Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет

Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Иркутский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
кафедра детских болезней
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
специальности:
«Лечебное дело - 040100», 4 курс
по изучению раздела педиатрия /для работы на внеаудиторном занятии по теме
ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
У ДЕТЕЙ
Составитель:
Самборская И.С..
Ассистент кафедры
Методические рекомендации утверждены
Протоколом ФМС №
от
Зав. кафедрой Решетник Л.А.
Иркутск
2011
Методическое пособие составлено ассистентом кафедры детских болезней
ИГМУ Заслуженным врачом РФ Самборской И. С., под редакцией зав. кафедрой д.м.н., профессора, Заслуженного врача РФ Решетник Л. А., доц. кафедры к.м.н. Ждановой Е.И.
Рецензенты:
зав. кафедрой Педиатрии № 2 д.м.н., профессор Савватеева В.Г.
доцент кафедры педиатрии № 1, к.м.н. Крупская Т.С.
Методическое пособие предназначено для самоподготовки студентов лечебного факультета по теме: Острая ревматическая лихорадка у детей.
Этиология и ведущие патогенетические механизмы. Курация больных с
острой ревматической лихорадкой, хореей, инфекционно-аллергическим
миокардитом
и
вегетососудистой
дистонией.
Дифференциальнодиагностические критерии острой ревматической лихорадки. Определение
степени недостаточности кровообращения.
ОГЛАВЛЕНИЕ
тема
страница
Введение
4
Острая ревматическая лихорадка, этиология и патогенез
5
Факторы риска.
6
Клиническая картина.
6
Классификация.
10
Диагностика.
12
Лечение.
13
Профилактика.
16
Тестовый контроль.
17
Словарь сокращений
21
© Самборской И. С., 2011
© ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава, 2011
2
Цель: Ознакомить студентов с особенностями течения острой ревматической
лихорадки (ОРЛ) у детей и провести дифференциальную диагностику с сходными заболеваниями различной этиологии.
Студент должен знать:
1. Факторы риска возникновения, этиологию и патогенез острой ревматической лихорадки.
2. Особенности сбора анамнеза, физикального исследования (диагностические
критерии), лабораторных и инструментальных методов исследования у детей с острой ревматической лихорадкой.
3. Клиника острая ревматическая лихорадка.
4. Классификацию критерий острой ревматической лихорадки у детей.
5. Диагностические критерии острой ревматической лихорадки у детей.
6. Дифференциально-диагностические признаки артрита, хореи, инфекционноаллергического кардита и вегето-сосудистой дистонии.
7. Лечебную программу (режим, диета, медикаментозное лечение) острая ревматическая лихорадка.
8. Диспансеризация детей с острой ревматической лихорадкой.
9. Первичная профилактика острой ревматической лихорадки.
10. Вторичная профилактика острой ревматической лихорадки
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
Студент должен уметь:
Провести физикальное обследование (особенно суставов, кожи, сердечнососудистой системы);
Выявить основные диагностические критерии острой ревматической лихорадки.
Провести дифференциальную диагностику острой ревматической лихорадки
у детей с другими сходными заболеваниями.
Назначить лечебную программу в соответствии с направленностью терапевтического действия (общие мероприятия; подавление стрептококковой инфекции; подавление экссудативного компонента воспаления в сердце, суставах, других органах и системах; симптоматическая терапия)
Назначить профилактические мероприятия при острой и повторной ревматической лихорадки.
Вопросы для повторения:
Анатомо-физиологические особенности костной и мышечной системы, общий осмотр ребенка.
Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей.
Патоморфология ревматического процесса
3
Введение
Первые, дошедшие до нас сведения о ревматизме датируются V веком до
н.э., когда Гиппократ в своем труде "Четыре книги болезни" писал: "При артрите появляется лихорадка, острая боль захватывает все суставы тела и эти боли
то более резкие, то более слабые, поражают то один, то другой сустав".
В основе заболеваний суставов древние врачи видели растекание ядовитой
жидкости по организму, что и дало название болезни - ревматизм (Rheuma греч.- что в переводе означает текучесть.
