Анкета – мой ребенок Сведения, содержащиеся в данной анкете, являются конфиденциальными, доступ к информации разрешен руководителю лагеря, врачу и непосредственно воспитателю (вожатому) Фамилия имя ребенка:_______________________________________________________ Дата рождения:_____________________________________________________________ Домашний адрес:___________________________________________________________ Домашний телефон: ( )__________________________________________________ Родители/опекуны: Родство (подчеркнуть) Рабочий телефон ФИО Мобильный телефон Мать/Мачеха Отец/Отчим e-mail/icq/skype/факс__________________________________________________ __________________________________________________________________________ Выезжал ли ребенок в лагеря ранее, с какого возраста___________________________ _________________________________________________________________________ Увлечения (клубы, кружки, секции, доп. образование)___________________________ _________________________________________________________________________ Психологические особенности Легко ли идет на контакт_____________________________________________________ Как адаптируется в новых условиях____________________________________________ «Сильные» черты характера__________________________________________________ «Слабые» черты характера___________________________________________________ Как реагирует на критику____________________________________________________ Самостоятельность, самообслуживание________________________________________ Хронические заболевания Диатез____________________________________________________________________ Аллергия__________________________________________________________________ Кожные заболевания________________________________________________________ Бронхиальная астма_________________________________________________________ Перенесенные операции_____________________________________________________ Случаи острых аллергических реакций (анафилактический шок, «крапивница» и т.д. (когда? на что?)___________________________________________________________ Травмы Черепно-мозговые__________________________________________________________ Позвоночные_______________________________________________________________ Другие____________________________________________________________________ Сердечно-сосудистая система (если проблем по этой части не было, поставьте прочерк или напишите «норма») Давление__________________________________________________________________ Пульс_____________________________________________________________________ Склонность к обморокам_____________________________________________________ Другое____________________________________________________________________ Иммунная система (если проблем по этой части не было, поставьте прочерк или напишите «норма») Свертываемость крови_______________________________________________________ Склонность к частым ОРЗ____________________________________________________ Заживление ран_____________________________________________________________ Другое____________________________________________________________________ Практические рекомендации врачу и педагогу Переносимость пищи_______________________________________________________ Переносимость лекарств____________________________________________________ Укачивает ли ребенка?______________________________________________________ Что обычно делаете при обострении хронических заболеваний____________________ __________________________________________________________________________ Разрешаете ли заниматься водными видами спорта?_____________________________ Может ли ребенок посещать аквапарк? ________________________________________ Другое____________________________________________________________________ Общие замечания Умеет ли плавать?__________________________________________________________ Необходимо ли использование мер личной безопасности на воде (жилет, круг, нарукавники)_______________________________________________________________ Замечали ли, что ребенок курит? Ваше отношение_______________________________ Поддерживаете ли наше стремление к полному запрету курения в лагере?___________ __________________________________________________________________________ На что обратить особое внимание ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Разрешение: на возможную фото-, видео-, ТВ-съемку для использования в информационных материалах о лагере: _________да________нет________ на информационную SMS и E-mail рассылку о новых программах и скидках ______да________нет____ Откуда Вы получили первую информацию о программе? Через Интернет, от знакомых, из рекламы (ГДЕ?), из статей, случайно попался буклет, другое (вспомните, пожалуйста! И ответьте поточнее) ________________________________________________________________ Подпись родителей__________________________________________ Дата заполнения_____________________________________________ Редакция от 30 ноября 2010 года.