НЕКРОЗ Некроз- омертвление, гибель клеток и тканей в живом организме . Некротические процессы происходят постоянно как при патологии, так и в норме. В условиях патологии некроз может иметь самостоятельное значение или входить в качестве одного из важнейших элементов практически во все известные патологические процессы или завершать эти процессы (дистрофии, воспаление, расстройства кровообращения, опухолевый рост и др.). Клетки постоянно подвергаются старению и естественной смерти с последующей их элиминацией. Таким образом, динамическое равновесие между процессами естественной смерти клеток и физиологической регенерацией обеспечивает постоянство клеточных и тканевых популяций в организме. Морфогенез некроза. Некротический процесс проходит ряд морфогенетических стадий: 1) Паранекроз - изменение подобное некротическим , но обратимое; 2) Некробиоз - необратимые дистрофические изменения, характеризующиеся преобладанием катаболических реакций над анаболическими; 3) Смерть клетки, точное время которой установить практически невозможно; 4) Аутолиз - разложение погибших клеток под действием литических ферментов этих клеток и клеток воспаления. Некроз может быть сухим и плотным по консистенции – это коагуляционный некроз. В других случаях, мёртвая ткань дряблая, содержит большое количество жидкости, подвергается миомаляции- это колликвационный некроз. Микроскопически признаки некроза заключаются в изменениях ядра и цитоплазмы клеток. Сначала ядра сморщиваются, распадаются на части и лизируются. В цитоплазме происходят аналогичные изменения (плазморексис и плазмолизис). При фокальных изменениях говорят о фокальном некрозе. Если изменения происходят не только в паренхиме, а и в строме то говорят о фибриноидном некрозе. По этиологии различают следующие виды некроза: - Травматический; - токсический; - трофоневротический; - аллергический; - сосудистый. - Существует пять наиболее значимых путей некроза: связывание клеточных белков с убихиноном; недостаток АТФ; генерация АФК; нарушение Са++ гомеостаза; потеря избирательной проницаемости клеточных мембран. Клинико-морфологические формы некроза: 1.Коагуляционный некроз развивается в тканях, где низка активность гидролитических ферментов с небольшим содержанием жидкости и высоким уровнем белков. Характерным примером является миокард. (Рис.1) Рис. 1 Инфаркт миокарда. Трансмуральный инфаркт межжелудочковой перегородки с переходом на переднюю стенку левого желудочка. Жёлтый цвет в зоне инфаркта обусловлен процессами аутолиза. Разновидностью коагуляционного некроза является казеозный некроз (сыровидный, творожестый) (Рис.2). Рис. 2 Казеозный некроз (справа вверху) в лёгких при милиарном туберкулёзе. 2.К ол ли квационный некроз развивается в тканях с высокой активностью гидролитических ферментов и богатых жидкостью (Рис. 3). Рис. 3 Инфаркт головного мозга. Колликвационный некроз участка головного мозга, вызванный острым нарушением кровообращения. 3.Гангрена – некроз тканей соприкасающихся с внешней средой. Различают три разновидности: сухая (некроз имеет коагуляционный характер, с зоной демаркационного вала) (Рис.4). Рис. 4 Сухая гангрена пальцев левой стопы, развившаяся при облитерирующем атеросклерозе на фоне сахарного диабета. -влажная гангрена (возникает под действием гнилостных микроорганизмов, демаркационная зона не определяется). Рис. 5 Влажная гангрена, развившаяся как осложнение сахарного диабета. Пролежень (гангрена трофоневратического генеза). Возникает в местах наибольшего давления у ослабленных лежачих больных (копчик, крестец и др.). 4.Секвестр – участок мёртвой ткани, который не подвергается аутолизу, не замещается соединительной тканью и свободно располагается среди живых тканей (Рис.6). Рис. 6 Хронический остеомиелит, в процессе развития данного заболевания возможна секвестрация данного участка. 5.Инфаркт –это сосудистый некроз. Различают: 1.По форме: - клиновидной (при магистральном типе ветвления сосудов, имеет место в таких органах как селезёнка, почка, лёгкое); - неправильной (рассыпной или смешанный тип ветвления сосудов, например миокард, головной мозг). 2.По цвету: -белый (селезёнка, головной мозг) (Рис. 7); -белый с геморрагическим венчиком (сердце, почки) (Рис.8); -красный (лёгкие) (Рис.9). Рис.7 Рис.8 Рис.7 Белый клиновидный инфаркт селезёнки, причиной явилась тромбэмболия ветвей селезёночной артерии. У больного с подострым септическим эндокардитом. Рис.8 Инфаркт почки белый с геморрагическим венчиком, вследствие тромбоэмболии ветви почечной артерии у больного с подострым инфекционным эндокардитом. 6. Жировой (ферментативный) некроз, или стеатонекроз – это очаги разрушенной жировой клетчатки различной величины и формы (Рис.10, 11). Чаще всего возникает у больных панкреотитом, в результате высвобождения активированных липаз поджелудочной железы. Рис.10 Рис.9 Геморрагиче ский инфаркт (красный) лёгких, у больного с острым флеботромб озом нижних конечносте. Причина инфаркта – тромбэмболия. Рис.10 Жировой некроз поджелудочной железы, у больного острым панкреатитом, видны очаги некроза в области капсулы. Рис.9 Рис.11 Микроскопическая картина стеатонекроза. АПОПТОЗ. Апоптоз – генетически запрограммированная гибель клеток в живом организме. Равновесие между процессами гибели и пролиферации клеток – это основная роль апоптоза. Примером может Рис.11 служить процессы, которые протекают на стадиях эмбриогенеза (исчезновение межпальцевых перепонок и др.) и возрастных изменений зрелых тканей (инволюция вилочковой железы, исчезновение инфильтрата при воспалении, гибель опухолевых клеток). В отличие от некроза апоптоз охватывает только отдельные клетки или их группы. Биохимически, в отличие от некроза, разрушение ядра происходит под действием специальных эндонуклеаз; без активации гидролитических ферментов. Морфологически, апоптоз, в отличие от некроза, протекает без воспалительной реакции. Существуют также и ультраструктурные отличия апоптоза от некроза, к ним относятся: 1. Потеря связи клетки с окружающими её клетками, т.к. речь идёт о гибели одной клетки; 2. Происходит конденсация органелл клетки, в результате чего изменяется её форма и размер (уменьшается). Так же может происходить фрагментация клетки с образованием апоптозных телец, которые в себе несут фрагмент ядра и набор органелл; 3. Ядерный хроматин при апоптозе конденсируется в виде полусфер и глыбок, изменяется форма и оно фрагментируется. Ядерные поры располагаются в участках, где нет маргинации хроматина. 4. При апоптозе клетки фагоцитируются как макрофагами, так и соседними клетками. Поэтому в организме эти клетки сохраняются в течение нескольких минут; 5. При апоптозе сохраняется целостность и взаимодействие органелл. Рис.12 Вирусный гепатит, стрелками указаны клетки в состоянии апоптоза (розовые, без ядра).