ÏÐÀÂÈÒÅËÜÑÒÂÎ ÌÎÑÊÂÛ ÄÅÏÀÐÒÀÌÅÍÒ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß "Ñîãëàñîâàíî” Ïðåäñåäàòåëü ÓÌÑ Äåïàðòàìåíòà çäðàâîîõðàíåíèÿ “Óòâåðæäàþ” Ðóêîâîäèòåëü Äåïàðòàìåíòà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ë.Ã. Êîñòîìàðîâà À.Ï. Ñåëüöîâñêèé ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ È ËÅ×ÅÍÈÅ ÑÈÍÄÐÎÌÀ ÃÈÏÅÐÀÍÄÐÎÃÅÍÈÈ Ó ÄÅÂÎ×ÅÊ-ÏÎÄÐÎÑÒÊΠÌåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè (¹ 42) Ãëàâíûé ýíäîêðèíîëîã Äåïàðòàìåíòà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ì.Á. Àíöèôåðîâ Ìîñêâà 2005 Ó÷ðåæäåíèå-ðàçðàáîò÷èê: Ãîñóäàðñòâåííîå ó÷ðåæäåíèå Ýíäîêðèíîëîãè÷åñêèé íàó÷íûé öåíòð ÐÀÌÍ Ñîñòàâèòåëè: ïðîôåññîð Â.À.Ïåòåðêîâà, ä.ì.í. Ò.Â.Ñåìè÷åâà, Î.Â. Äóõàðåâà, ä.ì.í. Ã.Ñ.Êîëåñíèêîâà, ê.ì.í. Ì.À.Êàðåâà, ê.ì.í. Ñ.À.Ïðîêîôüåâ, ê.ì.í. È.Ñ. ßðîâàÿ, Ò.Â.Ñîëäàòîâà, Å.Â.Ïàíôèëîâà, Î.Â.Âàñþêîâà Ïðåäíàçíà÷åíèå: äëÿ ýíäîêðèíîëîãîâ, ãèíåêîëîãîâ Äàííûé äîêóìåíò ÿâëÿåòñÿ ñîáñòâåííîñòüþ Äåïàðòàìåíòà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ïðàâèòåëüñòâà Ìîñêâû è íå ïîäëåæèò òèðàæèðîâàíèþ è ðàñïðîñòðàíåíèþ áåç ñîîòâåòñòâóþùåãî ðàçðåøåíèÿ Ââåäåíèå Ãèïåðàíäðîãåííàÿ äèñôóíêöèÿ ÿè÷íèêîâ âñòðå÷àåòñÿ ó 10% æåíùèí ðåïðîäóêòèâíîãî âîçðàñòà è ÿâëÿåòñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé ýíäîêðèííîãî áåñïëîäèÿ. Ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîê çàáîëåâàíèå ìàíèôåñòèðóåò â ïåðèîä ïóáåðòàòà. Èìåííî â ýòîì âîçðàñòå ó ýíäîêðèíîëîãà è ãèíåêîëîãà èìååòñÿ âîçìîæíîñòü íå òîëüêî ïîëíîñòüþ ëèêâèäèðîâàòü ñèìïòîìû ãèïåðàíäðîãåíèè è íîðìàëèçîâàòü îâàðèàëüíóþ ôóíêöèþ, íî è ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ. Ê ñîæàëåíèþ â íàñòîÿùåå âðåìÿ îòñóòñòâóþò ÷åòêèå êðèòåðèè äèàãíîñòèêè ñèíäðîìà ãèïåðàíäðîãåíèè ó äåâî÷åê, íå ó÷èòûâàþòñÿ ôàêòîðû ðèñêà ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ. Ýòî ïðèâîäèò ê òîìó, ÷òî ìîëîäûå æåíùèíû óæå èìåþò ñòîéêèå, ÷àñòî íåîáðàòèìûå ãîðìîíàëüíûå è ìåòàáîëè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, âîññòàíîâëåíèå èõ ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè êðàéíå çàòðóäíåíî è òðåáóåò îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî ïðîáëåìàì äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ãèïåðàíäðîãåíèè ó äåâî÷åê ñîçäàíî íà îñíîâå äâóõëåòíèõ èññëåäîâàíèé, ïðîâîäèìûõ ÍÈÈ äåòñêîé ýíäîêðèíîëîãèè ÃÓÝÍÖ ÐÀÌÍ è ýíäîêðèíîëîãè÷åñêèì äèñïàíñåðîì ã. Ìîñêâû ïðè ïîääåðæêå ÍÏÖ ÝÌÏ.  ðåçóëüòàòå ýòîé ðàáîòû îïðåäåëåíà ÷àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè íåêëàññè÷åñêîé ôîðìû ÂÄÊÍ (äåôèöèò 21-ãèäðîêñèëàçû) ó äåâî÷åê ñ ïðå- è ïóáåðòàòíîé ãèïåðàíäðîãåíèåé, ñîñòàâèâøàÿ 5,6%. Ðàçðàáîòàíû ãîðìîíàëüíûå è ìîëåêóëÿðíî-äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè, ïîçâîëÿþùèå äèàãíîñòèðîâàòü çàáîëåâàíèå. Ýòî ïîçâîëèò èçáåæàòü ãèïåðäèàãíîñòèêè ýòîãî ôåðìåíòàòèâíîãî äåôåêòà è íåîáîñíîâàííîãî íàçíà÷åíèÿ ãëþêîêîðòèêîèäíûõ ïðåïàðàòîâ äåâî÷êàì ñ ôóíêöèîíàëüíîé ãèïåðàíäðîãåíèåé. Âàæíûì ðåçóëüòàòîì ðàáîòû ÿâèëîñü îïðåäåëåíèå ðîëè èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè êàê ôàêòîðà ðèñêà ðàçâèòèÿ ãèïåðàíäðîãåíèè, ðàçðàáîòêà íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûõ êðèòåðèåâ äèàãíîñòèêè èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü ó äåâî÷åê-ïîäðîñòêîâ. Ïî ðåçóëüòàòàì ðàáîòû ñîçäàíû äèàãíîñòè÷åñêèå è ëå÷åáíûå àëãîðèòìû, èçëîæåííûå â ýòèõ ìåòîäè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèÿõ. Îïðåäåëåíèå Ñèíäðîì ãèïåðàíäðîãåíèè ó äåâî÷åê îáóñëîâëåí íåàäåêâàòíîé ñåêðåöèåé àíäðîãåíîâ íàäïî÷å÷íèêàìè è/èëè ÿè÷íèêàìè è õàðàêòåðèçóåòñÿ ãèðñóòèçìîì (ðîñòîì âîëîñ ïî ìóæñêîìó òèïó), ãèïåðñåêðåöèåé ñàëüíûõ æåëåç (acne, æèðíàÿ ñåáîðåÿ âîëîñ) è íàðóøåíèåì ìåíñòðóàëüíîé ôóíêöèè â ïóáåðòàòíîì âîçðàñòå (îëèãî- è àìåíîðåÿ). Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ãèïåðàíäðîãåíèè ó äåâî÷åê-ïîäðîñòêîâ ÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ (ÑÏß). Ýòîò ñèíäðîì ôîðìèðóåòñÿ â ïóáåðòàòíîì âîçðàñòå è âñòðå÷àåòñÿ ó 10% ìîëîäûõ 3 æåíùèí, ñ÷èòàÿñü îñíîâíîé ïðè÷èíîé íàðóøåíèÿ ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè. Âåäóùèìè êëèíè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè ÑÏß ÿâëÿþòñÿ: — îëèãî- è àìåíîðåÿ; — êëèíè÷åñêèå è ëàáîðàòîðíûå ïðîÿâëåíèÿ ãèïåðàíäðîãåíèè; — ïîëèêèñòîçíîå óâåëè÷åíèå ÿè÷íèêîâ ïî äàííûì ÓÇÈ. Ïî ïðèíÿòîìó â 2003 ãîäó â Ðîòòåðäàìå êîíñåíñóñó íàëè÷èå äâóõ èç òðåõ âûøåïåðå÷èñëåííûõ êðèòåðèåâ ÿâëÿåòñÿ äîñòàòî÷íûì äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà ÑÏß.  ïðåïóáåðòàòíîì âîçðàñòå íàèáîëåå ÷àñòûì êëèíè÷åñêèì âàðèàíòîì ãèïåðàíäðîãåíèè ÿâëÿåòñÿ ïðåæäåâðåìåííîå àäðåíàðõå — ðàííåå èçîëèðîâàííîå ïîÿâëåíèå âòîðè÷íîãî ïîëîâîãî îâîëîñåíèÿ ó äåâî÷åê äî âîñüìè ëåò. ×àùå ýòî ñîñòîÿíèå íàáëþäàåòñÿ ó äåâî÷åê â âîçðàñòíîé ïåðèîä îò 5 äî 8 ëåò. Òå ñëó÷àè, ïðè êîòîðûõ ïîëîâîå îâîëîñåíèå ïîÿâëÿåòñÿ â âîçðàñòíûõ ïðåäåëàõ íîðìàëüíîãî ïóáåðòàòà, íî ïðåäøåñòâóåò ñèìïòîìàì ãîíàäíîé àêòèâíîñòè (ó äåâî÷åê — óâåëè÷åíèå ìîëî÷íûõ æåëåç) îáîçíà÷àþò êàê óñêîðåííîå àäðåíàðõå èëè «íåïðàâèëüíûé ïóáåðòàò». Êàê ïðåæäåâðåìåííîå, òàê è óñêîðåííîå àäðåíàðõå ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì óñêîðåííîé ñåêðåöèè àäðåíàëîâûõ àíäðîãåíîâ ñåò÷àòîé çîíîé íàäïî÷å÷íèêîâ. Ìàðêåðîì ïðåæäåâðåìåííîãî àäðåíàðõå ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåííûé äî ïóáåðòàòíûõ íîðìàòèâîâ óðîâíÿ ÄÃÝÀ-Ñ. Äåâî÷êè ñ ïðåæäåâðåìåííûì àäðåíàðõå èìåþò âûñîêèé ðèñê ðàçâèòèÿ ïóáåðòàòíîé ãèïåðàíäðîãåíèè — ÑÏß. Ïàòîãåíåç ÑÏß è ïðåæäåâðåìåííîãî àäðåíàðõå îñòàåòñÿ íåÿñíûì.  îñíîâå îáîèõ ñîñòîÿíèé ëåæèò ïîâûøåííàÿ ôåðìåíòàòèâíàÿ àêòèâíîñòü 17, 20-ëèàçû, êîíòðîëèðóþùàÿ êîëè÷åñòâåííóþ ïðîäóêöèþ àíäðîãåíîâ â íàäïî÷å÷íèêàõ è ÿè÷íèêàõ. Ïîýòîìó ïðåäëîæåí òåðìèí, îáúåäèíÿþùèé ÑÏß è ïðåæäåâðåìåííîå àäðåíàðõå — ôóíêöèîíàëüíàÿ ãèïåðàíäðîãåíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ äîêàçàíî, ÷òî îïðåäåëåííóþ ðîëü â ïàòîãåíåçå ôóíêöèîíàëüíîé ãèïåðàíäðîãåíèè èãðàåò èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü è ãèïåðèíñóëèíåìèÿ. Ïðè ïðîâåäåíèè äèàãíîñòèêè ôóíêöèîíàëüíóþ ãèïåðàíäðîãåíèþ ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü ñ äðóãèìè, ðåäêî âñòðå÷àåìûìè çàáîëåâàíèÿìè, ñîïðîâîæäàþùèìèñÿ ïîâûøåíèåì óðîâíÿ àíäðîãåíîâ. Ê íèì îòíîñÿòñÿ àíäðîãåíïðîäóöèðóþùèå îïóõîëè íàäïî÷å÷íèêîâ è ÿè÷íèêîâ, íåêëàññè÷åñêèå ôîðìû âðîæäåííîé äèñôóíêöèè êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ (îðãàíè÷åñêèå ôîðìû ãèïåðàíäðîãåíèè). Ôàêòîðû ðèñêà ðàçâèòèÿ ôóíêöèîíàëüíîé ãèïåðàíäðîãåíèè: — íàëè÷èå ãèïåðàíäðîãåíèè ó ìàòåðè èëè ñåñòåð; — íèçêàÿ ìàññà òåëà ïðè ðîæäåíèè; — èçáûòî÷íûé âåñ, îñîáåííî áûñòðûé íàáîð âåñà â ïðåääâåðèè ïóáåðòàòà; 4 — ðàñïðåäåëåíèå æèðîâîé ìàññû â âåðõíåé ïîëîâèíå òóëîâèùà («àíäðîèäíûé òèï îæèðåíèÿ»). Òàáë. 1. Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ãèïåðàíäðîãåíèè â ðàçëè÷íûå âîçðàñòíûå ïåðèîäû Ïðåïóáåðòàòíûé ïåðèîä Ïðåæäåâðåìåííîå àäðåíàðõå Îâîëîñåíèå ëîáêîâîé îáëàñòè, ðåæå — ëîáêîâîé è àêñèëëÿðíîé îáëàñòè Ïîÿâëåíèå çàïàõà ïîòà Óñêîðåíèå ñêîðîñòè ðîñòà (íå áîëåå, ÷åì íà 2 SD) Óñêîðåíèå êîñòíîãî ñîçðåâàíèÿ (íå áîëåå ÷åì íà 2 ãîäà îò ôàêòè÷åñêîãî) Ïóáåðòàòíûé ïåðèîä Ñèíäðîì ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ Ãèðñóòèçì Acnae vulgaris Æèðíàÿ ñåáîðåÿ Íàðóøåíèå ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà Ïðèçíàêè ïîëèêèñòîçà ÿè÷íèêîâ ïðè ÓÇÈ Äèàãíîñòèêà è äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ãèïåðàíäðîãåíèè ó äåâî÷åê ïðå- è ïóáåðòàòíîãî âîçðàñòà Ãîðìîíàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ôóíêöèîíàëüíîé ãèïåðàíäðîãåíèè (ïðåæäåâðåìåííîå àäðåíàðõå è ÑÏß) ïðîâîäèòñÿ íà îñíîâå èñêëþ÷åíèÿ äðóãèõ çàáîëåâàíèé, ïðèâîäÿùèõ ê ãèïåðñåêðåöèè àíäðîãåíîâ, â ïåðâóþ î÷åðåäü ñòåðîèäñåêðåòèðóþùèõ îïóõîëåé ÿè÷íèêîâ è íàäïî÷å÷íèêîâ, íåêëàññè÷åñêèõ ôîðì ÂÄÊÍ. Ýòè çàáîëåâàíèÿ òðåáóþò îïðåäåëåííûõ ïîäõîäîâ â ëå÷åíèè, îòëè÷íûõ îò òåðàïèè ÑÏß. Àíäðîãåíïðîäóöèðóþùèå îïóõîëè ÿè÷íèêîâ è íàäïî÷å÷íèêîâ ÷ðåçâû÷àéíî ðåäêî âñòðå÷àþòñÿ â äåòñêîì è ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå. Äëÿ íèõ õàðàêòåðíû áûñòðî íàðàñòàþùèå ñèìïòîìû âèðèëèçàöèè ó äîïóáåðòàòíûõ äåâî÷åê è ñèìïòîìû âèðèëèçàöèè è äåôèìèíèçàöèè ó