Заявление на страхование строительных и/или монтажных работ

ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ
СТРОИТЕЛЬНЫХ И/ИЛИ МОНТАЖНЫХ РАБОТ
ПРИЛОЖЕНИЕ № __
к Договору страхования строительных и/или
монтажных работ № ___________________
ОТ «____» ____________ 200 __ Г.
(нужное отметить, недостающее вписать, незаполненные строки вычеркнуть)
1.
Страхователь:
В качестве Страхователя может выступать а) юридическое лицо, производящее строительные или монтажные работы в качестве
генерального подрядчика, субподрядчика, фирмы, производящей монтаж оборудования (инженерного, технологического).
б) юридическое или дееспособное физическое лицо, являющееся заказчиком (заказчиком-застройщиком) строительного (монтажного)
проекта.
1.1.
Наименование
полное/
ФИО
(для
индивидуального
предпринимателя)
1.2. Наименование сокращенное (если имеется)
1.3. Наименование на иностранном языке (если имеется)
1.4. ИНН (для резидента)
1.5. Код иностранной организации, страна регистрации (для не
резидента)
1.6. ОГРН, дата присвоения, место регистрации
ОГРНИП (для индивидуального предпринимателя)
Номер в стране регистрации (для не резидента)
1.7. Реквизиты документа, удостоверяющего личность (для
индивидуального предпринимателя)
1.8. Коды статистики
ОКПО
ОКФС
ОКТМО
ОКАТО
ОКОПФ
ОКОГУ
1.9. Сфера деятельности
1.10. Сведения о руководителе (должность, ФИО)
1.11. Адрес места нахождения (согласно учредительным
документам)
1.12. Адрес для корреспонденции/ Почтовый адрес
1.13. Адрес представительства, отделения, иного обособленного
подразделения не резидента на территории Российской Федерации
или физического лица-уполномоченного представителя не
резидента на территории Российской Федерации
1.14. Тел/факс
1.15. Банковские реквизиты
1.16. Выгодоприобретатель
Дополнительные сведения о страхователе:
Сведения о лицензиях на право осуществления деятельности,
подлежащей лицензированию: вид, номер, дата выдачи лицензии;
кем выдана; срок действия; перечень видов лицензируемой
деятельности (при наличии)
Сведения об органах юридического лица (структура и персональный
состав органов управления юридического лица согласно
учредительным документам)
Сведения о величине зарегистрированного и оплаченного уставного
(складочного) капитала или величине уставного фонда, имущества
Состав акционеров/участников и аффилированных лиц
Cведения о бенефициарных владельцах (физические лица, которые
в конечном счете прямо или косвенно имеют преобладающее
участие более 25 процентов в капитале Общества либо имеют
возможность контролировать действия Общества)
Заполняется физическим лицом:
Ф.И.О. (полностью):
Паспортные данные:
ИНН
Р/с
К/с
БИК
3. Объекты страхования:
а) Заполняется при страховании строительства жилых зданий, зданий соцкультбыта, дорог, мостов, гидротехнических сооружений,
промышленных зданий (цехов) под монтаж оборудования, прокладки трубопроводов (включая земляные работы). В случае страхования
монтажа технологического оборудования, инженерного оборудования здания, прокладки трубопроводов (работы по монтажу, земляные
работы исключены) пропустить данный раздел и перейти к б)
а) Заполняется при страховании строительства жилых зданий, зданий соцкультбыта, дорог,
мостов, гидротехнических сооружений, промышленных зданий (цехов) под монтаж
оборудования, прокладки трубопроводов (включая земляные работы). В случае страхования
монтажа технологического оборудования, инженерного оборудования здания, прокладки
трубопроводов (работы по монтажу, земляные работы исключены) пропустить данный
раздел и перейти к б)
(Отметить позицию, которую необходимо застраховать)
Имущество, подлежащее страхованию
Страховая сумма, рублей
Продукция строительных и/или
0,00
монтажных работ (исключая стоимость
строительных материалов) в
соответствии с договором подряда №
от
Копия договора подряда (контракта на
строительство) прилагается к
Заявлению-анкете),
Строительные
материалы и
0,00
строительные элементы
Оборудование строительной площадки
0,00
Строительные машины и механизмы
0,00
Здания реконструируемые или
0,00
капитально реконструируемые:
Всего по Разделу 1:
0,00
б) Заполняется при страховании монтажа технологического инженерного оборудования,
прокладке трубопроводов (земляные работы исключаются)
Имущество, передаваемое на
Страховая сумма, рублей
страхование
Монтируемое оборудование
Стоимость монтажа, в том числе все
0,00
налоги, пошлины и сборы
Строительная часть
0,00
Оборудование для производства
0,00
строительных или монтажных работ
Имущество, взятое Страхователем в
0,00
аренду, лизинг или в прокат, равно как и
иное имущество, временно находящееся
в распоряжении или под контролем
Страхователя:
Всего по Разделу 1:
4.
Просим застраховать имущество, упомянутое в п. 3.1., от следующих рисков
Могут быть предоставлены следующие варианты страхового покрытия:
«С ответственностью за все риски» в соответствии с п. 5.3.1. Правил:
При страховании на данном условии возмещению подлежат убытки вследствие гибели или повреждения
застрахованного объекта в результате любого непредвиденного внешнего воздействия за исключением случаев,
оговоренных в пп. 5.4.-5.5 Правил.
