ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ¹ 1(4) 2009 19 «Ýóòèðîêñ» ÈÍÖÈÄÅÍÒÀËÎÌÀ ÍÀÄÏÎ×Å×ÍÈÊΠÁåëüöåâè÷ Ä.Ã. Êóçíåöîâ Í.Ñ., Ñîëäàòîâà Ò.Â., Âàíóøêî Â.Ý. ? Ïñåâäîíàäïî÷å÷íèêîâûå îïóõîëè: îáðàçîâàíèÿ ïî÷åê, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñåëåçåíêè, àíåâðèçìû ñîñóäîâ. «Ýïèäåìèÿ» èíöèäåíòàëîì íàäïî÷å÷íèêà íàïðÿìóþ ñâÿçàíà ñ øèðîêèì ðàñïðîñòðàíåíèåì è èñïîëüçîâàíèåì ÓÇÈ, ÊÒ è ÌÐÒ. Ýïèäåìèîëîãèÿ Ïî äàííûì ñâîäíîé àóòîïñèéíîé ñòàòèñòèêè (25 èññëåäîâàíèé, îáùåå êîëè÷åñòâî ïðèáëèæàåòñÿ ê 100 òûñ. âñêðûòèé) ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñëó÷àéíî âûÿâëåííûõ îïóõîëåé íàäïî÷å÷íèêà ñîñòàâëÿåò îò 1 äî 32%, â ñðåäíåì – 6%. Äàííûå ÊÒ ïîçâîëÿþò áîëåå òî÷íî îöåíèòü âñòðå÷àåìîñòü èíöèäåíòàëîì (óäàëåííûå ïðè æèçíè îïóõîëè íå ó÷èòûâàþòñÿ â àóòîïñèéíûõ èññëåäîâàíèÿõ) è îòðàæàþò ðàñïðîñòðàíåííîñòü ýòèõ íîâîîáðàçîâàíèé â ðàçëè÷íûõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ. Ïî äàííûì ÊÒ (NB! – îãðàíè÷åííàÿ âûáîðêà) «ñëó÷àéíûå» îáðàçîâàíèÿ íàäïî÷å÷íèêà âûÿâëÿþòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî ó 4% îáñëåäîâàííûõ ïàöèåíòîâ.  âîçðàñòå äî 30 ëåò èíöèäåíòàëîìà âñòðå÷àåòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî ó 0.2% îáñëåäîâàííûõ. Åñëè ñðàâíèòü ñ ãðóïïîé ïàöèåíòîâ ñòàðøå 70 ëåò — ÷àñòîòà âîçðàñòàåò äî 7%! Áîëüøèíñòâî îïóõîëåé êëèíè÷åñêè íå èìåþò ãîðìîíàëüíîé àêòèâíîñòè, íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ àäåíîìà êîðû íàäïî÷å÷íèêà. Ïî ÷àñòîòå âûÿâëåíèÿ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÀÊÒÓÀËÜÍÓÞ ÏÐÎÁËÅÌÓ Èíöèäåíòàëîìà — îïóõîëü íàäïî÷å÷íèêà (-êîâ), âûÿâëåííàÿ ïðè ðàäèîëîãè÷åñêîì îáñëåäîâàíèè íå ïî ïîâîäó íàäïî÷å÷íèêîâîé ïàòîëîãèè. Îïðåäåëÿåìàÿ òàêèì îáðàçîì îïóõîëü íàäïî÷å÷íèêà íå îãðàíè÷åíà íèêàêèìè ôóíêöèîíàëüíûìè ðàìêàìè, ñòðîãèìè êðèòåðèÿìè òêàíåâîé ïðèíàäëåæíîñòè è ò.ä. Âûÿâëåííîå îáðàçîâàíèå ìîæåò îêàçàòüñÿ êàê ãîðìîíàëüíî-íåàêòèâíûì, òàê è àêòèâíî ïðîèçâîäÿùèì ðàçëè÷íûå ãîðìîíû, ìîæåò èñõîäèòü èç ðàçëè÷íûõ çîí íàäïî÷å÷íèêà èëè èìåòü íåñïåöèôè÷íóþ îðãàííóþ ïðèíàäëåæíîñòü, ìîæåò áûòü êàê çëîêà÷åñòâåííîé, òàê è äîáðîêà÷åñòâåííîé. ?  äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïðè èíöèäåíòàëîìå íàäïî÷å÷íèêà ïîïàäàþò ñëåäóþùèå ìîðôîëîãè÷åñêèå âàðèàíòû çàáîëåâàíèé: ? Àäðåíîêîðòèêàëüíûå îïóõîëè: ðàê, àäåíîìà, âðîæäåííàÿ íàäïî÷å÷íèêîâàÿ ãèïåðïëàçèÿ (âðîæäåííàÿ äèñôóíêöèÿ êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ); ? Îïóõîëè ìîçãîâîãî ñëîÿ: ôåîõðîìîöèòîìà, íåéðîáëàñòîìà; ?  í å î ð ã à í í û å ( í å ñ ï å ö è ô è ÷ í û å ) î ï ó õîë è : ìèåëîëèïîìà, ãàìàðòîìà, øâàííîìà, ëèìôîìà (ëèìôîñàðêîìà), ëèïîìà, òåðàòîìà, ìåòàñòàòè÷åñêàÿ êàðöèíîìà, ãåìàíãèîìà; ? Èíôåêöèè: àáñöåññ, èíôèëüòðàò, ãðàíóëåìà ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè; ýõèíîêîêê ? Êèñòû; 20 ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ¹ 1(4) 2009 íàèáîëüøåãî âíèìàíèÿ êëèíèöèñòîâ äîñòîéíû êîðòèçîëè àëüäîñòåðîí-ïðîäóöèðóþùèå àäåíîìû, ôåîõðîìîöèòîìà, àäðåíîêîðòèêàëüíûé ðàê (ÀÊÐ), è ìåòàñòàç â íàäïî÷å÷íèê ðàêà èíîé ëîêàëèçàöèè (ìåòàñòàòè÷åñêàÿ êàðöèíîìà). ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÀÊÒÓÀËÜÍÓÞ ÏÐÎÁËÅÌÓ Äèàãíîñòèêà Äèàãíîñòè÷åñêàÿ ñòðàòåãèÿ ïðè èíöèäåíòàëîìå íàäïî÷å÷íèêà (-êîâ) îïðåäåëÿåòñÿ äâóìÿ îñíîâíûìè çàäà÷àìè: ? äîêàçàòü èëè èñêëþ÷èòü âîçìîæíóþ ãîðìîíàëüíóþ àêòèâíîñòü îïóõîëè; ? îïðåäåëèòü çëîêà÷åñòâåííûé ïîòåíöèàë îïóõîëè Ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà ãîðìîíàëüíîé àêòèâíîñòè îïóõîëè íàäïî÷å÷íèêîâ ñîñòîèò èç 2 ýòàïîâ: â êà÷åñòâå ïåðâè÷íîãî èññëåäîâàíèÿ âûáèðàåòñÿ òåñò, îáëàäàþùèé íàèáîëüøåé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ â îòíîøåíèè îïðåäåëåííîãî ñïåêòðà ñèíòåçèðóåìûõ ãîðìîíîâ. Åñëè ïåðâè÷íûé âûñîêî÷óâñòâèòåëüíûé òåñò îòðèöàåò ãîðìîíàëüíóþ îïóõîëåâóþ àêòèâíîñòü, íåîáõîäèìîñòè âî âòîðîì ýòàïå ãîðìîíàëüíûõ èññëåäîâàíèé íåò. Åñëè æå ïåðâè÷íûé òåñò âûÿâèë ãîðìîíàëüíóþ àêòèâíîñòü èëè ïîëó÷åíû ñîìíèòåëüíûå ðåçóëüòàòû, íåîáõîäèìî ïîäòâåðæäåíèå àâòîíîìíîé îïóõîëåâîé àêòèâíîñòè ïðè ïîìîùè âûñîêîñïåöèôè÷íîãî òåñòà, êîòîðûé ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü ÷èñëî ëîæíîïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ. Ñèíäðîì Êóøèíãà Ïðè îïóõîëÿõ íàäïî÷å÷íèêîâ, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ âûðàæåííîé ãèïåðïðîäóêöèåé êîðòèçîëà, äîñòàòî÷íî ðåäêîé ÿâëÿåòñÿ ñèòóàöèÿ, êîãäà îáðàçîâàíèå âûÿâëåíî ñëó÷àéíî. Ïðè ðàçâåðíóòîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ãèïåðêîðòèöèçìà (öåíòðèïåòàëüíûé òèï îæèðåíèÿ, ãèðñóòèçì, àêíå, èñòîí÷åíèå è ðàíèìîñòü êîæè, ïîÿâëåíèå áàãðîâûõ ñòðèé, ìûøå÷íàÿ ñëàáîñòü, îïïîðòóíèñòè÷åñêèå è ãðèáêîâûå èíôåêöèè, ðåïðîäóêòèâíûå, ìåòàáîëè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà è ò.ä.) — êàê ïðàâèëî, òîïè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäÿòñÿ öåëåíàïðàâëåííî. Ïðîáëåìà èíöèäåíòàëîì íàäïî÷å÷íèêà è ãèïåðêîðòèöèçìà íàèáîëåå àêòóàëüíà ñ òî÷êè çðåíèÿ ñóáêëèíè÷åñêîãî âàðèàíòà ýòîãî çàáîëåâàíèÿ, êîòîðûé âñòðå÷àåòñÿ ó 5% áîëüíûõ ñî ñëó÷àéíûìè íàõîäêàìè â íàäïî÷å÷íèêàõ. Ñóáêëèíè÷åñêèé ãèïåðêîðòèöèçì (ïðå-Êóøèíã ñèíäðîì) õàðàêòåðèçóåòñÿ àâòîíîìíûì (ÀÊÒà íåçàâèñèìûì) ñèíòåçîì êîðòèçîëà ó ïàöèåíòîâ, íå èìåþùèõ êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ãèïåðêîðòèöèçìà. Ïî äàííûì ðÿäà èññëåäîâàíèé (Erbil Y. è äð., 2006; Chiodini I. è äð.2002; Rossi R. è äð., 2000; Terzolo M. è äð., 2002; Tauchmanova L. è äð., 2002), íåñìîòðÿ íà îòñóòñòâèå òèïè÷íûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ó ýòèõ ïàöèåíòîâ çíà÷èòåëüíî ÷àùå âûÿâëÿåòñÿ èçáûòî÷íûé âåñ, ÀÃ, ñàõàðíûé äèàáåò, ðåïðîäóêòèâíûå ðàññòðîéñòâà è îñòåîïîðîç. Barzon L. è äð. (2002), Libe R. è äð. (2002) ñîîáùàþò î ðàçâèòèè â òå÷åíèå ïåðâûõ 4 ëåò íàáëþäåíèÿ ñóáêëèíè÷åñêîãî ãèïåðêîðòèöèçìà ó ïàöèåíòîâ ñ èíöèäåíòàëîìîé íàäïî÷å÷íèêîâ. Àâòîðû ðåêîìåíäóþò åæåãîäíûé ñêðèíèíã â òå÷åíèå ýòîãî âðåìåíè äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ðàçâèòèÿ ïðå-Êóøèíã-ñèíäðîìà.  