÎËÎÃÈÈ ÌÀËÎÁÅÐÖÎÂÎÃÎ ÍÅÐÂÀ À.Ï. ×åðíîâ, È.È. Ëîñåâ, À.Â. Ïåðøèí, Í.Ñ. Èçìàëêîâ Ñàìàðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ðåêòîð àêàäåìèê ÐÀÌÍ, ä.ì.í. ïðîôåññîð Ã.Ï.Êîòåëüíèêîâ ã. Ñàìàðà Äåôîðìàöèè ñòîïû, ñâÿçàííûå ñ ïàðàëè÷îì ìûøö, èííåðâèðóåìûõ ìàëîáåðöîâûì íåðâîì, ñóùåñòâåííî íàðóøàþò ñòàòèêî-äèíàìè÷åñêóþ ôóíêöèþ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è ïðåäñòàâëÿþò çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè äëÿ âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ. Ñ 1979 ïî 2004 ãã. â îðòîïåäè÷åñêîì îòäåëåíèè êëèíèêè ïðîëå÷åíî 62 ïàöèåíòà ñ äåôîðìàöèÿìè ñòîïû, îáóñëîâëåííûìè ïàòîëîãèåé ìàëîáåðöîâîãî íåðâà. Íàèëó÷øèì ñïîñîáîì ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïåðåñàäêà çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû íà ïåðåäíèé îòäåë ñòîïû. Ðàçðàáîòàííûé ñïîñîá õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ îòâèñàþùåé ñòîïû ïðè ïàðàëè÷å ìàëîáåðöîâîãî íåðâà ñîçäàåò îïòèìàëüíûå óñëîâèÿ äëÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû ïîñëå åå ïåðåñàäêè. Ïðîîïåðèðîâàíî 25 ÷åëîâåê, 37 ïàöèåíòîâ ñ òðàâìàòè÷åñêîé íåéðîïàòèåé ëå÷èëèñü êîíñåðâàòèâíî. Ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïîñëå îïåðàöèè, âûïîëíåííîé ïî ðàçðàáîòàííîìó ñïîñîáó, äîñòèãíóòû â 6 ñëó÷àÿõ. The foot deformations combined with the paralysis of muscles innervated by nervus peroneus essentially disturb the statico-dinamic function of lower extremities and cause significant difficulties for medical rehabilitation. 62 patients with foot deformations caused by the pathology of nervus peroneus were treated in our orthopedic department from 1979 to 2004. The best method of treatment is the transplantation of m. tibialis posterior onto forefoot. The new method of surgical treatment of drop foot at nervus peroneus paralysis creates optimal conditions for m. tibialis posterior functioning. 25 patients were operated. There were six positive results after the operation performed by the developed method. 37 patients with traumatic neuropathy were treated conservatively. Ââåäåíèå. Îäíîé èç àêòóàëüíûõ ïðîáëåì âîññòàíîâèòåëüíîé õèðóðãèè ÿâëÿåòñÿ îïåðàòèâíàÿ êîððåêöèÿ äåôîðìàöèé ñòîïû, îáóñëîâëåííûõ ïàðàëè÷îì ìûøö, èííåðâèðóåìûõ ìàëîáåðöîâûì íåðâîì. Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû ñâÿçàíà ñ ðÿäîì îáúåêòèâíûõ ôàêòîðîâ: ðîñòîì íåéðîòðàâìàòèçìà, íåéðîìûøå÷íûõ áîëåçíåé, âðîæäåííûõ ïîðîêîâ è äåãåíåðàòèâíî-äåñòðóêòèâíûõ çàáîëåâàíèé ïîçâîíî÷íèêà, ïðèâîäÿùèõ ê ðàçâèòèþ ïàðàëèòè÷åñêèõ äåôîðìàöèé ñòîïû [18]. Ê ñóáúåêòèâíûì ôàêòîðàì ñëåäóåò îòíåñòè òðóäíîñòü âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ, îáóñëîâëåííîãî ñëîæíîñòüþ àíàòîìè÷åñêîãî ñòðîåíèÿ ñòîïû è òÿæåñòüþ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, ñîïðîâîæäàþùåãîñÿ ïîòåðåé ôóíêöèè öåëîé ãðóïïû ìûøö ãîëåíè è ñòîïû. Îáùèé ìàëîáåðöîâûé íåðâ n. peroneus (fibularis) communis (L4, L5, S1, S2) ñìåøàííûé, íà÷èíàåòñÿ ó ïðîêñèìàëüíîé âåðøèíû ïîäêîëåííîé ÿìêè. Çäåñü îí îòõîäèò îò ñåäàëèùíîãî íåðâà, îïóñêàåòñÿ êíèçó è èäåò êíàðóæè, ñïèðàëüíî îãèáàÿ ãîëîâêó ìàëîáåðöîâîé êîñòè, ðàñïîëàãàÿñü ìåæäó øåéêîé ïîñëåäíåé è ïðîêñèìàëüíûì