Неферментирующие бактерии. Определение чувствительности

Неферментирующие бактерии. Определение чувствительности:
Проблемы и пути решения
НИИ антимикробной химиотерапии
Смоленского государственного медицинского университета
О.И.Кречикова
Москва, 22 марта 2016 г.
ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ НЕФЕРМЕНТИРУЮЩИЕ БАКТЕРИИ
ГОНБ - биологические особенности

Обитатели внешней среды: почвы, воды, растений, пищевых
продуктов

Аэробы, разнообразная группа МО с множеством семейств, родов и
видов


Способны к анаэробному типу дыхания и формированию
биоплёнки (продукция экзополисахарида)
Способны метаболизировать разнообразные питательные
вещества (моющие средства, антисептики – аммониевые
соедининения), выживают в минеральных водах

Имеют природную резистентность к антибактериальным
препаратам!!!
ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ НЕФЕРМЕНТИРУЮЩИЕ БАКТЕРИИ
ГОНБ - биологические особенности
 Не имеют факторов вирулентности за исключением
P.aeruginosa

Контаминируют окружающую среду в лечебных учреждениях:
- растворы глюкозы, парэнтерального питания, диализные
жидкости…
- способны выживать в дезинфектантах
- колонизируют катетеры, интубационные трубки и др.

Контаминируют слизистые и кожные покровы пациентов

Оппортунистические патогены - возбудители нозокомиальных
инфекций !!!
ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ НЕФЕРМЕНТИРУЮЩИЕ БАКТЕРИИ
Клиническое значение

Внебольничные инфекции - пневмонии алкоголиков

Осложнения при хронических инфекциях

Нозокомиальные инфекции
- осложнения при муковисцедозе (МВ)
- эндокардиты (редко)
- катетер-ассоциированные инфекции (КАИ)
- вторичные менингиты
- постоперационные эндофтальмиты, кератиты
- остемиелиты
- перитониты и КАИ у пациентов с постоянным диализом
- инфекции мочевых путей
- ……..
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
В РОССИИ
«МАРАФОН», 2011-2012 гг.
Грам(-) …................... 72,1%
Энтеробактерии………………. 33,9%
Escherichia coli
….………………..7,8%
«МАРАФОН», 2013 г.
Грам(-) …................... 84,8%
Энтеробактерии………………. 41,5%
Escherichia coli
….……………
9,1%
Klebsiella pneumoniae................. 17,0%
Klebsiella pneumoniae................ 23,8%
прочие энтеробактерии………... 9,1%
прочие энтеробактерии………... 8,6%
ГОНБ……………………………… 38,6%
ГОНБ……………………………… 43,2%
Pseudomonas aeruginosa……….19,9%
Pseudomonas aeruginosa……….19,7%
Acinetobacter baumannii ………14,0%
Acinetobacter baumannii ……… 17,9%
Stenotrophomonas maltophilia … 9,1%
Stenotrophomonas maltophilia … 3,0%
Грам(+) …................... 27,9%
Грам(+) …................... 12,0%
Staphylococcus aureus ……………..16,9%
Staphylococcus aureus ………… 6,7%
Staphylococcus spp.………………….4,3%
Staphylococcus spp.……………. 1,9%
Enterococcus spp. …………………...6,6%
Enterococcus spp. ……………… 3,4%
Candida spp. …………..…………. 3,2%
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ШТАММОВ
P. aeruginosa В РФ
Исследование «МАРАФОН» 2011-12 гг. (n=347)
Полимиксин В **
Колистин
%R
0,9 3,8
3,2
Фосфомицин *
86,7
Левофлоксацин
66,6 4,6
Ципрофлоксацин
61,7 6,3
Амикацин
52,4 5,8
Гентамицин
63,1
Тобрамицин
50,7
Меропенем
49,0
18,2
Имипенем
Азтреонам
Цефепим
Цефтазидим
79,5
41,2
Пиперациллин
8,6
57,9
59,4
61,4
Тик.-клав.
Пипер.-тазоб.
%I
94,8
67,7
67,4
Критерии EUCAST v.3.1 (2013), кроме ( * – ECOFF 128 мг/л, ** – критерии CLSI)
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ШТАММОВ
Acinetobacter spp. В РФ
Исследование «МАРАФОН» 2011-12 гг. (n=252)
Колистин
%R
1,6
Тигециклин **
.
55,6
Ко-тримоксазол
68,7
10,7
Левофлоксацин
92,1
Амикацин
83,3
Гентамицин
3,6
85,3
Тобрамицин
64,7
45,2
22,2
Имипенем
75,0
Цефепим *
21,0
79,0
Цефтазидим *
13,9
89,3 2,4
Цефотаксим *
91,7
Пипер.-тазоб.*
85,3
Тик.-клав.*
Амп.-cульб.*
3,6
88,5
Ципрофлоксацин
Меропенем
%I
73,8
50,0
4,4
4,8
18,7
12,3
Критерии EUCAST v.3.1 (2013), кроме * – критерии CLSI; ** – ECOFF1 мг/л
НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ: СОВРЕМЕННЫЕ
ТЕНДЕНЦИИ