äåâî÷åê-ïîäðîñòêîâ. Ãîðìîíàëüíûì ìàðêåðîì îïóõîëåé íàäïî÷å÷íèêîâ ÿâëÿåòñÿ ÷ðåçâû÷àéíî âûñîêèé óðîâåíü ÄÃÝÀ-Ñ. Äëÿ ãîðìîíàëüíî àêòèâíûõ îïóõîëåé ÿè÷íèêîâ õàðàêòåðåí âûñîêèé óðîâåíü Ò. Ïðîâåäåíèå âèçóàëüíûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè (ÌÐÒ è ÊÒ íàäïî÷å÷íèêîâ, ÓÇÈ è ÌÐÒ ÿè÷íèêîâ) ïîçâîëÿåò áûñòðî ïîñòàâèòü äèàãíîç. Íåêëàññè÷åñêàÿ ôîðìà âðîæäåííîé äèñôóíêöèè êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ (äåôèöèò 21-ãèäðîêñèëàçû) Ãîðàçäî áîëüøèå ñëîæíîñòè âîçíèêàþò ïðè äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå ôóíêöèîíàëüíîé ãèïåðàíäðîãåíèè è íåêëàññè÷åñêèìè ôîðìàìè âðîæäåííîé äèñôóíêöèè êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ. Ó äåòåé ñ íåêëàññè÷åñêèì âàðèàíòîì 21-ãèäðîêñèëàçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè â ñâÿçè ñ ðàçëè÷íîé ñòåïåíüþ âûðàæåííîñòè ôåðìåíòàòèâíîãî äåôåêòà êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ãèïåðàíäðîãåíèè ìîãóò áûòü 5 ÷ðåçâû÷àéíî âàðèàáåëüíû. Äåòè ñ íåêëàññè÷åñêîé ôîðìîé çàáîëåâàíèÿ íå èìåþò ñèìïòîìîâ ïîñòíàòàëüíîé âèðèëèçàöèè. Ïðè ðîæäåíèè íàðóæíûå ãåíèòàëèè äåâî÷êè ñôîðìèðîâàíû ïî æåíñêîìó òèïó.  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ âîçìîæíî íåáîëüøîå óâåëè÷åíèå êëèòîðà è âûñîêàÿ çàäíÿÿ ñïàéêà íà ïðîìåæíîñòè, ôîðìèðóþùàÿ âîðîíêîîáðàçíûé âõîä â âàãèíó. Ó äåòåé íàèáîëåå ÷àñòûì ñèìïòîìîì íåêëàññè÷åñêîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ðàííåå ïîÿâëåíèå ëîáêîâîãî è àêñèëëÿðíîãî îâîëîñåíèÿ. Îòìå÷àåòñÿ òàêæå íåáîëüøîå óñêîðåíèå ñêîðîñòè ðîñòà è êîñòíîãî ñîçðåâàíèÿ, îäíàêî êîíå÷íûé ðîñò ýòèõ äåòåé ñîîòâåòñòâóåò ãåíåòè÷åñêîìó îæèäàåìîìó ðîñòó. Ó äåâî÷åê ïóáåðòàòíîãî âîçðàñòà è ó âçðîñëûõ æåíùèí ëåãêèé äåôåêò 21-ãèäðîêñèëàçû ïðîÿâëÿåòñÿ â âèäå ãèðñóòèçìà. Âîçìîæíî íàðóøåíèå ìåíñòðóàëüíîé ôóíêöèè è ôîðìèðîâàíèå ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ, ÷òî ïðèâîäèò ê áåñïëîäèþ èëè íåâûíàøèâàíèþ. Îäíàêî ó 50% æåíùèí ñ íåêëàññè÷åñêîé ôîðìîé 21ÎÍ-äåôèöèòà ðåïðîäóêòèâíàÿ ôóíêöèÿ íå íàðóøåíà. Ãîðìîíàëüíûì ìàðêåðîì íåêëàññè÷åñêîé ôîðìû 21ÎÍ-äåôèöèòà ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåííûé óðîâåíü 17ÎÍÏ — êàê áàçàëüíûé òàê è ñòèìóëèðîâàííûé ââåäåíèåì ÀÊÒÃ. Îäíàêî â íàñòîÿùåå âðåìÿ îòñóòñòâóþò ÷åòêèå äèàãíîñòè÷åñêèå ãîðìîíàëüíûå êðèòåðèè äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà, ÷òî ïðèâîäèò ê ãèïåðäèàãíîñòèêå ýòîé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ ó äåâî÷åê-ïîäðîñòêîâ è æåíùèí ñ ãèïåðàíäðîãåíèåé è íåîïðàâäàííîìó íàçíà÷åíèþ èì ãëþêîðòèêîèäíîé òåðàïèè. Íåñîìíåííûì äèàãíîñòè÷åñêèì êðèòåðèåì, ïîçâîëÿþùèì ïîäòâåðäèòü äèàãíîç, ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ìóòàöèé â ãåíå CYP21, õàðàêòåðíûõ äëÿ íåêëàññè÷åñêèõ ôîðì 21-ãèäðîêñèëàçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ãåíåòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ïðè íåêëàññè÷åñêèõ ôîðìàõ çàáîëåâàíèÿ õàðàêòåðèçóþòñÿ òî÷å÷íûìè ìóòàöèÿìè â ãåíå CYP21 ñ çàìåíîé îäíîé àìèíîêèñëîòû (Val281Leu, Pro30Leu, Pro453Ser). Ïðè ýòèõ ìóòàöèÿõ ôåðìåíòàòèâíàÿ àêòèâíîñòü 21-ãèäðîêñèëàçû ñíèæåíà íà 50—40% îò íîðìû (â îòëè÷èå îò êëàññè÷åñêîé ôîðìû, ïðè êîòîðîé ôåðìåíòàòèâíàÿ àêòèâíîñòü íå ïðåâûøàåò 1% îò íîðìû). Ïðîâåäåííûé íàìè àíàëèç ãîðìîíàëüíûõ ïîêàçàòåëåé ó äåâî÷åê ñ êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ãèïåðàíäðîãåíèè, èìåþùèõ ìóòàöèè â ãåíå CYP21, ïîêàçàë, ÷òî ó âñåõ ïàöèåíòîê èìåëîñü çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå êàê áàçàëüíîãî óðîâíÿ 17ÎÍÏ (êîëåáàíèÿ îò 24 äî 140 íìîëü/ë), òàê è ñòèìóëèðîâàííîãî ââåäåíèåì ñèíàêòåíà óðîâíÿ 17ÎÍÏ (êîëåáàíèÿ îò 78 äî 220 íìîëü/ë). Òàêèì îáðàçîì, ãîðìîíàëüíûì êðèòåðèåì äèàãíîñòèêè íåêëàññè÷åñêîé ôîðìû äåôèöèòà 21-ãèäðîêñèëàçû ñëåäóåò ñ÷èòàòü ïîâûøåíèå áàçàëüíîãî óðîâíÿ 17ÎÍÏ áîëåå 20 íìîëü/ë.