ñóõîæèëèåì äëèííîé ìàëîáåðöîâîé ìûøöû. Îáùèé ìàëîáåðöîâûé íåðâ èìååò â ñâîåì ñîñòàâå ÷óâñòâèòåëüíûå, ìûøå÷íûå è ñóñòàâíûå âåòâè. ×óâñòâèòåëüíûå ðåöåïòîðû ðàñïîëàãàþòñÿ â êîæå, ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå è ôàñöèè çàäíåíàðóæíîé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè. ×óâñòâèòåëüíûå âîëîêíà ïîä ôàñöèåé ãîëåíè ñîåäèíÿþòñÿ ñ âîëîêíàìè n. suralis. Íà óðîâíå øåéêè ìàëîáåðöîâîé êîñòè îáùèé ìàëîáåðöîâûé íåðâ äåëèòñÿ íà äâå âåòâè: ïîâåðõíîñòíûé ìàëîáåðöîâûé íåðâ (n. peroneus superficialis) è ãëóáîêèé ìàëîáåðöîâûé íåðâ (n. peroneus profundus) (ðèñ. 1). Ïîâåðõíîñòíûé ìàëîáåðöîâûé íåðâ ñìåøàííûé, îáåñïå÷èâàåò äâèãàòåëüíóþ è ÷óâñòâèòåëüíóþ èííåðâàöèè äëèííîé è êîðîòêîé ìàëîáåðöîâûõ ìûøö, ðàñïîëàãàÿñü ìåæäó íèìè.  çîíó êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè âõîäèò äîðçàëüíàÿ ïîâåðõíîñòü ñòîïû è III ïàëüöåâ, à òàêæå ëàòåðàëüíàÿ ïîâåðõíîñòü III ïàëüöà. Ãëóáîêèé ìàëîáåðöîâûé íåðâ ñìåøàííûé, ðàñïîëàãàåòñÿ ïîä äëèííîé ìàëîáåðöîâîé ìûøöåé. Íà óðîâíå âåðõíåé òðåòè ãîëåíè îí îòêëîíÿåòñÿ ìåäèàëüíî, ïåðôîðèðóåò îáùèé ðàçãèáàòåëü ïàëüöåâ è îáðàçóåò îáùèé ñîñóäèñòî-íåðâíûé ïó÷îê ñ áîëüøåáåðöîâîé àðòåðèåé è âåíîé. Èííåðâèðóåò âñå ïåðåäíèå ìûøöû ãîëåíè. Çîíà ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ 3(41) 2006 15 ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÷óâñòâèòåëüíîé èííåðâàöèè êîæè íàõîäèòñÿ â ïåðâîì ìåæïàëüöåâîì ïðîìåæóòêå. Ðèñ.1. Àíàòîìèÿ îáùåãî ìàëîáåðöîâîãî íåðâà. Ïàòîëîãèÿ ìàëîáåðöîâîãî íåðâà ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà òðàâìîé, íåéðîïàòèåé âîñïàëèòåëüíîãî èëè ãèïîêñè÷åñêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ. Òðàâìàòè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ ìàëîáåðöîâîãî íåðâà ÷àùå âñåãî ïðîèñõîäÿò ïðè ïåðåëîìàõ ìàëîáåðöîâîé êîñòè íà óðîâíå åå ãîëîâêè è øåéêè, ïðè îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâàõ â îáëàñòè ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà ãîëåíè â ñëó÷àå îáøèðíûõ ïîðàæåíèé êîñòè è ìÿãêèõ òêàíåé (îïóõîëè, âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû), ïðè ïðîâåäåíèè ñïèö äëÿ àïïàðàòîâ âíåøíåé ôèêñàöèè. Ïðè òðàâìàòè÷åñêîì âûâèõå áåäðà íåðåäêî ïîâðåæäàåòñÿ ìàëîáåðöîâàÿ ïîðöèÿ ñåäàëèùíîãî íåðâà [6]. Èçîëèðîâàííàÿ íåéðîïàòèÿ ìàëîáåðöîâîãî íåðâà èëè åãî âåòâåé âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî. Îáû÷íî îíà ÿâëÿåòñÿ ÷àñòüþ ïîëèíåâðîïàòèé. Êîìïðåññèÿ îáùåãî ìàëîáåðöîâîãî íåðâà íàáëþäàåòñÿ äèñòàëüíåå ãîëîâêè ìàëîáåðöîâîé êîñòè, ãäå íåðâíûé ñòâîë óùåìëÿåòñÿ ìåæäó ìàëîáåðöîâîé êîñòüþ è ôèáðîçíûì êðàåì ìàëîáåðöîâîé ìûøöû. Ãëóáîêèé ìàëîáåðöîâûé íåðâ ìîæåò óùåìëÿòüñÿ ïðè ïåðåõîäå åãî íà òûë ñòîïû ïîä retinaculum mm. extensorium superial et retinaculum mm. extensorium interius.  çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ ïîâðåæäåíèÿ ðàçâèâàåòñÿ òîò èëè èíîé êîìïëåêñ ïîðàæåíèÿ ìûøö, íàðóøåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè è äåôîðìàöèÿ ñòîï. Ïîðàæåíèå äâèãàòåëüíûõ íåéðîíîâ ìàëîáåðöîâîãî íåðâà â ïåðåäíèõ ðîãàõ ñïèííîãî ìîçãà, íàïðèìåð ïðè ïîëèîìèåëèòå, ïðèâîäèò ê ïàðàëè÷ó ðàçãèáàòåëåé ñòîïû, ôîðìè16 3(41) 2006 ÑÒÀÒÜÈ ðîâàíèþ äåôîðìàöèé ñòîïû ïî òèïó îòâèñàþùåé áåç íàðóøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè êîæè. Ó áîëüíûõ ñ îñòåîõîíäðîçîì ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, îñëîæíåííûì ãðûæåé äèñêà L5S1, îáðàçóþòñÿ îòâèñàþùàÿ ñòîïà, ãèïåñòåçèÿ òûëà ñòîïû è íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè. Îòâèñàþùàÿ ñòîïà ñ åå âàëüãóñíûì îòêëîíåíèåì âîçíèêàåò ïðè èçîëèðîâàííîì ïîðàæåíèè ãëóáîêîãî ìàëîáåðöîâîãî íåðâà ñ íàðóøåíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè êîæè ïåðâîãî ìåæïàëüöåâîãî ïðîìåæóòêà. Ó áîëüíûõ ñ îòâèñàþùåé ñòîïîé ôîðìèðóåòñÿ ñâîåîáðàçíàÿ ïîõîäêà «còåïàæ» ñ íàðóøåíèåì ïåðåêàòà. Ïàöèåíò ïðè õîäüáå âûñîêî ïîäíèìàåò íîãó, ñîãíóòóþ â êîëåííîì ñóñòàâå, è ðåçêî îïóñêàåò åå íà ãîðèçîíòàëüíóþ ïëîñêîñòü ñî øëåïêîì. Îïîðíàÿ ôóíêöèÿ íèæíåé êîíå÷íîñòè ñ îòâèñàþùåé ñòîïîé ñóùåñòâåííî ñíèæåíà, ýíåðãîçàòðàòû ïðè õîäüáå çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàþòñÿ. Èçîëèðîâàííîå ïîðàæåíèå ïîâåðõíîñòíîãî ìàëîáåðöîâîãî íåðâà ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé îáðàçîâàíèÿ âàðóñíîé ñòîïû âñëåäñòâèå ïàðàëè÷à ìàëîáåðöîâûõ ìûøö è ãèïåñòåçèè òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ñòîïû. Áëîêèðîâêà òàðàííî-ïÿòî÷íîãî ñóñòàâà ïðè âàðóñíîé ñòîïå ïðîèñõîäèò â ìîìåíò îïîðû ïàññèâíî çà ñ÷åò íàòÿæåíèÿ êàïñóëû è ëàòåðàëüíûõ ñâÿçîê ñòîïû. Ïðè ñòîÿíèè íà îäíîé íîãå ïðîåêöèÿ ëèíèè îáùåãî öåíòðà òÿæåñòè ðàñïîëàãàåòñÿ êíàðóæè îò îñè òàðàííî-ïÿòî÷íîãî ñóñòàâà.  ñëó÷àå êîìïðåññèè îáùåãî ìàëîáåðöîâîãî íåðâà ïàðàëè÷à ìûøö, êàê ïðàâèëî, íå íàñòóïàåò, îäíàêî ñèëà ðàçãèáàòåëåé ñíèæàåòñÿ, è íàáëþäàåòñÿ ãèïåðåñòåçèÿ ó÷àñòêîâ êîæè, èííåðâèðóåìûõ óêàçàííûì íåðâîì. Öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû áûëî èçó÷åíèå ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ äåôîðìàöèé ñòîïû, ñâÿçàííûõ ñ ïàòîëîãèåé ìàëîáåðöîâîãî íåðâà, è îöåíêà íîâîãî ñïîñîáà îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ îòâèñàþùåé ñòîïû. Ìàòåðèàë è ìåòîäû Ïðîâåäåíî êîìïëåêñíîå îáñëåäîâàíèå è ëå÷åíèå 62 ïàöèåíòîâ ñ äåôîðìàöèåé ñòîïû, ñâÿçàííîé ñ ïàòîëîãèåé ìàëîáåðöîâîãî íåðâà. Ïàöèåíòû íàõîäèëèñü íà ëå÷åíèè â êëèíèêå òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è ýêñòðåìàëüíîé õèðóðãèè Ñàìàðñêîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà ñ 1979 ïî 2004 ãã., âîçðàñò âàðüèðîâàë îò 17 ëåò äî 61 ãîäà. Ñðåäè ïàöèåíòîâ 12 ÷åëîâåê áûëè ñ ïîñëåäñòâèÿìè ïîëèîìèåëèòà; 6 ñ îñòåîõîíäðîçîì ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà; 2 ñ âðîæäåííîé ñïèííîìîçãîâîé ãðûæåé; 2 ñ òðàâ- ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ìàòè÷åñêîé íåéðîïàòèåé ñåäàëèùíîãî íåðâà; 3 ñ êîìïðåññèåé îáùåãî ìàëîáåðöîâîãî íåðâà; 2 ñ àíàòîìè÷åñêèì ïåðåðûâîì îáùåãî ìàëîáåðöîâîãî íåðâà; 35 ñ òðàâìàòè÷åñêîé íåéðîïàòèåé îáùåãî ìàëîáåðöîâîãî íåðâà. Îñíîâíûì êëèíè÷åñêèì ñèìïòîìîì ó îáñëåäîâàííûõ áîëüíûõ áûëî îòâèñàíèå ñòîïû ñ íàðóøåíèåì ïåðåêàòà è óõóäøåíèå çàìûêàòåëüíîé ôóíêöèè â ïîäòàðàííîì è ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâàõ. Ó äâóõ ïàöèåíòîâ íàáëþäàëàñü ïàðàëèòè÷åñêàÿ êîñîëàïîñòü. Äðóãîé âàæíîé îñîáåííîñòüþ íàáëþäàåìûõ íàìè áîëüíûõ áûëî ñîõðàíåíèå ôóíêöèè çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû.  