Острая ревматическая лихорадка у детей и подростков

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Соловьева Л.Г.
БелМАПО, г. Минск, Беларусь
ОРЛ
–
это
инфекционно-аллергическое
системное
заболевание
соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечнососудистой системе и суставах. Оно развивается у детей и подростков в
возрасте 6-16 лет, имеющих отягощенную наследственность по ревматизму,
после перенесенной инфекции, вызванной
β-гемолитичеким стрептококком
типа А.
Этиология и патогенез
В развитии
острой ревматической лихорадки
доказана роль β-
гемолитического стрептококка группы А.
Прослеживается четкая связь между инфекцией верхних дыхательных
путей, вызванных этим возбудителем, и последующим развитием острого
процесса. Установлено, что стрептококк оказывает разнообразное воздействие
на клетки, ткани и функции пораженного организма, однако патогенетические
механизмы, приводящие к возникновению заболевания, окончательно не
выяснены. Большое значение в развитии острой ревматической лихорадки
имеет длительное персистирование
стрептококковой
инфекции:
в организме ребенка компонентов
повышенный
уровень
антистрептококковых
антител у детей с хронической стрептококковой инфекцией (хронический
тонзиллит, аденоидид, фарингит и др.).
Большую роль в развитии острой ревматической лихорадки имеет
наследственная предрасположенность.
Критерии диагностики ОРЛ:
 ОСНОВНЫЕ: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема,
ревматические подкожные узелки.
 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ:
a) Клинические
–
лихорадка,
артралгии,
ревматизм
в
семейном анамнезе или ревматический порок сердца,
носовые кровотечения и др.;
b) Лабораторные – повышение СОЭ, лейкоцитов, СРБ,
серологических тестов, удлинение интервала РQ на ЭКГ.
Клиническая картина
В
большинстве
случаев
острая
ревматическая
лихорадка
сопровождается высокой температурой тела, интоксикацией. В анамнезе детей
отмечается
перенесенная
2-3
недели
назад
носоглоточная
инфекция.
Одновременно с повышением температуры тела развиваются явления
полиартрита или полиартралгий. У ¼ части больных при первой атаке
ревматической лихорадки поражение суставов может отсутствовать.
Миокардит – самое частое проявление сердечной патологии при острой
атаке. При диффузной миокардите страдает общее состояние больного,
появляются бледность кожных покровов, расширение границ сердца, глухость
сердечных тонов, может развиться недостаточность кровообращения.
В большинстве случаев имеют место умеренные изменения со стороны
миокарда: тахикардия (реже брадикардия), приглушение первого тона,
неинтенсивный систолический шум, небольшое расширение левой границы
сердца. При УЗИ сердца выявляются признаки умеренного снижения
сократительной функции миокарда. На ЭКГ – удлинение интервала PQ,
снижение амплитуды зубца Т. Особое диагностическое значение имеет
динамика изменений на ЭКГ.
По данным литературы у 70% детей в период острых проявлений
болезни в процесс вовлекается эндокард. Он может быть пристеночным,
клапанным
и
тотальным.
Для
последнего
характерна
выраженная
интоксикация, высокая СОЭ, четко очерченные воспалительные сдвиги в
общих и биохимических анализах крови. Для клапанного эндокардита типично
появление систолического шума дующего характера в V точке и с эпицентром
над верхушкой сердца. При поражении аортального клапана выслушивается
диастолический шум (II-ое межреберье справа у края грудины и в точке
Боткина). Аускультативная картина не всегда бывает яркой и у части пациентов
поражение митрального и аортального клапанов обнаруживается только при
УЗИ сердца.
Перикард достаточно редко вовлекается в процесс при первой атаке
ревматизма.
Может
увеличение
размеров
выслушиваться
сердца.
На
шум
ЭКГ:
трения
перикарда, нарастает
снижение
вольтажа
зубцов
желудочкового комплекса, подъем выше изолинии сегмента ST, деформация
зубца Т. Нарастает тяжесть состояния, может развиться недостаточность
кровообращения.