Увеличение доли нозокомиальных инфекций,
вызванных Грам(-) возбудителями

Среди ГОНБ увеличение доли нозокомиальных
инфекций, вызванных Acinetobacter baumanii

Значительное уменьшение доли нозокомиальных
инфекций, вызванных Грам(+) возбудителями, особенно
Staphylococcus aureus

Высокий уровень резистентности ГОНБ к
антибактериальным препаратам
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ГОНБ
К АНТИМИКРОБНЫМ ПРЕПАРАТАМ
Общие методологические подходы
 Оценка чувствительности МО к АБП на основании
прогнозирования эффективности терапии ИЗ
 Не содержат критерии интерпретации на АБП, к которым МО
имеют природную резистентность и соответственно АБП не
обладает достаточной активностью.
 Признание факта существования различий между
микробиологической и клинической чувствительностью/
резистентностью МО
EUCAST V4.0, 2014
ПРИРОДНАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ ГОНБ К АБП
EUCAST V4.0, 2014
МЕХАНИЗМЫ ПРИОБРЕТЁННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К
КАРБАПЕНЕМАМ ГОНБ

Мутации хромосомных генов
- Утрата порина OprD (имипенем)
- Активация эффлюксных систем,
например, MexAB-OprM (меропенем, дорипенем)
 Продукция приобретённых карбапенемаз
- Класс B: металло-карбапенемазы: VIM, IMP, SPM, GIM, AIM
- Класс A: сериновые карбапенемазы: GES, KPC
- Класс D: сериновые карбапенемазы: OXA-40, OXA-198
группы OXA 23, -40, -58, 143 …(Acinetobacter spp.)
продукция карбапенемаз является наиболее эффективным механизмом
резистентности к карбапенемам
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ АБП ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ P.aeruginosa (1)
 Антисинегнойные пенициллины с ингибиторами β-лактамаз
Пиперациллин-тазобактам, тикарциллин-клавуланат (МПК, ДД)
 Цефалоспорины: цефтазидим, цефепим (МПК, ДД)
 Монобактамы:
Азтреонам (МПК, ДД)
 Карбапенемы:
Имипенем, меропенем (МПК, ДД)
Примечание: Природный низкий уровень эффлюксных систем
обеспечивает низкую чувствительность к эртапенему
EUCAST V4.0, 2014
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ АБП ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ P.aeruginosa (2)
 Антисинегнойные пенициллины с ингибиторами β-лактамаз
Пиперациллин-тазобактам, тикарциллин-клавуланат (МПК, ДД)
 Цефалоспорины: цефтазидим, цефепим (МПК, ДД)
 Монобактамы:
Азтреонам (МПК, ДД)
 Карбапенемы:
Имипенем, меропенем (МПК, ДД)
 Фторхинолоны:
ципрофлоксацин (МПК, ДД)
 Аминогликозиды:
гентамицин, амикацин (МПК, ДД)
 Полимиксины:
Колистин (полимиксин Е) (МПК)
Полимиксин В (МПК, пограничные значения –CLSI )