ïðàêòèêå îðòîïåäà-òðàâìàòîëîãà ñðåäè âñåõ âèäîâ ïîðàæåíèÿ ìàëîáåðöîâîãî íåðâà íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ òðàâìàòè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ, îáóñëîâëåííàÿ ïåðåëîìàìè êîñòåé ãîëåíè.  íàøèõ íàáëþäåíèÿõ èç 62 ïàöèåíòîâ òðàâìàòè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ n. peroneus fibularis íàáëþäàëàñü ó 35 (56,4%). Ó 27 áîëüíûõ îíà ðàçâèëàñü â ðåçóëüòàòå ïåðåëîìà êîñòåé ãîëåíè; ó 8 â ñâÿçè ñ îïåðàöèîííîé òðàâìîé. Îñíîâíûì ìåõàíèçìîì ïîâðåæäåíèÿ íåðâíûõ ñòâîëîâ îáùåãî ãëóáîêîãî è ïîâåðõíîñòíîãî ìàëîáåðöîâûõ íåðâîâ ÿâëÿåòñÿ òðàêöèÿ èëè ñäàâëåíèå. Íåðåäêî ïðîèñõîäèò îäíîâðåìåííîå âîçäåéñòâèå îáîèõ ôàêòîðîâ. Âî âðåìÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ìåõàíèçìû ïîâðåæäåíèÿ ìîãóò áûòü ðàçëè÷íûìè: ïåðåðàñòÿæåíèå ñòâîëà èëè íåïîñðåäñòâåííàÿ òðàâìà ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð ñïèöåé; ñäàâëåíèå ñìåñòèâøèìèñÿ îòëîìêàìè ïîñëå îñòåîòîìèè ìàëîáåðöîâîé êîñòè. Ïðè òàêèõ òðàâìàõ îáû÷íî íàáëþäàåòñÿ ïîâðåæäåíèå âíóòðèñòâîëîâûõ ñòðóêòóð ñ äåãåíåðàöèåé àêñîíîâ ïåðèôåðè÷åñêîãî îòðåçêà ïðè ñîõðàíåíèè ñîåäèíèòåëüíîòêàííîé ñòðîìû. Ýòî ÿâëÿåòñÿ îñíîâàíèåì äëÿ ïðèìåíåíèÿ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè.  ñëó÷àå ñâîåâðåìåííîãî íà÷àëà ëå÷åíèÿ è àäåêâàòíîñòè ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé ìîæåò áûòü äîñòèãíóò ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò [6]. Ïðè îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ øèðîêî ïðèìåíÿëèñü êàê êëèíè÷åñêèå, òàê è èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ: ðåíòãåíîãðàôèÿ, ýëåêòðîìèîãðàôèÿ, ðåîâàçîãðàôèÿ, ïîäîãðàôèÿ. Ñ 2001 ã. èñïîëüçîâàëîñü óëüòðàçâóêîâîå ñêàíèðîâàíèå íåðâíûõ ñòâîëîâ. Ñ öåëüþ îïðåäåëåíèÿ ïðèçíàêîâ ðåãåíåðàöèè íåðâíûõ âîëîêîí âûÿâëÿëè ñèìïòîì Òèíåëÿ. Âûáîð ñïîñîáà ëå÷åíèÿ íàáëþäàåìûõ íàìè áîëüíûõ áûë ñòðîãî èíäèâèäóàëüíûì è çàâèñåë îò óðîâíÿ è õàðàêòåðà ïîðàæåíèÿ ìàëîáåðöîâîãî íåðâà. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÑÒÀÒÜÈ Ó 12 áîëüíûõ ñ ïîñëåäñòâèÿìè ïîëèîìèåëèòà, 2 ïàöèåíòîâ ñî ñïèííîìîçãîâîé ãðûæåé è 6 ñ îñòåîõîíäðîçîì ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, îñëîæíåííîãî ãðûæåé äèñêà, áûëè âûïîëíåíû îïåðàöèè íà ñòîïå. Äî ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó îíè íåîäíîêðàòíî ëå÷èëèñü â äðóãèõ ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ áåç çàìåòíîãî êëèíè÷åñêîãî ýôôåêòà.  êëèíèêå ðàçðàáîòàí íîâûé ñïîñîá ëå÷åíèÿ îòâèñàíèÿ ñòîïû (ïàòåíò íà èçîáðåòåíèå ¹ 2243735, àâòîðû À.Ï. ×åðíîâ, Ì.Ã. Êîòåëüíèêîâ, À.À. ×åðíîâ). Òåõíèêà îïåðàöèè. Ïåðâûé ðàçðåç êîæè ïðîèçâîäÿò ïî âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè â åå íèæíåé òðåòè äëèíîé 810 ñì. Âûäåëÿþò ñóõîæèëèÿ çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû è áåðóò íà äåðæàëêó (ðèñ. 2). Âòîðîé ðàçðåç êîæè äåëàþò ïî íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè. Âûäåëÿþò è ðàññåêàþò ñóõîæèëèå ïåðåäíåé áîëüøåáåðöîâîé è äëèííîé ìàëîáåðöîâîé ìûøö. Òðåòèé ðàçðåç êîæè ïðîèçâîäÿò ïî âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ñòîïû äëèíîé 6 ñì (ðèñ. 3). Îòñåêàþò îò ìåñòà ïðèêðåïëåíèÿ ñóõîæèëèå çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû. ×åòâåðòûé ðàçðåç êîæè äåëàþò ïî íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè ñòîïû äëèíîé 56 ñì.  