Клинико-лабораторные параллели при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста. А.А. Амирханов, О.Э. Луцевич, А.С. Урбанович. МГМСУ, Москва До настоящего времени активно-выжидательная тактика и паллиативные дренирующие операции при остром холецистите у больных пожилого, а тем более старческого возраста остаются наиболее часто используемыми. Вопрос о наличие необратимых деструктивных изменений в желчном пузыре у конкретного больного является ключевым моментом при принятии решения о срочном оперативном лечении. Клинические симптомы перитонита у больных пожилого и старческого возраста нередко запаздывают по отношению к деструкции желчного пузыря из-за присоединения сосудистого компонента заболевания и наличия сопутствующей возрастной патологии. Причем это отставание касается не только физикальных данных, но и показателей, принятых как объективные: лейкоцитоз, данные сонографического исследования, показатели биохимии крови. Эта ситуация приводит к запаздыванию с оперативным пособием больным старших возрастных групп, когда интоксикация, печеночно-почечная недостаточность становятся необратимыми и определяют неблагоприятный исход лечения. Сложность в трактовке клинических данных и лабораторных исследований у больных пожилого и старческого возраста заставила нас провести анализ данных клинических и лабораторных исследований, сопоставить их с результатами интраоперационной диагностики и патоморфологических исследований. В исследование включены 316 больных в возрасте старше 60 лет с острым холециститом, оперированные в разные сроки от момента поступления (табл.1) Таблица 1. Количество и средний возраст больных в группах сравнения Время с момента поступления до операции Кол-во больных Средний возраст (M± m) σ % 1 группа - до 24часов 49 70,0 ± 1,1* 7.4 15,5 2 группа - 24-72 часа 175 71,2 ± 0,6* 7.6 55,4 92 69,8 ± 0,8* 7.3 29,1 3 группа - 72 часа и более * (p >0,5 для всех групп) В выборку включены больные, у которых в анализах в день поступления имелись результаты хотя бы 3 показателей: лейкоциты периферической крови, мочевина, креатинин. Таблица 2. Значения мочевины при поступлении у обследованных больных (M±m) Срок операции выписаны До 24 часов 47 мочевина (ммоль/л) 7.4 ± 0.9 умерли 2 (4,08%) мочевина (ммоль/л) 9.3±0.4 24-72 часа 163 6.5 ± 0.4 12 (6,85%) 10.7±1.4 72 часа и более 82 7.2 ± 0.5 10 (10,9%) 20.5±3.3 Таблица 3. Значения креатинина при поступлении у выписанных и умерших больных (M±m) Срок операции выписаны До 24 часов 47 креатинин (мкмоль/л) 103.5 ± 8.7 2 -3 сутки 163 72 часа и более 82 умерли 2 креатинин (мкмоль/л) 112.5 ± 10.8 93.4 ± 4.0 12 125.2 ± 11.1 96.6 ± 2.5 10 145.0 ± 18.5 Аналогичные зависимости были получены при анализе показателей лейкоцитоза (Таб. 5) . Таблица 4. Значения лейкоцитоза при поступлении у выписанных и умерших больных (M±m) Продолжительность предопер. подготовки выписаны Лейкоциты (х109) умерли Лейкоциты (х109) До 24 часов 47 12.7±0.8 2 14.3±3.5 2 - 3 сутки 163 13.3±0.5 12 14.6±1.6 72 часа и более 82 13.1±0.3 10 15.6±1.1 Можно предположить, что факторы, определяющие деструкцию стенки желчного пузыря, в большинстве случаев уже были сформированы к моменту поступления больного пожилого и старческого возраста с острым холециститом в стационар, и активновыжидательная тактика у этой категории больных сомнительна. Это подтверждается увеличением числа летальных исходов в группе больных, оперированных позже 3 суток от поступления. Более того, наименьшие показатели летальности и послеоперационных осложнений отмечены в группе больных, подвергнутых хирургическому лечению с использованием эндовидеохирургических методик в первые сутки от поступления. Косвенным подтверждением того, что длительность предоперационной подготовки у больных пожилого и старческого возраста мало определяет успех оперативного пособия, являются и медико-экономические показатели, например, продолжительность послеоперационного периода в стационаре от дня операции до выписки. Рисунок 2. Зависимость времени пребывания в стационаре от времени между поступлением и операцией Как видно из представленных данных, время реконвалесценции в послеоперационном периоде практически не зависит от тяжести состояния больных с холециститом при поступлении. Иными словами, именно своевременное устранение источника интоксикации является определяющим фактором выздоровления.