Заявление на страхование - Страховое общество «Помощь

Заявление на страхование
общей гражданской ответственности
г. _______________
«___» ______ __г.
Заявитель:
Наименование полное / ФИО (для
индивидуального предпринимателя)
Наименование сокращенное (если имеется)
Наименование на иностранном языке (если
имеется)
ИНН (для резидента)
Код иностранной организации, страна
регистрации (для не резидента)
ОГРН, дата присвоения, место регистрации
ОГРНИП (для индивидуального
предпринимателя)
Номер в стране регистрации (для не
резидента)
Реквизиты документа, удостоверяющего
личность (для индивидуального
предпринимателя)
Коды статистики
Сфера деятельности
Сведения о руководителе (должность, ФИО)
Адрес места нахождения (согласно
учредительным документам)
Адрес для корреспонденции/ Почтовый адрес
Адрес представительства, отделения, иного
обособленного подразделения не резидента
на территории Российской Федерации или
физического лица-уполномоченного
представителя не резидента на территории
Российской Федерации
Тел/факс
Банковские реквизиты
Выгодоприобретатель
Дополнительные сведения о заявителе:
Сведения о лицензиях на право
осуществления деятельности, подлежащей
лицензированию: вид, номер, дата выдачи
лицензии; кем выдана; срок действия;
перечень видов лицензируемой деятельности
(при наличии)
Сведения об органах юридического лица
(структура и персональный состав органов
управления юридического лица согласно
учредительным документам);
Сведения о величине зарегистрированного и
оплаченного уставного (складочного) капитала
или величине уставного фонда, имущества
Состав акционеров/участников и
аффилированных лиц
Сведения о бенефициарных владельцах
(физические лица, которые в конечном счете
прямо или косвенно имеют преобладающее
участие более 25 процентов в капитале
Общества либо имеют возможность
контролировать действия Общества)
ОКПО
ОКАТО
ОКТМО
ОКОГУ
ОКФС
ОКОПФ
1. В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и Правилами
страхования общей гражданской ответственности ООО «Страховое общество «Помощь» прошу
заключить
договор
страхования
риска
общей
гражданской
ответственности________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(Наименование/Ф.И.О. Лицо, чья ответственность должна быть застрахована)
связанные с его обязанностью в порядке, установленном гражданским законодательством, возместить
______________________________________________________________________________________ (
указать род занятий, вид деятельности лица, чья ответственность должна быть застрахована)
2.Территория
страхового
покрытия
страхования)______________________________________
3. Страховая сумма:_________ ( ______________________________________) руб.
4. Риски:
х
причинение ущерба
лиц
имуществу третьих
х
(место
причинение вреда жизни, здоровью третьих лиц: смерть,
телесное повреждение (физический ущерб)
5.Лимиты ответственности:
-на один страховой случай: ______________ ( ____________________________ ) руб.
в том числе:
Лимит ответственности причинения вреда жизни и здоровью по каждому страховому случаю:
на одного потерпевшего _____________________( ____________________________ )
рублей;
на группу лиц ____________________________ ( ____________________________
)рублей;
Лимит ответственности причинения ущерба имуществу третьих лиц по каждому страховому
случаю:
на одного потерпевшего _____________________ ( ____________________________
)рублей;
на группу лиц ____________________________ ( ____________________________
)рублей;
6.Собственное
участие
Страхователя
по
возмещению
ущерба
(франшиза)
_______________________
7.Страховая
премия
уплачивается
единовременно/в
рассрочку
_________________________________
8.Срок страхования с «__» __________ _____ __г., по «__» ____________ __________г.
9. Дополнительные условия (обстоятельства, имеющие существенное значение для суждения о
страховом риске, а также обстоятельства, которые могут существенно повлиять на увеличение
страхового
риска
в
течение
срока
договора)______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы:
1._________________________________________________
2._________________________________________________
С Правилами страхования ознакомлен, с их положениями согласен и обязуюсь выполнять.
Сообщённые Заявителем сведения являются абсолютно достоверными.
Заявитель информирован о том, что он несёт ответственность за достоверность и полноту
сообщаемых им сведений и в случае сообщения при заключении договора страхования заведомо
ложных сведений об объекте страхования или обстоятельствах, имеющих существенное значение для
суждения о степени риска, Страховщик вправе потребовать признания договора страхования
недействительным и возмещения причинённого ему реального ущерба.
Заявитель
____________ _________________ ___________
м.п.