ïåðâóþ îïåðàöèîííóþ ðàíó ïóòåì âûòÿãèâàíèÿ âûâîäÿò ñóõîæèëèå çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé, à â òðåòüþ îïåðàöèîííóþ ðàíó âûâîäÿò ñóõîæèëèå ïåðåäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû.  ÷åòâåðòóþ îïåðàöèîííóþ ðàíó âûâîäÿò ñóõîæèëèå äëèííîé ìàëîáåðöîâîé ìûøöû (ðèñ. 4). Ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ñòîïû äåëàþò ïÿòûé ðàçðåç êîæè äëèíîé 810 ñì. Ïÿòóþ îïåðàöèîííóþ ðàíó ñîåäèíÿþò íàäêîëåííûìè òîííåëÿìè ñ ïåðâîé, òðåòüåé è ÷åòâåðòîé îïåðàöèîííûìè ðàíàìè.  ïÿòóþ îïåðàöèîííóþ ðàíó âûâîäÿò ñóõîæèëèÿ çàäíåé áîëü- Ðèñ. 2. Âûäåëåíèå ñóõîæèëèÿ çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû. 3(41) 2006 17 ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ øåáåðöîâîé, ïåðåäíåé áîëüøåáåðöîâîé è äëèííîé ìàëîáåðöîâîé ìûøö (ðèñ. 5). Ñòîïó âûâîäÿò â ïîëîæåíèå ñãèáàíèÿ ïîä óãëîì 90°. Ñóõîæèëèÿ ñøèâàþò ìåæäó ñîáîé òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû îñòàëñÿ ñâîáîäíûì êîíåö ñóõî- ÑÒÀÒÜÈ æèëèÿ çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû äëèíîé 56 ñì.  ñðåäíåé ÷àñòè êëèíîâèäíîé êîñòè ôîðìèðóþò øèëîì èëè ñâåðëîì òîííåëü ãëóáèíîé 3,03,5 ñì. Ïî äèàìåòðó òîííåëü è ñóõîæèëèå çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû äîëæíû ñîâïàäàòü. Êîíåö ñóõîæèëèÿ óãëóáëÿþò â êîñòíûé òîííåëü è çàêëèíèâàþò êîñòíûì àëëîòðàíñïëàíòàòîì, äîïîëíèòåëüíî ôèêñèðóÿ ê íàäêîñòíèöå øâàìè (ðèñ. 6). Ðàíû ïîñëîéíî óøèâàþò. Íàêëàäûâàþò ãèïñîâóþ ïîâÿçêó îò êîí÷èêîâ ïàëüöåâ äî êîëåííîãî ñóñòàâà íà 6 íåäåëü. Ïðåèìóùåñòâîì ïðåäëîæåííîãî ñïîñîáà ïåðåä èçâåñòíûìè ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî óñèëèå ïåðåñàæåííîé çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû ïåðåäàåòñÿ íà òðè òî÷êè: ìåñòî ôèêñàöèè ñóõîæèëèÿ ê êëèíîâèäíîé êîñòè è ìåñòà ïðèêðåïëåíèÿ ïåðåäíåé áîëüøåáåðöîâîé è äëèííîé ìàëîáåðöîâîé ìûøö. Ýòî ñóùåñòâåííî óâåëè÷èâàåò ñòàáèëüíîñòü ñòîïû. Ðèñ. 3. Îòñå÷åíèå îò ìåñòà ïðèêðåïëåíèÿ ñóõîæèëèÿ çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû. Ðèñ. 6. Êîíåö ñóõîæèëèÿ óãëóáëÿþò â êîñòíûé òîííåëü è çàêëèíèâàþò êîñòíûì àëëîòðàíñïëàíòàòîì, äîïîëíèòåëüíî ôèêñèðóÿ øâàìè ê íàäêîñòíèöå. Ðèñ. 4.  îïåðàöèîííóþ ðàíó âûâîäÿò ñóõîæèëèå äëèííîé ìàëîáåðöîâîé ìûøöû. Ðèñ.5. Âûâåäåíèå ñóõîæèëèÿ çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé, ïåðåäíåé áîëüøåáåðöîâîé è äëèííîé ìàëîáåðöîâîé ìûøö â îïåðàöèîííóþ ðàíó. 18 3(41) 2006 Äâóì ïàöèåíòàì ñ ïîëíûì àíàòîìè÷åñêèì ïåðåðûâîì n. peroneus fibularis ïðîèçâåäåí øîâ íåðâà (îïåðàöèþ âûïîëíÿë ïðîôåññîð Â.Ì. Åâäîêèìîâ). Ó òðåõ áîëüíûõ ñ êîìïðåññèîííûì ñèíäðîìîì âûïîëíåí íåâðîëèç. Äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ òðàâìàòè÷åñêîé íåéðîïàòèåé ìàëîáåðöîâîãî íåðâà â êëèíèêå ðàçðàáîòàí êîìïëåêñ ìåðîïðèÿòèé, âêëþ÷àþùèé ìåäèêàìåíòîçíóþ òåðàïèþ, íàáîð ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèõ ñðåäñòâ, ëå÷åáíóþ ôèçêóëüòóðó, ðàçëè÷íûå âèäû ëå÷åáíîãî ìàññàæà, ÃÁÎ è ãðàâèòàöèîííóþ òåðàïèþ. Èç ìåäèêàìåíòîçíûõ ïðåïàðàòîâ íàçíà÷àëè ïðîçåðèí, äèáàçîë, âèòàìèíû ãðóïïû Â, íèêîòèíîâóþ êèñëîòó, òðåíòàë, êàâèíòîí, íîøïó, àëîý. Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå âêëþ÷àëî âîçäåéñòâèå íà âåñü ïåðèôåðè÷åñêèé íåéðîí: ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ íåðâíûå êëåòêè ñïèííîãî ìîçãà, ïåðèôåðè÷åñêèé è öåíòðàëüíûé îòðåçêè ïîâðåæäåííîãî íåðâà. Äëÿ ñòèìóëÿöèè àêòèâíîñòè íåéðîíîâ ïðèìåíÿëè âîçäåéñòâèå íà ñïèííîé ìîçã ìàãíèòíûì ïîëåì âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè. Ïî õîäó ìàëîáåðöîâîãî íåðâà íàçíà÷àëè ýëåêòðîôîðåç ñ ïðåïàðàòàìè ñïàçìîëèòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ. Ïðè îòñóòñòâèè ïðîòèâîïîêàçàíèé íàçíà÷àëè òåïëîâûå ïðîöåäóðû (îçîêåðèòîâûå, ïàðàôèíîâûå àïïëèêàöèè, èëîâóþ ãðÿçü). Äëÿ óìåíüøåíèÿ ðóáöîâî-ñïàå÷íûõ ïðîöåññîâ èñïîëüçîâàëè ýëåêòðîôîðåç ñ ëèäàçîé, ýóôèëëèíîì è éîäîì. Ñ öåëüþ óêðåïëåíèÿ ïàðåòè÷åñêèõ ìûøö ãîëåíè ïðîâîäèëè ðèòìè÷åñêóþ ãàëüâàíèçàöèþ (äî 1820 ïðîöåäóð). Ìåòîäèêè ëå÷åáíîé ãèìíàñòèêè áûëè ðàçëè÷íûìè è çàâèñåëè îò ñòåïåíè äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ.  ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ äâèæåíèÿ èñïîëüçîâàëèñü ïàññèâíûå óïðàæíåíèÿ, à ïðè ïàðåçàõ àêòèâíûå äâèæåíèÿ ñ ïîñòîðîííåé ïîìîùüþ èëè â îáëåã÷åííûõ óñëîâèÿõ. Íà ðàííèõ ýòàïàõ ëå÷åíèÿ áîëüíîãî íàçíà÷àëè ãèïåðáàðè÷åñêóþ îêñèãåíàöèþ. Ñ 2003 ã. â ñòàäèè ðåèííåðâàöèè íàçíà÷àëè ãðàâèòàöèîííóþ òåðàïèþ ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè â ñòðóêòóðàõ íåðâà è ìûøå÷íûõ âîëîêíàõ. Ïðîöåäóðû âûïîëíÿëèñü íà ñòåíäå, ðàñïîëîæåííîì â Öåíòðå ãðàâèòàöèîííîé òåðàïèè êëèíèê ìåäóíèâåðñèòåòà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ îòðàáàòûâàþòñÿ ìåòîäèêè è ñõåìû ïðèìåíåíèÿ ãðàâèòàöèîííîé òåðàïèè è ó áîëüíûõ ñ òðàâìàòè÷åñêîé íåéðîïàòèåé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Èñêëþ÷èòåëüíîå çíà÷åíèå ìû ïðèäàåì èñïîëüçîâàíèþ îðòîïåäè÷åñêèõ èçäåëèé äëÿ ïîääåðæàíèÿ ôîðìû ñòîïû. Ðåçóëüòàòû Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïðîâåäåíî 25 áîëüíûì ñ îòâèñàþùåé ñòîïîé â ðåçóëüòàòå ïàðàëè÷à ìûøö, èííåðâèðóåìûõ ìàëîáåðöîâûì íåðâîì. Ó 12 ïàöèåíòîâ âûïîëíåíû êîìáèíèðîâàííûå âìåøàòåëüñòâà ïåðåñàäêà ñóõîæèëèÿ çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû ñ òðåõñóñòàâíûì àðòðîäåçîì ñòîïû (çàìûêàíèå ïîäòàðàííîãî, òàðàííî-ëàäüåâèäíîãî è ïÿòî÷íî-êóáîâèäíîãî ñóñòàâîâ). Ýòî áûëè áîëüíûå ñ ïîñëåäñòâèÿìè ïîëèîìèåëèòà è âðîæäåííîé ñïèííîìîçãîâîé ãðûæåé. Íàðÿäó ñ îòâèñàíèåì ïåðåäíåãî îòäåëà ñòîïû, ó íèõ áûëà ôðîíòàëüíàÿ íåñòàáèëüíîñòü èç-çà ðàçáîëòàííîñòè â ïîäòàðàííîì ñóñòàâå. Òàêàÿ òàêòèêà îêàçàëàñü îïðàâäàííîé: áûëè âîññòàíîâëåíû îïîðíàÿ ôóíêöèÿ ñòîÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÑÒÀÒÜÈ ïû è ôóíêöèÿ ðàçãèáàíèÿ. Ó äâóõ áîëüíûõ ñ ïîðàæåíèåì ïîâåðõíîñòíîãî ìàëîáåðöîâîãî íåðâà è ïàðàëèòè÷åñêîé êîñîëàïîñòüþ ïðîèçâåäåíà ïåðåñàäêà ñóõîæèëèÿ ïåðåäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû ê íàðóæíîìó êðàþ ñòîïû.