Приложение № 2 к Перечню документов, предоставляемых клиентами Департамента корпоративного бизнеса (Заемщиком, Залогодателем, Поручителем, Принципалом) для рассмотрения вопроса о предоставлении кредитного продукта в Открытом акционерном обществе «Росгосстрах Банк» (Редакция 1) АНКЕТА КОРПОРАТИВНОГО КЛИЕНТА1 Сведения о _____________________________________________________________________ (наименование корпоративного клиента) подготовлены __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ___ несущим полную ответственность за их достоверность и актуальность. Все сведения приведены (в пересчете) в ценах на ___________ месяц 20___года. ____________________________________________ (должность руководителя) ____________________________________________ (Ф.И.О. руководителя) М.П. _________________________________ (подпись) «___» «________________» 20___ год Примечание: предоставление неполной, искаженной информации или ее сокрытие рассматривается Банком в качестве причины для немедленного прекращения рассмотрения заявления на получение кредита. Просьба заполнять все поля анкеты. В случае отсутствия информации указывать : «нет»/ «не имеем» и тп В случае недостаточности места для указания всей имеющейся у вас информации – оформите приложением в произвольной форме со ссылкой на него в данной анкете 1 Анкета заполняется юридическим лицом - Заемщиком, Поручителем, Залогодателем, Принципалом. 1 Полное наименование организации, организационно-правовая форма: Юридический адрес: Фактический адрес: Сведения о расчетных (валютных) счетах в банках: Наименование банка Дата открытия счета Номер счета Анкетные данные руководителя и главного бухгалтера: Руководитель (должность, Ф.И.О.): Приказ о назначении на должность: № ______ от ______, Общий стаж работы в должности руководителя, опыт работы: Данные паспорта: Год и место рождения: Номер телефона: раб. ___________________, дом. ___________________, моб. ___________________ E-mail (рабочий): Главный бухгалтер (Ф.И.О.): Общий стаж работы в должности Главного бухгалтера, опыт работы: Номер телефона: раб. ____________________, моб. ___________________ E-mail (рабочий): Учредительные и регистрационные данные об организации Орган и дата государственной регистрации: ОГРН: Основные идентификационные номера и коды: ИНН КПП ОКПО ОКВЭД (основной) Размер уставного капитала (зарегистрированный/оплаченный): Исполнительные органы управления (кроме единоличного исполнительного органа) Наличие филиалов (представительств) Среднесписочная численность 2 сотрудников, фонд оплаты труда Всего сотрудников: _________________________ Фонд оплаты труда: ________________________________ рублей. Общие сведения о деятельности организации Основные виды деятельности (в том числе лицензируемые с указанием наличия и сроков действия лицензий): Данные о регионах деятельности заемщика (с указанием наименования региона и доли в общем объеме реализации): Номенклатура выпускаемой/реализуемой продукции и оказываемых услуг (указать объемы выпуска основных видов продукции в натуральном выражении и в % к общему объему: Наличие / отсутствие сезонности продаж, с указанием периода Длительность производственного цикла (мес). Продолжительность работы на рынке, доля на рынке по основным видам продукции и оказываемых услуг: Позиция заемщика на рынке (выделить соответствующую позицию): Доминантная позиция – способность влиять на ценообразование на рынке Средняя - сравнимая с другими участниками Незначительная, или клиент только входит на рынок Основные конкуренты (наименование, доля на рынке, конкурентные преимущества компании): Прочие сведения об организации В случае использования в хозяйственной деятельности предприятия неденежных форм расчетов (вексель, бартер, зачет, уступка прав требования и пр.) указать форму и объемы по отношению к оборотам. Наличие собственных или арендованных основных средств используемых в деятельности предприятия (здания, помещения, транспортные средства, производственное оборудование и пр. с указанием документов, подтверждающих право собственности, местонахождения, наличия обременения)/(с указанием договора аренды, сроков и арендной платы) СВЕДЕНИЯ ОБ осуществлении операций (сделок) по доверенности на постоянной основе лицами, не являющимися сотрудниками заемщика 3 Иная информация, которую организация считает необходимым сообщить: Согласие на запрос и предоставление данных в Бюро кредитных историй. В соответствии с Федеральным законом № 218-ФЗ от 31.12.2004г. «О кредитных историях» _______________________________________ (указать наименовании организации (Заемщика, Залогодателя Поручителя, Принципала) выражает (указать собственноручно «Согласие» или «Несогласие») _________________ на запрос и передачу данных о кредитной истории организации в Бюро кредитных историй при нарушении им принятых на себя по обязательствам условий. В соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ от 27.07.2006г. выражаем свое (указать собственноручно «Согласие» или «Несогласие») _______________________________ на обработку Банком (в том числе сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, распространение, извлечение, использование, передачу (включая трансграничную передачу, распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование и уничтожение) указанных в настоящей Анкете-Заявлении персональных данных и биометрических персональных данных, с использованием средств автоматизации, а также без использования средств автоматизации, в том числе в целях принятия Банком решения о возможности заключения с организацией _________________ (указать Заемщика) Кредитного договора и оформления необходимых для заключения данного Договора документов. Согласие распространяется на следующие персональные данные и биометрические персональные данные: сведения о фамилии, имени, отчестве, годе, месяце, дате и месте рождения, адресе, семейном, социальном, имущественном положении, любой иной информации, а также фотографии, в том числе, копии фотографий, документа, удостоверяющего личность, переданные Банку мной лично либо поступившие в Банк иным законным способом. Данное согласие действует в течение 3 (трех) лет с последующей пролонгацией на каждые последующие 7 (семь) лет, если оно не будет отозвано путем подачи письменного заявления. ________________________________________________ (наименование организации) подтверждает, что сведения, содержащиеся в данной Анкете, являются верными и точными на нижеуказанную дату, и обязуется незамедлительно уведомить Банк в случае изменения указанных сведений, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение своих обязательств перед Банком. Руководитель ______________________________ ______________________ М.П. «____» _______________________ 20___ года 4