ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ ÁÅËÀÐÓÑÜ ÌÅÒÎÄÈ×ÅÑÊÈÅ ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ ÓÒÂÅÐÆÄÀÞ Ïåðâûé çàìåñòèòåëü ìèíèñòðà äðàâîîõðàíåíèÿ Â.Ì.Îðåõîâñêèé ÑÎÃËÀÑÎÂÀÍÎ Çàìåñòèòåëü íà÷àëüíèêà Ãëàâíîãî óïðàâëåíèÿ êàäðîâîé ïîëèòèêè, ó÷åáíûõ çàâåäåíèé è íàóêè Í.È. Äîñòà 25 ôåâðàëÿ 1999 ã. 25 ôåâðàëÿ 1999 ã. Ðåãèñòðàöèîííûé ¹ 153-9812 ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈß ÄÅÒÅÉ Ñ ÊÀÐÖÈÍÎÌÎÉ ÙÈÒÎÂÈÄÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ Ìèíñê 1999 1 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû Ó÷ðåæäåíèå-ðàçðàáîò÷èê: Íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé êëèíè÷åñêèé èíñòèòóò ðàäèàöèîííîé ìåäèöèíû è ýíäîêðèíîëîãèè Àâòîðû: Â.Ì. Äðîçä, Å.Ï. Äåìèä÷èê, È.Ì. Õìàðà, Å.Â. Òîëñòàÿ, Å.Í. Øàâðîâà, Ò.Â. Âîðîíöîâà, Ñ.Â. Áàçûëü÷èê, Â.Ê. Ðåøåòüêî, Å.Â. Äàâûäîâà, Ò.À. Ìèòþêîâà, Í.Ã. Ðûñü, Ô.Í. Ñîëîäîâíèêîâà, Þ.Ì. Èâàøêåâè÷ Ðåöåíçåíò: ä-ð ìåä. íàóê À.Ã. Ìðî÷åê, êàíä ìåä. íàóê Ç.Â. Çàáîðîâñêàÿ  íàñòîÿùèõ ìåòîäè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèÿõ îñâÿùàþòñÿ àêòóàëüíûå äëÿ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü âîïðîñû äèñïàíñåðèçàöèè è ðåàáèëèòàöèè äåòåé è ïîäðîñòêîâ ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû, îáîñíîâûâàåòñÿ íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ ñóïðåññèâíîé òåðàïèè, ðàññìàòðèâàþòñÿ âîïðîñû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé (ãèïîïàðàòèðåîçà è ïàðàëè÷à âîçâðàòíûõ íåðâîâ). Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïðåäíàçíà÷åíû äëÿ âðà÷åéîíêîëîãîâ, ýíäîêðèíîëîãîâ, ïåäèàòðîâ, îòîëàðèíãîëîãîâ. Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè óòâåðæäåíû Ìèíèñòåðñòâîì çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñè â êà÷åñòâå îôèöèàëüíîãî äîêóìåíòà. 2 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû Îãëàâëåíèå ÏÅÐÅ×ÅÍÜ ÓÑËÎÂÍÛÕ ÎÁÎÇÍÀ×ÅÍÈÉ ................................................................................................ 4 1. ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÈÇÀÖÈÈ È ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ ÄÅÒÅÉ Ñ ÊÀÐÖÈÍÎÌÎÉ ÙÆ .................................................................................................................................... 5 2. ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎÑÒÜ ÏÐÎÂÅÄÅÍÈß ÑÓÏÐÅÑÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ÁÎËÜÍÛÌ ÐÀÊÎÌ ÙÆ Â ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÌ ÏÅÐÈÎÄÅ ................................................... 11 3. ÏÐÅÏÀÐÀÒÛ ÒÃ, ÈÑÏÎËÜÇÓÅÌÛÅ Â ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÐÀÊÒÈÊÅ ......................................... 14 4. ÂÎÇÌÎÆÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß ÏÐÈ ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÈ ÑÓÏÐÅÑÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ .............. 17 5. ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ È ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÃÎ ÃÈÏÎÏÀÐÀÒÈÐÅÎÇÀ ................. 19 6. ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ È ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈß ÁÎËÜÍÛÕ ÊÀÐÖÈÍÎÌÎÉ ÙÆ Ñ ÏÀÐÅÇÎÌ, ÏÀÐÀËÈ×ÎÌ ÂÎÇÂÐÀÒÍÛÕ ÍÅÐÂÎÂ È ÌÛØÖ ÃÎÐÒÀÍÈ .................................. 27 7. ÑÎÖÈÀËÜÍÎ-ÏÐÀÂÎÂÀß ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈß ÄÅÒÅÉ Ñ ÊÀÐÖÈÍÎÌÎÉ ÙÆ ......................... 31 8. ÑÀÍÈÒÀÐÍÎ-ÏÐÎÑÂÅÒÈÒÅËÜÍÀß ÐÀÁÎÒÀ Ñ ÁÎËÜÍÛÌÈ ÐÀÊÎÌ ÙÆ ............................. 33 3 Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû ÏÅÐÅ×ÅÍÜ ÓÑËÎÂÍÛÕ ÎÁÎÇÍÀ×ÅÍÈÉ Ò3 îáùàÿ ôðàêöèÿ òðèéîäòèðîíèíà Ò4 îáùàÿ ôðàêöèÿ òèðîêñèíà Òà òèðåèäíûé ãîðìîí ÒÒà òèðåîòðîïíûé ãîðìîí ÒÑà òèðîêñèíñâÿçûâàþùèé ãëîáóëèí ÒÑÏÀ òèðîêñèíñâÿçûâàþùèé ïðåàëüáóìèí ÓÇÈ óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ×ÀÝÑ ×åðíîáûëüñêàÿ àòîìíàÿ ýëåêòðîñòàíöèÿ ÙÆ ùèòîâèäíàÿ æåëåçà 4 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû 1. ÎÁÙÈÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÈÇÀÖÈÈ È ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÈ ÄÅÒÅÉ Ñ ÊÀÐÖÈÍÎÌÎÉ ÙÆ Öåëü ðåàáèëèòàöèè äåòåé è ïîäðîñòêîâ, ïåðåíåñøèõ îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ïî ïîâîäó êàðöèíîìû ÙÆ, çàêëþ÷àåòñÿ â îðãàíèçàöèè ìåäèöèíñêîé, ñîöèàëüíîé è ïåäàãîãè÷åñêîé ïîìîùè äëÿ âîçâðàùåíèÿ èõ ê ïîëíîöåííîé òâîð÷åñêîé æèçíè. Îñíîâíûìè çàäà÷àìè äèñïàíñåðèçàöèè ÿâëÿþòñÿ ïðîôèëàêòèêà âîçíèêíîâåíèÿ ðåöèäèâîâ áîëåçíè ëèáî èõ ðàííåå âûÿâëåíèå, à òàêæå íèâåëèðîâàíèå ÿòðîãåííûõ âîçäåéñòâèé, ñâÿçàííûõ ñ îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâîì è ïîñëåäóþùèì ëå÷åíèåì. Ñëåäóåò ïðèçíàòü, ÷òî òðåáóåò ñåðüåçíîãî ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ ñèñòåìà êîìïëåêñíîé äèñïàíñåðèçàöèè è ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ ðàêîì ÙÆ ñ îäíîâðåìåííûì íàáëþäåíèåì âðà÷àìè-îíêîëîãàìè, ýíäîêðèíîëîãàìè, ðàäèîëîãàìè. 