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà áàçàëüíûé óðîâåíü 17ÎÍÏ íàõîäèòñÿ â èíòåðâàëå îò 6 äî 20 íìîëü/ë, 6 ñëåäóåò ïðîâîäèòü òåñò ñ ñèíàêòåíîì. Ïîäúåì óðîâíÿ 17ÎÍÏ íà ñòèìóëÿöèè íå âûøå 45 íìîëü/ë èñêëþ÷àåò äèàãíîç íåêëàññè÷åñêîé ôîðìû äåôèöèòà 21-ãèäðîêñèëàçû è ñâèäåòåëüñòâóåò î ôóíêöèîíàëüíîì õàðàêòåðå íàäïî÷å÷íèêîâîé ãèïåðàíäðîãåíèè. Äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè ôóíêöèîíàëüíîé ãèïåðàíäðîãåíèè  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà èñêëþ÷åíà îðãàíè÷åñêàÿ ïðèðîäà ãèïåðàíäðîãåíèè, äèàãíîñòèðóåòñÿ ôóíêöèîíàëüíàÿ ãèïåðàíäðîãåíèÿ: ïðåæäåâðåìåííîå àäðåíàðõå ó äåâî÷åê äîïóáåðòàòíîãî âîçðàñòà è ÑÏß ó äåâî÷åê-ïîäðîñòêîâ. Ãîðìîíàëüíûì ìàðêåðîì ïðåæäåâðåìåííîãî àäðåíàðõå ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå óðîâíÿ ÄÃÝÀ-Ñ äî ïóáåðòàòíûõ çíà÷åíèé. Àëãîðèòì îáñëåäîâàíèÿ äåâî÷åê ñ ïóáåðòàòíîé ôóíêöèîíàëüíîé ãèïåðàíäðîãåíèåé (ÑÏß) âêëþ÷àåò: — îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ãîíàäîòðîïíûõ ãîðìîíîâ è ïðîëàêòèíà; — îïðåäåëåíèå îñíîâíûõ ñòåðîèäîâ: îáùåãî è ñâîáîäíîãî Ò, 17ÎÍÏ, ÄÃÝÀ-Ñ, ∆4À; — îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ÏÑÑÃ; — óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ÿè÷íèêîâ; — îïðåäåëåíèå óðîâíåé ÈÐÈ è ãëþêîçû äëÿ èñêëþ÷åíèÿ èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè. Îáÿçàòåëüíûì óñëîâèåì äëÿ ïðîâåäåíèÿ ãîðìîíàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ âðåìÿ âçÿòèÿ êðîâè, îãðàíè÷åííîå 5—6 äíåì ìåíñòðóàëüíîãî öèêëà. Ïðè äëèòåëüíîé ïðåäøåñòâóþùåé àìåíîðåå æåëàòåëüíî ïðîâåñòè êðàòêîâðåìåííûé êóðñ òåðàïèè ïðîãåñòåðîíîì, ÷òîáû âûçâàòü ìåíñòðóàëüíóþ ðåàêöèþ. Òðàêòîâêà ðåçóëüòàòîâ Ïîâûøåíèå ñîîòíîøåíèÿ ËÃ/ÔÑà > 2 íå ÿâëÿåòñÿ ñïåöèôè÷íûì äëÿ äèàãíîñòèêè ÑÏß â ïóáåðòàòíîì âîçðàñòå: äåâî÷êè-ïîäðîñòêè ñ íåóñòàíîâèâøèìñÿ ìåíñòðóàëüíûì öèêëîì â 60—70% ñëó÷àåâ èìåþò ïîâûøåíèå ñîîòíîøåíèÿ ËÃ/ÔÑà áåç âñÿêèõ ñèìïòîìîâ ãèïåðàíäðîãåíèè. Äëÿ äèàãíîñòèêè ÑÏß íå ñóùåñòâóåò âûñîêî ñïåöèôè÷íûõ èçìåíåíèé óðîâíÿ ñòåðîèäîâ. Âûÿâëåíèå íåáîëüøîãî ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ Ò ÿâëÿåòñÿ ñêîðåå èñêëþ÷åíèåì, ÷åì ïðàâèëîì. Çíà÷èòåëüíî áîëåå èíôîðìàòèâíûì ÿâëÿåòñÿ îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ñâ. Ò, êîòîðûé ïîâûøàåòñÿ ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîê ñ ÑÏß. Ó îïðåäåëåííîãî ÷èñëà áîëüíûõ ñ ÑÏß èñòî÷íèêîì ãèïåðàíäðîãåíèè ÿâëÿþòñÿ íå òîëüêî ÿè÷íèêè, íî è íàäïî÷å÷íèêè (ôóíêöèîíàëüíàÿ îâàðèàëüíàÿ è íàäïî÷å÷íèêîâàÿ ãèïåðàíäðîãåíèÿ). Ïðè ýòîì îäíîâðåìåííî âûÿâëÿþòñÿ ïîâûøåííûå óðîâíè ∆4À, ñâ. Ò, ÄÃÝÀ-Ñ è 7 17ÎÍÏ. Ýòî ñîâåðøåííî î÷åâèäíî, åñëè ïðåäïîëîæèòü, ÷òî â îñíîâå çàáîëåâàíèÿ ëåæèò äèñðåãóëÿöèÿ ôåðìåíòà Ð450Ñ17, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïîâûøàåòñÿ ñåêðåöèÿ àíäðîãåíîâ êàê â íàäïî÷å÷íèêàõ, òàê è â ÿè÷íèêàõ. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ îâàðèàëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ àíäðîãåíîâ èñïîëüçóþò òåñò ñ àíàëîãîì ëþëèáåðèíà, ïðè êîòîðîì îïðåäåëÿþò óðîâåíü 17ÎÍÏ, ∆4À è Ò ÷åðåç 24 ÷àñà ïîñëå ââåäåíèÿ àíàëîãà (äèôåðåëèí 0,1 ï/ê). Ïîâûøåíèå óðîâíÿ 17ÎÍÏ è ∆4À â äâà è áîëåå ðàçà ñâèäåòåëüñòâóåò îá îâàðèàëüíîì ïðîèñõîæäåíèè ãèïåðàíäðîãåíèè. Äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ íàäïî÷å÷íèêîâîãî ïðîèñõîæäåíèÿ àíäðîãåíîâ èñïîëüçóåò òåñò ñ ñèíàêòåíîì (25 ìã â/â). Ïîâûøåíèå óðîâíÿ 17ÎÍÏ, ÄÃÝÀ-Ñ ÷åðåç 60 ìèí ïîñëå ââåäåíèÿ ñèíàêòåíà áîëåå, ÷åì â äâà ðàçà, ñâèäåòåëüñòâóåò î ôóíêöèîíàëüíîé íàäïî÷å÷íèêîâîé ãèïåðàíäðîãåíèè. Îäíàêî ýòè ïðîáû â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ïðèìåíÿòü íåöåëåñîîáðàçíî, ò. ê. èõ ðåçóëüòàòû íè÷åãî íå ìåíÿþò â âûáîðå òåðàïåâòè÷åñêîé òàêòèêè. Ïîäòâåðæäåíèå íàäïî÷å÷íèêîâîãî âêëàäà â àíäðîãåíîâûé ïóë ïðè ÑÏß íå ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê íàçíà÷åíèþ ãëþêîêîðòèêîèäíîé òåðàïèè, ò. ê. ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè Ð450Ñ17 â íàäïî÷å÷íèêàõ íå ÿâëÿåòñÿ ÀÊÒÃ-çàâèñèìûì ñîñòîÿíèåì è ïîäàâëåíèå ñåêðåöèè ÀÊÒà ãëþêîðòèêîèäàìè íå èçìåíèò âíóòðèàäðåíîëîâûõ ôåðìåíòàòèâíûõ ðåàêöèé. Òàêèì îáðàçîì, ãîðìîíàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ÑÏß ïðîâîäèòñÿ íà îñíîâå èñêëþ÷åíèÿ äðóãèõ çàáîëåâàíèé, ïðèâîäÿùèõ ê ãèïåðñåêðåöèè àíäðîãåíîâ, â ïåðâóþ î÷åðåäü ñòåðîèäñåêðåòèðóþùèõ îïóõîëåé ÿè÷íèêîâ è íàäïî÷å÷íèêîâ, íåêëàññè÷åñêèõ ôîðì ÂÄÊÍ. Ýòè çàáîëåâàíèÿ òðåáóþò îïðåäåëåííûõ ïîäõîäîâ â ëå÷åíèè, îòëè÷íûõ îò òåðàïèè ÑÏß. Íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûì ãîðìîíàëüíûì êðèòåðèåì ÑÏß ñëåäóåò ñ÷èòàòü ïîâûøåíèå óðîâíÿ ñâ. Ò. Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ÿè÷íèêîâ øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ â äèàãíîñòèêå ÑÏß êàê ó âçðîñëûõ æåíùèí, òàê è ó äåâî÷åê-ïîäðîñòêîâ. Äëÿ ÑÏß õàðàêòåðíî óâåëè÷åíèå îáúåìà ÿè÷íèêîâ (áîëåå 8 ìë ó âçðîñëûõ æåíùèí), ãèïåðïëàçèÿ ñòðîìû, çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ÷èñëà ôîëëèêóëîâ â êîðêîâîì ñëîå ÿè÷íèêà. Îäíàêî òðàêòîâêà ðåçóëüòàòîâ ÓÇÈ ó äåâî÷åê-ïîäðîñòêîâ èìååò îïðåäåëåííûå ñëîæíîñòè. Óâåëè÷åíèå ÷èñëà è ðàçìåðîâ ôîëëèêóëîâ â ÿè÷íèêå õàðàêòåðíî äëÿ çäîðîâûõ äåâóøåê ïóáåðòàòíîãî âîçðàñòà («ôèçèîëîãè÷åñêèé ïóáåðòàòíûé ïîëèêèñòîç»), ò. ê. â ïåðâûå ãîäû ïîñëå ìåíàðõå öèêëû íîñÿò àíîâóëÿòîðíûé õàðàêòåð. Êðîìå òîãî, äåâî÷êè-ïîäðîñòêè ìîãóò áûòü îáñëåäîâàíû òîëüêî ñ ïîìîùüþ àáäîìèíàëüíîãî ïîëîæåíèÿ äàò÷èêà, ÷òî äåëàåò ðåçóëüòàòû ìåíåå äîñòîâåðíûìè è äîñòàòî÷íî ñóáúåêòèâíûìè. 8 Îöåíêà èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè ïðè ôóíêöèîíàëüíîé ãèïåðàíäðîãåíèè  àëãîðèòì ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé îáÿçàòåëüíî ñëåäóåò âêëþ÷àòü îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ãëþêîçû è èíñóëèíà äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ãèïåðèíñóëèíåìèè è èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè, âñòðå÷àþùåéñÿ ó 40% æåíùèí ñ ÑÏß.  íàøèõ èññëåäîâàíèÿõ èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü áûëà âûÿâëåíà ó 28% äåâî÷åê ñ ïðåæäåâðåìåííûì àäðåíàðõå è ó 32% äåâî÷åê ñ ïóáåðòàòíîé ãèïåðàíäðîãåíèåé, íå èìåâøèõ èçáûòî÷íîé ìàññû òåëà! Ýòî ïîçâîëÿåò ðàññìàòðèâàòü ãèïåðèíñóëèíåìèþ êàê ïóñêîâîé ìåõàíèçì ñòèìóëÿöèè àíäðîãåíîâîé ñåêðåöèè. Èíñóëèí â ñèíåðãèçìå ñ Ëà ñòèìóëèðóåò ïðîäóêöèþ îâàðèàëüíûõ àíäðîãåíîâ. Êðîìå òîãî, èíñóëèí ïîäàâëÿåò ñåêðåöèþ ÑÑÑà â ïå÷åíè, ïîâûøàÿ òåì ñàìûì êîíöåíòðàöèþ ñâîáîäíûõ (àêòèâíûõ) ôðàêöèé àíäðîãåíîâ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî äëÿ ïîäðîñòêîâ îñîáåííî â íà÷àëå ïóáåðòàòà õàðàêòåðíà ôèçèîëîãè÷åñêàÿ èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü è äî ñèõ ïîð äèñêóòèðóþòñÿ âîïðîñû îá îïòèìàëüíûõ êðèòåðèÿõ îöåíêè óðîâíÿ èíñóëèíà â ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå. Ìåòîäû äèàãíîñòèêè èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè Èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü — íàðóøåíèå áèîëîãè÷åñêîãî äåéñòâèÿ èíñóëèíà è ðåàêöèè íà íåãî èíñóëèí÷óâñòâèòåëüíûõ òêàíåé íà ïðå-, ïîñò- è ðåöåïòîðíîì óðîâíÿõ, ïðèâîäÿùåå ê õðîíè÷åñêèì ìåòàáîëè÷åñêèì èçìåíåíèÿì è ñîïðîâîæäàþùååñÿ íà ïåðâûõ ýòàïàõ êîìïåíñàòîðíîé ãèïåðèíñóëèíåìèåé. 1. Îöåíêà áàçàëüíûõ ïîêàçàòåëåé Ó÷èòûâàÿ âàðèàáåëüíîñòü òîùàêîâûõ çíà÷åíèé ÈÐÈ, ÷òî áîëüøèíñòâîì àâòîðîâ îáúÿñíÿåòñÿ ïóëüñîâûì õàðàêòåðîì èíñóëèíîâîé ñåêðåöèè, îïðåäåëåíèå ÈÐÈ è ãëþêîçû êðîâè äîëæíî ïðîèçâîäèòüñÿ â óòðåííåå âðåìÿ íàòîùàê ïîñëå 10—12 ÷àñîâ ãîëîäàíèÿ (íî íå áîëåå 16 ÷àñîâ) äâóõ èëè òðåõêðàòíî ñ èíòåðâàëàìè 5 èëè 10 ìèíóò ñ âû÷èñëåíèåì èõ ñðåäíèõ àðèôìåòè÷åñêèõ çíà÷åíèé. Íåîáõîäèìîå óñëîâèå — îòñóòñòâèå ãåìîëèçà â îáðàçöàõ ïðîá. Óðîâåíü ÈÐÈ ó äåâî÷åêïîäðîñòêîâ â ñòàäèè ïóáåðòàòà Ð2-Ð3 ïî Òàííåðó âûøå 18 ìêÅä/ìë íàòîùàê ñâèäåòåëüñòâóåò î ãèïåðèíñóëèíåìèè. 2. Îïðåäåëåíèå èíäåêñîâ èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè Äëÿ óïðîùåíèÿ äèàãíîñòèêè ÈÐ â òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò âåäåòñÿ ïîèñê âñåâîçìîæíûõ ðàñ÷åòíûõ èíäåêñîâ, âû÷èñëÿåìûõ ïî êîíöåíòðàöèè ÈÐÈ è ãëþêîçû íàòîùàê. Íàèáîëåå ïîïóëÿðíûìè ñðåäè íèõ íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ÿâëÿþòñÿ èíäåêñû HOMA-IR, Caro è QUICKI (òàáë. 2). 