МОЙ РЕБЕНОК / Анкета для родителей / 1. Ф.И.О. ребенка_____________________________________________________________________________________________ 2. Дата рождения ___________________________________________________________________________ 3. Домашний адрес ___________________________________________________________________________________________ 4. Домашний телефон ________________________________________________________________________________________ 5. Ф.И.О. родителей или законных представителей: _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 6. Все возможные контактные телефоны на период пребывания ребёнка в лагере ______________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 7. Информация о том, кому можно отдавать ребёнка после отдыха в лагере, кроме родителей и законных представителей: _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 8. Школа, класс (который ребёнок закончил): _____________________________________________________________________ 9. Выезжал ли Ваш ребёнок в лагеря (в том числе зарубежные) ранее, сколько раз, начиная с какого возраста______________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 10. Посещает ли дополнительно (клубы, спортсекции) _______________________________________________________________ 11. Увлечения (книги, музыка) ___________________________________________________________________________________ 12. Где обычно проводит лето ? ________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 13. Легко ли идет на контакт ? а) со взрослыми ______________________________ с детьми ___________________________________ 14. Как адаптируется в новых условиях? а) нормально б) не всегда в) зависит от ______________________________________________________________ 15. Черты характера: положительные_______________________________________________________________________________________________ отрицательные_______________________________ вредные привычки_________________________________________________ 16. Присуще ли качество “лидер” или “ подчиняется большинству” ? (нужное подчеркнуть) 17. Как реагирует на критику ? _________________________________________________________________________________ 18. Способность к самообслуживанию (по 10-балльной шкале) ______________________________________________________ 19. Самостоятельность (по 10-балльной шкале) ___________________________________________________________________ 20. Отношение к своим деньгам (может ли контролировать расходы) _________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 21. Поддерживает ли порядок дома ? ___________________________________________________________________________ 22. Здоровье: а. Есть ли хронические заболевания?_________________________________________________________________________ б. Аллергия ______________________________________________________________________________________________ в. Часто ли болеет и чем ? __________________________________________________________________________________ г. Были ли переломы, сотрясения мозга, операции (если были, то когда ?) _________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ д. С какими болезнями лежал в больнице (указать, когда) _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ е. Необходимость диеты ___________________________________________________________________________________ ж. Склонность к простудным заболеваниям ____________________________________________________________________ з. Специфические неинфекционные заболевания и первая помощь при них _________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ и. Страдает ли ребёнок: лунатизмом, энурезом, депрессией ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ к. Как переносит пребывание на солнце ?______________________________________________________________________ л. Укачивает ли в транспорте ? ______________________________________________________________________________ 23. Физическое состояние: а. Умеет ли плавать ?_____________________________________________________________________________________ б. Боязнь высоты, темноты и т.п. ____________________________________________________________________________ в. Подверженность быстрой утомляемости ___________________________________________________________________ г. Зрение (ношение очков) __________________________________________________________________________________ д. Ваш ребёнок - "сова" или "жаворонок" ______________________________________________________________________ 24. Индивидуальные особенности: наиболее выраженные черты характера ___________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 25. Пожелания родителей (на что следует обратить особое внимание): _____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ 26. Есть ли особые пристрастия в еде ?___________________________________________________________________________ Родителям, детям которых исполнилось 15 лет: 1. Разрешаете ли Вы своему ребенку курить?________________________________ 2. Разрешаете ли употреблять слабые алкогольные напитки (в ограниченных количествах) ? ________________ Дата _____________ Подпись___________________