5 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû Îñíîâîé ïðîôèëàêòèêè âîçíèêíîâåíèÿ ðåöèäèâîâ áîëåçíè ÿâëÿåòñÿ ïðîâåäåíèå ïîñòîÿííîé ñóïðåññèâíîé òèðîêñèíîòåðàïèè, íåîáõîäèìîé äëÿ ïîäàâëåíèÿ âûðàáîòêè òèðåîòðîïíîãî ãîðìîíà ãèïîôèçà (ÒÒÃ), ïîñêîëüêó ÒÒà ÿâëÿåòñÿ ôàêòîðîì ïðîëèôåðàöèè òêàíè ÙÆ. Îïðåäåëåíèå óðîâíÿ òèðåîãëîáóëèíà â êðîâè ñëóæèò íàèáîëåå ÷óâñòâèòåëüíûì òåñòîì ðàííåé äèàãíîñòèêè ïðîãðåññèðîâàíèÿ îñíîâíîãî ïðîöåññà. Èñõîäÿ èç ýòîãî, ðåãóëÿðíûé (÷åðåç 36 ìåñ.) êîíòðîëü óðîâíÿ òèðåîãëîáóëèíà â êðîâè ÿâëÿåòñÿ îñíîâîé äèñïàíñåðíîãî íàáëþäåíèÿ äåòåé, ïåðåíåñøèõ îïåðàöèþ ïî ïîâîäó êàðöèíîìû ÙÆ. Ïî äàííûì äåòñêîãî ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ êëèíèêè «Àêñàêîâùèíà», äîëÿ äåòåé è ïîäðîñòêîâ ñ äîñòèãíóòûì ñóïðåññèâíûì ýôôåêòîì â 1994 ã. ñîñòàâèëà 24%, â 1995 ã. 30%, â 1996 ã. 36%, à â 1997 ã. 61%. Êðîìå òîãî ñóùåñòâåííî ñîêðàòèëàñü äîëÿ äåòåé ñ ãèïîòèðåîçîì: 1994 ã. 24%, 1995 ã.19%, 1996 ã. 18%, 1997 ã. 4%. Ïîëîæèòåëüíûé ñäâèã â ýôôåêòèâíîñòè ñóïðåññèâíîé òåðàïèè ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ ñ ðàêîì ÙÆ áûë äîñòèãíóò áëàãîäàðÿ íàñòîé÷èâîé ðàáîòå âðà÷åé ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ è ñîòðóäíèêîâ ëàáîðàòîðèè ýíäîêðèíîëîãèè äåòåé è ïîäðîñòêîâ ÍÈÊÈ ÐÌèÝ ñ ïàöèåíòàìè è èõ ðîäèòåëÿìè â ïëàíå ðàçúÿñíåíèÿ íåîáõîäèìîñòè ïîñòîÿííîãî è ðåãóëÿðíîãî ïðèåìà Lòèðîêñèíà â ðåêîìåíäîâàííîé äîçå â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ, à òàêæå â ðåçóëüòàòå ðåãóëÿðíîãî êîíòðîëÿ óðîâíÿ ÒÒà (èíòåðâàë íå áîëåå 6 ìåñ.) â ñûâîðîòêå êðîâè äåòåé. Äèñïàíñåðèçàöèÿ áîëüíûõ ðàêîì ÙÆ îñóùåñòâëÿåòñÿ âðà÷àìè Ðåñïóáëèêàíñêîãî íàó÷íîïðàêòè÷åñêîãî öåíòðà îïóõîëåé ùèòîâèäíîé æåëåçû è îíêîëîãè÷åñêèõ äèñïàíñåðîâ ïî åäèíîìó ïðèíöèïó ñ ó÷àñòèåì ýíäîêðèíîëîãîâ ñîãëàñíî ïðèêàçó Ìèíçäðàâà ÐÁ ¹ 280 îò 4.11.97 ã. «Î ìåðàõ ïî âûÿâëåíèþ, äèàãíîñòèêå, ëå÷åíèþ, ðåàáèëèòàöèè è äèñïàíñåðíîìó íàáëþäåíèþ áîëüíûõ ðàêîì è äðóãèìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè ùèòîâèäíîé æåëåçû». 6 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû Ñðîêè äèñïàíñåðèçàöèè îïðåäåëÿþòñÿ èíäèâèäóàëüíî â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ, ñîñòîÿíèÿ ãîðìîíàëüíîãî ñòàòóñà, óðîâíÿ òèðåîãëîáóëèíà , à òàêæå íåîáõîäèìîñòè ñïåöèàëüíîãî ëå÷åíèÿ, íî ïðè ýòîì íåîáõîäèìî ïðèäåðæèâàòüñÿ ñëåäóþùåãî ïîðÿäêà êîíòðîëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ: â ïåðâûå 3 ìåñÿöà ïîñëå îïåðàöèè åæåìåñÿ÷íî; ïåðâûå 3 ãîäà ïîñëå îïåðàöèè 1 ðàç â êâàðòàë; äî 5 ëåò ïîñëå îïåðàöèè 1 ðàç â 6 ìåñÿöåâ; â ïîñëåäóþùèå ãîäû (ïîæèçíåííî) 1 ðàç â ãîä. Àëãîðèòì äèñïàíñåðíîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ, ëå÷èâøèõñÿ ïî ïîâîäó ðàêà ÙÆ, äîëæåí âêëþ÷àòü: êëèíèêî-àíàìíåñòè÷åñêèå äàííûå; ñîíîãðàôèÿ øåè (íå ðåæå 2 ðàç â ãîä è ïî ïîêàçàíèÿì); ÒÒà è òèðåîãëîáóëèíà â ñûâîðîòêå êðîâè (2 ðàçà â ãîä); îáùèé àíàëèç êðîâè; áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè ( Ca, Ð) ïî ïîêàçàíèÿì; îïðåäåëåíèå ãîðìîíîâ ÙÆ ( Ò3 ñâ. Ò4 îáù.) ïî ïîêàçàíèÿì; ðåíòãåíîãðàôèÿ ëåãêèõ (2 ðàçà â ãîä â òå÷åíèå ïåðâûõ 3 ëåò äèñïàíñåðèçàöèè, çàòåì 1 ðàç â ãîä); èììóíîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå ïî ïîêàçàíèÿì; ðàäèîéîääèàãíîñòèêà ïî ïîêàçàíèÿì. Ðåàáèëèòàöèÿ áîëüíûõ ðàêîì ÙÆ äîëæíà íà÷èíàòüñÿ êàê ìîæíî ðàíüøå ñ ìîìåíòà óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà è ïðîäîëæàòüñÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ñ öåëüþ: äîñòèæåíèÿ ñóïðåññèè ÒÒÃ; óñòðàíåíèÿ ðóáöîâî-ñïàå÷íîãî ïðîöåññà â çîíå îïåðàöèè; 7 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû ëå÷åíèÿ ïàðåçà è ïàðàëè÷à âîçâðàòíûõ íåðâîâ è ìûøö ãîðòàíîãëîòêè; óìåíüøåíèÿ ïîñòëó÷åâûõ ðåàêöèé è îñëîæíåíèé; äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ãèïîïàðàòèðåîçà. ñîöèàëüíî-ïðàâîâîé ðåàáèëèòàöèè. Ñõåìàòè÷åñêè ñèñòåìà ðåàáèëèòàöèè â çàâèñèìîñòè îò îáúåìà ïðîâåäåííîãî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðåäñòàâëåíà íà ðèñ. 1, 2. 8 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû ÒÎÒÀËÜÍÀß ÒÈÐÅÎÈÄÎÝÊÒÎÌÈß ×åðåç 34 íåäåëè ïðîôèëüíîå ñêàíèðîâàíèå ñ J! Îòñóòñòâèå íàêîïëåíèÿ ðàäèîôàðìïðåïàðàòà Íàêîïëåíèå ðàäèîôàðìïðåïàðàòà < 20% Ñóïðåññèâíàÿ òåðàïèÿ L-òèðîêñèíîì 33,5 ìêã/êã/ñóò Àáëÿöèîííàÿ òåðàïèÿ J131 Êàæäûå 36 ìåñÿöåâ: - êëèíèêî-ñîíîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå; - îïðåäåëåíèå Òà â ñûâîðîòêå êðîâè; - êîíòðîëü ÒÃÒ â ñûâîðîòêå êðîâè - îïðåäåëåíèå Ñà, Ñà++, Ð, ùåëî÷íîé ôîñôîòàçû; Êàæäûå 12 ìåñÿöåâ: - ðåíãåíîãðàììà ëåãêèõ; - ïðîôèëüíîå ñêàíèðîâàíèå íà ôîíå îòìåíû L-òèðîêñèíà ïðè óðîâíå ÒÒà > 30 ìêåä./ìë > 20% Îïåðàöèîííîå ëå÷åíèå Íàëè÷èå ïðèçíàêîâ ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ Îòñóòñòâèå ïðèçíàêîâ ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ: - Òà < íã/ìë - ÒÒà 0,10,3 ìêÅ/ìë 131 - íåò íàêîïëåíèÿ J Ðèñ. 1. Ñõåìà íàáëþäåíèÿ áîëüíûõ ïîñëå òîòàëüíîé òèðåîèäýêòîìèè ïî ïîâîäó ðàêà ÙÆ 9 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû ÃÅÌÈÒÈÐÅÎÈÄÎÝÊÒÎÌÈß Ñóïðåññèâíàÿ òåðàïèÿ L-òèðîêñèíîì ñðàçó ïîñëå îïåðàöèè Êàæäûå 3-6 ìåñÿöåâ: - êëèíèêî-ñîíîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå - îïðåäåëåíèå Òà â ñûâîðîòêå êðîâè; - êîíòðîëü ÒÃÒ â ñûâîðîòêå êðîâè; Êàæäûå 12 ìåñ. ðåíòãåíîãðàììà ëåãêèõ Îòñóòñòâèå ïðèçíàêîâ ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ: - íåò êëèíèêî-ñîíîãðàôè÷åñêèõ íàðóøåíèé ñî ñòîðîíû ÙÆ è ðåãèîíàðíûõ ëèìôîóçëîâ; - Òà äî 1 íã/ìë íà ôîíå ÒÒà 0,10,3 ìêåä./ìë; - íåò ïðèçíàêîâ ìåòàñòàçèðîâàíèÿ â ëåãêèå è ëèìôîóçëû ñðåäîñòåíèÿ. Íàëè÷èå ïðèçíàêîâ ïðîãðåññèðîâàíèÿ îïóõîëåâîãî ïðîöåññà: - ïàëüïàöèÿ óïëîòíåííûõ ïî êîíñèñòåíöèè ðåãèîíàðíûõ ëèìôîóçëîâ è èõ èçî- èëè íåîäíîðîäíàÿ ñòðóêòóðà ïðè ÓÇÈ; - î÷àãîâûå íàðóøåíèÿ ýõîñòðóêòóðû ÙÆ; - Òà > äî 1 íã/ìë íà ôîíå ÒÒà 0,10,3 ìêåä./ìë; - Òà > 10 íã/ìë â ïóíêòàõ ðåãèîíàðíûõ ëèìôîóçëîâ; - àòèïèÿ êëåòîê â ìàçêàõ ïóíêòàòîâ î÷àãîâûõ òêàíåé ÙÆ è ðåãèîíàðíûõ ëèìôîóçëîâ; - íàëè÷èå ìåòàñòàçîâ â ëåãêèå èëè ëèìôîóçëû ñðåäîñòåíèÿ; - ïðèçíàêè ìåòàñòàçîâ ïðè ñöèíòèãðàôèè ñ Òñ99ì Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå Ðèñ. 2. Ñõåìà íàáëþäåíèÿ áîëüíûõ ïîñëå ãåìèòèðåîèäýêòîìèè ïî ïîâîäó ðàêà ÙÆ 10 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû 2. ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎÑÒÜ ÏÐÎÂÅÄÅÍÈß ÑÓÏÐÅÑÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ÁÎËÜÍÛÌ ÐÀÊÎÌ ÙÆ Â ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÌ ÏÅÐÈÎÄÅ Áîëüøîå ÷èñëî èññëåäîâàíèé in vivo ïîêàçàëî, ÷òî ÒÒà ñòèìóëèðóåò ðîñò äèôôåðåíöèðîâàííîãî òèðåîèäíîãî ðàêà, à ïðè íàçíà÷åíèè ñóïðåññèâíîé òèðîêñèíîòåðàïèè è ñóïðåññèè ÒÒà íàáëþäàåòñÿ äîëãîñðî÷íàÿ ñòàáèëèçàöèÿ ìåòàñòàòè÷åñêîãî ïðîöåññà. È íàîáîðîò, ïðè îòìåíå ñóïðåññèâíîé òèðîêñèíîòåðàïèè íàáëþäàåòñÿ óñêîðåíèå îïóõîëåâîãî ðîñòà. Ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ñ ïàïèëëÿðíûìè è ôîëëèêóëÿðíûìè ðàêàìè ñóïðåññèâíàÿ òèðîêñèíîòåðàïèÿ ñíèæàåò ÷àñòîòó ðåöèäèâîâ, ïðîãðåññèþ îïóõîëè, à òàêæå ïîâûøàåò äîëãîñðî÷íóþ âûæèâàåìîñòü. Ïîýòîìó âñå áîëüíûå ñ ðàêîì ÙÆ äîëæíû ïîëó÷àòü ñóïðåññèâíóþ òèðîêñèíîòåðàïèþ, âêëþ÷àÿ è òåõ, êîìó áûëà âûïîëíåíà ÷àñòè÷íàÿ òèðåîèäýêòîìèÿ. Ïðè ïðîâåäåíèè ñöèíòèãðàôèè â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ îïóõîëè, íå ïîãëîùàþùèå èëè ñëàáî ïîãëîùàþùèå ðàäèîàêòèâíûé éîä. Ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî äàæå ýòè âèäû îïóõîëåé ïðîäóöèðóþò íåêîòîðîå êîëè÷åñòâî òèðåîãëîáóëèíà è ÷óâñòâèòåëüíû ê ñòèìóëèðóþùåìó äåéñòâèþ ÒÒÃ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ òàêæå íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå ñóïðåññèâíîé òåðàïèè ïî îáùåïðèíÿòîé ñõåìå. Òàêèì îáðàçîì, âñå èçâåñòíûå íà ñåãîäíÿøíèé äåíü òåîðåòè÷åñêèå ïðåäïîñûëêè îäíîçíà÷íî ñâèäåòåëüñòâóþò â ïîëüçó íåîáõîäèìîñòè íåóêîñíèòåëüíîãî ïðîâåäåíèÿ ñóïðåññèâíîé òåðàïèè äëÿ âñåõ ãðóïï áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ îïåðàöèþ ïî ïîâîäó ðàêà ÙÆ. Ïðè äîñòèæåíèè ñóïðåññèè ÒÒà óðîâåíü òèðåîãëîáóëèíà ïàäàåò ïðàêòè÷åñêè äî íóëÿ, äàæå ïðè íàëè÷èè îñòàòêà òêàíè ÙÆ. 11 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû Ó áîëüíûõ ðàêîì ÙÆ ïîñëå òîòàëüíîé òèðåîèäýêòîìèè äëÿ àäåêâàòíîé ñóïðåññèè ÒÒà (íèæå 0,3 ìêåä./ìë) äîçà L-òèðîêñèíà ñîñòàâëÿåò 2,7 ìêã/êã äëÿ âçðîñëûõ è îêîëî 3,0 ìêã/êã ìàññû äëÿ äåòåé. Óðîâåíü ñûâîðîòî÷íîãî ÒÒà ñëåäóåò îïðåäåëÿòü ÷åðåç 3 ìåñ. ïîñëå íà÷àëà ñóïðåññèâíîé òåðàïèè, à äîçó L-òèðîêñèíà êîððèãèðîâàòü ïî 25 ìêã â ñòîðîíó óâåëè÷åíèÿ èëè óìåíüøåíèÿ. Êîãäà ïîäîáðàíà ïîñòîÿííàÿ äîçà L-òèðîêñèíà, êîíòðîëü óðîâíÿ ÒÒà ïðîâîäèòñÿ 2 ðàç â ãîä. Óìåðåííîãî òèðåîòîêñèêîçà ìîæíî èçáåæàòü, ïîääåðæèâàÿ óðîâåíü ñâîáîäíîãî Ò3 â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïðåäïî÷òèòåëüíåå êîíòðîëèðîâàòü ñîäåðæàíèå ÒÒà â êðîâè íàáîðàìè 2-é è 3-é ãåíåðàöèè, ïîçâîëÿþùèìè îïðåäåëÿòü óðîâíè ìåíåå 0,1 ìêåä./ìë. Ïðè íàëè÷èè êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ãèïåðòèðåîçà, îïðåäåëåíèè ÒÒà çíà÷èòåëüíî íèæå 0,1 ìêåä./ìë è ïîâûøåííîì óðîâíå ñâîáîäíîãî Ò3 íåîáõîäèìî íåêîòîðîå ñíèæåíèå äîçû ëåâîòèðîêñèíà. Ïðàêòèêà ïîêàçûâàåò, ÷òî ñðåäè äåòåé, ïîëó÷àþùèõ ñóïðåññèâíóþ òåðàïèþ, ó íåáîëüøîãî ïðîöåíòà ëèö íå óäàåòñÿ äîñòèãíóòü óñòîé÷èâîãî ñíèæåíèÿ óðîâíÿ ÒÒÃ, äàæå ïðè íàçíà÷åíèè î÷åíü âûñîêèõ äîç ëåâîòèðîêñèíà (45 ìêã /êã).  òàêèõ ñëó÷àÿõ ìîæíî ïðåäïîëîæèòü íàðóøåíèå ìåõàíèçìà êîíâåðñèè Ò4 â Ò3, ÷òî òðåáóåò ïåðåõîäà íà êîìáèíèðîâàííîå ëå÷åíèå (Ò4+Ò3), ëèáî íà èñïîëüçîâàíèå ïðåïàðàòîâ Ò3. Ïðè ïîäãîòîâêå ê ïðîâåäåíèþ J-131 ñêàíèðîâàíèÿ, Ò4-òåðàïèþ ñëåäóåò îòìåíèòü çà 4 íåäåëè äî èññëåäîâàíèÿ, à íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä äà÷åé J-131 îïðåäåëèòü óðîâåíü ñûâîðîòî÷íîãî ÒÒà (äîëæåí äîñòè÷ü áîëåå 30 ìåä./ë). Ñóïðåññèâíàÿ òèðîêñèíîòåðàïèÿ âîçîáíîâëÿåòñÿ ñðàçó æå ïîñëå ïîëó÷åíèÿ äîçû ðàäèîéîäà. 12 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû Ïðè äèíàìè÷åñêîì íàáëþäåíèè áîëüíûõ êàðöèíîìîé ÙÆ ïî äîñòèæåíèè äîñòàòî÷íîãî óðîâíÿ ñóïðåññèè ÒÒà è ñîõðàíåíèè óðîâíÿ òèðåîãëîáóëèíà ìåíåå 1 íã/ìë ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ñ âûñîêîé äîëåé âåðîÿòíîñòè, ÷òî ïðîãðåññèÿ îïóõîëåâîãî ðîñòà îòñóòñòâóåò. Åñëè óðîâåíü òèðåîãëîáóëèíà ïðåâûøàåò 1 íã/ìë è ñ òå÷åíèåì âðåìåíè èìååò òåíäåíöèþ ê íàðàñòàíèþ, òî íåîáõîäèìî ïðîâåñòè äîïîëíèòåëüíîå îáñëåäîâàíèå, âêëþ÷àþùåå ñöèíòèãðàôèþ âñåãî òåëà, äëÿ âûÿâëåíèÿ ìåòàñòàçîâ èëè ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ. 13 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû 3. ÏÐÅÏÀÐÀÒÛ ÒÃ, ÈÑÏÎËÜÇÓÅÌÛÅ Â ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÐÀÊÒÈÊÅ Ëå÷åíèå òèðåîèäíûìè ãîðìîíàìè áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó çëîêà÷åñòâåííîãî îáðàçîâàíèÿ ÙÆ, ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíûì è íîñèò ïîæèçíåííûé õàðàêòåð. Ïðåäïî÷òèòåëüíîå èñïîëüçîâàíèå òèðîêñèíà îáóñëîâëåíî òåì, ÷òî îí ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ãîðìîíîì, ñåêðåòèðóåìûì ÙÆ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóþòñÿ ïðåïàðàòû ñèíòåòè÷åñêîãî òèðîêñèíà ðàçëè÷íûõ ôèðì, íàèáîëåå ÷àñòî èñïîëüçóåìûå ïðèâåäåíû â òàáëèöå 1. Òàáëèöà 1 Ïðåïàðàòû ÒÃ, èñïîëüçóåìûå ñ ñóïðåññèâíîé öåëüþ ó áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó êàðöèíîìû ÙÆ Ïðåïàðàò Ýóòèðîêñ Merk (Ãåðìàíèÿ) Íîâîòèðàë Merk (Ãåðìàíèÿ) Òèðåîòîì Berlin-Chemi (Ãåðìàíèÿ) Òèðåîòîì ôîðòå Berlin-Chemi Òðèéîäòèðîíèí Berlin-Chemi (Ãåðìàíèÿ) 14 Ñîñòàâ 1 òàáëåòêè Ëåâîòèðîêñèí 100 ìêã Ëåâîòèðîêñèí 75, 150 ìêã Ëèîòèðîíèí 10ìêã Ëåâîòèðîêñèí 40 ìêã Ëèîòèðîíèíà 30 ìêã Ëåâîòèðîêñèí íàòðèÿ 120 ìêã Ëèîòèðîíèí 20,50 ìêã Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû Ïåðîðàëüíî ïðèíÿòûé òèðîêñèí àáñîðáèðóåòñÿ â 12-ïåðñòíîé êèøêå, â âåðõíåì è íèæíåì îòäåëàõ òîíêîãî êèøå÷íèêà. Âîçìîæíà äåãðàäàöèÿ òèðîêñèíà â æåëóäêå ïðè âûñîêîé êèñëîòíîñòè æåëóäî÷íîãî ñîêà. Ïîýòîìó ïðåïàðàò ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèíèìàòü çà 30 ìèíóò äî åäû, à íå âìåñòå ñ åäîé, ÷òî ìèíèìèçèðóåò âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ åãî â æåëóäêå. Ïðèåì ïîñëå åäû ñíèæàåò âñàñûâàíèå äî 80%. Ýôôåêòèâíîñòü äîçû òèðîêñèíà çàâèñèò îò ìíîãèõ ôàêòîðîâ. Ñíèæåíèå ýôôåêòèâíîñòè òèðîêñèíà îòìå÷àåòñÿ ïðè: 1) ñíèæåíèè àáñîðáöèè â êèøå÷íèêå (çàáîëåâàíèÿ òîíêîãî êèøå÷íèêà, ðåçåêöèÿ òîíêîé êèøêè, åþíî-åþíàëüíîå øóíòèðîâàíèå, öèððîç, ñèíäðîì ìàëüàáñîðáöèè); 2) ïðèåìå ïðåïàðàòîâ, ñíèæàþùèõ àáñîðáöèþ: õîëåñòåðîë; õîëåñòèðàìèí, ñóêðàëüôàò, îêèñü àëþìèíèÿ, ñóëüôàò æåëåçà, ëåâîñòàòèí, ðàçëè÷íûå ýíòåðîñîðáåíòû;. 