9 Òàáë. 2. Èíäåêñû èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè Íàçâàíèå èíäåêñà Ôîðìóëà Íîðìà HOMA-IR (ÈÐÈ õ Ãë) / 22,5 < 3,2 Caro Ãë / ÈÐÈ > 0,3 QUICKI (logÃë + logÈÐÈ)-1 > 0,300 ÈÐÈ - èììóíîðåàêòèâíûé èíñóëèí, ìêÅä/ìë Ãë — ãëþêîçà, ììîëü/ë ÍÎÌÀ-IR — èíäåêñ èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè, âû÷èñëÿåìûé ïî ìåòîäó HOMA (Homeostasis model assessment — îöåíêà ãîìåîñòàòè÷åñêîé ìîäåëè), ÿâëÿþùèéñÿ ïðîèçâåäåíèåì êîíöåíòðàöèé ãëþêîçû è ÈÐÈ, äåëåííûì íà 22,5 Èíäåêñ Caro — îòíîøåíèå óðîâíÿ ãëþêîçû ê óðîâíþ ÈÐÈ Èíäåêñ QUICKI — (Quantitative insulin sensitivity check index) èíäåêñ êîëè÷åñòâåííîé îöåíêè èíñóëèíîâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè), ðàññ÷èòûâàåìûé êàê ñóììà ëîãàðèôìîâ êîíöåíòðàöèé ãëþêîçû è ÈÐÈ â ìèíóñ ïåðâîé ñòåïåíè. Âñå ýòè ìàòåìàòè÷åñêèå ôîðìóëû ðàçðàáîòàíû ýìïèðè÷åñêè, â ðàçëè÷íûõ èññëåäîâàíèÿõ íåîäíîêðàòíî ïðîäåìîíñòðèðîâàíà âûñîêàÿ êîððåëÿöèÿ èõ çíà÷åíèé ñ ðåçóëüòàòàìè êëýìï. 3. Ïåðîðàëüíûé ãëþêîçîòîëåðàíòíûé òåñò (ÎÃÒÒ) Îäíàêî äàæå ïðè äâóõ- è òðåõêðàòíûõ çàáîðàõ êðîâè âîçìîæíî ïîëó÷åíèå ñïîðíûõ èíäåêñîâ èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè, îñîáåííî â ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå, òàê êàê ïîëîâîå ðàçâèòèå ñîïðîâîæäàåòñÿ ñíèæåíèåì èíñóëèíîâîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, ïîâûøåíèåì óðîâíåé ãëþêîçû è ÈÐÈ ñ ôîðìèðîâàíèåì òàê íàçûâàåìîé ïóáåðòàòíîé èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè. Ó ïàöèåíòîâ ñ îæèðåíèåì áàçàëüíûå ïîêàçàòåëè ÈÐÈ è ãëþêîçû äîëãîå âðåìÿ ìîãóò îñòàâàòüñÿ íèçêèìè, ñêðûâàÿ âûñîêèé óðîâåíü ÈÐÈ, âûÿâëÿåìûé ïðè ñòèìóëÿöèè (â ò. ÷. ïèùåé).  òàêèõ ñëó÷àÿõ íàèáîëåå îïòèìàëüíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè ÿâëÿåòñÿ îðàëüíûé ãëþêîçîòîëåðàíòíûé òåñò (ÎÃÒÒ). Óñëîâèÿ ïðîâåäåíèÿ ÎÃÒÒ Â òå÷åíèå 3-õ äíåé äî ïðîâåäåíèÿ òåñòà îáñëåäóåìûé äîëæåí ïîëó÷àòü ïèòàíèå ñ äîñòàòî÷íûì ñîäåðæàíèåì óãëåâîäîâ (íå ìåíåå 200—250 ã â ñóòêè). Ïðîáà ïðîâîäèòñÿ óòðîì íàòîùàê ïîñëå 10—14 ÷ ãîëîäàíèÿ (íî íå áîëåå 16 ÷), íà ôîíå îáû÷íîé ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè, â ïîëîæåíèè ñèäÿ èëè ëåæà. Ïðåäïî÷òèòåëüíà óñòàíîâêà âíóòðèâåííîãî êàòåòåðà. Ó îáñëåäóåìîãî îñóùåñòâëÿåòñÿ âçÿòèå âåíîçíîé êðîâè äëÿ îïðåäåëåíèÿ óðîâíÿ ãëèêåìèè, ÈÐÈ íàòîùàê, ïîñëå ÷åãî îí 10 âûïèâàåò ãëþêîçó èç ðàñ÷åòà 1,75 ã íà êã ìàññû òåëà, íî íå áîëüøå 75 ã, ðàñòâîðåííóþ â ñòàêàíå âîäû (250 ìë), â òå÷åíèå 5 ìèíóò; ðàçðåøàåòñÿ äîáàâèòü ñîê ëèìîíà. Èññëåäîâàíèå êîíöåíòðàöèé ÈÐÈ è ãëþêîçû â êðîâè ïðîâîäÿò íàòîùàê (0 ìèíóò), à òàêæå ÷åðåç 30, 60, 90 è 120 ìèíóò ïîñëå íàãðóçêè ãëþêîçîé. Òåñò íå ïðîâîäèòñÿ âî âðåìÿ èíôåêöèîííîãî çàáîëåâàíèÿ, ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû òåëà. Îáðàçöû êðîâè íå äîëæíû èìåòü ãåìîëèçà, òàê êàê îí âûçûâàåò áûñòðîå ðàçðóøåíèå ÈÐÈ. Îöåíêà ÈÐÈ ó äåâî÷åê-ïîäðîñòêîâ Óðîâåíü ÈÐÈ áîëüøå 18 ìêÅä/ìë íàòîùàê èëè âûáðîñ ÈÐÈ áîëåå 150 ìêÅä/ìë â õîäå ÎÃÒÒ ñâèäåòåëüñòâóþò î ãèïåðèíñóëèíåìèè, èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè. Ëå÷åíèå ãèïåðàíäðîãåíèè Ëå÷åíèå íåêëàññè÷åñêèõ ôîðì 21-ãèäðîêñèëàçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè  ëå÷åíèè íåêëàññè÷åñêèå ôîðì 21ÎÍ-äåôèöèòà, òàêæå êàê è êëàññè÷åñêèõ, èñïîëüçóþò ïðåïàðàòû ãëþêîêîðòèêîèäîâ. Îñíîâíàÿ öåëü òåðàïèè — ïîäàâëåíèå èçáûòî÷íîé ñåêðåöèè ÀÊÒà è, êàê ñëåäñòâèå, íîðìàëèçàöèÿ àíäðîãåíîâîé ïðîäóêöèè íàäïî÷å÷íèêàìè. Âñÿ ñëîæíîñòü ñîñòîèò â òîì, ÷òîáû áûòü óâåðåííûì â ïðàâèëüíîñòè äèàãíîçà. Ó÷èòûâàÿ áîëüøèå ïðîáëåìû â äèàãíîñòèêå íåêëàññè÷åñêèõ ôîðì 21ÎÍ-äåôèöèòà, íà÷èíàòü òåðàïèþ ãëþêîêîðòèêîèäàìè íóæíî ëèøü èìåÿ âåñêèå ê òîìó îñíîâàíèè. Ëþáîå ñîìíåíèå â äèàãíîçå äîëæíî òðàêòîâàòüñÿ â ïîëüçó îòêàçà îò íàçíà÷åíèÿ ãëþêîðòèêîèäîâ.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà äèàãíîç íå âûçûâàåò ñîìíåíèé, åñòü äàííûå ìîëåêóÿðíî-ãåíåòè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ, ïîäòâåðæäàþùèå íàëè÷èå çàáîëåâàíèÿ, íóæíî ïîìíèòü, ÷òî áîëüøîé ïðîöåíò ïàöèåíòîâ íå èìååò ïðîáëåì ñ êîíå÷íûì ðîñòîì, ìåíñòðóàëüíîé ôóíêöèåé è ôåðòèëüíîñòüþ. Íàçíà÷àòü òåðàïèþ ãëþêîêîðòèêîèäàìè ñëåäóåò òîëüêî ïðè íàëè÷èå ñèìïòîìîâ ïðîãðåññèðóþùåé ãèïåðàíäðîãåíèè. Ó äåòåé ïðåïóáåðòàòíîãî âîçðàñòà ýòî ïðåæäå âñåãî óñêîðåíèå êîñòíîãî âîçðàñòà, óõóäøàþùåãî ïðîãíîç ðîñòà, à ó äåâóøåê â ïåðèîä ïóáåðòàòà — ïðîãðåññèðóþùèé ãèðñóòèçì, îëèãîìåíîðåÿ. Îïòèìàëüíûì ïðåïàðàòîì äëÿ ëå÷åíèÿ íåêëàññè÷åñêèõ ôîðì 21ÎÍ-äåôèöèòà ñëåäóåò ñ÷èòàòü äåêñàìåòàçîí, ò. ê. èìåííî îí îáëàäàåò ìàêñèìàëüíîé ÀÊÒÃ-ïîäàâëÿþùåé àêòèâíîñòüþ. Ïðåïàðàò ñëåäóåò íàçíà÷àòü îäíîêðàòíî â âå÷åðíåå âðåìÿ, ÷òî ïðåäïîëàãàåò ïîäàâëåíèå ìàêñèìàëüíîé ñåêðåöèè ÀÊÒà â ðàííèå óòðåííèå ÷àñû. Äîçà ïðåïàðàòà îáû÷íî íå 11 ïðåâûøàåò 0,025 ìã (0,5 òàáëåòêè) â ñóòêè. Ó äåòåé ñ îòêðûòûìè çîíàìè ðîñòà ïðåäïî÷òèòåëüíåå íàçíà÷àòü ïðåïàðàòû ãèäðîêîðòèçîíà (êîðòåôô), ò. ê. äåêñàìåòàçîí îáëàäàåò âûðàæåííîé ðîñòïîäàâëÿþùåé àêòèâíîñòüþ. Äîçà êîðòåôôà ó ðåáåíêà äîëæíà íàçíà÷àòüñÿ èç ðàñ÷åòà 15 ìã/ì2 â 2 ïðèåìà: â 7.00 è â 22.00, 1/3 äîçû íàçíà÷àåòñÿ óòðîì è 2/3 äîçû — íà íî÷ü. Êðèòåðèåì àäåêâàòíîñòè òåðàïèè ñëåäóåò ñ÷èòàòü ïîêàçàòåëè 17 ÎÍÏ, ñîîòâåòñòâóþùèå âåðõíåé ãðàíèöå íîðìû. Çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ ìèíåðàëîêîðòèêîèäàìè ýòèì ïàöèåíòàì íå òðåáóåòñÿ. Òàêæå íåò íåîáõîäèìîñòè ïîâûøàòü äîçó ãëþêîêîðòèêîèäîâ ïðè ñòðåññàõ è èíòåðêóðåíòíûõ çàáîëåâàíèÿõ. Ëå÷åíèå ÑÏß ó äåâî÷åê-ïîäðîñòêîâ Îñíîâíûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ÑÏß íàïðàâëåíû íà: — óñòðàíåíèå ñèìïòîìîâ ãèïåðàíäðîãåíèè (ãèðñóòèçì, acne, æèðíàÿ ñåáîðåÿ); — âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèè ÿè÷íèêîâ; — êîððåêöèþ ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé. Ëå÷åíèå ïîäðîñòêîâ, êàê ïðàâèëî, íà÷èíàåòñÿ ñ íàçíà÷åíèÿ ïðåïàðàòîâ, ïîäàâëÿþùèõ íå òîëüêî ïðîäóêöèþ, íî è êëåòî÷íîå äåéñòâèå àíäðîãåíîâ. Ýòî òåì áîëåå âàæíî â îòíîøåíèè òåðàïèè ãèðñóòèçìà, êîòîðàÿ äîëæíà áûòü íà÷àòà ìàêñèìàëüíî ðàíî, ïîêà ïóøêîâûé âîëîñ íå òðàíñôîðìèðîâàëñÿ â ãðóáûé îñòåâîé âîëîñ, ñëàáî ðåàãèðóþùèé íà àíòèàíäðîãåíîâóþ òåðàïèþ.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà îñòåâîé òèï îâîëîñåíèÿ óæå ñôîðìèðîâàëñÿ, àíòèàíäðîãåíîâàÿ òåðàïèÿ óìåíüøàåò äèàìåòð è ïèãìåíòàöèþ îñòåâîãî âîëîñà, ïðåäîòâðàùàåò ôîðìèðîâàíèå íîâûõ îñòåâûõ âîëîñ. Îäíàêî ïîëíîãî èñ÷åçíîâåíèÿ ãèðñóòèçìà íå äîñòèãàåòñÿ, ãîðìîíàëüíóþ òåðàïèþ ñëåäóåò ñî÷åòàòü ñ êîñìåòè÷åñêèìè ìåðîïðèÿòèÿìè. Äëÿ äîñòèæåíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíîãî ýôôåêòà â îòíîøåíèè ãèðñóòèçìà ãîðìîíàëüíàÿ àíòèàíäðîãåíîâàÿ òåðàïèÿ äîëæíà ïðèìåíÿòüñÿ äëèòåëüíî, êàê ìèíèìóì â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ. Äðóãèå êîæíûå ïðîÿâëåíèÿ ãèïåðàíäðîãåíèè: acne, æèðíàÿ ñåáîðåÿ èñ÷åçàþò äîñòàòî÷íî áûñòðî, â òå÷åíèå 2—3 ìåñÿöåâ àíòèàíäðîãåíîâîé òåðàïèè. Ïðåïàðàòîì âûáîðà äëÿ îäíîâðåìåííîãî ïîäàâëåíèÿ êàê ïðîäóêöèè, òàê è êëåòî÷íîãî äåéñòâèÿ àíäðîãåíîâ ÿâëÿåòñÿ êîìáèíèðîâàííûé ïðåïàðàò Äèàíå-35, ñîäåðæàùèé 0,035 ìã ýòèíèëýñòðàäèîëà è 2 ìã öèïðîòåðîíà àöåòàòà — ìîùíîãî ïðîãåñòàãåíà, ïîäàâëÿþùåãî ãîíàäîòðîïíóþ ñåêðåöèþ, ÷òî ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ïðîäóêöèè àíäðîãåíîâ ÿè÷íèêàìè. Îäíîâðåìåííî öèïðîòåðîí àöåòàò áëîêèðóåò êëåòî÷íûå ðåöåïòîðû ê àíäðîãåíàì, íåéòðàëèçóþùèì ïåðèôåðè÷åñêèé ýôôåêò àíäðîãåíîâ. Íàëè÷èå â ïðåïàðàòå ýòèíèëýñòðàäèîëà ïîçâîëÿåò ïîääåðæèâàòü ðåãóëÿðíóþ ìåíñòðóàëüíóþ ôóíêöèþ. Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî 12 íàçíà÷åíèå Äèàíå-35 ó äåâî÷åê ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ ïðèáàâêîé âåñà, ïîâûøåíèåì óðîâíÿ èíñóëèíà è äèñëèïèäåìèåé. Ïîýòîìó ïðèìåíåíèå ýòîãî ïðåïàðàòà îãðàíè÷åíî ó äåâî÷åê ñ èçíà÷àëüíîé èçáûòî÷íîé ìàññîé òåëà è ìåòàáîëè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè.  ýòèõ ñëó÷àÿõ öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ ñ ïåðèôåðè÷åñêîé àíäðîãåíîâîé àêòèâíîñòüþ: âåðîøïèðîíà, ôëóòàìèäà. Âåðîøïèðîí — àíòàãîíèñò àëüäîñòåðîíà è ñëàáûé äèóðåòèê. Êðîìå òîãî, îí îñóùåñòâëÿåò êîíêóðèðóþùåå ñâÿçûâàíèå àíäðîãåíîâûõ ðåöåïòîðîâ, ïîâûøàåò ñâÿçûâàíèå Ò ñ ÑÑÃ, ïîäàâëÿåò àêòèâíîñòü ôåðìåíòíûõ ñèñòåì, ó÷àñòâóþùèõ â áèîñèíòåçå Ò. Äëÿ òîãî, ÷òîáû äîïîëíèòåëüíî ïîäàâëÿòü ïðîäóêöèþ àíäðîãåíîâ, âåðîøïèðîí ìîæíî ñî÷åòàòü ñ îðàëüíûìè êîíòðàöåïòèâàìè íîâîé ãåíåðàöèè, ñîäåðæàùèìè íèçêèå äîçû ýòèíèëýñòðàäèîëà è ïðîãåñòèíû, íå îáëàäàþùèå àíäðîãåíîâûìè ñâîéñòâàìè (Æàííèí, Òðèêâèëàð, Ìàðâåëîí è äð). Ôëóòàìèä — äîñòàòî÷íî ñèëüíûé áëîêàòîð àíäðîãåíîâûõ ðåöåïòîðîâ è èíãèáèòîð 5α-ðåäóêòàçû, èñïîëüçóåìûé