êà÷åñòâå ïåðâè÷íîãî òåñòà ðàññìàòðèâàåòñÿ ïîäàâëÿþùèé òåñò ñ 1 ìã äåêñàìåòàçîíà (ÄÏÒ-1), äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ àâòîíîìíîé ôóíêöèè îïóõîëè èñïîëüçóþòñÿ èññëåäîâàíèå ÀÊÒà â ïëàçìå, îïðåäåëåíèå ñóòî÷íîé ýêñêðåöèè êîðòèçîëà, âå÷åðíåãî êîðòèçîëà â ñëþíå. Ôåîõðîìîöèòîìà ñîñòàâëÿåò îêîëî 5% èíöèäåíòàëîì. Íà ñîâðåìåííîì ýòàïå ðàçâèòèÿ äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ ìíîãèå àâòîðû îòìå÷àþò, ÷òî íå ìåíåå 50% ôåîõðîìîöèòîì èçíà÷àëüíî áûëè âûÿâëåíû êàê èíöèäåíòàëîìû, è òîëüêî îêîëî ïîëîâèíà ýòèõ íàáëþäåíèé ñîïðîâîæäàëàñü àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé. Íåñìîòðÿ íà îïðåäåëåííûå óñïåõè â èíòåðïðåòàöèè ðàäèîëîãè÷åñêîé ñåìèîòèêè ôåîõðîìîöèòîìû, ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ â ïîäòâåðæäåíèè äèàãíîçà ÿâëÿþòñÿ îñíîâîïîëàãàþùèìè. Îïðåäåëåíèå ñóòî÷íîé ýêñêðåöèè ìåòàíåôðèíà è íîðìåòàíåôðèíà, îïðåäåëåíèå ôðàêöèîíèðîâàííûõ ìåòàíåôðèíîâ ïëàçìû èìåþò âûñîêóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü è ñïåöèôè÷íîñòü, áëèçêèå ê àáñîëþòíûì ïîêàçàòåëÿì. Îñîáåííóþ çíà÷èìîñòü ýòîò ìåòîä èìååò èç-çà òîãî, ÷òî åãî äèàãíîñòè÷åñêàÿ öåííîñòü íå çàâèñèò îò êëèíè÷åñêîé àêòèâíîñòè ôåîõðîìîöèòîìû. Ïðè ñîìíèòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ ãîðìîíàëüíûõ èññëåäîâàíèé äëÿ âåðèôèêàöèè äèàãíîçà ôåîõðîìîöèòîìû ïðèìåíÿþò ñöèíòèãðàôèþ ñ ÌÈÁÃ- I123, îïðåäåëåíèå õðîìîãðàíèíà À, òåñò ñ êëîíèäèíîì. Àëüäîñòåðîí-ïðîäóöèðóþùàÿ àäåíîìà (àëüäîñòåðîìà) ñîñòàâëÿåò îêîëî 1% èíöèäåíòàëîì. Îáñëåäîâàíèå, èñêëþ÷àþùåå àâòîíîìíóþ ïðîäóêöèþ àëüäîñòåðîíà îïóõîëüþ, íåîáõîäèìî ïðèìåíÿòü ëèøü ïðè íàëè÷èè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Ïðè îòñóòñòâèè Àà ìíîãîñòóïåí÷àòîå ñëîæíîå ãîðìîíàëüíîå îáñëåäîâàíèå íåöåëåñîîáðàçíî, ò.ê. âåðîÿòíîñòü äèàãíîçà àëüäîñòåðîìû ïðàêòè÷åñêè ñâåäåíà ê íóëþ. Îïðåäåëåíèå ñîîòíîøåíèÿ êîíöåíòðàöèè àëüäîñòåðîíà è àêòèâíîñòè èëè ïðÿìîé êîíöåíòðàöèè ðåíèíà (ÀÐÑ) ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ÷óâñòâèòåëüíûì ìåòîäîì. Îïðåäåëåíèå ÀÐÑ ïðîèçâîäèòñÿ â óòðåííèå ÷àñû, ïîñëå ïðåáûâàíèÿ ïàöèåíòà â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè íå áîëåå 2 ÷àñîâ, ïåðåä çàáîðîì êðîâè ïàöèåíò äîëæåí ñèäåòü â òå÷åíèå 5-10 ìèíóò. Ïåðåä âûïîëíåíèåì òåñòà ïàöèåíò íå äîëæåí ïðèäåðæèâàòüñÿ áåññîëåâîé äèåòû. Èñêëþ÷åíèå âñåõ âëèÿþùèõ íà ðåçóëüòàò ÀÐÑ àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ âîçìîæíî ó ïàöèåíòîâ ñ óìåðåííîé ãèïåðòîíèåé, îäíàêî ìîæåò ïîâëå÷ü ñåðüåçíûå ïðîáëåìû ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè ÀÃ.  