Загрузил Mahliyo yusupova

Лекция 15 - Лечение больных ТБ

реклама
Лекция №15
Тема:
«ЛЕЧЕНИЕ
БОЛЬНЫХ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ»
ПЛАН:
1.
2.
3.
4.
Общие принципы.
Методы лечения больных ТБ
Принципы химиотерапии ТБ по ВОЗ (DOTS).
Стратегия DOTS по лечению больных ТБ.
Доктрина лечения больных
туберкулезом:
Лечебная тактика не только
в клиниках, но и во всех
учреждениях
здравоохранения
должна вести к закономерному
излечению
подавляющего
большинства
больных
туберкулезом.
Излечение с клинических позиций –
это
стойкое
заживление
туберкулезных изменений за счет
развития
репаративных
процессов,
сопровождающихся
полной
ликвидацией
всех
клинических
проявлений
заболевания (без или с наличием
анатомического дефекта).
Излечение
с
бактериологических
позиций – это наступление
стойкого
прекращения
бактериовыделения
по
данным
микроскопии
мокроты, подтвержденное
бактериологическим
исследованием.
Варианты исхода (благоприятного)
туберкулезного процесса:
-Заживление без видимого следа.
-Рубцы – линейные, звездчатые.
-Остаточные очаги (возможно с казеозом).
-Фиброз, деформация и остаточные
каверны.
-Метатуберкулезные изменения –
остаточные изменения с клиническими
проявлениями (бронхоэктазы, цирроз
легочной ткани, остаточные полости).
Методы лечения больных ТБ.
1.Химиотерапия (этиотропная
терапия).
2.Патогенетические методы.
3.Хирургические вмешательства.
Коллапсотерапия
(искусственный пневмоторакс и
пневмоперитонеум).
4.Гигиено-диетический режим.
Патогенетические методы
лечения
1. Гормональная терапия (гидрокортизон,
преднизолон АКТГ, ДОКСА).
2. Иммуномодуляторы (туберкулин, БЦЖ,
левамизол, Т-активин и др.).
3. Антиоксиданты (действие на активность
перекисного окисления липидов) –
тиосульфат натрия, L-токоферол.
4. Группа биологически активных
препарато: предигиозан, пирогенал,
гепарин и др.
5. Препараты анаболического действия:
инсулин, метандростенолон и т.д.
6. Cтимуляторы РЭС: метилурацил,
мецитозин.
7. Стимуляторы энергетического обмена:
ККБ, АТФ, липоевая кислота.
8. Витамины.
9. Методы физиотерапевтического
воздействия: электрофорез (Са, бром и
др.), ультразвук, магнитотерапия и др.
Принципы химиотерапии ТБ по
DOTS:
1. Обязательно назначение нескольких
противотуберкулезных препаратов.
2. Лечение должно быть длительным,
не менее 6 месяцев.
3. Лечение должно быть
непрерывным.
4. Лечение должно быть
контролируемым.
КЛАССИФИКАЦИИ
противотуберкулезных препаратов
• Существует несколько рабочих
классификаций
противотуберкулезных
препаратов. В клиническом
руководстве КР по ЛУ-туберкулезу
приведены две классификации
противотуберкулезных
препаратов:
• исходя из использования ПТП, и,
• исходя из иерархии их активности
КЛАССИФИКАЦИЯ
противотуберкулезных препаратов
(исходя из использования)
ПТП I ряда
Изониазид
Рифампицин
Пиразинамид
Этамбутол
Стрептомицин
H
R
Z
E
S
ПТП II ряда
Аминогликозиды:
Канамицин
Km
Амикацин
Amk
Капреомицин
Cm
Фторхинолоны:
Офлоксацин
Ofx
Левофлоксацин
Lfx
Моксифлоксацин Mfx
Карботионамиды:
Протионамид
Pto
Этионамид
Eto
Циклосерин
Теризидон
Cs
Trd
Парааминосалициловая
кислота
PAS
Резервные ПТП
Амоксициллин/Клавулановая
кислота
Amx/Clv
Кларитромицин
Clr
Клофазимин
Cfz
Тиоацетазон
Th
Линезолид
Lzd
Имипенем/Циластатин
Imp/Cln
Изониазид (высокие дозы)
I группа –
противотуберкулезные
препараты I ряда
•H, R, Z, E, S - характеризуются
бактерицидным действием на МБТ,
умеренной токсичностью, хорошей
переносимостью и невысокой
стоимостью (вследствие чего –
доступностью). Поэтому
рекомендуется использовать для
лечения новых случаев туберкулеза.
Применяются также для лечения ЛУТБ при сохраненной чувствительности
и наличии лабораторноподтвержденной эффективности
H
R
Z
II группа – аминогликозиды и
капреомицин
• Km, Amk, Cm инъекционные препараты,
обладают бактерицидным
действием на МБТ, неполной
перекрестной
резистентностью.
Рекомендуется обязательно
включать в схему лечения
ЛУ-ТБ, если имеется или
предполагается
чувствительность к ним
Cm
III группа – фторхинолоны
•Ofx, Gfx, Lfx, Mfx
- единственные
пероральные ПВР,
обладающие бактерицидным
действием на МБТ и
неполной перекрестной
резистентностью.