Малая хорея встречается у 12-17 % больных ревматизмом. Для малой
хореи типична триада симптомов:
1. непроизвольные дистальные размашистые гиперкинезы;
2. мышечная гипотония;
3. расстройство координации движения.
Диагностические критерии активности
ОРЛ I (минимальной) степени активности:
 Клинические проявления соответствуют следующим вариантам течения:
- без вовлечения в процесс сердца, но с проявлениями малой хореи;
- изолированный миокардит;
- латентное течение.
 Рентгенологические и ультразвуковые проявления весьма различны и
зависят от клинико-анатомической характеристики процесса.
 ЭКГ признаки поражения миокарда (при наличии миокардита): снижение
вольтажа зубцов ЭКГ, атриовентрикулярная блокада I степени,
увеличение электрической активности миокарда левого желудочка,
возможна экстрасистолия.
 Показатели крови: СОЭ до 20-30 мм/ч, лейкоцитоз с нейтрофильным
сдвигом, гамма–глобулины > 20% , СРБ 1-2 плюса, серомукоиды выше
0,21ед.
 Серологические тесты: АСЛ-О > 200 ед.
ОРЛ II (умеренной) степени активности:
 Клинические проявления:
- поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит);
- явления сердечной недостаточности I и IIА степени.
 Рентгенологические
клиническим.
и ультразвуковые проявления соответствуют
У
пациентов
с
сердечной
недостаточностью
рентгенологически выявляется расширение тени сердца в поперечнике,
а при УЗИ сердца – снижение сократительной способности миокарда
левого желудочка.
 ЭКГ признаки миокардита: может быть временное удлинение интервала
QT.
 Показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом; СОЭ
более 30мм/ч; СРБ 1-3 плюса; гамма-глобулины 21-25%;
серомукоиды > 0,21ед.
 Серологические тесты: АСЛ-О > 400 ед.
ОРЛ III степени активности:
 Клинические проявления:
- эндомиокардит с выявлениями сердечной недостаточности II Б степени;
- панкардит с явлениями сердечной недостаточности II А и II Б степени;
- ревматический процесс с поражением сердца (двух или трех оболочек) и
малой хореей с выраженной клинической картиной.
 Рентгенологические
и ультразвуковые проявления соответствуют
клиническим проявлениям.
 ЭКГ признаки: те же, что и при II степени активности. Может
присоединиться мерцание предсердий, политопные экстрасистолы.
 Показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом; СОЭ
более 50 мм/ч; СРБ 3-4 плюса; гамма-глобулины 23-25% и выше;
серомукоиды выше 0,3 ед.
 Серологические
тесты:
титры
антистрептолизина-О,
антистрептогиалуронидазы, стрептокиназы выше допустимых цифр в
3-5 раз.
Лечение
Лечение должно быть ранним, комплексным, длительным (3-4 месяца),
этапным (стационар, ревматологический санаторий, диспансерное наблюдение
в поликлинике).
I этап.
Стационарное лечение – основной и самый важный этап терапии. Он
включает:
- создание ребенку индивидуального лечебно-двигательного режима с
занятием ЛФК;
- проведение этиопатогенетической медикаментозной терапии;
- санацию очагов хронической стрептококковой инфекции.
Медикаментозная терапия
С
противовоспалительной
глюкокортикостероиды
(ГКС)
и
целью
при
нестероидные
ОРЛ
используются
противовоспалительные
препараты (НПВП).
Преднизолон 15-20 мг в сутки детям до 10 лет и 20-25 мг в сутки после
10 лет жизни. Отменять постепенно, начиная с вечерней дозы. Курс в среднем –
6-8 недель.
Диклофенак натрия (вольтарен, бетарен и др.) – 2 мг/кг/сутки в 2-3
приема. Курс лечения – 1-1,5 месяца.