ýòèõ íàáëþäåíèÿõ ðåêîìåíäîâàíî ïðèìåíåíèå àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ, ìèíèìàëüíî âëèÿþùèõ íà ÀÐÑ. Ïðè ïîëó÷åíèè ïîëîæèòåëüíîãî ðåçóëüòàòà ÀÐÑ íåîáõîäèìî âûïîëíåíèå îäíîãî èç ïîäòâåæäàþùèõ òåñòîâ. Ñó á ê ë è í è ÷ å ñ ê è å ï ð î ÿ â ë å í è ÿ ä ð ó ã è õ â è ä î â ãîðìîíàëüíîé àêòèâíîñòè èíöèäåíòàëîì, êðîìå âûøåïåðå÷èñëåííûõ âàðèàíòîâ, — êðàéíå ðåäêè. Ïðè ïîâûøåííîé ïðîäóêöèè ïîëîâûõ ãîðìîíîâ êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ äîñòàòî÷íî ÿðêèå, îáñëåäîâàíèå íàäïî÷å÷íèêîâ ïðîâîäèòñÿ, êàê ïðàâèëî, öåëåíàïðàâëåííî. Èñêëþ÷åíèå ìîæåò ñîñòàâëÿòü íåêëàññè÷åñêàÿ ôîðìà âðîæäåííîé äèñôóíêöèè êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ, êîòîðàÿ ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ êàê îäíîñòîðîííåé, òàê è äâóñòîðîííåé íàäïî÷å÷íèêîâîé ãèïåðïëàçèåé. Íåò íåîáõîäèìîñòè ïðîâîäèòü ïðîáó ñ ÀÊÒÃ-ñòèìóëÿöèåé è èññëåäîâàòü óðîâåíü ïðåäøåñòâåííèêîâ êîðòèçîëà (17ãèäðîêñèïðîãåñòåðîí) âñåì ïàöèåíòàì ñ èíöèäåíòàëîìàìè. Èññëåäîâàíèå ïîêàçàíî ïðè äâóñòîðîííèõ ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ¹ 1(4) 2009 îïóõîëÿõ íàäïî÷å÷íèêîâ è ïðè íàëè÷èè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ãèïåðàíäðîãåíèè. Âàðèàíòû ïåðâè÷íûõ è ïîäòâåðæäàþùèõ òåñòîâ äëÿ 21 íàèáîëåå òèïè÷íûõ âèäîâ ãîðìîíàëüíîé íàäïî÷å÷íèêîâîé àêòèâíîñòè ïðèâåäåíû â òàáëèöå 1. Òàáëèöà 1. Ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà àâòîíîìíîé îïóõîëåâîé ñåêðåöèè èíöèäåíòàëîì íàäïî÷å÷íèêà (-êîâ) Ñóáêëèíè÷åñêèé ãèïåðêîðòèöèçì Ôåîõðîìîöèòîìà Àëüäîñòåðîìà Ïåðâè÷íûé âûñîêî÷óâñòâèòåëüíûé äèàãíîñòè÷åñêèé òåñò Äåêñàìåòàçîíîâûé ïîäàâëÿþùèé òåñò: ïðèåì 1 ìã äåêñàìåòàçîíà íà íî÷ü per os, ïîëîæèòåëüíàÿ ïðîáà ïðè ïîäàâëåíèè óðîâíÿ óòðåííåãî êîðòèçîëà ìåíåå 138 íìîëü\ë (<5 ìã\äë). Èñïîëüçîâàíèå â òåñòå 2 èëè 3 ìã äåêñàìåòàçîíà ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü ÷èñëî ëîæíî-ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ ïðè ìèíèìàëüíîì èçìåíåíèè ÷óâñòâè-òåëüíîñòè. Âûñîêîñïåöèôè÷íûé òåñò, ïîäòâåðæäàþùèé àâòîíîìíóþ îïóõîëåâóþ ñåêðåöèþ ? ÀÊÒà â ïëàçìå; ? ñóòî÷íàÿ ýêñêðåöèÿ êîðòèçîëà; ? âå÷åðíèé êîðòèçîë â ñëþíå; ? áîëüøàÿ äåêñàìåòàçîíîâàÿ ïðîáà:16 ìã äåêñàìåòàçîíà çà 2 äíÿ, íà 3 - èññëåäîâàíèå ñóòî÷íîé ýêñêðåöèè êîðòèçîëà. Ïðîáà ïîëîæèòåëüíà ïðè ïðåâûøåíèè íèæíåé ãðàíèöû ðåôåðåíñíûõ çíà÷åíèé. Ñóòî÷íàÿ ýêñêðåöèÿ ìåòàíåôðèíà è íîðìåòàíåôðèíà, ôðàêöèîíèðîâàíûå ìåòàíåôðèíû ïëàçìû Ñöèíòèãðàôèÿ ñ ìåòàéîäáåíçèëãóàíèäèíîì (ÌÈÁà – I123) õðîìîãðàíèí À, ïðîáà ñ êëîíèäèíîì Îáñëåäîâàíèå ïðîâîäèòñÿ òîëüêî ïðè íàëè÷èè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè!!! Îäèí èç 4 ïîäòâåðæäàþùèõ òåñòîâ: ? òåñò ñ ïåðîðàëüíîé íàòðèåâîé íàãðóçêîé; ? èíôóçèîííûé òåñò ñ ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì; ? ïîäàâëÿþùèé òåñò â ôëóäðîêîðòèçîíîì (êîðòèíåôôîì); ? òåñò ñ êàïòîïðèëîì. Îïðåäåëåíèå àëüäîñòåðîí-ðåíèíîâîãî ñîîòíîøåíèÿ (ÀÐÑ) Îïðåäåëåíèå çëîêà÷åñòâåííîãî ïîòåíöèàëà îïóõîëè ÿâëÿåòñÿ íå ìåíåå îòâåòñòâåííîé çàäà÷åé äëÿ êëèíèöèñòà, ñ òîë ê í ó â ø å ãî ñ ÿ ñ ï ð î áë å ì î é è í ö è ä å í ò à ë îì û íàäïî÷å÷íèêà. Àäðåíîêîðòèêàëüíûé ðàê (ÀÊÐ) ìîæåò áûòü âûÿâëåí ó 4-5% ïàöèåíòîâ ñ èíöèäåíòàëîìàìè. Äëÿ îöåíêè âåðîÿòíîñòè ÀÊÐ èñïîëüçóåòñÿ äâà ïàðàìåòðà: ðàçìåð îïóõîëè è åå ðàäèîëîãè÷åñêàÿ ñåìèîòèêà. Ïðè ðàçìåðå îïóõîëè áîëåå 4 ñì îêîëî 25% îáðàçîâàíèé ÿâëÿþòñÿ çëîêà÷åñòâåííûìè. Îöåíêà ÊÒ-ñåìèîòèêè îïóõîëè ïðè îáðàçîâàíèÿõ 4 ñì è áîëåå èìååò ÷óâñòâèòåëüíîñòü 9294%, îäíàêî ñïåöèôè÷íîñòü â îòíîøåíèè ÀÊÐ îñòàâëÿåò æåëàòü ëó÷øåãî. Òåì íå ìåíåå, ÷óâñòâèòåëüíîñòü ìåòîäà èìååò áîëüøåå çíà÷åíèå, òàê êàê îáùåèçâåñòíî, ÷òî ðàçìåð îïóõîëè ïðè ÀÊÐ îáðàòíî ïðîïîðöèîíàëåí ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè ýòèõ áîëüíûõ. Ìåòàñòàòè÷åñêàÿ êàðöèíîìà âûÿâëÿåòñÿ ó ïîëîâèíû ïàöèåíòîâ ñ èíöèäåíòàëîìàìè, â àíàìíåçå ó êîòîðûõ ðàê èíîé ëîêàëèçàöèè. Íàèáîëåå ÷àñòî ìåòàñòàçèðóþò â íàäïî÷å÷íèê îïóõîëè ëåãêîãî, ïî÷êè, òîëñòîé êèøêè, ìîëî÷íûõ æåëåç, ïèùåâîäà, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, Åñëè áîëüíîìó ïîêàçàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå, òî äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà àëüäîñòåðîìû ðåêîìåíäîâàíî ïðîâåäåíèå ñðàâíèòåëüíîãî ñåëåêòèâíîãî âåíîçíîãî çàáîðà êðîâè (ÑÑÂÇÊ) îïûòíûì (!) ñïåöèàëèñòîì ïå÷åíè, è æåëóäêà. Íàäïî÷å÷íèêîâûå ìåòàñòàçû ÷àñòî áûâàþò äâóñòîðîííèìè. Êàê ïðàâèëî, ê ìîìåíòó âûÿâëåíèÿ ìåòàñòàòè÷åñêîé êàðöèíîìû íàäïî÷å÷íèêà ïåðâè÷íûé î÷àã èçâåñòåí, îáðàòíàÿ ñèòóàöèÿ äîñòàòî÷íî ðåäêà. Ïðè ïîäîçðåíèè íà ìåòàñòàç ðåêîìåíäîâàíà ÏÝÒ ñ 18-äåçîêñè-F-ãëþêîçîé (18F-FDG), ïðèìåíåíèå ýòîãî ìåòîäà íàèáîëåå ÷óâñòâèòåëüíî â îòíîøåíèè çëîêà÷åñòâåííûõ ïîðàæåíèé. Äâóñòîðîííèå íàäïî÷å÷íèêîâûå èíöèäåíòàëîìû — âñòðå÷àþòñÿ îêîëî 15% ñðåäè âñåõ ñëó÷àéíî âûÿâëåííûõ îïóõîëåé íàäïî÷å÷íèêà. Íàèáîëåå âåðîÿòíûå äèàãíîçû ìåòàñòàòè÷åñêàÿ áîëåçíü, âðîæäåííàÿ äèñôóíêöèÿ êîðû íàäïî÷å÷íèêîâ, äâóñòîðîííèå êîðêîâûå àäåíîìû. Ó áîëüíûõ ñ äâóñòîðîííèìè íàäïî÷å÷íèêîâûìè èíöèäåíòàëîìàìè íåîáõîäèìî èñêëþ÷åíèå íàäïî÷å÷íèêîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè. ÊÒ-ñåìèîòèêà èíöèäåíòàëîì íàäïî÷å÷íèêà îöåíèâàåòñÿ ñ òî÷êè çðåíèÿ îïðåäåëåíèÿ ïëîòíîñòè æèðîâûõ è íåæèðîâûõ ñòðóêòóð â íåêîíòðàñòíóþ ôàçó (æèðîâûå ñòðóêòóðû èìåþò ïîíèæåííóþ ïëîòíîñòü). Áîãàòûå ëèïèäàìè òêàíè õàðàêòåðíû äëÿ äîáðîêà÷åñòâåííûõ àäåíîì êîðû íàäïî÷å÷íèêà. Îäíàêî îêîëî ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÀÊÒÓÀËÜÍÓÞ ÏÐÎÁËÅÌÓ Ñèíäðîì 22 ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ¹ 1(4) 2009 òðåòè äîáðîêà÷åñòâåííûõ àäåíîì ìîãóò íå èìåòü íèçêîé «íåêîíòðàñòíîé» ïëîòíîñòè. Ïðè èññëåäîâàíèè ÊÒïëîòíîñòè íà ðàçíûõ ôàçàõ âûâåäåíèÿ êîíòðàñòà ïîëó÷åíû äàííûå, ÷òî àäåíîìû êîðû íàäïî÷å÷íèêà áûñòðî ñíèæàþò ïîêàçàòåëè ïëîòíîñòè, â òî âðåìÿ êàê äðóãèå îáðàçîâàíèÿ íàäïî÷å÷íèêîâ èìåþò òåíäåíöèþ ê çàäåðæêå êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà. Ñíèæåíèå ÊÒïëîòíîñòè ÷åðåç 10 ìèí. ïîñëå ââåäåíèÿ êîíòðàñòà áîëåå ÷åì íà 50% îò ðàçíîñòè çíà÷åíèé ïëîòíîñòè â äîêîíòðàñòíóþ è êîíòðàñòíóþ ôàçó ñâèäåòåëüñòâóåò î äîáðîêà÷åñòâåííîé àäåíîìå êîðû íàäïî÷å÷íèêà. Èçìåðåíèå ýòîãî ïîêàçàòåëÿ èìååò áëèçêóþ ê àáñîëþòíûì çíà÷åíèÿì ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïðè äèôôåðåíöèàëüíîì äèàãíîçå àäåíîì îò ôåîõðîìîöèòîìû, ÀÊÐ è ìåòàñòàòè÷åñêîé êàðöèíîìû.  