3) ïðè íàëè÷èèôàêòîðîâ, âëèÿþùèõ íà ïåðèôåðè÷åñêèé ìåòàáîëèçì ÒÃ. Âîçìîæíî ñíèæåíèå ýôôåêòèâíîñòè äåéñòâèÿ ãîðìîíîâ è ïîâûøåíèå èõ ïîòðåáíîñòè ïðè: ïîäàâëåíèè êîíâåðñèè Ò4 â Ò3 ïðè íàçíà÷åíèè ãëþêîêîðòèêîèäîâ, áåòààäðåíîáëîêàòîðîâ, éîäñîäåðæàùèõ êîíòðàñòíûõ âåùåñòâàõ, äåôèöèòå ñåëåíà; àêòèâàöèè äåãðàäàöèè Òà è èõ âûäåëåíèÿ ïðè íàçíà÷åíèè ïðîòèâîñóäîðîæíûõ è ñåäàòèâíûõ ïðåïàðàòîâ (ôåíèòîèí, êàðáàìàçåïèí, ôåíîáàðáèòàë); óâåëè÷åíèè âûäåëåíèÿ íåìåòàáîëèçèðîâàííîãî òèðîêñèíà ïðè ïðèåìå àíòèáèîòèêîâ ãðóïïû ðèôàìïèöèíà; èçìåíåíèè áåëêîâ, îáåñïå÷èâàþùèõ ñûâîðîòî÷íûé òðàíñïîðò Òà ñ óâåëè÷åíèåì ÒÑà ïðè ïðèåìå ýñòðîãåíîâ, ïðîòèâîîïóõîëåâûõ ïðåïàðàòîâ (5-ôòîðóðîöèë), ñåäàòèâíûõ (ïåðôåíàçèí), ãèïîëèïèäåìè÷åñêèõ (êëîôèáðàò); êðîìå òîãî, ïîâûøåíèå ïîòðåáíîñòè â òèðîêñèíå îòìå÷àåòñÿ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè. 15 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû Ñíèæåíèå ïîòðåáíîñòè â òèðîêñèíå îòìå÷àåòñÿ: ïðè ñíèæåíèè ÒÑÃ, ñâÿçàííûì ñ ïðèåìîì àíäðîãåíîâ è àíàáîëè÷åñêèõ ñòåðîèäîâ, ïðîòèâîîïóõîëåâûõ ïðåïàðàòîâ (L-àñïàðãèíàçû); êîíêóðèðîâàíèå çà ñâÿçûâàíèå ñ ÒÑà è (èëè) ÒÑÏÀ ïðè ïðèåìå ñàëèöèëàòîâ, ïðîòèâîñóäîðîæíûõ (ôåíèòîèí), äèóðåòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ, (ôóðîñåìèä) ãèïîãëèêåìè÷åñêèõ (ñóëüôîíèëóðåàçà), ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ (ôåíèëáóòàäèîí), ïðîòèâîðåâìàòè÷åñêèõ (äèêëîôåíàê), ñïàçìîëèòè÷åñêèå (îðôåíàäðèí). IV. Ñîïóòñòâóþùàÿ ïàòîëîãèÿ: àêðîìåãàëèÿ, íåôðèòû ñ âûðàæåííîé ïîòåðåé áåëêà (ñíèæåíèå ÒÑÃ). Ïðåïàðàò òèðîêñèíà ïîñòóïàåò â ðàçëè÷íîé äîçèðîâêå, ïîýòîìó áîëüíîé äîëæåí áûòü îáÿçàòåëüíî îðèåíòèðîâàí íà äîçó ïðåïàðàòà â ìêã, à íå êîëè÷åñòâî òàáëåòîê. Ïðè ïðîâåäåíèè ñóïðåññèâíîé òåðàïèè ñëåäóåò çíàòü, ÷òî Òà íå ñòèìóëèðóþò ðîñò çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé, íå îêàçûâàþò ìóòàãåííîãî ýôôåêòà è íå íàðóøàþò ôåðòèëüíîñòü; ïðàêòè÷åñêè íå ïðîíèêàþò ÷åðåç ïëàöåíòàðíûé áàðüåð, íå îáíàðóæåíî èõ âëèÿíèå íà ïëîä è ëå÷åíèå èìè ãèïîòèðåîçà íå äîëæíî ïðåêðàùàòüñÿ â ïåðèîä áåðåìåííîñòè. Íåçíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî Òà ïîñòóïàåò ñ ìîëîêîì, î ÷åì ñëåäóåò ïîìíèòü ïðè êîðìëåíèè ãðóäüþ. Îòìåíà òåðàïèè ëåâîòèðîêñèíîì äîïóñêàåòñÿ ïåðåä ðàäèîèçîòîïíûì ñêàíèðîâàíèåì èëè ëå÷åíèåì çà 34 íåäåëè. Âîçîáíîâëÿþò ëå÷åíèå ãîðìîíàìè ñðàçó ïîñëå ïîëó÷åíèÿ ðàäèîéîäôàðìïðåïàðàòà. Îñíîâíûå ïðåïàðàòû ÒÃ, çàðåãèñòðèðîâàííûå â Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü, ïðèâåäåíû â òàáë. 1. 16 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû 4. ÂÎÇÌÎÆÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß ÏÐÈ ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÈ ÑÓÏÐÅÑÑÈÂÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ Ìíîãîëåòíèé îïûò ïðîâåäåíèÿ ñóïðåññèâíîé òèðîêñèíîòåðàïèè ó âçðîñëûõ ïîêàçàë ýôôåêòèâíîñòü è ïðàêòè÷åñêîå îòñóòñòâèå ðèñêà äëèòåëüíîãî ïðèìåíåíèÿ ãîðìîíàëüíûõ ïðåïàðàòîâ.  íåêîòîðûõ ðàáîòàõ ïîêàçàíî, ÷òî äëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ Òà ìîæåò àêòèâèçèðîâàòü îñòåîêëàñòû. Ó÷åíûìè äèñêóòèðóåòñÿ âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ îñòåîïîðîçà ëèáî íåçíà÷èòåëüíîãî ñíèæåíèÿ ìèíåðàëèçàöèè êîñòåé ó áîëüíûõ, äëèòåëüíî ïðèíèìàþùèõ ÒÃ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â ëèòåðàòóðå íåò äàííûõ îòíîñèòåëüíî âëèÿíèÿ òèðîêñèíîòåðàïèè íà ìèíåðàëèçàöèþ êîñòåé ó äåòåé. Îäíàêî èçâåñòíî, ÷òî ïåðåäîçèðîâêà Òà ïðè ëå÷åíèè âðîæäåííîãî ãèïîòèðåîçà ïðèâîäèëà ê ñðàùåíèþ øâîâ ÷åðåïà (êðàíèîñèíîñòîçó). Ïîêàçàíî, ÷òî ïðèìåíåíèå ãîðìîíîâ ó äåòåé âåäåò ê ýôôåêòó àêñåëåðàöèè è óâåëè÷åíèþ äëèíû òåëà. Èçâåñòíûì ýôôåêòîì áîëüøèõ äîç òèðîêñèíà ÿâëÿåòñÿ ó÷àùåíèå ÷àñòîòû ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé.  ýêñïåðèìåíòàõ íà æèâîòíûõ íàáëþäàëè ìèîêàðäèîãèïåðòðîôèþ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íå èçâåñòíî, êàêèå êàðäèàëüíûå ýôôåêòû ìîæåò âûçûâàòü äëèòåëüíàÿ ñóïðåññèâíàÿ òåðàïèÿ ó äåòåé. Òàêæå âîçìîæíû îòêëîíåíèÿ ñî ñòîðîíû íåðâíîé ñèñòåìû ïðè äëèòåëüíîì íàçíà÷åíèè ëå÷åíèÿ ÒÃ.  ëèòåðàòóðå òàêæå èìåþòñÿ ñâåäåíèÿ, ÷òî äëèòåëüíûé ïðèåì ëåâîòèðîêñèíà ìîæåò âûçûâàòü èììóíîñóïðåññèâíûé ýôôåêò. Ïîáî÷íûå ðåàêöèè ïðè ïðèåìå òèðîêñèíà âîçíèêàþò êðàéíå ðåäêî è ñâÿçàíû ñ ãèïåðòèðåîçîì ïðè ïåðåäîçèðîâêå ïðåïàðàòà, ïðîÿâëÿþùèåñÿ ïîòëèâîñòüþ, âîçáóæäåíèåì, ÷óâñòâîì âíóòðåííåãî áåñïîêîéñòâà, ðàçäðàæèòåëüíîñòüþ, áåññîííèöåé, ãîëîâíûìè áîëÿìè, òðåìîðîì ïàëüöåâ ðóê, òàõèêàðäèåé, ïîõóäàíèåì è äèàðååé. 17 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû Âûñîêèå íà÷àëüíûå äîçû ïðè äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùåì ãèïîòèðåîçå ìîãóò âûçâàòü íàðóøåíèå ôóíêöèè ïî÷åê. Âîçìîæíî óñèëåíèå ñèìïòîìîâ ñàõàðíîãî äèàáåòà.  ñëó÷àå ïîÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ ïåðåäîçèðîâêè, ïðåïàðàò íåìåäëåííî îòìåíÿþò, à çàòåì íàçíà÷àþò â ìåíüøåé äîçå. Âîññòàíîâëåíèå ñóïðåññèðîâàííîé ãèïîòàëÿìî-ãèïîôèçàðíî-òèðåîèäíîé îñè ïðîèñõîäèò ñïóñòÿ 68 íåäåëü îò îòìåíû ïðåïàðàòà. Ïðè êðàéíåé âûðàæåííîñòè ïåðåäîçèðîâêè ïðîâîäÿò ïðîìûâàíèå æåëóäêà, íàçíà÷àþò ãëþêîêîðòèêîèäû, õîëåñòåðàìèí, àíòèàäðåíåðãè÷åñêèå ïðåïàðàòû. Ïðè îíêîïàòîëîãèè ÙÆ ó áîëüíûõ ñ äîñòèãíóòûì ñóïðåññèâíûì ýôôåêòîì è ïðîøåäøèõ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ðàäèîéîäòåðàïèþ â îòëè÷èèåîò íåîáëó÷åííûõ äåòåé áûëè çàðåãèñòðèðîâàíû íàèáîëåå âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ â ñîñòîÿíèè èììóííîé ñèñòåìû. Òàêèì îáðàçîì, ýòî óêàçûâàåò íà öåëåñîîáðàçíîñòü íàçíà÷åíèÿ àíòèîêñèäàíòíîé òåðàïèè ó äåòåé ñ îíêîëîãèåé ÙÆ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâîäèòü ëå÷åíèå äåòåé øêîëüíîãî âîçðàñòà ñ èñïîëüçîâàíèåì àíòèîêñèäàíòíîãî êîìïëåêñà ïî ñõåìå 1 òàáëåòêà âèòàìèíà Ñ (0,5), 1 êàïñóëà âèòàìèíà À (0,01) è 1 êàïñóëà âèòàìèíà Å (0,1) 1 ðàç â äåíü ïîñëå åäû â òå÷åíèå 24 íåäåëü 1 ðàç â 6 ìåñÿöåâ íà ôîíå êîíòðîëÿ ñîñòîÿíèÿ èììóííîãî è àíòèîêñèäàíòíîãî ñòàòóñà. 