Бруфен (ибупрофен) – 20-40 мг/кг/сутки в 3-4 приема. Курс лечения – 23 месяца.
Нимесулид (найз) – 4-5 мг/кг/сутки в 2 приема. Курс лечения – 1-3
месяца.
При наличии признаков сердечной недостаточности:
- сердечные гликозиды: дигоксин 0,04 - 0,05 мг/кг. Доза насыщения
распределяется на три дня, затем – поддерживающая доза (1/5 от дозы
насыщения) до снятия симптомов сердечной недостаточности;
- петлевые диуретики – фуросемид 1-3мг/кг/сутки в течение 2-3 дней;
- калийсберегающие – спиронолактон 3-5 мг/кг/сутки – 3 недели;
- кардиотрофные – аспаркам (панангин) – 3 недели по 1 табл. 2-3 раза в
день, антиоксиданты (антиоксикапс, аевит) по 1 капсуле утром – 3-4 недели.
При наличии проявлений малой хореи дополнительно к основной
терапии назначают:
- ноотропные препараты – пирацитам 0,2-0,4 г 2 раза в сутки. Курс до 2
месяцев;
- транквилизаторы – ксанакс 0,25 мг 2 раза в сутки, 10-14 дней или
- нейролептики (сонапакс, меллерил) – дошкольникам 10-20 мг/сутки,
школьникам – 20-30 мг/сутки, 10-14 дней.
Антибактериальная терапия – 10-14 дней.
С
учетом
стрептококкового
генеза
ОРЛ
чаще
используются
пенициллины: ампиокс, амоксициллин, аугментин. Затем больной переводится
на лечение бициллином-5
один раз в месяц. При непереносимости
пенициллинов – макролиды, цефалоспорины.
II этап.
Местный санаторий или дома. Продолжают лечение, начатое в
стационаре,
разрешается
находятся
на
тренирующем
режиме.
Посещение
школы
спустя 1 месяц после выписки из стационара (при СН,
непрерывнорецидивирующем течении – длительно занятия на дому).
III этап.
Диспансерное наблюдение за больным осуществляется постоянно.
Профилактика текущая: во время интеркуррентных заболеваний
назначается дополнительно к бициллинопрофилактике и антибиотик.
Первичная профилактика ревматизма
 Больные с острой носоглоточной инфекцией должны быть изолированы.
 Антибиотикотерапия – не менее 10 дней.
Вторичная профилактика ревматизма
Направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни
у детей. Наиболее эффективна круглогодичная профилактика билиллином-5 в
дозе 1.500000 ЕД школьникам, подросткам и взрослым и в дозе 750.000 ЕД
детям дошкольного возраста 1 раз в месяц.
По рекомендациям ВОЗ пациентам с высоким риском рецидивирования
заболевания круглогодично бициллин-5 вводится 1 раз в 3 недели школьникам,
подросткам и взрослым, дошкольникам 1 раз в 10 дней.
Детям, перенесшим ОРЛ без формирования порока – бициллин-5
круглогодично в течение 5 лет.
Пациентам с хронической ревматической болезнью сердца, имеющим
порок, рецидивирующее течение, профилактика проводится до 18-20-летнего
возраста.
Литература:
1.
Детская ревматология: Руководство для врачей /Под ред. А.А.
Баранова, Л.К. Баженовой. – М.: Медицина, 2002. – 336с.
2.
Кузьмина Н.Н. Проблема ревматической лихорадки у детей в
начале ХХI века.// Леч.врач. – 2003. - № 3. – с. 4-9.
3.
Острая ревматическая лихорадка у детей и подростков
(современные аспекты этиологии, патогенеза, лечения и
профилактики): учебно-методическое пособие: изд. 2-0,
перераб. и доп. / Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., Колупаева
Е.А, Лазарчик Л.А.- Минск, БелМАПО, 2006. – 29 с.