К вопросу о тактике хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с деструктивным холециститом. Амирханов А.А., Луцевич О.Э., Урбанович А.С. Кафедра факультетской хирургии ГБОУ ВПО «МГМСУ им.А.И.Евдокимова», Москва Больные острым холециститом и его осложненными формами составляют от 7 до 20 % общего числа больных с острой хирургической патологией. Среди них пациенты пожилого и старческого возраста составляют 42-53%, и этот показатель имеет тенденцию к постоянному росту. Результаты лечения осложненных форм острого холецистита в этой группе больных малоутешительны, что обусловлено возрастом, наличием тяжелой сопутствующей патологии, низкой сопротивляемостью организма операционной травме и т.д. Работа посвящена анализу результатов лечения 368 больных пожилого и старческого возраста с осложненными формами острого холецистита. Средний возраст больных составил 71±8 лет. Все больные подвергнуты хирургическому лечению, лапароскопическая холецистэктомия была выполнена 258 больным, холецистэктомия лапаротомным доступом – 52 (в том числе 22 - вследствие конверсии ЛХЭ), минилапаротомная холецистэктомия – 8. У 26 оперированых больных с холедохолитиазом, холангитом и механической желтухой холецистэктомия сочеталась с холедохолитотомией и дренированием общего желчного протока. Чрезкожная чрезпеченочная холецистостомия была выполнена 37 пациентам, лапароскопическая холецистостомия – 13 больным. В ближайшем послеоперационном периоде осложнения возникли у 46 (12,5%) больных, перенесших радикальные вмешательства, и у 10 (20,0%) - после паллиативных операций (табл.1). Таблица 1. Послеоперационные осложнения в зависимости от вида операции Возраст/вид операции ЛХЭ ОХЭ Паллиативные Пожилые 8 (4,0%) 11(28,2%) 1 (7,1%) Старые 5 (8,6%) 12 (52,4%) 9 (25,0%) Итого 13 (5,1%) 23 (38,3%) 10 (20,0%) Как следует из таблицы, наибольшее число осложнений отмечено у больных старческого возраста, перенесших открытые операции, наименьшее – у больных после лапароскопического вмешательства. Паллиативные пункционные методики, фактически не избавляя пациентов от болезни, также сопровождаются значительным числом осложнений. В группе радикально оперированных больных умерли 20 человек (6,3%), среди пациентов с паллиативными вмешательствами – 9 (18%), при этом наиболее неблагоприятные результаты также отмечены в старшей возрастной группе после открытых и паллиативных вмешательств (табл.2). Таблица 2. Показатель летальности в зависимости от вида операции Возраст/вид операции ЛХЭ ОХЭ Паллиативные Пожилые 1 (0,5%) 5 (12,8%) 1 (7,1%) Старые 4 (6,9%) 10 (47,6%) 8 (22,2%) Итого 5 (1,9%) 15 (25,0%) 9 (18,0%) Весьма показательны результаты исследования зависимости послеоперационных осложнений и летальности от сроков выполнения операции с момента госпитализации (табл.3). Вне зависимости от вида хирургического пособия, лучшие показатели отмечены среди больных, оперированных в первые сутки с момента поступления. Это свидетельствует о неэффективности так называемой «активно-выжидательной тактики», определяющей стремление перевести больного в состояние «хронического холецистита», и лишь затем принимать решение о радикальном оперативном вмешательстве. Таблица 3. Показатель послеоперационных осложнений и летальности от времени выполнения операции с момента поступления Время КолПослеопераоперации с момента по- во больных ционные осложне- Летальность ступления ния 1группа - до 24 часов 51(100%) 3 (6,3%) 2 (4,2%) 2 группа - 24-48 часов 149 (100%) 15 (10,1%) 8 (6,1%) 3группа -72 часа и более 118 (100%) 18 (22,8%) 10 (12,7%) Выводы: 1. Применение радикальных хирургических вмешательств при лечении больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом и его осложненными формами позволяет снизить послеоперационную летальность почти в 3 раза по сравнению с паллиативными методиками. 2. Использование эндовидеохирургических технологий в лечении больных с деструктивными формами острого холецистита позволяет значительно снизить число послеоперационных осложнений и летальность по сравнению как с паллиативными (пункционными), так и традиционными открытыми операциями. 3. Вероятность неблагоприятного исхода лечения значительно уменьшается при выполнении операции в первые 24 часа с момента поступления. 4. Подавляющее большинство «неудачных» лапароскопических операций (критерии – конверсия, число осложнений и летальность) наблюдается в период освоения хирургом данной методики. По мере накопления практического опыта и совершенствования эндохирургического оборудования эти показатели значительно уменьшаются.