Возможна эффективность полимиксина, колистина в комбинации с
фосфомицином
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ АБП ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ Acinetobacter baumannii (1)
 Ампициллин-сульбактам (МПК, ДД), Сульбактам (МПК)
Приняты пограничные значения, рекомендуемые CLSI (Документ 100-S25)
Большинство изолятов A.baumannii резистентны! к ампициллину. При
наличии чувствительности сульбактам-содержащие препараты могут
использоваться в максимально высоких дозах, обычно в комбинации с
другими антибиотиками
EUCAST V4.0, 2014
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ АБП ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ Acinetobacter baumannii (2)
 Цефепим (МПК, ДД), Цефотаксим (МПК), Цефтазидим (МПК)
Приняты пограничные значения, рекомендуемые CLSI (Документ 100-S25)
EUCAST не рекомендует проводить определение чувствительности
A.baumannii к ЦС, учитывая их низкую ! природную чувствительность
к большинству представителей данного рода и недостаток данных в
отношении клинической эффективности ЦС.
В случае выявления чувствительности in vitro ЦС могут использоваться
в максимально высоких дозах в комбинации с другими антибиотиками.
EUCAST V4.0, 2014
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ АБП ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ Acinetobacter baumannii (3)
 Имипенем, меропенем, дорипенем (МПК, ДД).
 Аминогликозиды: гентамицин, амикацин, нетилмицин,
тобрамицин (МПК, ДД)
 Колистин (МПК)
 Полимиксин В (МПК)
Приняты пограничные значения, рекомендуемые CLSI
(Документ 100-S25)
Тигециклин – не установлены пограничные значения. Отдельные
наблюдения позволяют предположить возможную эффективность терапии
инфекций, вызванных изолятами «дикого типа» (ECOFF 1мг/л) с
использованием комбинаций тигециклина (в максимально высоких дозах) с
другими антимикробными препаратами.
EUCAST V4.0, 2014
ГОНБ Stenotrophomonas maltophilia
Природная резистентность
Видоспецифические β-лактамазы S.maltophilia
 L1 - металло-β-лактамаза класса B
гидролизует пенициллины, большинство цефалоспоринов
и карбапенемы за исключением азтреонама,
ингибируется ЭДТА
 L2 – сериновая цефалоспориназа, гидролизует пенициллины,
цефалоспорины и азтреонам, ингибируется клавулановой
кислотой
ГРОНБ Stenotrophomonas maltophilia
Разнообразие фенотипов резистентности и механизмы резистентности

Продукция хромосомных β-лактамаз L1, L2
Многообразие фенотипов - продукция L1, L2 не
координируется
Гиперчувствительный фенотип - низкая продукция L1

Механизм эффлюкса (разнообразие фенотипов Р к β-лактамам
и к другим АБП)

