Пример задачи Больной С. 37 лет. При поступлении жалобы на боли в горле при глотании, осиплость голоса, лихорадку до 38,0-38,5 C, кашель с выделением скудного количества слизистой мокроты, одышку при обычной физической нагрузке. Больным себя считает в течение 3-х месяцев, когда появились боли в горле при глотании, фебрильная лихорадка, снижение аппетита. Был контакт с больным туберкулезом. С диагнозом “ангина” лечился в участковой больнице 10 дней, получал антибактериальные препараты широкого спектра действия, местное лечение. Состояние не улучшалось, больной похудел, появился кашель с мокротой слизистого характера. В связи с отсутствием эффекта от лечения госпитализирован в ЛОР-отделение ОКБ, где при рентгенологическом обследовании были выявлены изменения в легких. Направлен для дообследования и лечения в противотуберкулезный диспансер. Объективно – Состояние средней степени тяжести. Перкуторно – звук легочный по всем легочным полям. Аускультативно дыхание с обеих сторон жесткое, на уровне остей лопаток при покашливании – влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца чистые, ритм правильный. Пульс 110 в 1 мин., АД- 100/60 мм. рт. ст. ЧД 26 в 1 мин. Температура тела 37,8 C Общий анализ крови - Нb - 100 г/л, L - 7,3*109, Er - 3,5*1012 , п - 11%, с - 64%, э - 3%, л - 4%, м - 18%, СОЭ - 48 мм/ч Общий анализ мочи - количество 100,0 , прозрачная, , клетки плоского эпителия – 1-3 в поле зрения, эритроциты не обнаружены, лейкоциты – 1-2 в поле зрения. Анализ мокроты - бактериологически - МБТ не выявлены. Анализ мокроты методом ПЦР – ДНК МБТ обнаружены. Рентгенологические данные прилагаются. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 24 мм. Диаскинтест – папула 18 мм. Осмотр ЛОР- врача – Заключение: Туберкулез гортани, инфильтративный, продуктивный. Вопросы: 1. 2. 3. 4. 5. Опишите рентгенограмму. Сформулируйте и обоснуйте диагноз с позиции доказательной медицины. Патогенез данного заболевания и имеющиеся патофизиологические расстройства. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания. Тактика диспансерного наблюдения и лечения в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. Председатель цикловой методической комиссии терапевтических дисциплин Л. Н. Шилова Председатель цикловой методической комиссии хирургических дисциплин И.С. Попова Пример эталона ответа к задаче 1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки: В легких с двух сторон, больше в верхних отделах, определяются множественные очаговые тени мелких и средних размеров на фоне мелкоячеистого легочного рисунка. 2. Клинический диагноз: Диссеминированный (подострый) туберкулез легких в фазе инфильтрации МБТ (+) Туберкулез гортани. ДНII. Доказательным для данного диагноза являются: подострое начало заболевания, начавшегося с “ангины”, не поддающейся адекватному лечению, наличие интоксикации, хрипов в легких, рентгенологических данных (симметричное поражение легких в виде средней интенсивности неоднородных очагов), наличие туберкулезного поражения гортани, изменения в анализе крови (умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения с моноцитозом), наличие контакта с больным туберкулезом, положительный результат ПЦР мокроты на ДНК МБТ, гиперергическая реакция на туберкулин. Положительный Диаскинтест. ДН подтверждается одышкой и учащением дыхания. 3. В патогенезе данного заболевания - развитие процесса за счет гематогенной генерализации с поражением легких и гортани. Срыву иммунитета могла способствовать экзогенная суперинфекция, обусловленная контактом с больным туберкулезом. Патофизиологические расстройства определяются интоксикационным синдромом и дыхательной недостаточностью. 4. Дифференциальная диагностика с саркоидозом (легочная форма), двусторонней очаговой пневмонией, метастазами опухоли. 5. Больного следует поставить на учет по 1 А(+) группе диспансерного наблюдения. Лечение согласно I режиму химиотерапии, интенсивная фаза (HRZE/S), затем фаза продолжения лечения – HR. Лечение туберкулеза гортани у отоларинголога. Лечение дыхательной недостаточности.