И действительно, ОРЛ демонстрирует свой характер подобно бурному
горному потоку, то давая тяжелое течение с быстрым поражением сердца, то
прячась, и, как будто исчезая. Долгое время все изменения в суставах рассматривались как проявления подагры и лишь в середине XVI века Baillou описал
признаки острого артрита после носоглоточной инфекции.
Sydeham в XVII веке представил классическое описание хореи. В самостоятельное заболевание ревматизм был выделен в 1938 г. после работ Сокольского - Буйо.
ОРЛ встречается во всех климато-географических странах мира. По данным ВОЗ (1989) распространенность ОРЛ среди детей в различных странах мира составила 0,3-18,6 на 1000 детей школьного возраста. Несмотря на успехи в
лечении и профилактики ОРЛ, проблема ОРЛ до сих пор сохраняет свою актуальность. Пороки сердца, ассоциированные с ОРЛ, остаются одной из наиболее
частых причин летальных исходов при сердечено-сосудистых заболеваниях в
развивающихся странах мира среди больных в возрасте до 35 лет. У нас ОРЛ
имеет тенденцию к уменьшению и сохраняется в пределах 0,2-0,8 на 1000 населения.
Проблема ОРЛ и ХРБС далека от своего завершения и сохраняет актуальность в наши дни требуя к себе пристального внимания врачей педиатров и терапевтов.
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) - постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) и/или фарингита, вызванных β - гемолитическим
стрептококком А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердеченососудистой системе (кардит) суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающиеся у
предрасположенных лиц, главным образом молодого возраста (7-15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перкрестнойй реактивностью со схожими аутоантигенами пораженных тканей человека
(феномен молекулярной мимикрии).
4
РЕВМАТИЗМ – ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ
ГЕМОЛИТИЧЕСКИЙ СТРЕПТОКОКК ГРУППЫ А
Ферменты
АГ (токсины) -АТ (антистрептококковые +
комплемент
Токсины
Миокард, эндокард
Повреждение ЦИК → нарушения МЦ →
продуктивное воспаление → обнажение
антигенной структуры
Миокард, эндокард
Образование аутоантител → иммунные реакции замедленного типа
→ продуктивное воспаление, рецидивирующее
Суставы, кожа, ЦНС
Повреждение ЦИК →нарушения
МЦ→ экссудативное воспаление
Ревмокардит
Полиартрит
Кольцевая эритема
Пороки сердца
ФАКТОРЫ РИСКА
по данным Л. И. Беневоленской и соавторов
• наличие ОРЛ или диффузных болезней соединительной
ткани, а так же врожденной неполноценности соединительной ткани у родственников первой степени родства
• женский пол
• возраст 7 – 15 лет
• перенесенная острая стрептококковая инфекция и частые
носоглоточные инфекции
• носительство В-клеточного маркера D817 у здоровых лиц
и, в первую очередь пробанда
5
Клиническая картина
ОРЛ у детей характеризуется многообразием клинической симптоматики
и вариабельностью течения. Возникает, как правило, через 2-3 недели после перенесенной А-стрептококковой инфекции с появлением лихорадки, выраженных симптомов интоксикации, к которым присоединяется суставной синдром,
кардит и/или хорея, чаще у детей школьного возраста, до 3х лет дети практически не болеют ОРЛ.
Кардит – ведущий синдром ОРЛ (90-95% случаев), который определяет
тяжесть течения и исход заболевания.
Основной компонент кардита – вальвулит, преимущественно митрального,
реже-аортального клапана.
Симптомы вальвулит:
• Непостоянный низкочастотный мезодиастолический шум в этой же области.
• Протодиастолический шум вдоль левого края грудины (аортальная регургитация)
Начало заболевания через 2-3 недели после перенесенной стрептококковой инфекции.
Жалобы: вялость, недомогание, утомляемость, эмоциональная лябильность, редко – боли в сердце, сердцебиение.
Объективные признаки: различные нарушения ритма (тахи-, брадикардия),
расширение границ сердца влево, приглушенность тонов и появление вышеперечисленных шумов. Развитие недостаточности кровообращения (1, реже 2 стадия при ОРЛ).
Хороший эффект от проводимой терапии.