Изменение проницаемости клеточной стенки
Вовлечение многообразных
механизмов Р определяет
формирование мультирезистентности в течение терапии
ГОНБ Stenotrophomonas maltophilia
Фенотипы чувствительности к β-лактамам
Фенотипы
Антибиотик
Гипер Ч
Чувствительный
Цефтаз Ч
Цефтаз Р
Имипен
Ч
Другие
Амоксициллин
Р
Р
Р
Р
Р
Амокси/клавул
Р
Р
Р
Ч
Р
Тикарциллин
Ч
Р
Р
Р
Р
Тикарциллин/клав
Ч
Ч
Ч
Ч
Р/Ч
Цефтазидим
Ч
Ч
Р
Ч
Р
Азтреонам
Ч
Ч
Р
Ч
Р
Имипенем
Р
Р
Р
Ч
Р
L1 - Р к клавулан. к-те
У/Ч
У/Ч
У/Ч
-
Ч/Р
L2 - Ч к клавулан. к-те
-
У/Ч
К
У/Ч
Ч/Р
Активность β-лактамаз
ГОНБ Stenotrophomonas maltophilia
Стандарты CLSI содержат пограничные значения МПК
Диско-диффузионный метод
Диаметр зон, мм
МПК мкг/мл
Тикарциллин/клавул
-
-
Ч ≤ 16/2
Р ≥ 128/2
Цефтазидим, 30 мкг
-
-
Ч≤8
Р ≥ 32
Котримоксазол, 1,25/23,75 мкг
Ч ≥ 16
Р ≤ 10
Ч ≤ 2/38
Р ≥ 4/76
Левофлоксацин
Ч ≥ 17
Р ≤ 13
Ч≤2
Р≥ 4
Хлорамфеникол
-
Ч≤8
Р ≥ 32
-
ГОНБ Stenotrophomonas maltophilia
 Пограничные значения EUCAST установлены только
для триметоприма-сульфаметоксазола
 Определение чувствительности S.maltophilia затруднительно, т.к. на
результаты оказывает влияние t0 инкубации, используемые среды,
методика исследования.
 Результаты исследования должны оцениваться с осторожностью, т.к. нет
доказательств взаимосвязи результатов определения чувствительности и
клиническими исходами при инфекциях, вызванных S.maltophilia
Слабый видимый рост внутри зоны
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ
Плотный рост
EUCAST V4.0, 2014
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ
ГОНБ Stenotrophomonas maltophilia
 Измерения проводится по внешнему краю зоныподавления роста. Если
диаметр зоны ≥ 16 мм, изолят рассматривается как чувствительный
 Рост по краю диска и нет признаков подавления роста. Изолят
рассматривается как резистентный
EUCAST V4.0, 2014
Выявление продукции карбапенемаз у ГОНБ
Какие штаммы следует тестировать ?
 P.aeruginosa, A.baumanii – все штаммы, нечувствительные к
имипенему или меропенему
Детекция не является обязательной
 S.maltophilia, Elizabethkingia/Chryseobacterium spp.,
Burkholderia cepacia – продуцируют видоспецифические
карбапенемазы
Выявление продукции карбапенемаз у ГОНБ
Фенотипические методы не требуют специального оборудования
и навыков и значительных материальных затрат
1. Скрининг на хромагарах или агарах с меропенемом 0,125 мг/л.
Это позволяет выявлять штаммы со сниженной чувствительность
к меропенему (МПК выше ECOFF, но ниже пограничного значения
МПК чувствительности. Для меропенема - ≤ 2 мг/л)
A.baumannii
P.aeruginosa
CHROMagar, Франция
Выявление продукции карбапенемаз у ГОНБ
Фенотипические методы:
2. Колориметрические методы
принцип метода: in vitro гидролиз имипенема с образованием
кислых продуктов и изменением цвета среды
- CARBA NP тест (Rapidec® CARBA NP, bioMerieux)
- Rapid CARB Screen (Rosco Diagnostica)
Достоинства:
-
±
-
+
 высокая чувствительность и специфичность
 общее время анализа, включая подготовку
образцов и инкубацию 1-3 часа
Недостаток: стоимость и малая доступность
Выявление продукции карбапенемаз у ГОНБ
Фенотипические методы:
3. Carbapenem Inactivation Method (CIM)
Метод инактивации карбапенемов
Достоинства:
 Доступность
 Низкая стоимость
van der Zwaluw K, et al. PLoS One. 2015;10(3):e0123690 The Netherlands
Возможные причины ложноотрицательных
результатов CIM (для любых видов бактерий)
Недостаточный
инокулюм
Диск с меропенемом не
полностью погружен
Необходимый
инокулюм
(полная петля 10 мкл)
Диск полностью
покрыт жидкостью
Выявление продукции карбапенемаз у P.aeruginosa
Фенотипические методы :
4. Дифференцирующие тесты выявления синергизма
MBL - синергизм с ЭДТА или дипиколиновой
кислотой (DPA)
«двойные диски», «комбинированные диски»
«градиентный метод опрелеления МПК»
MBL+
IMP
MEM
EDTA
CAZ
Искренняя благодарность коллективу лаборатории
антибиотикорезистентности НИИАХ
СПАСИБО
ЗА ВНИМАНИЕ
Olga.kretchikova@ antibiotic.ru