Рекомендуется включать в
схему лечения ЛУ-ТБ всегда,
если есть чувствительность
Ofx
Lfx
Mfx
IV группа – пероральные
препараты второго ряда
• Pto, Eto, Cs, Trd,
PAS - обладают
преимущественно
бактериостатическим
действием на МБТ,
выраженной токсичностью,
плохой переносимостью.
Применяются для лечения
ЛУ-ТБ, когда ППР
неэффективны в результате
развившейся к ним
лекарственной
устойчивости
Pto
Cs
PAS
Новые противотуберкулезные
препараты
• TMC 207 (диарилхинолон DARQ) – выраженный
стерилизующий эффект, хорошо переносится, нет
перекрестной устойчивости с ППР, несовместим с R
и некоторыми АРВ-препаратами, 400 мг ежедневно 2
недели, затем 200 мг × 3 раза в неделю.
• ОРС 67683 (производное метронидазола – деламанид)
–
ингибирует
синтез
миколевой
кислоты,
бактерицидное
действие,
нет
перекрестной
устойчивости с другими ПТП, синергическое действие
с R и Z, можно применять при ВИЧ-коинфекции.
• PA
842
(производное
метронидазола)
–
бактерицидный эффект, активен по отношению к
латентным МБТ, нет перекрестной устойчивости.
продолжение
• PNU 100480 – аналог линезолида, проходит
клинические
испытания,
бактерицидное
действие, активность воздействия сравнима с
изониазидом, синергическое действие с Z,
хорошо переносится, нет гематологических
изменений, доза 1200 мг/сут.
• Оксазолидинон
AZD
584
–
проходит
клинические испытания, хорошо переносится,
дозировки выясняются.
• SQ 109 (максвелл) – аналог E, активен к МБТ,
устойчивым к E, H и R, проходит клинические
испытания, потенциально сократит время
лечения.
Этапы лечения туберкулеза:
• I этап – интенсивная фаза –
достижение конверсии мазка из
положительного в
отрицательный,
• т.е. уничтожение
метаболитически активных и
фагоцитированных макрофагами
МБТ.
Этапы лечения туберкулеза:
• II этап – поддерживающая фаза –
закрепление эффекта лечения,
имеющая цель не допустить
развитие обострения и рецидива
заболевания (уничтожение
«дремлющих» и персистирующих
микобактерий) и достижение
стойкой конверсии мазка.
Стандартное лечение туберкулеза
– это:
• Самая эффективная комбинация лекарств.
• Научно обоснованный подбор наиболее
эффективных препаратов как в
интенсивной, так и в поддерживающей фазе
лечения.
• Оптимальная дозировка.
• Хорошая толерантность, минимум
побочных явлений.
• Эффективность неоднократно проверена на
практике.
Все это – наилучший эффект лечения!
Больные ТБ лечатся по
стандартной схеме
химиотерапии по DOTS
Больные подразделяются на:
Новые случаи
Ранее леченные (рецидивы,
неэффективное лечение,
потеря для наблюдения)
интенсивная
фаза
Новые
случаи
Ранее
леченные
поддерживающая
фаза
2(3) HRZE
(или HRZS)
4 HR
2 HRZES/
1HRZE
5 HRE
Результаты лечения по
DOTS
1. Вылечен
2. Лечение завершено
3. Неэффективное лечение
4. Умер
5. Результат не оценен
Этапы развития химиотерапии
•
•
•
•
•
•
S (1944)
PAS (1946)
H, Z, E, Cap, Cs (1950-1960)
R (1966)
8-Fg (1990)
57 клинических испытаний, 21472 больных
(1965-2008)
• 2HRZE(S)/4HR – самый эффективный
режим
Лекарственно-устойчивый
туберкулез
• Первичная и вторичная (приобретенная)
лекарственная устойчивость
• Монорезистентность
• Полирезистентность
• Множественная лекарственная
резистентность
• Широкая лекарственная резистентность
• Чрезвычайная (тотальная) лекарственная
резистентность
Лекарственно-устойчивый
туберкулез
Лечение впервые выявленных больных
стандартными курсами химиотерапии (по
стратегии DOTS) обеспечивает излечение в
среднем 83-85% больных туберкулезом легких
– бактериовыделителей. Однако, оставшиеся
больные остаются источником заражения для
окружающих.
• Ежегодно в мире регистрируется более 55000
новых больных с МЛУ туберкулезом, из них
12% имеют устойчивость ко всем препаратам
первого ряда.
■
DOTS-plus
• это стратегия ведения случаев МЛУ
туберкулеза, с использованием лекарств
второго ряда в рамках хорошо внедренной
DOTS-программы в странах со средними и
низкими доходами.
• DOTS-plus – значит cначала DOTS.
Удельный вес МЛУ ТБ
– a) среди новых случаев - 20,0%
– б) среди ранее леченных случаев 52,9%
«Лечение больных туберкулезом –
это прежде всего рациональная
химиотерапия ПТП. Хороших
результатов можно добиться
даже у тяжелобольных при
правильном лечении»
Академик РАМН Хоменко А.Г.
(1996)
Скачать