Основной критерий кардита по АКА является вальвулит в сочетании с
миокардитом или перикардитом. При эндомиокардите с поражением митрального клапана ведущий симптом вальвулита - появление длительного дующего
шума, связанного с ослабленным I тоном систологического шума, который занимает большую часть систолы, лучше прослушивается в области верхушки и
обычно проводится в левую подмышечную область.
При вальвулите аортального клапана основной симптом - появление протодиастомического шума, который начинается после II тона и лучше выслушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперед.
Развитие недостаточности аортального клапана (I реже II стадии) при ОРЛ
первичной у детей встречается редко. ЭКГ - нарушение сердечного ритма, тахи- брадикардия, реже МВР и экстросистолия, удлинение атриовентрикулярной
проводимости I-II степени, нарушение реполяризации желудочков.
6
При вальвулите митрального клапана нередко на ЭКГ - признаки острой
перегрузки левого предсердия, а при вальвулите аортального клапана - признаки диастолической перегрузки левого желудочка.
ЭХОКГ ДКГ - рыхлость и утолщение ЭХО сигнала от створок пораженного клапана, ограничение их подвижности, признаки сократительной функции
миокарда.
При R-логическом исследовании у детей с вальвулитом МК определяется
"митральная" конфигурация сердца за счет выполнения "талии" сердца ушком
левого предсердия и увеличения размеров обеих левых камер сердца.
При вальвулите аортального клапана часто выявляется аортальная конфигурация сердца. Клапанные поражения, особенно митральный вальвулит, играют роль в формировании пороков сердца. При слабо выраженном кардите частота порока сердца не превышает 5-7%, при умеренно выраженном кардите 25-30%, а при ярко выраженном кардите достигает 55-60%.
Артрит при ОРЛ (60-100% случаев) – мигрирующий полиартрит крупных
и средних суставов (коленных, голеностопных, реже – локтевых, плечевых, лучезапястных), как правило, сочетается с кардитом и реже (10-15% случаев) протекает изолированно.
Чаще олигоартрит, реже – моноартрит. Отличается полной регрессией изменений перед влиянием противовоспалительной терапии. Могут быть атипичные проявления суставного синдрома (поражения мелких суставов кистей и
стоп, асимптомные сакроииелиты). В 10-15% случаях только атралгия (мигрирующая боль в крупных суставах различной интенсивности. Характерна кратковременность, доброкачественность (нет костных деформаций).
Поражения нервной системы - (малая хорея, хорея Сиденгама) встречается у 12-17% детей. Чаще болеют девочки 6-15 лет.
Начинается постепенно с появления и прогрессирования астеновегетативного синдрома: неустойчивость настроения, плаксивость, утомляемость. Затем присоединяются гиперкинезы, нарушение статики и координации
движения, выраженная мышечная гипотония. Непроизвольное передергивание
мышц лица и конечностей, гримастничание, невнятная речь, нарушение подчерка, походки. Клинические проявления - это пентада симптомов в различных
сочетаниях:
Хореические гиперкинезы
Мышечная гипотония (вплодь до дряблости мышц с имитацией параличей)
Сосудистая дистония
Психоэмоциональные нарушения.
Сочетается с кардитом, полиартритом. У 5-7% больных может быть единственным проявлением болезни.
7
Кольцевидная (анулярная) эритема (5-13% детей)
Бледно-розовые кольцевидные высыпания различных размеров на туловище и проксимальных отделах конечностей на высоте атаки ОРЛ. Носит транзиторный мигрирующий характер, не возвышается над уровнем кожи, нет зуда,
бледнеет при надавливании, быстро исчезает без остаточных явлений.
Ревматические подкожные узелки (1-3% случаев), чаще при повторной ОРЛ.
Округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек,
ахилесовых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области
halla aponeurotica. Обратное развитие от 2 недель до 1 месяца.
Лабораторные показатели
ОАК - лейкоцитоз со сдвигом влево 9-12х109
Увеличение СОЭ до 30-40 мм/час
Биохимия - СРБ ++, +++, ++++
Серомукоид увеличен в 2-3 раза ( N 0,24 - 0,26 ЕД)
АСЛО ++, +++
Диспротениемия
Высев β-гемолитического стрептококка гр. А из зева и носа
Уменьшение альбуминов, увеличение γ-глобулинов.
