ÏÐÀÂÈÒÅËÜÑÒÂÎ ÌÎÑÊÂÛ ÄÅÏÀÐÒÀÌÅÍÒ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß “Ñîãëàñîâàíî” “Óòâåðæäàþ” Ãëàâíûé ýíäîêðèíîëîã Çàìåñòèòåëü Ðóêîâîäèòåëÿ Äåïàðòàìåíòà çäðàâîîõðàíåíèÿ Äåïàðòàìåíòà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ì.Á.Àíöèôåðîâ È.À.Ëåøêåâè÷ ÂÐÎÆÄÅÍÍÀß ÄÈÑÔÓÍÊÖÈß ÊÎÐÛ ÍÀÄÏÎ×Å×ÍÈÊÎÂ Ó ÄÅÒÅÉ (ÍÅÄÎÑÒÀÒÎ×ÍÎÑÒÜ 21-ÃÈÄÐÎÊÑÈËÀÇÛ) Èíôîðìàöèîííîå ïèñüìî (¹15) Ïðåäñåäàòåëü ÓÌÑ Äåïàðòàìåíòà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ë.Ã.Êîñòîìàðîâà Ìîñêâà 2003 Ó÷ðåæäåíèå-ðàçðàáîò÷èê: Ãîñóäàðñòâåííîå ó÷ðåæäåíèå Ýíäîêðèíîëîãè÷åñêèé íàó÷íûé öåíòð ÐÀÌÍ Ñîñòàâèòåëè: ïðîôåññîð ä.ì.í. Â.À.Ïåòåðêîâà, ä.ì.í. Ò.Â.Ñåìè÷åâà, Î.Â.Äóõàðåâà, À.Ï.Àíäðåé÷åíêî, ê.ì.í. Ý.Ñ.Êóçíåöîâà, ä.ì.í. Ã.Ñ.Êîëåñíèêîâà, ê.ì.í. È.Ñ.ßðîâàÿ, ê.ì.í. Ñ.À.Ïðîêîôüåâ, Ì.À.Êàðåâà, Ä.À.Àêæèãèòîâà Ïðåäíàçíà÷åíèå: äëÿ ýíäîêðèíîëîãîâ, ïåäèàòðîâ, íåîíàòîëîãîâ Äàííûé äîêóìåíò ÿâëÿåòñÿ ñîáñòâåííîñòüþ Äåïàðòàìåíòà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ïðàâèòåëüñòâà Ìîñêâû è íå ïîäëåæèò òèðàæèðîâàíèþ è ðàñïðîñòðàíåíèþ áåç ñîîòâåòñòâóþùåãî ðàçðåøåíèÿ 2 Ââåäåíèå Ïðîáëåìà äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ âðîæäåííîé äèñôóíêöèè êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ ó äåòåé ÿâëÿåòñÿ ÷ðåçâû÷àéíî âàæíîé. Âûñîêàÿ ÷àñòîòà çàáîëåâàíèÿ (1:13000 íîâîðîæäåííûõ â ñòðàíàõ Åâðîïû), òÿæåëûå ìåäèöèíñêèå è ñîöèàëüíûå ïîñëåäñòâèÿ ïîçäíåé äèàãíîñòèêè è íåïðàâèëüíîãî ëå÷åíèÿ (îøèáêè âûáîðà ïîëà ó äåâî÷åê, âûñîêàÿ ëåòàëüíîñòü ïðè ñîëüòåðÿþùèõ êðèçàõ, ñíèæåíèå êîíå÷íîãî ðîñòà áîëüíûõ è ðåïðîäóêòèâíûå íàðóøåíèÿ) äîêàçûâàþò íåîñïîðèìóþ çíà÷èìîñòü èññëåäîâàíèé, íàïðàâëåííûõ íà ðåøåíèå çàäà÷ ïî ðàííåé ïîñòíàòàëüíîé äèàãíîñòèêå ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Èñïîëüçîâàíèå â êà÷åñòâå äèàãíîñòè÷åñêîãî êðèòåðèÿ ãîðìîíàëüíîãî ìàðêåðà — 17ÎÍÐ ÷àñòî ïðèâîäèò ê ëîæíîïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòàì è ãèïåðäèàãíîñòèêå ÂÄÊÍ. Ýòî ñâÿçàíî ñ ãèïåððåàêòèâíîñòüþ íàäïî÷å÷íèêîâ ó íåäîíîøåííûõ äåòåé è äåòåé ñ ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèåé. Îäíèì èç ïóòåé ðåøåíèÿ äàííîé ïðîáëåìû ÿâëÿåòñÿ ïðîâåäåíèå ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.  