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó íèõ ñôîðìèðîâàëàñü ïðîòèâîïîëîæíàÿ âàëüãóñíàÿ äåôîðìàöèÿ. Áûëè âûïîëíåíû ïîâòîðíûå îïåðàöèè (òðåõñóñòàâíîé êîððèãèðóþùèé àðòðîäåç) ñ ïîëîæèòåëüíûì èñõîäîì. Øåñòè áîëüíûì âûïîëíåíà ðàçðàáîòàííàÿ â êëèíèêå îïåðàöèÿ ïåðåñàäêà çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû íà òûë ñòîïû ñ îäíîâðåìåííûì ïîäøèâàíèåì ê íåìó ñóõîæèëèé ïåðåäíåé áîëüøåáåðöîâîé è äëèííîé ìàëîáåðöîâîé ìûøö. Ïÿòü ïàöèåíòîâ ñòðàäàëè ïîÿñíè÷íûì îñòåîõîíäðîçîì. Ó îäíîãî áûë óøèá îáùåãî ìàëîáåðöîâîãî íåðâà. Âñåì èì ðàíåå ïðîâîäèëàñü êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ áåç êëèíè÷åñêîãî ýôôåêòà. Ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ñîõðàíÿþòñÿ ó âñåõ áîëüíûõ â òå÷åíèå 5 ëåò ïîñëå îïåðàöèè. Ïðèâåäåì îäíî èç êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèé. Áîëüíîé Á., 31 ãîä, ïîñòóïèë â êëèíèêó 05.02.2000 ñ æàëîáàìè íà îòâèñàíèå ëåâîé ñòîïû è íàðóøåíèå ïîõîäêè. Çà ïîëòîðà ãîäà äî ïîñòóïëåíèÿ ïîëó÷èë òðàâìó: óøèá è ñäàâëåíèå ëåâîé ãîëåíè. Ëå÷èëñÿ â ðàéîííîé áîëüíèöå ã. Áåçåí÷óê Ñàìàðñêîé îáëàñòè. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå îêàçàëîñü íåýôôåêòèâíûì. Ïðè îáñëåäîâàíèè îáíàðóæåí ïàðàëè÷ ïåðåäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû, ìàëîáåðöîâûõ ìûøö, äëèííîãî ðàçãèáàòåëÿ ïåðâîãî ïàëüöà, ðàçãèáàòåëåé IIIV ïàëüöåâ ñòîïû. Çàäíÿÿ áîëüøåáåðöîâàÿ ìûøöà íàõîäèëàñü â õîðîøåì ôóíêöèîíàëüíîì ñîñòîÿíèè. Äëÿ óëó÷øåíèÿ õîäüáû áîëüíîé ôèêñèðîâàë ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ ýëàñòè÷åñêèì áèíòîì. 10.02.2000 áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ ïî ðàçðàáîòàííîìó ñïîñîáó. Ïîñëåîïåðàöèîííîå òå÷åíèå ãëàäêîå. Ïîñëå ñíÿòèÿ ãèïñîâîé ïîâÿçêè è ïðîâåäåíèÿ ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé êîíñòàòèðîâàíî ñëåäóþùåå: ïåðåñàæåííàÿ ìûøöà ôóíêöèîíèðóåò, ðàçãèáàíèå ñòîïû âîçìîæíî äî 90°, ñãèáàíèå äî 110°. Ïîõîäêà ñ ñîõðàíåíèåì ïåðåêàòà. Ïàëüöû ñòîïû â îáû÷íîì ïîëîæåíèè, íî ðàçãèáàíèå îòñóòñòâóåò. Ñøèâàíèå íåðâà (2 ñëó÷àÿ) è íåâðîëèç (3) äàëè ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ñ âîññòàíîâëåíèåì ôîðìû ñòîïû è åå ôóíêöèè. Ñðåäè ïàöèåíòîâ, êîòîðûì ïðîâîäèëàñü êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ, õîðîøèå ðåçóëüòàòû ïîëó÷åíû ó 22 (59,5%) ÷åëîâåê; óäîâëåòâîðèòåëüíûå ó 12 (32,4%); íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå ó 3 (8,1%). Ê õîðîøèì ðåçóëüòàòàì ìû îòíåñëè òå ñëó÷àè, êîãäà âîññòàíàâëèâàëèñü ôóíêöèÿ è ôîðìà ñòîïû; ê óäîâëåòâîðèòåëüíûì êîãäà ôóíêöèÿ ìûøö ïîëíîñòüþ íå âîññòàíàâëèâàëàñü, èìåëèñü íàðóøåíèÿ ïîõîäêè â âèäå íåçíà÷èòåëüíîé õðîìîòû; ê íåóäîâëåòâîðèòåëüíûì êîãäà îòñóòñòâîâàë ýôôåêò îò ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ. Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ îêàçàëèñü ëó÷øå ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷èâøèõ òðàâìó íåðâà âî âðå3(41) 2006 19 ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ìÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, è â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïîâðåæäåíèå íåðâà áûëî äèàãíîñòèðîâàíî ñðàçó ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîãî â êëèíèêó â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå. Âñåì ýòèì áîëüíûì áûëî íà÷àòî ðàííåå ëå÷åíèå ïî ðàçðàáîòàííîìó êîìïëåêñó. Çàêëþ÷åíèå 1. Äåôîðìàöèè ñòîïû â âèäå îòâèñàíèÿ ïåðåäíåãî îòäåëà, îáðàçóþùèåñÿ â ðåçóëüòàòå ïàðàëè÷à ìûøö, èííåðâèðóåìûõ ìàëîáåðöîâûì íåðâîì, ñóùåñòâåííî íàðóøàþò ñòàòèêî-äèíàìè÷åñêóþ ôóíêöèþ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. 