Критерии Киселя – Джонсона, применяемые для диагностики ОРЛ (в модификации АРР, 2003)
Большие
Малые критерии
Данные, подтверждающие
критерии
предшествовавшую Астрептококковую
инфекцию
Кардит
Клиниче- Артралгия
Позитивная АПолиартрит ские
Лихорадка
стрептококковая культура,
Выделенная из зева и/или положительный тест быстрого
определения Астрептококкового антигена
Хорея
ЛабораПовышенные острофа- Повышенные или повышаюКальцевид- торные
зовые реактанты СОЭ, щиеся титры противострептоная эритема
СРБ серомукоид
кокковых антител АСЛ-0, анти-ДНК-аза В
Подкожные ИнструУдлиненные интервалы
ревматиче- менталь- РR на ЭКГ. Признаки
ские узелки ные
митральной и/или аортальной
регургитации
при Допплер-ЭХОКГ
8
Примечание: Наличие двух больших критериев или одного большого и
двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими
предшествовавшую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о
высокой вероятности ОРЛ.
Классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003)
Клинические варианты
Острая
ревматическая лихорадка
Повторная
ревматическая лихорадка
Клинические проявления
основные
дополнительные
Кардит
Лихорадка
Артрит
Артралгии
Хорея
АбдоминальКольцевид- ный синдром
ная эритема Серозиты
Подкожные
ревматические узелки
Исход
Стадия НК
КСВ* NУНА**
Выздоровление
Хроническая
ревматическая
болезнь:
- без порока сердца
- порок сердца
0
1
2А
2Б
3
0
1
2
3
4
Примечание
* по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко
** Функциональный класс по NУНА (Нью-Йоркской ассоциации кардиологов)
АРР- Ассоциация ревматологов России
При выздоровлении речь идет о полном обратном развитии клинической
симптоматики ОРЛ с нормализацией лабораторных показателей и отсутствием
каких-либо остаточных изменений.
Под ХРБС (хроническая ревматическая болезнь сердца) понимается заболевание характеризующиеся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшегося после перенесенной ОРЛ.
При наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инф. эндокардит, антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов и др.).
В соответствии с рекомендациями АКА повторная атака у больных с ревматическим анамнезем рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не является
рецидивом первого. Диагноз повторной атаки ОРЛ может быть поставлен на
основании одного "большого" или только "малых" критериев в сочетании с повышенным или повышающимся титрами противострептококковых антител.
9
Примеры клинического диагноза:
1. Острая ревматическая лихорадка: 101.1 кардит (митральный вальвулит), мигрирующий полиартрит, НКI (ФКI).
2. Острая ревматическая лихорадка: хорея. НК0 (ФК0). 102.9
3. Повторная ревматическая лихорадка: кардит. Сочетанный митральный порок
сердца. НКIIА (ФКII). 101.9
4. Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой
фиброз створок митрального клапана. НК0 (ФК0) 105.9
5. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Комбинированный митральноаортальный порок сердца. НКIIБ (ФКIII). 108.0
Шифр в соответствии с МКБ X.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с артритами (см. приложение)
Кардит дифференцируют с инфекционным эндокардитом. Инфекционный
эндокардит, как правило, развивается на фоне гнойных инфекций или инфекционных травм, а также при проведении медицинских манипуляций (чаще стоматологических). Характерна - лихорадка неправильного типа, ознобы с последующим профузным потом, тромбоэмболией различной локализации (почки,
селезенка, мозг), нет эффекта от НПВП и хороший эффект от а/б терапии.
Необходима ЭХОКГ и лабораторная диагностика.
Неревматические кардиты - связь с вирусной инфекцией носоглотки. Жалобы кардинального характера: боли в сердце, слабость, недомогания.
Появление нарушений ритма - тахи-брадикардии, экстрасистологии, признаки лабораторной активности минимальные - обратная динамика клинических и ЭКГ показателей происходит достаточно медленно.
Диагноз малой хореи требует в первую очередь исключения функциональных тиков, для которых характерна стереотипность движений.