ÝÍÖ ÐÀÌÍ ðàçðàáàòûâàþòñÿ áûñòðûå è íåäîðîãîñòîÿùèå ìåòîäèêè èññëåäîâàíèÿ ìóòàöèé â ãåíå ÑÓÐ21, îòâåòñòâåííûå çà ðàçâèòèå äàííîãî çàáîëåâàíèÿ.  òå÷åíèå ïîñëåäíåãî ãîäà â ãîðîäå Ìîñêâå ñ öåëüþ îïòèìèçàöèè íà÷àòà ðàáîòà ïî ñîçäàíèþ ðåãèñòðà äåòåé ñ 21-ãèäðîêñèëàçíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ è áàíêà äàííûõ âûÿâëÿåìûõ ìóòàöèé. Ñîçäàâàåìûé ðåãèñòð ïîçâîëèò îöåíèòü ðàñïðîñòðàíåííîñòü äàííîé ïàòîëîãèè, îïòèìèçèðîâàòü ýôôåêòèâíîñòü ìåòîäû äèàãíîñòèêè è ïðîâåñòè ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç ðàçëè÷íûõ ñõåì òåðàïèè.  äàííîì ïèñüìå ìû ïîñòàðàëèñü îáîáùèòü ïðåäâàðèòåëüíûå äàííûå, ïîëó÷åííûå â õîäå ïðîâîäèìîé ðàáîòû, è ïðåäëîæèòü îñíîâíûå ðåêîìåíäàöèè ïî ñîâðåìåííîé äèàãíîñòèêå è òåðàïèè 21-ãèäðîêñèëàçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó äåòåé. Ðàáîòà ïî ñîçäàíèþ ðåãèñòðà òîëüêî íà÷àòà. Áàçà äàííûõ äîëæíà ïîñòîÿííî ïîïîëíÿòüñÿ è àíàëèçèðîâàòüñÿ.  äàëüíåéøåì îíà ïîñëóæèò îñíîâîé äëÿ îðãàíèçàöèè íåîíàòàëüíîãî ñêðèíèíãà ÂÄÊÍ, ïðåíàòàëüíîé äèàãíîñòèêè çàáîëåâàíèÿ è ïðîãíîçèðîâàíèÿ ðèñêà åãî ðàçâèòèÿ. Ãëóáîêîóâàæàåìûå êîëëåãè! Ìû îáðàùàåìñÿ ê âàì ñ ïðîñüáîé ó÷àñòâîâàòü â ýòîì ïðîåêòå è ïðåäîñòàâëÿòü ñâåäåíèÿ î âñåõ âíîâü âûÿâëåííûõ ñëó÷àÿõ çàáîëåâàíèÿ è î äåòÿõ, ðîæäåííûõ ñ íåïðàâèëüíûì ñòðîåíèåì ãåíèòàëèé è/èëè ñèíäðîìîì ïîòåðè ñîëè. 3 Îïðåäåëåíèå Äåôèöèò 21-ãèäðîêñèëàçû — îäèí èç âàðèàíòîâ âðîæäåííîé äèñôóíêöèè êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ âûçâàííûé ïàòîëîãèåé ôåðìåíòà ñòåðîèäîãåíåçà — 21-ãèäðîêñèëàçû. Ïðè÷èíîé äåôèöèòà 21-ãèäðîêñèëàçû ÿâëÿåòñÿ ïàòîëîãèÿ ãåíà CYP21, êîäèðóþùåãî äàííûé ôåðìåíò. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü äàííîé ïàòîëîãèè äîâîëüíî âûñîêà è ïî íàøèì äàííûì ñîñòàâëÿåò ïðèáëèçèòåëüíî 1:15000 íîâîðîæäåííûõ â ã.Ìîñêâå. Ïî ëèòåðàòóðíûì äàííûì â Åâðîïåéñêîé ïîïóëÿöèè ñðåäíÿÿ ÷àñòîòà 21-ãèäðîêñèëàçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñîñòàâëÿåò 1:14199 íîâîðîæäåííûõ. Êëàññèôèêàöèÿ Êëàññèôèêàöèÿ äåôèöèòà 21-ãèäðîêñèëàçû èñòîðè÷åñêè îñíîâàíà íà êëèíè÷åñêîé êàðòèíå çàáîëåâàíèÿ, ñîîòâåòñòâåííî âûäåëÿþò: — ñîëüòåðÿþùóþ ôîðìó (ÑÒ); — ïðîñòóþ âèðèëüíóþ ôîðìó (ÏÂ); — íåêëàññè÷åñêóþ ôîðìó (ÍÊ). Âûäåëåíèå äàííûõ 3 ôîðì óñëîâíî, ò.ê. êëèíè÷åñêóþ êàðòèíó îïðåäåëÿåò ñòåïåíü ïîòåðè ôåðìåíòàòèâíîé àêòèâíîñòè 21-ãèäðîêñèëàçû, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü â îñíîâíîì îïðåäåëÿåòñÿ êîíêðåòíîé ïîëîìêîé ãåíà (âàðèàíòîì ìóòàöèè). Ïîëíàÿ ïîòåðÿ ôåðìåíòàòèâíîé àêòèâíîñòè ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ áèîñèíòåçà àëüäîñòåðîíà è êîðòèçîëà è êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ñîëüòåðÿþùåé ôîðìû çàáîëåâàíèÿ. Ïðè ïðîñòîé âèðèëüíîé ôîðìå ôåðìåíòàòèâíàÿ àêòèâíîñòü ñíèæåíà íà 95—99%, ïðè íåêëàññè÷åñêîé ôîðìå — íà 40—60%.  ïðàêòè÷åñêîé ðàáîòå öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíåíèå êëèíè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè ïîòîìó, ÷òî ñõåìà òåðàïèè îïðåäåëÿåòñÿ êëèíè÷åñêîé ôîðìîé çàáîëåâàíèÿ. Äèàãíîñòèêà Äèàãíîñòèêà îñíîâàíà íà êëèíè÷åñêîé êàðòèíå, ãîðìîíàëüíîì àíàëèçå è ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêîì èññëåäîâàíèè. Îñíîâíûì êðèòåðèåì ãîðìîíàëüíîé äèàãíîñòèêè 21-ãèäðîêñèëàçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå óðîâíÿ 17-ÎÍÏ â ñûâîðîòêå êðîâè. Ñîäåðæàíèå 17-ÎÍÏ ïðè êëàññè÷åñêèõ ôîðìàõ çàáîëåâàíèÿ áîëåå, ÷åì â 10 ðàç ïðåâûøàåò íîðìàòèâíûå äëÿ âîçðàñòà ðåáåíêà ïîêàçàòåëè. 4 СТ ПВ НК Мальчики (46 ХУ) • Сольтеряющие кризы с 7-10 суток жизни (срыгивания, рвота фонтаном, жидкий стул, боли в животе, потеря веса, дегидратация, гиперкалиемия). • Гипрепигментация с рождения, нарастающая. • Ложное преждевременное половое развитие с 3-4 лет жизни (ускорение темпов роста, ускорение темпов скелетного созревания, увеличение размеров полового члена без увеличения размеров яичек, угревая сыпь). • Гиперпигментация. • Ускорение темпов роста и костного созревания. • Преждевременное адренархе. Девочки (46 ХХ) • Неправильное строение наружных гениталий при рождении (различная степень вирилизации 2-5 по шкале Прадера). • Сольтеряющие кризы с 7-10 дня жизни (срыгивания, рвота фонтаном, жидкий стул, боли в животе, потеря веса, дегидратация, гиперкалиемия). • Гипрепигментация с