îòíîøåíèè ðîëè óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ìåòîä èìååò ðåøàþùåå çíà÷åíèå â äèàãíîñòèêå êèñò íàäïî÷å÷íèêîâ, íåêîòîðûå àâòîðû óêàçûâàþò íà ïàòîãíîìîíè÷íîñòü óëüòðàçâóêîâîé ñåìèîòèêè â îòíîøåíèè ìèåëîëèïîì íàäïî÷å÷íèêîâ (õàðàêòåðíàÿ ãèïåðýõîãåííàÿ îäíîðîäíàÿ ñòðóêòóðà). Íåêîòîðûå ôåíîòèïè÷åñêèå îñîáåííîñòè îïóõîëåé íàäïî÷å÷íèêîâ ïðèâåäåíû â òàáëèöå 2. Òàáëèöà 2. Òîïè÷åñêèå õàðàêòåðèñòèêè èíöèäåíòàëîì Ïàðàìåòðû Àäåíîìà êîðû ÀÊÐ Ôåîõðîìîöèòîìà Ìåòàñòàç Ðàçìåð Íåáîëüøîé, îáû÷íî ≤3 ñì Áîëüøîé, îáû÷íî > 4 ñì Áîëüøîé, îáû÷íî > 3 ñì Âàðèàáåëåí, ÷àùå ≤3 ñì Êîíòóð ×åòêèé, ðîâíûé Íåðîâíûé, áóãðèñòûé Êðóãëûé èëè îâàëüíûé, ÷åòêèé êîíòóð Íåðîâíûé, íå÷åòêèé êîíòóð Ñòðóêòóðà Ãîìîãåííàÿ Ãåòåðîãåííàÿ, ñ ó÷àñòêàìè ðàçíîé ïëîòíîñòè Ãåòåðîãåííàÿ ñ æèäêîñòíûìè ïîëîñòÿìè Ãåòåðîãåííàÿ, ñ ó÷àñòêàìè ðàçíîé ïëîòíîñòè Äâóñòîðîííåå ïîðàæåíèå + + +-- ++- Íåêîíòðàñòíàÿ ÊÒ-ïëîòíîñòü ≤10 åä. Hounsfield > 10 åä. Hounsfield (îáû÷íî >25) > 10 åä. Hounsfield (îáû÷íî >25) > 10 åä. Hounsfield (îáû÷íî >25) Âðåìÿ ïîëóâûâåäåíèÿ êîíòðàñòà ïðè ÊÒ ≥50% ÷åðåç 10 ìèíóò < 50% ÷åðåç 10 ìèíóò < 50% ÷åðåç 10 ìèíóò < 50% ÷åðåç 10 ìèíóò Âàñêóëÿðèçàöèÿ â êîíòðàñòíóþ ôàçó - + + + Èçîèíòåíñèâíû íà Ò2-âçâåøåííûõ ñðåçàõ îòíîñèòåëüíî ïå÷åíè Ãèïåðèíòåíñèâíû íà Ò2-âçâåøåííûõ ñðåçàõ îòíîñèòåëüíî ïå÷åíè Íàèáîëåå ãèïåðèíòåíñèâíû íà Ò2-âçâåøåííûõ ñðåçàõ îòíîñèòåëüíî ïå÷åíè Ãèïåðèíòåíñèâíû íà Ò2-âçâåøåííûõ ñðåçàõ îòíîñèòåëüíî ïå÷åíè - + + +- Ìåäëåííàÿ èëè îòñóòñòâóåò (<1 ñì â ãîä) Îáû÷íî áûñòðàÿ ( > 2 ñì â ãîä) Îáû÷íî ìåäëåííàÿ (0,5 – 1 ñì â ãîä) Âàðèàáåëüíàÿ, çàâèñèò îò ìîðô. òèïà ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ÐÅÄÀÊÖÈÎÍÍÛÅ ÌÀÒÅÐÈÀËÛ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÀÊÒÓÀËÜÍÓÞ ÏÐÎÁËÅÌÓ ÌÐÒ-ñåìèîòèêà Íåêðîçû, êðîâîèçëèÿíèÿ, êàëüöèíàòû Ñêîðîñòü ðîñòà Ïóíêöèîííàÿ áèîïñèÿ ïîêàçàíà ïðè èíöèäåíòàëîìå äëÿ ïðîâåäåíèÿ äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ìåæäó îïóõîëÿìè èç íàäïî÷å÷íèêîâûõ òêàíåé è íåñïåöèôè÷åñêèìè äëÿ íàäïî÷å÷íèêà îáðàçîâàíèÿìè (íàïðèìåð, ìåòàñòàçû èëè èíôåêöèÿ). Óïðàâëÿåìàÿ (ÓÇÈ, ÊÒ, ÌÐÒ) ïóíêöèÿ îòíîñèòåëüíî áåçîïàñíà; â îïûòíûõ ðóêàõ îñëîæíåíèÿ ñîñòàâëÿþò íå áîëåå 3%, ñðåäè êîòîðûõ îòìå÷àþò: ãåìàòîìó, áîëü, ãåìàòóðèþ, ïàíêðåàòèò, ïíåâìîòîðàêñ, àáñöåññ íàäïî÷å÷íèêà, ãèïåðòåíçèâíûé êðèç ïðè ôåîõðîìîöèòîìå.  ñâÿçè ñ ïîñëåäíèì îñëîæíåíèåì íóæíî íàïîìíèòü, ÷òî ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà ãîðìîíàëüíûõ èçìåíåíèé ÿâëÿåòñÿ ïåðâè÷íîé ïðîöåäóðîé, è ïðè ïîäòâåðæäåíèè ãîðìîíàëüíîé àêòèâíîñòè ïîêàçàíèé ê ïóíêöèîííîé áèîïñèè íåò. Ïàðàìåòðû äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ ïàöèåíòîâ ñ èíöèäåíòàëîìàìè ÿâëÿþòñÿ ïðåäìåòîì ïîñòîÿííûõ äèñêóññèé. Ïîâòîðíîå ÊÒ îáû÷íî ðåêîìåíäóåòñÿ ÷åðåç 6, 12, è 24 ìåñÿöà ïîñëå ïåðâè÷íîãî âûÿâëåíèÿ. Ïðè ïîäîçðèòåëüíûõ äàííûõ ÊÒ è íåáîëüøîì ðàçìåðå îïóõîëè (äî 3 ñì) îïòèìàëüíûì ñ÷èòàþò èíòåðâàë ïåðâè÷íîãî íàáëþäåíèÿ 3 ìåñÿöà. Ïî äàííûì Young W.F. Jr. (2007) ïðè ïî ñëåäîâàòåëüíîì íàáëþäåíèè