Дифференциальную диагностику хореи проводят с гиперкинезами другой
этиологии (при антифосфолипидном синдроме, системной красной волчанки,
опухолях мозга и другие).
Лечение ОРЛ у детей
Основывается на раннем назначении комплексной терапии, направленной
на подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного процесса, предупреждения развития или прогрессирования порока сердца.
Принципы лечения ОРЛ:
1. Лечение ОРЛ должно быть наиболее ранним (захватить стадию процесса
мукоидного набухания);
2. этапным:
10
- стационар;
- кардио - ревматологический санаторий;
- диспансерное наблюдение.
3. Индивидуальным;
4. Комплексным
Реализацию этой программы осуществляют по принципу этапности:
I этап
На 1-м этапе в стационаре больному назначают медикаментозное лечение
(антибактериальное, антиревматическое и симптоматическое), коррекцию режима, питания и лечебную физкультуру, которые определяются индивидуально
с учетом особенностей заболевания и, прежде всего, тяжести кардита. В связи
со стрептококковой природой ОРЛ этиотропную терапию проводят пенициллином.
Режим: постельный на 10-12 дней с постепенным расширением под контролем проб Шалкова, затем полупостельный и палатный.
Диета: стол № 5, если нет нарушений кровообращения. При нарушении
кровообращения стол № 7.
Антиревматическая терапия: НПВП, глюкокортикостероиды по показаниям.
Антибактериальную терапию пеницилином проводят из расчета 100мг/кг
веса 10-14 дней: при наличии хр. Тонзилита дополнительно используют другой
антибиотик - амоксицилин, макролидон (азотромицин, кларитромицин).
I НПВП применяют 1-1,5 месяца до ликвидации признаков активности
воспалительного процесса (диклофенак 2-3 мг/кг/сут., индометацин 2-3
мг/кг/сут., ацетилсилициновая кислота 0,2 г на 1 год жизни в сутки (не более
1,5-2,0 г/сут).
II ГКС: преднизалон 0,7-0,8 мг/кг/сут. (не более 1 мг/кг/сут). 10-14 день
полная доза, затем снижать по 2,5 мг каждые 3 дня.
III хинолиновые препараты: делагил, плаквенил (при ХРБС).
IV симптоматическое: при острой или хронической сердеченой недостаточности:
сердечные гликозиды (дигоксин и др.)
периферические вазодилятаторы (нитроглицирин и др.)
диуретики (фурасемид, спиронолактон)
ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (каптоприл, эналаприн) 1мг/кг/сут.
V другие препараты ( витамины группы В, антигистаминные, седативные,
антиаритмические, антидистрофические и др.)
11
Этиотропная терапия – эрадикация β-гемолитич. стрептококка группы А –
бензилпенициллин, метициллин, оксациллин, ампициллин (дозы 1,5-2 мил в сутки в/м в 4 приема, 10 дней.
При непереносимости – макролиды (3 итролид, сумамед– 10 мг/кг массы 1
раз в день 3 дня за час до еды, Клацид – 15 мг/кг массы тела в 2 приема 10 дней.
Ровомицин от 2 до 3 мил МЕ в день в 2 приема 10 дней. Линкозамины – линкомицин (син. Нелорен) – 30 мг/кг массы тела в 3 приема. Далацин (Клиндамицин) – 20мг/кг массы в 3 приема 10 дней запивать стаканом воды.
Глюкокортикостероиды – преднизалон (при высокой активности процесса
– яркий кардит, полисерозиты) если нет противопоказаний. Доза 0,5 – 1 мг/кг
массы в сутки на 10-14 дней с постепенной отменой по 2,5-5 мг за 3-5 дней так,
чтобы полный курс 40-45 дней.
НПВП (низкая степень активности, повторная атака) индометацин (метиндол) и диклофенак натрий (син: ортофен, наклофен). Доза 2-3 мг/кг массы
тела в 3 приема 1,5-2 месяца, курс можно увеличивать до 3-5 месяцев.
Препараты калия: аспаркам по 1 таб. 2-3 раза в день, инозин 0,6-1,2 г в
день в 3 приема 1 месяц.