рождения, нарастающая. • Неправильное строение наружных гениталий с рождения(различная степень вирилизации 2-5 по шкале Прадера). • Гетеросексуальное преждевременное половое развитие с 3-4 лет жизни (ускорение темпов роста, ускорение темпов скелетного созревания, увеличение и вирилизация клитора, угревая сыпь). • Гиперпигментация. • Ускорение темпов роста и костного созревания. • Преждевременное адренархе. Ó íåäîíîøåííûõ äåòåé è ó äåòåé, ïåðåíåñøèõ òÿæåëóþ ðîäîâóþ òðàâìó, ðîæäåííûõ ñ íèçêèì âåñîì ïðè íîðìàëüíûõ ñðîêàõ ãåñòàöèè, óðîâåíü 17-ÎÍÏ ìîæåò áûòü ïîâûøåííûì ïðè îòñóòñòâèè äåôèöèòà 21-ãèäðîêñèëàçû.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ðåêîìåíäóåòñÿ êðàòíîå îïðåäåëåíèå óðîâíÿ 17-ÎÍÏ (2-3-4 ðàçà ñ èíòåðâàëîì 5—7 äíåé). Ñíèæåíèå óðîâíÿ 17-ÎÍÏ â äèíàìèêå ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü 21-ãèäðîêñèëàçíóþ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ìîëåêóëÿðíàÿ äèàãíîñòèêà, îñíîâàííàÿ íà îïðåäåëåíèè ìóòàöèé â ãåíå CYP21, ïîçâîëÿåò ïîäòâåðäèòü èëè èñêëþ÷èòü äèàãíîç ïðè ñîìíèòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ ãîðìîíàëüíûõ òåñòîâ. Îñîáåííî ýòî âàæíî ïðè ïðîâåäåíèè ïîñòíàòàëüíîãî ñêðèíèíãà äåôèöèòà 21-ãèäðîêñèëàçû, ò.ê. ãîðìîíàëüíûé ìàðêåð 17-ÎÍÏ ó íîâîðîæäåííûõ äåòåé ìîæåò áûòü çíà÷èòåëüíî ïîâûøåí. Äëÿ ïðåíàòàëüíîé äèàãíîñòèêè ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêèé ìåòîä ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì äîñòîâåðíûì ñïîñîáîì âûÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ è åãî ôîðìû ó ïëîäà.  òå÷åíèå ïîñëåäíèõ ëåò â Èíñòèòóòå äåòñêîé ýíäîêðèíîëîãèè ÝÍÖ ÐÀÌÍ ïðîâîäèòñÿ ìîëåêóëÿðíàÿ äèàãíîñòèêà 21-ãèäðîêñèëàçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ïîëó÷åííûå äàííûå ïîçâîëÿþò óòâåðæäàòü, ÷òî îïòèìàëüíûì ìåòîäîì ìàññîâîé äèàãíîñòèêè ìîæåò ñëóæèòü àëëåëü-ñïåöèôè÷åñêàÿ ïîëèìåðàçíàÿ öåïíàÿ ðåàêöèÿ äëÿ 12 ÷àñòûõ ìóòàöèé ãåíà CYP21, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò äèàãíîñòèðîâàòü äî 90% âñåõ ñëó÷àåâ. Îñíîâíîé ïðîöåíò (78,6%) ìóòàöèé â ãåíå CYP21 ïðèõîäèòñÿ íà 3 àëëåëüíûõ âàðèàíòà deletion, I2splice, I172N. 5 Íàìè ñîñòàâëåí àëãîðèòì äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ó íîâîðîæäåííûõ ñ áèñåêñóàëüíûì ñòðîåíèåì íàðóæíûõ ãåíèòàëèé. Алгоритм диагностики различных форм гермафродитизма у новорожденного с бисексуальным строением наружных гениталий Пальпация гонад Гонады не пальпируются Гонады пальпируются 17ОНР* УЗИ малого таза <10** Матка есть Матки нет Дисгенезия Истинный тестикул. гермародитизм Кариотип46ХУ 46ХУ ХО\ХУ ХХ ХХ\ХУ ХУ Мутации нет Дефицит СУР11, 3ГСД, ароматазы 46ХУ Кариотип 46 Х Х Ген СУР21 Ложный мужской гермафродитизм Кариотип 10-40**нмоль\л >40**нмоль\л Мутация есть Дефицит СУР21 * - кровь на 17ОНР и кариотип берется одновременно на 2-3 день жизни ** - нормативы указаны для здоровых доношенных детей Ëå÷åíèå äåôèöèòà 21-ãèäðîêñèëàçû Îñíîâíûì ìåòîäîì òåðàïèè 21-ãèäðîêñèëàçíîãî äåôèöèòà ÿâëÿåòñÿ ïðèìåíåíèå ãëþêîêîðòèêîèäîâ, ïîäàâëÿþùèõ ãèïåðñåêðåöèþ ÀÊÒà è íîðìàëèçóþùèõ âûðàáîòêó àíäðîãåíîâ íàäïî÷å÷íèêàìè. Äëÿ äåòåé ñ îòêðûòûìè çîíàìè ðîñòà, îñîáåííî ìëàäøåãî âîçðàñòà, íàèáîëåå îïòèìàëüíûìè ïðåïàðàòàìè ñëåäóåò ñ÷èòàòü òàáëåòèðîâàííûå àíàëîãè ãèäðîêîðòèçîíà (êîðòåô, Pharmacia). Ïåðâîíà÷àëüíàÿ ñóòî÷íàÿ äîçà ãèäðîêîðòèçîíà, íåîáõîäèìàÿ äëÿ ïîäàâëåíèÿ ÀÊÒà ó äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè, ìîæåò äîñòèãàòü 20 ìã/ì2.  ñðåäíåì ñóòî÷íàÿ äîçà ãèäðîêîðòèçîíà äîëæíà ñîñòàâëÿòü 10—15 ìã/ì2. Ïðåïàðàò äàåòñÿ òðè ðàçà â äåíü â ðàâíûõ äîçàõ (â 7.00— 15.00—22.00). Ó äåòåé ñ çîíàìè ðîñòà, áëèçêèìè ê çàêðûòèþ, âîçìîæíî ïðèìåíåíèå ïðîëîíãèðîâàííûõ ãëþêîðòèêîèäíûõ ïðåïàðàòîâ, îêàçûâàþùèõ áîëåå âûðàæåííûé ÀÊÒÃ-ïîäàâëÿþùèé ýôôåêò. Ñóòî÷íàÿ äîçà ýòèõ ïðåïàðàòîâ äîëæíà ñîîòâåòñòâîâàòü ýêâèâàëåíòíîé äîçå ãèäðîêîðòèçîíà 10—15 ìã/ì2 â äåíü (ïðåäíèçîëîí — 2—4 ìã/ì2, äåêñàìåòàçîí — 0,25—0,35 ìã/ì2). Âñå äåòè ñ ñîëüòåðÿþùåé ôîðìîé 21-ãèäðîêñèëàçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè òðåáóþò äîïîëíèòåëüíîãî íàçíà÷åíèÿ ìèíåðàëîêîðòèêîèäíûõ ïðåïàðàòîâ. 