18 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû 5. ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ È ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÃÎ ÃÈÏÎÏÀÐÀÒÈÐÅÎÇÀ Ãèïîïàðàòèðåîç ïàòîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, õàðàêòåðèçóþ-ùååñÿ íàðóøåíèåì ñåêðåöèè ïàðàòãîðìîíà, ïðèâîäÿùåå ê èçìåíåíèþ ôîñôîðíî-êàëüöèåâîãî îáìåíà. Ó áîëüíûõ, îïåðèðîâàííûõ ïî ïîâîäó ðàêà ÙÆ, ãèïîïàðàòèðåîç, êàê ïàâèëî, ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì íàðóøåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ (ðàííèé ïîñëåîïåðàöèîííûé), ëèáî óäàëåíèÿ èëè ñêëåðîçà ïàðàùèòîâèäíûõ æåëåç (ïîçäíèé). Âûðàæåííîñòü êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé äàííîé ïàòîëîãèè ìîæåò áûòü îò ëàòåíòíûõ äî êëèíè÷åñêè ÿâíûõ. Ëàòåíòíûé ïðîÿâëÿåòñÿ íà ôîíå èíòåðêóðåíòíûõ çàáîëåâàíèé, äåôèöèòå êàëüöèÿ è âèòàìèíà Ä â ïèòàíèè, ïðè ðâîòå, ïîíîñå, ãèïåðâåíòèëÿöèè, ãèïåðòåðìèè è äð. Íåäîñòàòîê ïàðàòãîðìîíà ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ âñàñûâàíèÿ êàëüöèÿ â êèøå÷íèêå, óìåíüøåíèþ êàíàëüöåâîé åãî ðåàáñîðáöèè è ñíèæåíèþ ìîáèëèçàöèè èç êîñòåé. Óìåíüøàåòñÿ ñèíòåç àêòèâíîé ôîðìû âèòàìèíà Ä3 (õîëåêàëüöèôåðîëà), ÷òî òàêæå ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ êàëüöèÿ â êðîâè.  ðåçóëüòàòå óìåíüøåíèÿ óðîâíÿ êàëüöèÿ â êðîâè è óâåëè÷åíèÿ ôîñôîðà èçìåíÿåòñÿ ýëåêòðîëèòíîå ðàâíîâåñèå, íàðóøàåòñÿ ïðîíèöàåìîñòü êëåòî÷íûõ ìåìáðàí (â ïåðâóþ î÷åðåäü íåðâíûõ êëåòîê), âîçíèêàåò ïîâûøåíèå íåðâíî-ìûøå÷íîé âîçáóäèìîñòè è âåãåòàòèâíîé ðåàêòèâíîñòè. 19 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû Äèàãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî, êëèíè÷åñêîãî îñìîòðà è äàííûõ ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Ê ÷èñëó ðàííèõ ñèìïòîìîâ îòíîñÿòñÿ òÿíóùèå áîëè, ÷óâñòâî íàïðÿæåíèÿ â ìûøöàõ èëè èõ áîëåçíåííûå ñïàçìû, îíåìåíèå èëè ÷óâñòâî òÿæåñòè, áåãàíèÿ ìóðàøåê â êîíå÷íîñòÿõ, ïàðåñòåçèè èëè ñóäîðîãè íà ôîíå ðâîòû, ïðè ïîíîñå, ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, èçìåíåíèè èëè ïåðåïàäàõ òåìïåðàòóðû. Âîçìîæíû äèçóðè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà çà ñ÷åò ñïàñòè÷åñêîãî ñîêðàùåíèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Îòìå÷àþòñÿ âåãåòàòèâíûå ðåàêöèè, ïðîÿâëÿþùèåñÿ êàê îáùåå èëè ìåñòíîå îùóùåíèå æàðà, ïîòëèâîñòü (îñîáåííî â íî÷íûå ÷àñû), îùóùåíèå îíåìåíèÿ ïàëüöåâ íà ðóêàõ èëè íîãàõ, ïîõîëîäàíèå êîíå÷íîñòåé. Íåðåäêî äåòåé áåñïîêîÿò ìèãðåíåïîäîáíûå ãîëîâíûå áîëè. Âîçìîæíû ñèìïòîìû, ñâÿçàííûå ñ íàðóøåíèåì îðãàíîâ ÷óâñòâ: ìåëüêàíèå ïåðåä ãëàçàìè, ðàñïëûâàíèå ïðåäìåòîâ, óìåíüøåíèå ñóìåðå÷íîãî çðåíèÿ, îãðàíè÷åíèå ïîëåé çðåíèÿ; ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ñëóõà ïîíèæåííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê øóìó, çâîí â óøàõ, ïîíèæåíèå ñëóõà, îùóùåíèå çàêëàäûâàíèÿ â óøàõ. Êëèíè÷åñêè ïðè ëàòåíòíîì òå÷åíèè ãèïîïàðàòèðåîçà ìîæåò îòìå÷àòüñÿ ñòîéêèé äåðìîãðàôèçì, êîæà ñóõàÿ è ÷åøóé÷àòàÿ, ëîìêèå íîãòè ñ ãîðèçîíòàëüíûìè ïîëîñàìè íà íèõ èëè ãðèáêîâûìè ïîðàæåíèÿìè, ñâîéñòâåííî ðàííåå ïîñåäåíèå, âûïàäåíèå âîëîñ, ïèãìåíòàöèÿ ïîäîáíàÿ ïðè àääèñîíîâîé áîëåçíè, âèòèëèãî, ýêçåìû. Èìåþò ìåñòî äåôåêòû ïðîðåçûâàíèÿ è ôîðìèðîâàíèÿ çóáîâ, ýìàëè, ìíîæåñòâåííûé êàðèåñ. Îïðåäåëÿþòñÿ ñèìïòîìû: Õâîñòåê I, Õâîñòåê II, Õâîñòåê III, Øëåçèíãåðà, Òðóññî. Ëàáîðàòîðíûå äàííûå âûÿâëÿþò íîðìàëüíûé èëè íèçêèé óðîâåíü êàëüöèÿ, ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè ôîñôîðà, íèçêîå ñîäåðæàíèå ïðîâèòàìèíà Ä3 è ïàðàòãîðìîíà. Âîçìîæíà ãèïîìàãíèåìèÿ. Íà ðåíòãåíîãðàììàõ êîñòåé âèäíû óïëîòíåíèÿ ìåòàôèçîâ, íà ðåíòãåíîãðàììàõ ÷åðåïà êàëüöèôèêàòû â áàçàëüíûõ ãàíãëèÿõ. Íà ÝÊà ðåãèñòðèðóåòñÿ óäëèíåíèå èíòåðâàëà Q-Ò. ÝÝà õàðàêòåðèçóåòñÿ äèôôóçíîé ìåäëåííîé àêòèâíîñòüþ. 20 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû Îáñëåäîâàíèå äåòåé ñ íàðóøåíèåì ôîñôîðíî-êàëüöèåâîãî îáìåíà âêëþ÷àåò (â ñêîáêàõ ïðèâåäåíû íîðìàòèâíûå çíà÷åíèÿ): I. Îáÿçàòåëüíûå ïîêàçàòåëè. Ñà îáùèé â êðîâè è ýêñêðåöèÿ ñ ìî÷îé (ñûâîðîòêà 2,252,75 ììîëü/ë; ýêñêðåöèÿ ñ ìî÷îé ïðè ñðåäíåì óðîâíå ïîòðåáëåíèÿ 800 ìã/ñóò èëè ñâîáîäíîé Ñà äèåòå 0,57,5 ììîëü/ ë è íà äèåòå ñ íèçêèì ïîòðåáëåíèåì Ñà äî 10 ìã/êã/ñóò 01,0 ììîëü/ë). Èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäÿòñÿ íà ñâîáîäíîé êàëüöèåâîé äèåòå è ïðè îãðàíè÷åíèè Ñà è ôîñôîðà (ôîñôîð äî 0,91,5 ã).; Ñà èîíèçèðîâàííûé (ñûâîðîòêà 1,121,23 ììîëü/ë). ôîñôîð (ñûâîðîòêà 1,452,10 ; ýêñêðåöèÿ ñ ìî÷îé ïðè ñâîáîäíîé Ñà äèåòå 12,9 58 ììîëü/ë è ïðè îãðàíè÷åíèè Ñà ìåíåå 32,3 ìîëü/ë). II. Äîïîëíèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ ïðè ïîìîùè ðåàãåíòîâ. ìàãíèé (ñûâîðîòêà 0,650,95 ììîëü/ë; ýêñêðåöèÿ ñ ìî÷îé 3,05,0 ììîëü/ë); êàëüöèòîíèí (ñûâîðîòêà 010 ïã/ìë); ïàðàòèðåîèäíûé ãîðìîí (ñûâîðîòêà 1576 ïã/ìë); 25-ãèäðîõîëåêàëüöèôåðîë (ñûâîðîòêà ëåòî: 1530 è çèìà: 1442 íã/ìë); 1,25-äèãèäðîêñèõîëåêàëüöèôåðîë (ñûâîðîòêà 2546 íã/ìë); ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà îáùàÿ (ñûâîðîòêà 71213 åä./ë ïî King- Armstrong). III. Îñòåîäåíñèòîìåòðèÿ (ñíèæåíèå îò íîðìàòèâíûõ ïîêàçàòåëåé ñîîòâåòñòâóþùåãî ïîëà è âîçðàñòà áîëåå 1 äî 2,5 ñèãìû äîêëèíè÷åñêàÿ ôîðìà îñòåîïàòèé è áîëåå 2,5 ñèãìû ìåòàáîëè÷åñêàÿ îñòåîïàòèÿ). IV. Îáùåêëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ: ÝÊà íåâðîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå; èññëåäîâàíèå ãëàçíîãî äíà ñ ðàñøèðåííûì çðà÷êîì. 21 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû Äî 30% äåòåé, îïåðåðèðîâàííûõ â Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü ïî ïîâîäó ðàêà ÙÆ, èìåþò ïðîÿâëåíèÿ ëàòåíòíîãî èëè ÿâíîãî ãèïîïàðàòèðåîçà. Ýòî ìîæåò ïîòðåáîâàòü ïðîâåäåíèÿ ýêñòðåííîé èëè ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè. Òåðàïèÿ ãèïîïàðàòèðåîèäíîãî êðèçà, êîòîðûé ìîæåò ðàçâèòüñÿ ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà è òðåáóåò íåìåäëåííîãî íà÷àëà ëå÷åíèÿ. Îáåñïå÷èâàåòñÿ äîñòàòî÷íàÿ âåíòèëÿöèÿ. Âíóòðèâåííî ââîäèòñÿ êàëüöèÿ õëîðèä 10 20 ìë 10% ðàñòâîðà, êîòîðûé ìîæåò ââîäèòüñÿ ìåäëåííî, äî òåõ ïîð ïîêà ïðèñòóï íå êóïèðóåòñÿ. Ãëþêîíàò êàëüöèÿ 10% 1050 ìë ìîæíî äîáàâèòü ê 1 ë 5% ãëþêîçû èëè ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà è ââîäèòü ìåäëåííî âíóòðèâåííî êàïåëüíî. Ñëåäóåò ïîäíÿòü óðîâåíü êàëüöèÿ ñâûøå 1,75 ììîëü/ë è ïîääåðæèâàòü íà öèôðàõ ìåæäó 22,25 ììîëü/ë. Çàòåì êàê ìîæíî ðàíüøå ñëåäóåò íàçíà÷àòü âíóòðü ñîëè êàëüöèÿ ïî 12 ã â äåíü. Íàèáîëåå ýôôåêòèâåí ïðèåì êàëüöèÿ êàðáîíàòà (40% êàëüöèÿ), ÿâëÿþùåãîñÿ ïðåïàðàòîì âûáîðà. Òàáëåòèðîâàííàÿ ôîðìà ñîäåðæèò 250 ìã êàëüöèÿ è õîðîøî ïåðåíîñèòñÿ; ïðèíèìàåòñÿ ïî 48 òàáëåòîê â äåíü. Äðóãèå ïðåïàðàòû êàëüöèÿ, òàêèå êàê ëàêòàò, ãëþêîíàò èëè öèòðàò, èìåþò ìåíüøåå ñîäåðæàíèå êàëüöèÿ è áîëåå äîðîãîñòîÿùèå. Îíè ðåêîìåíäóþòñÿ áîëüíûì ñ íåïåðåíîñòèìîñòüþ êàðáîíàòà êàëüöèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûì òðàêòîì. Ïðåïàðàòû âèòàìèíà D äîëæíû íàçíà÷àòüñÿ ïîñëå íà÷àëà ïðèåìà âíóòðü ïðåïàðàòîâ êàëüöèÿ. Ïðåïàðàòîì âûáîðà ïðè õðîíè÷åñêîì ãèïîïàðàòèðåîçå ÿâëÿåòñÿ âèòàìèí D2 (ýðãîêàëüöèôåðîë). Îáû÷íî ñóòî÷íàÿ äîçà ñîñòàâëÿåò îò 25 000 äî 150 000 ÌÅ. Ýòî ìåäëåííîäåéñòâóþùèé ïðåïàðàò, è åñëè ðàçâèâàþòñÿ òîêñè÷åñêèå ðåàêöèè èëè ãèïåðêàëüöèåìèÿ íåîáõîäèìà êîððåêöèÿ ââåäåíèåì æèäêîñòè è ïðåäíèçîíà. Ýðãîêàëüöèôåðîë áîëüøå ñòàáèëèçèðóåò óðîâåíü êàëüöèÿ â êðîâè, ÷åì áûñòðî-äåéñòâóþùèå ïðåïàðàòû. 22 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû Íà÷àëî äåéñòâèÿ äèãèäðîõîëåêàëüöèôåðîëà íàñòóïàåò ñêîðåå è â 3 ðàçà èíòåíñèâíåå, ÷åì ýðãîêàëüöèôåðîëà. Îáû÷íî ñóòî÷íàÿ ïîääåðæèâàþùàÿ äîçà ñîñòàâëÿåò 0,1251 ìã. Àêòèâíûé ìåòàáîëèò âèòàìèíà D 1,25äèãèäðîêñèõîëåêàëü-öèôåðîë (êàëüöèòðèîë) èìååò î÷åíü áûñòðîå íà÷àëî äåéñòâèÿ è, åñëè âîçíèêàþò òîêñè÷åêèå ðåàêöèè, òî îíè íåïðîäîëæèòåëüíû. Èç-çà î÷åíü âûñîêîé ñòîèìîñòè ïðåïàðàòà ïðåèìóùåñòâåííî åãî èñïîëüçóþò äëÿ ëå÷åíèÿ îñòðîé ãèïîêàëüöåèìèè â äîçå îò 1 äî 4 ìêã â äåíü. Êàëüöèôåäèîë (25-ãèäðîêñèâèòàìèí D3) äðóãîé ñïîñîá ëå÷åíèÿ, êîòîðûé èìååò ïðîìåæóòî÷íûå ñðîêè íà÷àëà è ïðîäîëæèòåëüíîñòè äåéñòâèÿ; îáû÷íî ïðèåì íà÷èíàþò ñ 20 ìêã/ñóò âíóòðü. Ñî÷åòàíèå ïðåïàðàòîâ êàëüöèÿ, âèòàìèíà Ä è ìàãíèÿ íàçíà÷àþò èíäèâèäóàëüíî ñ ó÷åòîì âûðàæåííîñòè êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè è ïîääåðæàíèè óðîâíÿ êàëüöèÿ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè íà óðîâíå 22,25 ììîëü/ë, à òàêæå ýêñêðåöèè ñ ìî÷îé íà ñâîáîäíîé Ñà äèåòå ìåíåå 7,5 ììîëü/ë ñ öåëüþ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàçâèòèÿ ãèïåðêàëüöåìèè. Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ïîñëåäíåé ïîòåðÿ àïïåòèòà, òîøíîòà, ðâîòà, çàïîð, ïîëèóðèÿ, ïîëèäèïñèÿ, äåãèäðàòàöèÿ, ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è ñåðäå÷íûå íàðóøåíèÿ. Ïðîèçâîäíûå ôåíîòèàòèçèíà ñëåäóåò íàçíà÷àòü ñ îñòîðîæíîñòüþ áîëüíûì ñ ãèïîêàëüöèåìèåé, ò.ê. îíè óñóãóáëÿþò ýêñòðàïèðàìèäíóþ ñèìïòîìàòèêó. Íàçíà÷åíèÿ ôóðîñåìèäà ñëåäóåò èçáåãàòü èç-çà âîçìîæíîñòè ðàçâèòèÿ ïðè åãî ïðèåìå ãèïîêàëüöèåìèè. 23 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû Òàáëèöà 2 Ñõåìà êîððåêöèè ãèïîïàðàòèðåîçà â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ îáùåãî êàëüöèÿ â ñûâîðîòêå êðîâè. Êîëè÷åñòâî îáùåãî êàëüöèÿ â ñûâîðîòêå êðîâè 1,3–1,6 1,6–1,8 1,8–2,0 1,8–2,0 òðàíçèòíî 24 Ñõåìà êîððåêöèè Îñòðàì 1,2 ã ïî 1 ïîðîøêó 3–4 ðàçà â äåíü. Óí-àëüôà 1 ìêã ïî 2 äðàæå â äåíü. Êàëüöèÿ ãëþêîíàò 10% — 20 ìë åæåäíåâíî N 5–10 Îñòðàì 1,2 ã ïî 1 ïîðîøêó 3 ðàçà â äåíü. Óí-àëüôà 1 ìêã ïî 1 äðàæå â äåíü. Îñòðàì 1,2 ã ïî 1/2 ïîðîøêà 3 ðàçà â äåíü. Óí-àëüôà 1 ìêã ïî 1 äðàæå ÷åðåç äåíü.  òå÷åíèå ïåðâîãî ìåñÿöà: Îñòðàì 1,2 ã ïî 1/2 ïîðîøêà 1–2 ðàçà â äåíü. Óí-àëüôà 1 ìêã ïî 1 äðàæå 2 ðàçà â íåäåëþ.  òå÷åíèå âòîðîãî ìåñÿöà: Îñòðàì 1,2 ã ïî 1/2 ïîðîøêà ÷åðåç äåíü. Óí-àëüôà 1 ìêã ïî 1 äðàæå 2 ðàçà â íåäåëþ.  òå÷åíèå ñëåäóþùåãî ìåñÿöà: Ïèòàíèå (ñì. òàáë. 3) Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû Òàáëèöà 3 Ïðîäóêòû, áîãàòûå êàëüöèåì (Ìîðîçêèíà Ò.Ñ., Ãðèíüêî È.Â., Ñóêîëèíñêèé Â.Í., 1989) (ñîäåðæàíèå êàëüöèÿ ðàñ÷èòàíî íà 100 ã ïðîäóêòà) Ïðîäóêò Êàëüöèé (ìã) Àïåëüñèíû Ñóøåíûå ÿáëîêè Èíæèð Ôèíèêè Êóðàãà Èçþì Îðåõ-ïåêàí Ìèíäàëü Àðàõèñ Ñåìåíà òûêâû Ñåìåíà ïîäñîëíå÷íèêà Êóíæóò Ñóøåíûå ñîåâûå áîáû Ñàðäèíû ñ êîñòÿìè Ìîëîêî 3% æèðíîñòè Ìîëîêî 1% æèðíîñòè Òâîðîã Ìÿãêèé ñûð 0,5% æèðíîñòè Ïëàâëåíûé ñûð Òâåðäûé êîçèé ñûð Òâåðäûé øâåéöàðñêèé ñûð Ñìåòàíà Éîãóðò Ôðóêòîâûé éîãóðò 25 35 45 57 45 170 56 73 254 70 60 100 1150 226 350 100 120 95 100 300 300 600 100 120 100 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ýíåðãåòè÷åñêàÿ öåííîñòü (êêàë) 49 255 75 145 280 270 730 630 600 565 570 590 403 311 58 42 132 56 215 200 260 157 63 101 Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû Îêîí÷àíèå òàáëèöû 3 26 Ïðîäóêò Êàëüöèé (ìã) Äèåòè÷åñêèé ôðóêòîâûé éîãóðò Ïóäèíã Ñàëàò-ëàòóê Êàïóñòà Ñåëüäåðåé Çåëåíàÿ ôàñîëü Ëóê-ïîðåé Çåëåíûå îëèâêè 85 85 82 60 240 40 60 77 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ýíåðãåòè÷åñêàÿ öåííîñòü (êêàë) 40 93 13 25 19 20 40 115 Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû 6. ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ, ËÅ×ÅÍÈÅ È ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈß ÁÎËÜÍÛÕ ÊÀÐÖÈÍÎÌÎÉ ÙÆ Ñ ÏÀÐÅÇÎÌ, ÏÀÐÀËÈ×ÎÌ ÂÎÇÂÐÀÒÍÛÕ ÍÅÐÂÎÂ È ÌÛØÖ ÃÎÐÒÀÍÈ Ïîðàæåíèå âîçâðàòíûõ íåðâîâ ïðè õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ äîâîëüíî ÷àñòî âñòðå÷àþùàÿñÿ ïàòîëîãèÿ, ñâÿçàííàÿ ñ òîïîãðàôèåé ýòîãî íåðâà, åãî ñîñåäñòâîì ñî ìíîãèìè îðãàíàìè øåè è ãðóäíîé ïîëîñòè. Ïåðâûå ïðîÿâëåíèÿ ýòîé ïàòîëîãèè âûðàæàþòñÿ â íàðóøåíèè ãîëîñîîáðàçîâàíèÿ è äûõàíèÿ îñíîâíûõ ôóíêöèé ãîðòàíè. Ïàðàëè÷è ãîðòàíè ÷àùå îáóñëîâëåíû ñòðóìýêòîìèåé (íåïîñðåäñòâåííàÿ òðàâìà íåðâà âî âðåìÿ îïåðàöèè íà ÙÆ èëè ñäàâëåíèå íåðâà îòåêîì, ãåìàòîìîé, ðóáöîâîé òêàíüþ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå). Ïðè äâóñòîðîííåì ïàðàëè÷å âîçâðàòíûõ íåðâîâ, ðåäêî íàáëþäàþùåìñÿ, îáå ãîëîñîâûå ñêëàäêè íåïîäâèæíû âî âðåìÿ ôîíàöèè è äûõàíèÿ îáû÷íî íàõîäÿòñÿ â ïðîìåæóòî÷íîì èíòåðìåäèàííîì ïîëîæåíèè. Ïðè ýòîì ñòðàäàþò è ãîëîñîâàÿ, è äûõàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ. Îñèïëîñòü, îäûøêà â ðåçóëüòàòå ñäàâëåíèÿ âîçâðàòíîãî íåðâà îïóõîëüþ ìîæåò áûòü îïðåäåëåíà â ïåðèîä àêòèâíîãî èëè ïàññèâíîãî âûÿâëåíèÿ áîëüíûõ ñ òèðåîèäíûìè çàáîëåâàíèÿìè.  äèôôåðåíöèàëüíîì äèàãíîçå áîëüøîå çíà÷åíèå èìååò òùàòåëüíûé ýíäîñêîïè÷åñêèé îñìîòð ãîðòàíè. Íà÷èíàòü ñëåäóåò íåïðÿìóþ ýíäîñêîïèþ ñ íàäãîðòàííèêà, äàëåå îñìàòðèâàþòñÿ ÷åðïàëîâèäíûå õðÿùè, ñêëàäêè è ïîäñêëàäî÷íîå ïðîñòðàíñòâî. Ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ ôàðèíãîëàðèíãåàëüíûõ çàáîëåâàíèé (îïóõîëè, ãèïåðïëàçèè, àòðîôèè, ãèïåðòðîôèè è ïð.) îñîáîå âíèìàíèå ïðè ýòîì óäåëÿþò ñîñòîÿíèþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ñèììåòðè÷íîñòè ñòåíîê æåëóäî÷êîâ, ñêëàäîê, èõ ïîäâèæíîñòè. 27 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû Îñìîòðû ãîðòàíè ó äåòåé ñâÿçàíû ñ îïðåäåëåííûìè òðóäíîñòÿìè. Èíîãäà äëÿ êà÷åñòâåííîãî îñìîòðà íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü äîïîëíèòåëüíûå ïðèåìû: ãîëîâó áîëüíîãî íàêëîíèòü âëåâî (çåðêàëî äåðæàòü ïðÿìî), ïðè ýòîì õîðîøî âèäíà ïðàâàÿ ÷àñòü; âïðàâî ëåâàÿ ÷àñòü ãîðòàíè. Ïðîñèòü áîëüíîãî ïðîèçíîñèòü ôîíåìû (ý è). Íàäãîðòàííèê ïðè ýòîì ïîäàåòñÿ íàçàä è âïåðåä. Îñìîòð ïðîâîäèòü â ïîëîæåíèè ñòîÿ è ñèäÿ. Ýòè ïðèåìû ïîçâîëÿþò ëó÷øå îñìîòðåòü ãîðòàíü è îïðåäåëèòü ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå è ñòåïåíü åå ïîðàæåíèÿ. Ïðè äëèòåëüíîì ïàðàëè÷å (ñâûøå 6 ìåñÿöåâ) âñëåäñòâèå äåãåíåðàòèâíîãî ïðîöåññà, ãîëîñîâàÿ ñêëàäêà íåñêîëüêî àòðîôèðóåòñÿ (èñòîí÷àåòñÿ), ïðîâèñàåò. Ïðè òàêîé äàâíîñòè ïðîöåññà íåðåäêî íàñòóïàåò òàê íàçûâàåìàÿ êîìïåíñàöèÿ çà ñ÷åò òîãî, ÷òî çäîðîâàÿ ãîëîñîâàÿ ñêëàäêà ïåðåõîäèò ïðè ôîíàöèè ñðåäíþþ ëèíèþ, ñáëèæàÿñü ñ ïàðàëèçîâàííîé, à ãîëîñîâàÿ ùåëü ïîëíîñòüþ çàêðûâàåòñÿ. Óêàçàííàÿ êîìïåíñàöèÿ âåäåò ê óëó÷øåíèþ ãîëîñîâîé ôóíêöèè; ãîëîñ ïðè ýòîì ñòàíîâèòñÿ áîëåå âûñîêèì çà ñ÷åò ïîâûøåííîãî íàïðÿæåíèÿ çäîðîâîé ãîëîñîâîé ñâÿçêè. Ïåðåä ïðîâåäåíèåì âñåõ ïðîöåäóð ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ íàðóøåíèÿ ãîëîñîîáðàçîâàíèÿ îöåíèâàåòñÿ ïðîèçíîøåíèå áàçîâûõ ñëîâ, èõ çâó÷íîñòü, âûñîòà ãîëîñà, îñèïëîñòü; âíåøíèé îñìîòð îáëàñòè îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, ïàëüïàöèÿ ãîðòàíè, îêðóæàþùèõ òêàíåé, ðåãèîíàðíûõ ëèìôîóçëîâ; íåïðÿìàÿ ýíäîñêîïèÿ íîñîðîòîãëîòêè, ïðè ýòîì, êàê ïðàâèëî, âûÿñíÿåòñÿ ïðè÷èíà íàðóøåíèÿ ôóíêöèé ãîëîñîîáðàçîâàíèÿ è äûõàíèÿ. Ëå÷åíèå ïðè ïàðàëè÷àõ âîçâðàòíîãî íåðâà äîëæíî áûòü íàïðàâëåíî íà çàáîëåâàíèå, îáóñëîâèâøåå ïàðàëè÷, è â çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà çàáîëåâàíèÿ äîëæíî ïðîâîäèòüñÿ ñîîòâåòñòâóþùèìè ñïåöèàëèñòàìè (õèðóðãîì, îíêîëîãîì, íåâðîïàòîëîãîì, òåðàïåâòîì è äð.). 28 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû Ïðè òðàâìàòè÷åñêèõ ïîðàæåíèÿõ ïðîãíîç çàâèñèò îò õàðàêòåðà è ñòåïåíè òðàâìû íåðâà. Ïðè ïîðàæåíèè íåðâà âî âðåìÿ ñòðóìýêòîìèè ïðîãíîç ÷àùå íåáëàãîïðèÿòåí, íî â ïîçäíèå ñðîêè âîçìîæíî âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèè, äàæå ïîñëå ïåðåðåçêè íåðâà. Ñ ó÷åòîì ýòîãî îñíîâíûì â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèìè ïàðåçàìè ÿâëÿåòñÿ êîìïëåêñ ìåäèöèíñêèõ ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà óëó÷øåíèå îáùåãî ìåòàáîëèçìà ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû (íåéðîíîâ è íåéðîãëèè),íà óñèëåíèå êîìïåíñàòîðíûõ ìåõàíèçìîâ.  êëèíèêå ÍÈÊÈ ÐÌèÝ íàêîïëåí îïðåäåëåííûé îïûò âåäåíèÿ áîëüíûõ ñ çàáîëåâàíèåì ÙÆ, îñëîæíåííûìè ïàðàëè÷àìè âîçâðàòíîãî íåðâà â ðåàáèëèòàöèîííîì ïåðèîäå. Îí âêëþ÷àåò â ñåáÿ êîìïëåêñ îáùèõ è ìåñòíûõ ìåäèöèíñêèõ ìåðîïðèÿòèé. Îáùèå: à) â ñòàöèîíàðíîì îòäåëåíèè: îáùåóêðåïëÿþùåå, ñòèìóëèðóþùåå ëå÷åíèå (èíúåêöèè ïðîçåðèíà 0,05% ïî ñõåìå, êîìïëåêñ âèòàìèíîâ ãðóïïû  è äð.). á) â ËÎÐ-êàáèíåòå. ×àñòî îäíîâðåìåííî ñ ïàðàëè÷îì âîçâðàòíûõ íåðâîâ âûÿâëÿþòñÿ çàáîëåâàíèÿ ãîðòàíè (îñòðûå, àòðîôè÷åñêèå, ãèïåðòðîôè÷åñêèå, îòå÷íûå, ãèïåðïëàñòè÷åñêèå ëàðèíãèòû).  çàâèñèìîñòè îò ýòîãî âûáèðàåòñÿ òàêòèêà ëå÷åíèÿ.  òå÷åíèå ïîñëåäíèõ ëåò â ËÎÐ-êàáèíåòå êëèíèêè ÍÈÊÈ ÐÌèÝ ðàçðàáîòàíà è ïðèìåíÿåòñÿ ùàäÿùàÿ ìåòîäèêà ëå÷åíèÿ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèõ ïàðåçîâ âîçâðàòíûõ íåðâîâ.  