II этап лечения ОРЛ осуществляется в ревматологическом санатории.
IIIэтап – диспансерное наблюдение больных и проводится вторичная профилактика ОРЛ.
II этап
Основной задачей на втором этапе является достижение полной ремиссии
и восстановление функциональной способности сердечно-сосудистой системы
детей с ОРЛ. В санатории продолжают начатую в стационаре терапию, лечение
НПВП продолжают 1\2 от начальной дозы, проводят бициллинопрофилактику 1
раз в 3 недели. Санируют очаги хронической инфекции, осуществляют соответствующий лечебно-оздоровительный режим с дифференцированной двигательной активностью, лечебной физкультурой, закаливающими процедурами.
III этап
Третий этап комплексной терапии ОРЛ предусматривает профилактику
рецидивов и прогрессирования. С этой целью используют препараты пенициллина пролонгированного действия, преимущественно бициллин-5 или экстенциллин, первое введение которого осуществляют еще в период стационарного
лечения, а в последующем – 1 раз в 3–4 недели круглогодично. Детям, перенесшим ревмокардит, при наличии клапанного порока сердца бициллинопрофилактику проводят до достижения возраста 21 год и более. При ОРЛ без вовлечения сердца бициллинопрофилактику проводят в течение 5 лет после последней атаки.
12
Профилактика
Первичная – своевременная диагностика и адекватная терапия активной Астрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит).
При наличии факторов риска 5-дневное парентеральное лечение бензилпенициллином, а затем однократно в/м бензатинбензилпенициллин 2 мил 400 тыс.
ЕД. Во всех остальных случаях 10 дневный курс лечения оральными пенициллинами (амоксициллин – доза 1-1,5 г для взрослых и детей старше 12 лет 500750 мг (для детей от 5 до 12 лет) в сутки 10 дней. Феноксиметилпенициллин детям младшего возраста в виде суспензии. Цефадроксил – высокая эффективность лечения. А-стрептококковых тонзиллитов. β – лактамные антибиотики –
препараты выбора для лечения тонзиллитов, фарингитов.
Первичная профилактика направлена на предупреждение ОРЛ и включает:
1. Повышение иммунитета (закаливание, чередование нагрузки и отдыха, полноценное питание, др.).
2. Выявление и лечение острой и хронической стрептококковой инфекции.
3. Профилактические мероприятия у предрасположенных к развитию ОРЛ детей.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и
прогрессирование заболевания у детей, перенесших ОРЛ в условиях диспансерного наблюдения и предусматривает регулярное введение пенициллина
пролонгированного действия.
Она назначается всем лицам, перенесшим ОРЛ в течении последующих 5
лет. Для больных с поражением клапанов – 10 лет после последней ревматической атаки.
В настоящее время перспективным методом вторичной профилактики ОРЛ
является использование (кроме бициллина V) нового бензатин бензилпенициллина (ретарпена и экстенциллина) в дозе 2 млн. 400000 ед. в/м 1 раз в 3 недели.
Проводятся испытания вакцины – содержащей эпитомы М-протеинов
“ревматогенных” БГСА – штаммов, не вступающих в перекрестную реакцию с
тканевыми антигенами человеческого организма. Созданная рекомбинантная
вакцина против БГСА стимулирует иммунный ответ без признаков токсичности.