ãëàâíûì îáðàçîì â óðîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå äëÿ ëå÷åíèÿ ðàêà ïðîñòàòû. Ñâîé ýôôåêò â îòíîøåíèè ëå÷åíèÿ ãèðñóòèçìà ïðåïàðàò îêàçûâàåò â äîçå 25—500 ìã â ñóòêè. Ïîáî÷íûì äåéñòâèåì ïðåïàðàòà, ëèìèòèðóþùèì åãî ïðèìåíåíèå, ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå ôóíêöèè ïå÷åíè. Íåñîìíåííî, îñíîâíûå óñèëèÿ ýíäîêðèíîëîãà è ãèíåêîëîãà, íàáëþäàþùåãî äåâî÷êó-ïîäðîñòêà ñ ÑÏß, äîëæíû áûòü íàïðàâëåíû íà êîððåêöèþ èçáûòî÷íîãî âåñà è èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòè, ñî÷åòàþùèéñÿ ñ ãèïåðèíñóëèíåìèåé. Ïðåæäå âñåãî ýòî äîëæíû áûòü ðåêîìåíäàöèè ïî êîððåêöèè ïèòàíèÿ è àäåêâàòíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Èíîãäà îäíîé ëèøü íîðìàëèçàöèè âåñà â ïóáåðòàòíîì ïåðèîäå îêàçûâàåòñÿ äîñòàòî÷íî, ÷òîáû íîðìàëèçîâàòü ìåíñòðóàëüíóþ ôóíêöèþ è ñíèçèòü ñåêðåöèþ îâàðèàëüíûõ àíäðîãåíîâ.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà äîêàçàíà èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü è ãèïåðèíñóëèíåìèÿ, íåîáõîäèìî íàçíà÷åíèå ñèíòåòàéçåðîâ èíñóëèíà (ìåòôîðìèíà/ñèîôîðà). Ïîêà íå ñóùåñòâóåò îôèöèàëüíûõ ïîêàçàíèé äëÿ ïðèìåíåíèÿ ýòèõ ïðåïàðàòîâ ó äåòåé äî 15-ëåòíåãî âîçðàñòà, îäíàêî ñóùåñòâóåò ìíîãî çàðóáåæíûõ ïóáëèêàöèé î âûñîêîé àêòèâíîñòè ýòèõ ïðåïàðàòîâ â ëå÷åíèè ÑÏß ó äåâî÷åê-ïîäðîñòêîâ. Íàèáîëüøàÿ ýôôåêòèâíîñòü äîñòèãíóòà ïðè íàçíà÷åíèè êîìáèíàöèè ìåòôîðìèíà è ôëþòàìèäà, êîãäà îäíîâðåìåííî íîðìàëèçóåòñÿ ñåêðåöèÿ è êëåòî÷íàÿ àêòèâíîñòü èíñóëèíà, ïîäàâëÿåòñÿ ãèïåðïðîäóêöèÿ àíäðîãåíîâ â ÿè÷íèêàõ è íàäïî÷å÷íèêàõ è áëîêèðóåòñÿ êëåòî÷íûé ýôôåêò àíäðîãåíîâ â îðãàíàõ-ìèøåíÿõ. Ðåêîìåíäóåìàÿ äîçà äîçà ñèîôîðà äëÿ äåâî÷åê íåñêîëüêî íèæå, ÷åì ó âçðîñëûõ æåíùèí: íå áîëåå 850—1000 ìã â ñóòêè, äëèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ íå äîëæíà ïðåâûøàòü 3—6 ìåñÿöåâ. 13 Ñïèñîê ñîêðàùåíèé ÀÊÒà ∆4À ÄÃÝÀ-Ñ ÈÐÈ 17ÎÍÏ ÑÏß ÏÑÑÃ Ò Ñâ. Ò - àäðåíîêîðòèêîòðîïíûé ãîðìîí - àíäðîñòåíäèîí - äåãèäðîýïèàíäîñòåíäèîí - èììóíîðåàêòèâíûé èíñóëèí - 7-ãèäðîêñèïðîãåñòåðîí - ñèíäðîì ïîëèêèñòîçíûõ ÿè÷íèêîâ - ïîëîâûå ñòåðîèäû ñâÿçûâàþùèé ãëîáóëèí - òåñòîñòåðîí - ñâîáîäíûé òåñòîñòåðîí Ñïèñîê ëèòåðàòóðû 1. Apter D. How possible is the prevention of polycystic ovary syndrome development in adolescent patients with early onset of hyperandrogenism J. Endocrinol Invest 1998, 21, 613-617. 2. Azziz R, Hincpie LA, Knochenhauer ES, Dewailly D, Fox L, Boots LR. Screening for 21-hydroxylase deficient non-classic adrenal hyperplasia among hyperandrogenic women a prospective study. Ferti. Steril 1999, 72, 915-925. 3. Dardis A, Saraco N, Rivarola MA, Belgorovsky A. Decrease in expression of the 3β-hydroxysteroid dehydrogenase gene in human adrenal tissue during prepuberty and early puberty Implications for the mechanism of adrenarche. Pediatr. Res 1999, 45, 384-388. 4. Ibanez L, Potau N, Zampolli MNP, Virdis R, Vicent-Calvet E, Carrascosa A. Hyperinsulinemia in postpubertal girls with a history of premature pubarche and functional ovarian hyperandrogenism. J. Clin Endocrinol Metab 1996, 81, 1237-1243. 5. Ibanez L, Potau N,, Marcos MV, deZegher F. Exaggerated adrenarche and hyperinsulinism in adolescent girls born small for gestational age. J. Clin Endocrinol Metab 1999, 84, 4739-4741. 6. Ibanez L, Potau N, Carrascosa A. Possible genesis of polycystic ovary syndrome in periadolescet girl. Curr Opin Endocrinol Diabet 1998, 5, p. 19-25. 7. Moran C, Azziz R, Dewailly D, Fruzzetti F, Ibanez L et al. 21-hydroxylase deficient non classic adrenal hyperplasie is a progressive disorder a multicenter study. Am. J. Obstet Gynecol. 2000, 183, 1468-1474. 8. Miller WL. The mollecular basis of adrenarche- an hypothesis. Acta Pediatr 1990, 88, 60-66. 9. Pediatric and adolescent gynecology. Ed. Ch.Sultan, Karger, 2004, p. 148-156. 10. Van Hooff MH, Voorhrst FJ, Kaptein MB, Hirasing RA, Koppenaal C, Schoemaker J. Plycystic ovaries in adolescents and relationship with menstrual cycle patterns, luteinizing hormone, androgens, and insuln. Ferti. Steril 2000, 74, 49-58. ÍÏÖ ÝÌÏ Òèðàæ 100 ýêç.