6 Ïîêàçàíèåì äëÿ íàçíà÷åíèÿ ìèíåðàëîêîðòèêîèäíîé òåðàïèè ÿâëÿþòñÿ: — ðàçâèòèå êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ñîëüòåðÿþùåãî êðèçà; — âûñîêèé óðîâåíü Ê â ñûâîðîòêå êðîâè ïðè îòñóòñòâèè êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ïîòåðè ñîëè; — âûñîêèé óðîâåíü ðåíèíîâîé àêòèâíîñòè ïëàçìû êðîâè ïðè íîðìàëüíîì óðîâíå Ê è îòñóòñòâèè êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ïîòåðè ñîëè. Äîçà ôëþäðîêñèêîðòèçîíà (êîðòèíåôà) ñîñòàâëÿåò 0,05—0,3 ìã/ñóòêè. Èññëåäîâàíèÿ ïîñëåäíèõ ëåò äîêàçûâàþò, ÷òî â ïóáåðòàòíîì âîçðàñòå èçìåíÿåòñÿ ôàðìàêîêèíåòèêà êîðòèçîëà, ÷òî ïðèâîäèò ê ãèïîêîðòèçîëèçìó, îñîáåííî ó äåâî÷åê.  òî æå âðåìÿ, ó ïàöèåíòîâ ñ êëàññè÷åñêèìè ôîðìàìè ÂÄÊÍ èìåþò ìåñòî ãèïåðèíñóëèíèçì, èíñóëèíîðåçèñòåíòíîñòü è ïîâûøåííûé èíäåêñ ìàññû òåëà, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì äèñãåíåçèè ìåäóëÿðíîãî âåùåñòâà íàäïî÷å÷íèêîâ è ñíèæåííîãî óðîâíÿ êàòåõîëàìèíîâ. Òàêèì îáðàçîì, â ïóáåðòàòíîì ïåðèîäå îñîáåííî ó äåâî÷åê íåîáõîäèìî óâåëè÷èâàòü íå òîëüêî äîçó ãèäðîêîðòèçîíà, íî è êðàòíîñòü ïðèåìà ïðåïàðàòà. Êîíòðîëü àäåêâàòíîñòè òåðàïèè äåôèöèòà 21-ãèäðîêñèëàçû îñíîâàí íà ïîêàçàòåëÿõ ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ è äàííûõ ãîðìîíàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Àäåêâàòíàÿ òåðàïèÿ ãëþêîðòèêîèäíûìè ïðåïàðàòàìè îáåñïå÷èâàåò íîðìàëüíûå òåìïû ðîñòà è êîñòíîãî ñîçðåâàíèÿ. Î ïåðåäîçèðîâêå ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü ñíèæåíèå ñêîðîñòè ðîñòà äî 4 ñì â ãîä è ìåíåå, òîðìîæåíèå ïðîöåññîâ êîñòíîãî ñîçðåâàíèÿ, áûñòðàÿ ïðèáàâêà â âåñå, ïîâûøåíèå àïïåòèòà.  ïðîöåññå òåðàïèè ñëåäóåò îïàñàòüñÿ ñíèæåíèÿ óðîâíÿ 17-ÎÍÏ äî ìèíèìàëüíûõ íîðìàòèâíûõ ïîêàçàòåëåé. Æåëàòåëüíî ïîääåðæèâàòü óðîâåíü 17ÎÍÏ â âåðõíèõ ïðåäåëàõ íîðìû, à ó äåòåé ïåðâûõ 3-õ ëåò æèçíè — íåñêîëüêî âûøå íîðìàëüíûõ äëÿ âîçðàñòà çíà÷åíèé. Õèðóðãè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ íàðóæíûõ ãåíèòàëèé ïðîâîäèòñÿ äåâî÷êàì ñ ñèìïòîìàìè âíóòðèóòðîáíîé âèðèëèçàöèè. Îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî — ðåçåêöèÿ ãèïåðòðîôèðîâàííîãî êëèòîðà è ðàññå÷åíèå óðîãåíèòàëüíîãî ñèíóñà — äîëæíî áûòü âûïîëíåíî â òå÷åíèå ïåðâîãî ãîäà æèçíè ðåáåíêà. Ó äåâî÷åê-ïîäðîñòêîâ è ìîëîäûõ æåíùèí ìîæåò âîçíèêíóòü íåîáõîäèìîñòü ïîâòîðíîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ âõîäà âî âëàãàëèùå — èíòðîèòîïëàñòèêà. 7 ÍÏÖ ÝÌÏ Òèðàæ 100 ýêç.