Тестовый контроль исходного уровня знаний
1. К эндогенным факторам развития
2. Что подтверждает перенесен-
ОРЛ относятся:
а. переохлаждение
б. недостаточность иммунитета
ную стрептококковую инфекцию:
а. перенесенная ангина
13
в. особенности нейро-эндокринной регуляции
г. особенности синтеза белков соединительной ткани
д. пол
е. возраст
б. перенесенная скарлатина
в. положительный посев на стрептококк
г. высокий титр или нарастание
титра антистрептококковых антител
3. К экзогенным факторам развития
ОРЛ относятся:
а. недостаточность иммунитета
б. переохлаждение
в. вакцинации
г. стрессы
4. ОРЛ чаще болеют:
а. дети раннего возраста
б. дети дошкольного возраста
в. дети школьного возраста
5. К факторам агрессии стрептококка относятся:
а. стрептолизин О и S
б. коллагеназа
в. эластаза
г. стрептокиназа
д. гиалуронидаза
6. В какую стадию ОРЛ изменения обратимы:
а. фибриноидного набухания
б. мукоидного набухания
в. фибриноидного некроза
7. Особенности течения ОРЛ у детей:
а. более острое течение
б. более вялое течение
в. более легкое течение
г. склонность к рецидивированию
д. полиморфность картины
е. более выраженное поражение сердца
8. У детей ОРЛ протекает тяжелее из-за:
а. незрелости эндокринной системы
б. склонности к экссудации
в. обычно более позднего обращения
г. склонности к пролиферации
9. Объективными признаками ОРЛ
являются:
а. тахикардия
б. брадикардия
в. увеличение размеров сердца
г. повышенная утомляемость
10. К большим критериям ОРЛ
относятся:
а. хорея
б. артлалгии
в. кольцевидная
эритема
д. приглушение тонов
г. повышенные острофазовые ре14
е. увеличение СОЭ
акции
д. подкожные ревматические
узелки
11. К малым критериям ОРЛ относятся:
а. артрит
б. лихорадка
в. повышенные острофазовые реакции
г. удлинение интервала PR
д. подкожные ревматические узелки
е. ортралгия
12. Симптомы артрита при
ОРЛ:
а. отдельный сустав остается воспаленным не более 1 недели
б. суставные симптомы сохраняются более 4 недель
в. артрит редко развивается позже
35 дня после перенесенного фарингита
г. наблюдаются реже кольцевой
эритемы
13. Третий этап терапии ОРЛ предусматривает:
а. антибактериальное лечение
б. амбулаторное обследование 2 раза в
год
в. ежемесячное амбулаторное обследование
г. лечебную физкультуру
д. закаливание
15. Отсутствие порока сердца после
14. Антибактериальную терапию ОРЛ проводят:
а. пенициллином в течении 7
дней
б. пенициллином в течении 10-14
дней
в. возможно дополнительное назначение амоксициллина, макролида
г. только по показаниям
16. Если аспирин не облегчает
повторной атаки ревматизма предусматривает:
а. укорочение сроков диспансерного
наблюдения
б. индивидуальную схему профилактики
в. пересмотр диагноза
боль при суставном синдроме
ОРЛ, то:
а. заболевание имеет торпидное
течение
б. прогноз заболевания неблагоприятный
в. следует пересмотреть диагноз
17. Второй этап лечения ОРЛ включает:
а. продолжение терапии стационара
б. санацию хронических очагов инфек-
18. Первичная профилактика
ОРЛ включает:
а. выявление и лечение стрептококковой инфекции
15
ции
в. лечебную физкультуру
г. закаливание
б. закаливание
в. полноценное питание
г. профилактику рецидивов
д. чередование нагрузки и отдыха
е. профилактику стрессов
19. Нестероидные противовоспалительные препараты при ОРЛ назначают:
а. на срок не менее 1-1,5 мес.
б. начальная доза дается на 10-14 дней
в. снижение суточной дозы по 2,5 мг
каждые 5-7 дней
20. Первый этап лечения ОРЛ
включает:
а. антибактериальную терапию
б. коррекцию питания
в. лечебную физкультуру
г. антиревматическую терапию
д. симптоматическую терапию
21. Какие антибиотики наиболее показаны в начальный период ОРЛ:
а. пеницилин
б. цепорин
в. левомицетин
г. бициллин
22. К малым критериям ОРЛ
относятся:
а. арталгия
б. лихорадка
в. СОЭ
г. ревматические узелки
д. С-реактивный белок
е. миокардит
23. Длительность лечения хинолиновыми препаратами при ОРЛ составляет:
а. несколько недель
б. несколько месяцев
в. от нескольких месяцев до нескольких лет
24. Отметить заболевания, при которых развитие артрита сопровождается очень выраженным покраснением кожи над суставами:
а. сентический артрит
б. острый синдром Рейтера
в. подагра
г. остра ревматическая лихорадка
25. Для малой хореи характерны:
а. гиперкинезы
б. мышечная гипотония
в. Расстройства статмки и координации
26. Для ревматического полиартрита характерно:
а. скованность по утрам
б. летучесть болей
в. поражение мелких суставов
г. сосудистая дистония
г. поражение крупных и средних
16
д. психоэмоциональные нарушения
е. навязчивые мысли
ж. навязчивые движения
суставов
д. длительность поражения
е. доброкачественность
ж. костные деформации
27. Для кардита характерно:
а. дующий связанный с 1-тоном систологический шум на верхушке
б. ослабление 1-тона на верхушке
в. Высокочастотный убывающий протодиастолический шум, выслушиваемый вдоль левого края грудины.