2. Îïòèìàëüíûì âàðèàíòîì âîññòàíîâèòåëüíîãî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ óêàçàííîé äåôîðìàöèåé ÿâëÿåòñÿ ïåðåñàäêà çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû ê òûëó ñòîïû. 3. Ó ïàöèåíòîâ ñ îòâèñàíèåì ñòîïû è ðàçáîëòàííîñòüþ â ïîäòàðàííîì ñóñòàâå ñóõîæèëüíî-ìûøå÷íûå ïåðåñàäêè íà ñòîïå ñëåäóåò ñî÷åòàòü ñ òðåõñóñòàâíûì àðòðîäåçîì ñòîïû. 4. Ðàçðàáîòàííûé ñïîñîá ëå÷åíèÿ îòâèñàíèÿ ñòîïû ïðè ïàðàëè÷å ìàëîáåðöîâîãî íåðâà èìååò ðÿä ïðåèìóùåñòâ ïåðåä ñóùåñòâóþùèìè. Ïîäøèâàíèå ñóõîæèëèé äëèííîé ìàëîáåðöîâîé è ïåðåäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøö ê ñóõîæèëèþ ïåðåñàæèâàåìîé çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû áëàãîïðèÿòíî ñêàçûâàåòñÿ íà åå ôóíêöèîíèðîâàíèè â íîâûõ óñëîâèÿõ. 5. Äëÿ ïîëó÷åíèÿ ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ ïðè ëå÷åíèè òðàâìàòè÷åñêèõ íåéðîïàòèé ìàëîáåðöîâîãî íåðâà ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ðàííåå êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå. Êîìïëåêñ ìå- 20 3(41) 2006 ÑÒÀÒÜÈ ðîïðèÿòèé äîëæåí âêëþ÷àòü ìåäèêàìåíòû, ìàññàæ, ëå÷åáíóþ ôèçêóëüòóðó, ôèçèîòåðàïèþ, ãèïåðáàðè÷åñêóþ îêñèãåíàöèþ, ãðàâèòàöèîííóþ òåðàïèþ. Ñëåäóåò øèðîêî ïðèìåíÿòü îðòîïåäè÷åñêèå èçäåëèÿ äëÿ óäåðæàíèÿ ñòîïû â ïðàâèëüíîì ïîëîæåíèè. Ëèòåðàòóðà 1. Âîðîíöîâ À.Â. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàðàëèòè÷åñêèõ ñòîï ó âçðîñëûõ / À.Â. Âîðîíöîâ, Ë.À. Äàíèëîâà, Â.Ì. Ìàøêîâ, Â.È. ßöåíêî // Îðòîïåäè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîñëåäñòâèé îñòåîìèåëèòà. Ì., 1979. Ñ. 8590. 2. Äàâèäåíêîâà Å.Ô. Íàñëåäñòâåííûå çàáîëåâàíèÿ íåðâíî-ìûøå÷íîé ñèñòåìû / Å.Ô. Äàâèäåíêîâà, Í.Í. Êîëîñîâà // Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà íåðâíûõ áîëåçíåé. ÑÏá., 1997. Ñ. 557565. 3. Äåìè÷åâ Í.Ï. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàðàëèòè÷åñêèõ ñòîï ó âçðîñëûõ / Í.Ï. Äåìè÷åâ, À.Å. Ðàä÷åíêî, À.À. Àëåêñååâà, Ë.Ñ. Íèêèòèíà // Îðòîïåäè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîñëåäñòâèé ïîëèîìèåëèòà. Ì., 1979. Ñ. 6468. 4. Êîòåëüíèêîâ Ã.Ï. Êëàññèôèêàöèÿ íåñòàáèëüíîñòè ñòîïû, âûáîð ìåòîäà ëå÷åíèÿ / Ã.Ï. Êîòåëüíèêîâ, À.Ï. ×åðíîâ, È.È. Ëîñåâ, À.À. ×åðíîâ // Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ Ðîññèè. 2004. ¹ 1. Ñ. 2024. 5. Ìåùåðÿêîâà Ò.È. Êîìïëåêñíûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ òðàâì êîíå÷íîñòåé, îñëîæíåííûõ íåéðîïàòèåé / Ò.È. Ìåùåðÿêîâà, Â.À. Ëàíäà // Âåñòí. òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Í.Í. Ïðèîðîâà. 1998. ¹ 3. Ñ. 2023. 6. Ïåïòîìèíà È.Ñ. Ñèñòåìà ëå÷åíèÿ ìèîíåéðîãåííûõ ñòîï ó âçðîñëûõ / È.Ñ. Ïåïòîìèíà, Î.Â. Îãàíåñÿí, À.Í. Ëåâèí // Âåñòí. òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Í.Í.Ïðèîðîâà. 2001. ¹ 2. Ñ. 8186. 7. ×åðêåñ-Çàäå Ä.È. Õèðóðãèÿ ñòîïû / Ä.È. ×åðêåñ-Çàäå, Þ.Ô. Êàìåíåâ. Ì.: Ìåäèöèíà, 2002. 328 ñ. 8. ×åðíîâ À.Ï. Êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ïàðàëèòè÷åñêèìè äåôîðìàöèÿìè ñòîï / À.Ï. ×åðíîâ, È.È. Ëîñåâ. Ñàìàðà, 2003. 198 ñ. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