íåå âõîäèò: îðîøåíèå ãîðòàíè ñëîæíûì ñîñòàâîì ìàñåë ñ îäíîâðåìåííûì íàðóæíûì ìàññàæåì ãîðòàíè (ïðîåêöèè ùèòîâèäíîãî õðÿùà ); ñðàçó ïîñëå îðîøåíèÿ ôîíîïåäè÷åñêèå óïðàæíåíèÿ. Ñîñòàâ ìàñëÿíîé ñìåñè: îëèâêîâîå ìàñëî 30 ã, êàðîòîëèí 30 ã, òåðïåíòèííîå ìàñëî 10 ã, ìåíòîëîâîå ìàñëî 10 ã, îáëåïèõîâîå ìàñëî 10 ã, êàìôîðíîå ìàñëî 10 ã. Îáùåå êîëè÷åñòâî 100 ã. 29 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû Ýòîò ñîñòàâ îêàçûâàåò ðàçäðàæàþùåå, ðàññàñûâàþùåå, îáåçáîëèâàþùåå, àíòèñåïòè÷åñêîå äåéñòâèå è ðàçæèæàåò ìîêðîòó. Ââîäèòñÿ â ãîðòàíü â òåïëîì âèäå ñ ïîìîùüþ ðàñïûëèòåëÿ íà âäîõå è çàòåì ïðîäîëæèòåëüíîì âûäîõå ñ ïðîèçíîøåíèåì ôîíåìû «ý» ... äî êàøëåâîãî ðåôëåêñà. Êóðñ ëå÷åíèÿ 1015 ïðîöåäóð åæåäíåâíî. Ïðè íàëè÷èè ëàðèíãèòà ñîñòàâ ìàñåë èçìåíÿåòñÿ. Ïðè îñòðîì ñóõîì êàøëå èñêëþ÷àåòñÿ ìåíòîëîâîå, òåðïåíòèííîå, îáëåïèõîâîå è êàìôîðíîå ìàñëà îíè ñóøàò è ìîãóò îáîñòðèòü âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ. Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå. Íàçíà÷àåòñÿ ôèçèîòåðàïåâòîì ïîñëå êîíñóëüòàöèè îíêîëîãà. ýëåêòðîñòèìóëÿöèÿ ãîðòàíè äèàäèíàìè÷åñêèìè òîêàìè ñ èíäèâèäóàëüíûì ïîäáîðîì ðåæèìà; ïðîçåðèí, éîä, êàëüöèé, ëèäàçà-ôîíîôîðåç íà ãîðòàíü, ýêñïîçèöèÿ 105 ìèí, 10 ïðîöåäóð; âîçäåéñòâèå ìàãíèòíûì ïîëåì, ïóëüñèðóþùàÿ ÷àñòîòà 50 Ãö, 10 ïðîöåäóð. Âàðèàíòîì âûáîðà ìîæíî ñ÷èòàòü ôîíîôîðåç è ìàãíèòîòåðàïèþ, êàê ìåíåå áåçîïàñíûå â îíêîëîãè÷åñêîì ïëàíå. 30 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû 7. ÑÎÖÈÀËÜÍÎ-ÏÐÀÂÎÂÀß ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈß ÄÅÒÅÉ Ñ ÊÀÐÖÈÍÎÌÎÉ ÙÆ Ïðèçíàíèå ëèöà èíâàëèäîì îñóùåñòâëÿåòñÿ ïóòåì ýêñïåðòíîãî îáñëåäîâàíèÿ â åãî ìåäèêîðåàáèëèòàöèîííîé ýêñïåðòíîé êîìèññèè (ÌÐÝÊ) è âûíåñåíèÿ ñîîòâåòñòâóþùåãî çàêëþ÷åíèÿ. Çàêëþ÷åíèå ÌÐÝÊ ÿâëÿåòñÿ îôèöèàëüíûì äîêóìåíòîì, óäîñòîâåðÿþùèì ãðóïïó èíâàëèäíîñòè, à òàêæå èíäèâèäóàëüíóþ ïðîãðàììó ðåàáèëèòàöèè (ñò. 12. Çàêîíà Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü «Î ñîöèàëüíîé çàùèòå èíâàëèäîâ â Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü»). Èíâàëèäàì ãàðàíòèðóåòñÿ êâàëèôèöèðîâàííàÿ áåñïëàòíàÿ ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü çà ñ÷åò ñðåäñòâ áþäæåòà â ãîñóäàðñòâåííûõ ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ. Äåòè-èíâàëèäû îáåñïå÷èâàþòñÿ ëåêàðñòâàìè ïî ðåöåïòàì ëå÷àùèõ âðà÷åé ñ 90-ïðîöåíòíîé ñêèäêîé. Îíè èìåþò ïðàâî íà ïðåèìóùåñòâåííîå îáñëóæèâàíèå â àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ è àïòåêàõ, à òàêæå íà ïåðâîî÷åðåäíîå îáåñïå÷åíèå ñàíàòîðíî-êóðîðòíûì ëå÷åíèåì â ïîðÿäêå, óñòàíàâëèâàåìîì çàêîíîäàòåëüñòâîì Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü (ñò. 15 òîãî æå çàêîíà). Èíâàëèäàì ãàðàíòèðîâàíà ñîöèàëüíàÿ ïîìîùü ñî ñòîðîíû ãîñóäàðñòâà â âèäå äåíåæíûõ âûïëàò (ïåíñèè, ïîñîáèÿ, åäèíîâðåìåííûå âûïëàòû), à òàêæå ïóò¸ì îêàçàíèÿ óñëóã ïî ìåäèöèíñêîé, ñîöèàëüíîé, ïðîôåññèîíàëüíîé ðåàáèëèòàöèè. Ïîðÿäîê îáåñïå÷åíèÿ èíâàëèäîâ ïåíñèÿìè è ïîñîáèÿìè îïðåäåëÿåòñÿ çàêîíîäàòåëüñòâîì î ïåíñèîííîì è ñîöèàëüíîì îáåñïå÷åíèè. Îñîáû, êîòîðûå ñòàëè èíâàëèäàìè â ðåçóëüòàòå àâàðèè íà ÷åðíîáûëüñêîé ÀÝÑ, òàêæå ïîëüçóþòñÿ ïðàâàìè, ëüãîòàìè è êîìïåíñàöèÿìè, óñòàíîâëåííûìè Çàêîíîì ÐÁ «Î ñîöèàëüíîé çàùèòå ãðàæäàí, ïîñòðàäàâøèõ âñëåäñòâèå ×åðíîáûëüñêîé êàòàñòðîôû» ñò. 40 òîãî æå Çàêîíà). 31 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû  Ðåñïóáëèêå Áåëàðóñü ñîöèàëüíàÿ çàùèòà èíâàëèäîâ ðåãëàìåíòèðóåòñÿ çàêîíàìè «Î ñîöèàëüíîé çàùèòå èíâàëèäîâ» (1991 ã.) è «Î ïðîôèëàêòèêå èíâàëèäíîñòè è ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ è èíâàëèäîâ» (1994 ã.). Èç ðàçúÿñíåíèÿ ïî ïðèìåíåíèþ èíñòðóêöèè ïî îïðåäåëåíèþ èíâàëèäíîñòè äåòÿì (óòâåðæäåíî ìèíèñòðîì ÌÇ ÐÁ 13.07 1994 çà ¹ 02622/3709 ñëåäóåò, ÷òî èíâàëèäíîñòü ó ðåá¸íêà ñîñòîÿíèå ñòîéêîé ñîöèàëüíîé äåçàäàïòàöèè, âûçâàííîå îãðàíè÷åíèåì æèçíåäåÿòåëüíîñòè âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ ôóíêöèé îðãàíîâ è ñèñòåì. Èíâàëèäíîñòü ïîíÿòèå äèíàìè÷åñêîå, ïîýòîìó óñòàíàâëèâàåòñÿ íà îïðåäåëåííûé ñðîê: îò 6 ìåñÿöåâ äî 2-õ ëåò; 5 ëåò; äî èñïîëíåíèÿ 16 ëåò. Ñðîê, íà êîòîðûé óñòàíàâëèâàåòñÿ èíâàëèäíîñòü ó ðåá¸íêà, çàâèñèò îò îáðàòèìîñòè âûçâàííûõ çàáîëåâàíèåì ôóíêöèîíàëüíûõ íàðóøåíèé è âîçìîæíîñòåé ñîöèàëüíîé àäàïòàöèè, ò.å. îò êëèíè÷åñêîãî è ïåäàãîãè÷åñêîãî ïðîãíîçà è ðåàáèëèòàöèîííîãî ïîòåíöèàëà.  ÷àñòíîñòè, èíâàëèäíîñòü óñòàíàâëèâàåòñÿ íà 5 ëåò ïðè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèÿõ ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî è äðóãèõ âèäîâ ëå÷åíèÿ âî 2-îé è áîëåå ñòàäèÿõ; èíâàëèäíîñòü óñòàíàâëèâàåòñÿ îäíîêðàòíî íà ñðîê äî äîñòèæåíèÿ 16-ëåòíåãî âîçðàñòà ïðè çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèÿõ ñ ìåòàñòàçàìè â äðóãèå îðãàíû èëè íåïîääàþùèåñÿ õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ, à òàêæå ïðè ýíäîêðèííûõ çàáîëåâàíèÿõ, êîòîðûå òðåáóþò ïîñòîÿííîé (â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïîæèçíåííîé òåðàïèè) ãîðìîíàëüíûìè ïðåïàðàòàìè ( â äàííîì ñëó÷àå -ïðèîáðåòåííûé ãèðîòèðåîç). 32 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ äåòåé ñ êàðöèíîìîé ùèòîâèäíîé æåëåçû 8. ÑÀÍÈÒÀÐÍÎ-ÏÐÎÑÂÅÒÈÒÅËÜÍÀß ÐÀÁÎÒÀ Ñ ÁÎËÜÍÛÌÈ ÐÀÊÎÌ ÙÆ Ñòàòóñ îíêîëîãè÷åñêîãî áîëüíîãî, íåîáõîäèìîñòü ïîñòîÿííîãî ìåäèöèíñêîãî êîíòðîëÿ íàêëàäûâàåò íà îáðàç æèçíè äåòåé è ïîäðîñòêîâ, ïåðåíåñøèõ îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî íà ÙÆ, îïðåäåëåííûå îãðàíè÷åíèÿ è äîïîëíèòåëüíûå îáÿçàòåëüñòâà. Òîëüêî ïîíèìàíèå íåîáõîäèìîñòè âûïîëíåíèÿ âñåõ ìåäèöèíñêèõ óêàçàíèé ìîæåò ãàðàíòèðîâàòü óñïåõ ëå÷åíèÿ, îò êîòîðîãî ïîðîé çàâèñèò æèçíü áîëüíîãî. Îò ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà, êîíòàêòèðóþùåãî ñ áîëüíûìè êàðöèíîìîé ÙÆ, òðåáóåòñÿ ïîñòîÿííîå òåðïåíèå äëÿ ïðîâåäåíèÿ ðàçúÿñíèòåëüíîé ðàáîòû î íåîáõîäèìîñòè ðåãóëÿðíîãî íàáëþäåíèÿ ñïåöèàëèñòàìè, ïðîâåäåíèÿ ñóïðåññèâíîé òåðàïèè ò.ä.  êëèíèêå ÍÈÊÈ ÐÌ è Ý ïðè âûïèñêå áîëüíîãî èç ðåàáèëèòàöèîííîãî îòäåëåíèÿ âûäàåòñÿ ïàìÿòêà «×òî äîëæåí çíàòü áîëüíîé, ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ùèòîâèäíîé æåëåçû», êîòîðàÿ ïîìîãàåò ñôîðìèðîâàòü ïðàâèëüíîå ïðåäñòàâëåíèå î íåîáõîäèìîñòè ñóïðåññèâíîé òåðàïèè. 33 Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