«С ответственностью за частные (поименованные) риски» в соответствии с п. 5.3.2. Правил:
При заполнении электронной формы заявления-анкеты для выбора риска двойным нажатием вызвать диалоговое окно «флажка» и
установить значение «установлен по умолчанию»
Пожар, взрыв, удар молнии, а также причинение ущерба застрахованному имуществу вследствие проведения
мероприятий по пожаротушению или подавлению огня;
Землетрясение, вулканическое извержение, цунами, обвал, оползень;
Наводнение, затопление, сель, лавина;
Буря, ураган, тайфун (циклон), шторм, смерч (торнадо), град;
Оседание или проседание грунта;
Авария систем водоснабжения, канализации, отопительных и водопроводных систем, подключенных и
эксплуатируемых по временной или постоянной схеме
Наезд движущейся техники, исключая средства водного и воздушного транспорта;
Падение летательных аппаратов;
Противоправные действия третьих лиц: кража, грабеж, разбой, умышленное повреждение или уничтожение
застрахованного имущества, включая поджог, вандализм.
Период страхования:
5.
а) Заполняется в отношении объектов гражданского строительства (жилых зданий, дорог, мостов и пр.). В отношении технологического
оборудования заполняется подпункт б)
С«
»
20__ по «
»
20__
5.1. Строительные и/или монтажные работы:
5.2.
недели
Пусконаладочные работы
План-график производства работ прилагается к настоящему Заявлению.
б) Заполняется в отношении технологического оборудования:
5.1.
Монтажные работы:
С«
5.2.
Строительная часть:
С«
5.3.
»
20__ по «
»
20__
»
20__ по «
»
20__
недели
Пусконаладные работы
План-график производства работ прилагается к настоящему Заявлению.
6. Месторасположение (Адрес) площадки строительства (монтажа):
6.1. Имеется ли имущество Страхователя (складские помещения, временный городок, промбаза), расположенное вне стройплощадки
(площадки монтажа)?:
7. Сведения об имуществе, передаваемом на страхование
7.1. Сведения о проекте: а) Заполняется при страховании строительства жилых зданий,
зданий соцкультбыта, дорог, мостов, гидротехнических сооружений, промышленных
Скальная
порода
Щебень
Песок трубопроводов
Глина
Насыпная
зданий
(цехов)
под монтаж оборудования,
прокладки
(включая
земляные
территория
работы).
В
случае
страхования
монтажа
технологического
оборудования,
инженерного
Прочие виды грунта
оборудования здания, прокладки трубопроводов (работы по монтажу, земляные работы
исключены)
данный горных
раздел пород?
и перейти к б)
Имеются
ли пропустить
вблизи зоны излома
да
нет
а) Заполняется при страховании строительства жилых зданий, зданий соцкультбыта,
Уровень грунтовых вод
м от уровня земной поверхности земли
дорог, мостов, гидротехнических сооружений, промышленных зданий (цехов) под монтаж
оборудования,
прокладки
(включая земляные работы). В случае
Ближащие
река, озеро,
море и трубопроводов
пр.
страхования монтажа технологического оборудования, инженерного оборудования
здания, прокладки трубопроводов (работы по монтажу, земляные работы исключены)
Название
пропустить данный раздел и перейти к б)
Расстояние
до площадки строительства
___________м
Описание производимых
строительных(монтажа)
работ:
Зеркало вод
м над уровнем моря
Минимальный
уровень
воды (длина,
Средний
уровень
воды
Размеры здания,
строения:
ширина,
высота,
ширина пролетов, этажность)
Максимальный зафиксированный уровень воды
Дата
Тип основания и максимальная глубина выемки
Метеорологические условия:
Метод строительства
Дождливый период с
по
Максимальное количество осадков , мм
Наличие у подрядчика опыта строительства аналогичных
в день объектов:
в месяц
Опасность
бури
Информация о крупных проектах, производимых подрядчиком:
небольшая
средняя
в час
большая
Наблюдались
ли в этом районе землетрясения?
да
нет
Информация об убытках за последние 5 (пять)
лет:
Если да, укажите интенсивность
по шкале Меркалли
силу
по шкале
Применяемые строительные материалы
Рихтера
Учитывает ли проект здания требования по сейсмостойкости строительства?
да
Работы, производимые субподрядчиками
нет
Являются
ли документации:
предусмотренные
нормыпоэтажный
проекта более высокими, чем установленные в
К настоящему Заявлению прилагается копия
проектной
генплан,
план, план-график производства работ. При необходимости
Страховщик запрашивает другие
действующих нормативах?
да
нет
документы, необходимые для оценки риска.
б) Заполняется при страховании монтажа технологического инженерного оборудования,
Все сведения,
сообщенные
мною в настоящем Заявлении, являются полными и соответствуют
прокладке трубопроводов
(земляные
работы исключаются)
на страхование
имущество
в других
страховых организациях не застраховано. О
Указать действительности.
следующие данные Предлагаемое
монтируемых машин
и оборудования:
заводской
(серийный)
последствиях
предоставления Страховщику
недостоверных
по договору страхования поставлен в
номер, тип,
габариты, производительность,
масса, давление,
температура, сведений
число оборотов,
известность.
Выражаю
настоящее
Заявление
было
составной и неотъемлемой частью Договора
год выпуска
всех крупных
узлов.согласие,
В случае чтобы
монтажа
технологических
линий
(комплексных
страхования
(полиса).
производств)
представить
общий план установки оборудования и описание строительной
части):
Использовалось ли данное оборудование и/или способы его монтажа ранее?
нет
да
С «Правилами страхования строительных и/или монтажных работ» ООО «Страховое общество «Помощь»
ознакомлен, и в случае заключения договора страхования обязуюсь их выполнять.
Страхователь ____________________________ /_______________________________________________/
подпись
Ф.И.О.
«____» ___________________ 20__г.
м.п.