çà áîëüíûìè ñ ðàçëè÷íûìèâàðèàíòàìè íàäïî÷å÷íèêîâûõ îïóõîëåé ðîñò êîðêîâîé àäåíîìû è ôåîõðîìîöèòîìû ñîñòàâëÿåò 0,5-1,0 ñì â ãîä, â òî âðåìÿ êàê äëÿ ÀÊÐ õàðàêòåðåí áûñòðûé òåìï ðîñòà (> 2 ñì åæåãîäíî). Íàáëþäåíèå ÷åðåç áîëåå äëèòåëüíûå ïðîìåæóòêè âðåìåíè öåëåñîîáðàçíî ïðè íåáîëüøèõ (<2 ñì) íèçêîèíòåíñèâíûõ êîðêîâûõ îïóõîëÿõ. Èñêëþ÷åíèå ãîðìîíàëüíîé àêòèâíîñòè öåëåñîîáðàçíî ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ¹ 1(4) 2009 ïðîâîäèòü íå ìåíåå 4 ëåò ïîñëå ïåðâè÷íîãî âûÿâëåíèÿ íåàêòèâíîé îïóõîëè. Ëå÷åíèå ? Ïðè äîêàçàííîé àâòîíîìíîé ãîðìîíàëüíîé àêòèâ- íî ñòè îïóõîëè îáùåé ðåêîìåíäàöèåé ÿâëÿåòñÿ õèðóðãè÷åñêîå óäàëåíèå îáðàçîâàíèÿ. Íà ýòî ðåøåíèå ìîãóò ïîâëèÿòü: ? âûñîêèé ðèñê îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà; ? ïðàãìàòè÷íàÿ íåîáõîäèìîñòü ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè (ïðè óñëîâèè åå ýôôåêòèâíîñòè); ? íåîáðàòèìîå ïîðàæåíèå îðãàíîâ-ìèøåíåé, êîãäà îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå íå ïðèâåäåò ê ïîëîæèòåëüíîìó ýôôåêòó; ? íåîïåðàáåëüíîñòü îïóõîëè (ìåñòíîå ðàñïðîñòðàíåíèå, ìåòàñòàòè÷åñêàÿ äèññåìèíàöèÿ, îáøèðíûé ïåðâè÷íî-ìíîæåñòâåííûé ïðîöåññ îïóõîëåîáðàçîâàíèÿ). Áîëüøèíñòâî ñïåöèàëèñòîâ ðåêîìåíäóåò àäðåíàëýêòîìèþ ïðè îïóõîëÿõ áîëåå 6 ñì, òåì íå ìåíåå, ðåøåíèå Ïîäòâåðæäàþùèå òåñòû Ëèòåðàòóðà: Íåäîñòàòî÷íî äàííûõ î ôóíêöèîíàëüíî-àâòîíîìíîé îïóõîëåâîé àêòèâíîñòè Èññëåäîâàíèå ÊÒ-ñåìèîòèêè Íåêîíòðàñòíàÿ ïëîòíîñòü ïî ÊÒ ≤10 åä.Í, ñíèæåíèå ? ïëîòíîñòè ÷åðåç 10` ïîñëå êîíòðàñòèðîâàíèÿ ≥50% ÊÒ ÷åðåç 6, 12 è 24 ìåñ Ãîðìîíàëüíîå îáñëåäîâàíèå åæåãîäíî â òå÷åíèå 4 ëåò Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïðè ðàçìåðå áîëåå 4-5 ñì 1. Allolio B, Fassnacht M. Adrenocortical carcinoma: clinical update. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2027-37. 2. Barzon L, Fallo F, Sonino N, Boscaro M. Development of overt Cushing's syndrome in patients with adrenal incidentaloma. Eur J Endocrinol 2002;146:61-6. 3. Bovio S, Cataldi A, Reimondo G, et al.Prevalence of adrenal incidentaloma in acontemporary computerized tomographyseries. J Endocrinol Invest 2006;29:298-302. 4. Chiodini I, Tauchmanova L, Torlontano M, et al. Bone involvement in eugonadalmale patients with adrenal incidentaloma and subclinical hypercortisolism. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:5491-4. 5. Erbil Y, Ademoglu E, Ozbey N, et al.Evaluation of the cardiovascular risk in patients with subclinical Cushing syndrome before and after surgery. World J Surg 2006;30:1665-71. 6. Funder J.W. et al. Guidelines for Management of Patients with Primary Aldosteronism.- J Clin Endocrin Metab. First published ahead of print June 13, 2008. 7. Kloos RT, Gross MD, Francis IR, Korobkin M, Shapiro B. Incidentally discovered adrenal masses. Endocr Rev 1995;16:460-84. Íåêîíòðàñòíàÿ ïëîòíîñòü ïî ÊÒ >10 åä.Í, ñíèæåíèå ? ïëîòíîñòè ÷åðåç 10` ïîñëå êîíòðàñòèðîâàíèÿ < 50% Ïóíêöèÿ ïðè àíàìíåñòè÷åñêîì ïîäîçðåíèè íà ìåòàñòàç ðàêà èíîé ëîêàëèçàöèè Êðàòêîñðî÷íîå íàáëþäåíèå ïðè ðàçìåðå < 3 ñì (ÊÒ ÷åðåç 3 ìåñ) 8. Libe R, Dall'Asta C, Barbetta L, Baccarelli A, Beck-Peccoz P, Ambrosi B. Longterm follow-up study of patients with adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol 2002;147:489-94. 9. Pacak K. et al. Pheochromocytoma: recommendations for clinical practice from the First International Symposium. - J. Endocrinol & Metab. – 2007. Vol 3, N 2. 10. Rossi R, Tauchmanova L, Luciano A,et al. Subclinical Cushing's syndrome in patients with adrenal incidentaloma: clinical and biochemical features. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:1440-8. 11. Szolar DH, Korobkin M, Reittner P, et al. Adrenocortical carcinomas and adrenal pheochromocytomas: mass and enhancement loss evaluation at delayed contrastenhanced CT. Radiology 2005;234:479- 85. 12. Tauchmanova L, Rossi R, Biondi B, et al. Patients with subclinical Cushing's syndrome due to adrenal adenoma have increased cardiovascular risk. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:4872-8. 13. Terzolo M, Pia A, Ali A, et al. Adrenal incidentaloma: a new cause of the metabolic syndrome? J Clin Endocrinol Metab 2002;87:998-1003. 14. Young W.F. Jr. Management approaches to adrenal incidentalomas: a view from Rochester, Minnesota. Endocrinol MetabClin North Am 2000;29:159-85. 15. Young W.F.,Jr. The Incidentally Discovered Adrenal Mass. N Engl J Med 2007; 356:601-10. ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÀÊÒÓÀËÜÍÓÞ ÏÐÎÁËÅÌÓ Ãîðìîíàëüíîå îáñëåäîâàíèå 1. Ïîäàâëÿþùèé äåêñàìåòàçîíîâûé òåñò 2. Ñóòî÷íàÿ ýêñêðåöèÿ ìåòàíåôðèíà, íîðìåòàíåôðèíà 3. Ïðè íàëè÷èè Àà — îïðåäåëåíèå ñîîòíîøåíèÿ àëüäîñòåðîí/ðåíèí ÎÏÅÐÀÖÈß ïðèíèìàåòñÿ ïîñëå àíàëèçà âñåõ ôàêòîðîâ (âîçðàñò, îïåðàöèîííûé ðèñê, íàëè÷èå äâóñòîðîííåãî ïîðàæåíèÿ, ðàäèîëîãè÷åñêèé ôåíîòèï îïóõîëè). Ðàñïðîñòðàíåííîñòü íàäïî÷å÷íèêîâûõ èíöèäåíòàëîì ñ âîçðàñòîì çíà÷èòåëüíî âîçðàñòàåò, â ñâÿçè ñ ÷åì, ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ ñ âûñîêèì îïåðàöèîííûì ðèñêîì è îïóõîëüþ áîëåå 6 ñì, äîêàçàííûì îòñóòñòâèåì ãîðìîíàëüíîé àêòèâíîñòè è äîáðîêà÷åñòâåííîé ñåìèîòèêîé ïî ÊÒ âîçìîæíà âûæèäàòåëüíàÿ òàêòèêà.  òî æå âðåìÿ ó ìîëîäîãî ïàöèåíòà ñ íåôóíêöèîíèðóþùåé îïóõîëüþ íàäïî÷å÷íèêà íåáîëüøîãî ðàçìåðà (íàïðèìåð, 3-4 ñì) «ðàäèîëîãè÷åñêè äîáðîêà÷åñòâåííîå» îáðàçîâàíèå äîëæíî íàõîäèòüñÿ ïîä ïîñòîÿííûì ïîäîçðåíèåì íà çëîêà÷åñòâåííûé õàðàêòåð ðîñòà, ÷òî îïðåäåëÿåò ÷àñòóþ ðàíæèðîâàíîñòü íàáëþäåíèÿ è áîëåå àãðåññèâíóþ ëå÷åáíóþ òàêòèêó ïðè ìèíèìàëüíûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ ñîìíåíèÿõ. Íà îñíîâàíèè âûøåèçëîæåííîãî Young W.F. Jr. (2007) ïðåäëàãàåò ñëåäóþùèé àëãîðèòì äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ èíöèäåíòàëîì: ÀËÃÎÐÈÒÌ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ È ËÅ×ÅÍÈß ÈÍÖÈÄÅÍÒÀËÎÌÛ ÍÀÄÏÎ×Å×ÍÈÊÀ Èíöèäåíòàëîìà íàäïî÷å÷íèêà ñîëèäíîãî ñòðîåíèÿ Äîêàçàíà àâòîíîìíàÿ îïóõîëåâàÿ ñåêðåöèÿ 23