г. увеличение правой границы сердца.
28. Какие иммунологические
показатели имеют большее диагностическое значение при
ОРЛ:
а. иммуноглобулин (Jg)А
б. АСЛО
в. JgG (ДЖИ)
г. ревматоидный фактор
29. Лечение ОРЛ должно быть:
а. позднее
б. раннее
в. этапное
г. комплексное
д. длительное
30. Для ревматического поражения суставов характерно:
а. утренняя скованность и усиление суставных болей по утрам
б. рецидивирующий характер полиартрита
в. Ночные локализованные боли
г. доброкачественный характер
полиартрита
СЛОВАРЬ СОКРАЩЕНИй
ОРЛ - острая ревматическая лихорадка
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ГКС - глюкокортикостероиды
ХРБС - хроническая болезнь сердца
БГСА - бэттагемолитический стрептококк группы А
АКА - американская кардиологическая ассоциация
АРР - ассоциация ревматологов России
17
18
19
20
21
22
23
Приложение
АЛГОРИТМ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АРТРИТОВ У ДЕТЕЙ
Нет
Есть
Отек сустава
Остеохондропатии:
- болезнь Пертеса
- болезнь Осгуд-Шляттера
Артриты:
- ревматоидный
- ревматический
- реактивный
- туберкулезный
- болезнь Рейтера
- гематогенный остеомиелит
- гемартроз
- диффузные болезни соединительной ткани
Рентгенологические изменения в суставе
асептический некроз головки большеберцовой
кости
Болезнь Пертеса
Утренняя скованность
суставов с последующей
их деформацией, стойкость поражения, атрофия
приводящих мышц, вовлечение в патологический процесс позвоночника, глаз, полиадения
ревматоидный артрит
фрагментация бугристости большеберцовой
Болезнь Осгуд-Шляттера
Связь с острой
или хронической
инфекцией, летучесть, обратимость артрита
при лечении основного заболевания
Интенсивность болей и
дефигурация сустава,
чаще коленного, локтевого, связанная с травмой, удлинена свертываемость крови, неблагоприятный наследственный анамнез
реактивный
артрит
Гемартроз при гемофилии
Связь со стрептококковой инфекцией, летучесть,
обратимость суставного синдрома, быстрый эффект от салицилатов, сочетание с кардитом, малой хореей, анулярной эритемой, узелками
Контакт с больным туберкулезом,
первичное
поражение легких, положительные туберкулиновые пробы, стойкий моно
артрит (гонит, коксит).
Наличие костной деструкции рентгенологически, лимфоцитарная реакция крови и синовиальной жидкости.
туберкулезный артрит
Связь с перенесенной
инфекцией, сочетание с
папулезногеморрагической
сыпью, может быть абдоминальный синдром,
интенсивнось артралгии, отечность суставов, симметричность
поражения
геморрагический васкулит (суставная или
смешанная форма
Наличие полового контакта с больным, лихорадка, несимметричный артрит (чаще гонит) в сочетании с уретритом, конъюнктивитом, в анализе мочи – хламидии;
эффект от тетрациклина в сочетании с местной терапией
ревматический полиартрит
болезнь Рейтера
Очаг гнойной инфекции, интенсивность
болей и локальная
болезненность кости,
выраженная интоксикация, отсутствие эффекта от садицилатов
в анализе крови: гиперлейкоцитоз, нейтрофилез,
ускоренное СОЭ, рентгенологические измене
ния со 2-3 недели
заболевания
гематогенный остеомиелит