Анкета клиента – индивидуального

Анкета клиента – индивидуального предпринимателя
1. Ф.И.О._____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
2. Дата и место рождения______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3. Гражданство (подданство)_____________________________________________________
4. Сведения о документе, удостоверяющем личность (Паспортные данные: серия, номер, дата
и место выдачи, наименование и код органа, выдавшего паспорт или документ удостоверяющий
личность) _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5. Адрес регистрации__________________________________________________________
______________________________________________________________________________
6. Адрес проживания__________________________________________________________
______________________________________________________________________________
7. Семейное положение________________________________________________________
8. Имеется ли брачный контракт_______________________________________________
9. Телефон_________________факс_________________Е-mail________________________
10. Номер и дата свидетельства о государственной регистрации____________________
______________________________________________________________________________
11. Наименование регистрирующего органа______________________________________
______________________________________________________________________________
12. Присвоенные коды:
ИНН______________________________
ОКПО_____________________________
ОКВЭД____________________________
ОГРН______________________________
13. Налоговый орган, в котором предприятие стоит на учете, Ф.И.О. и № телефона работника ИМНС,
принимающего бухгалтерскую отчетность______________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
14. Форма и периодичность предоставления отчетности в зависимости от режима
налогообложения (указать какой)______________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
15. Основной фактический вид деятельности _____________________________________
______________________________________________________________________________
16. Сведения о наличии лицензий (решений) на осуществление определенных видов деятельности
(номер, дата выдачи, на какой вид деятельности, срок действия) ___________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
17. Образование ИП (учебное заведение, специальность)___________________________
______________________________________________________________________________
18. Предыдущее место работы, должность, стаж работы____________________________
______________________________________________________________________________
19. Указать занимаемые должности и предприятия, в которых ИП является руководителем или
бухгалтерским работником, либо выступает в качестве учредителя (доля в уставном капитале
в процентах)___________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
20. Количество сотрудников, работающих у вас по найму__________________________
21. Сведения об участии ИП в судебных процессах (предъявленные иски, претензии, сумма), а также о
ведущихся
в
отношении
ИП
исполнительных
производствах_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________
22. Перечень счетов, открытых и действующих в банках по состоянию на дату обращения в банк
“_____” _________________ г. (расчетные, ссудные, текущие, депозитные)
Наименование банка
Номер счета
Вид счета
21. Обороты по расчетным, валютным счетам (сведения предоставляются по каждому счету в каждом
банке за период 6 месяцев):
21.1. Наименование банка _____________________________________________________
21.1.1.Банковские реквизиты (адрес, кор./сч., БИК)__________________________________
Месяц и год
Поступления на расчетный счет
21.2. Наименование банка _____________________________________________________
21.2.1.Банковские реквизиты (адрес, кор./сч., БИК)__________________________________
Месяц и год
Поступления на расчетный счет
21.3. Наименование банка _____________________________________________________
21.3.1.Банковские реквизиты (адрес, кор./сч., БИК)__________________________________
Месяц и год
Поступления на расчетный счет
При наличии оборотов по счетам более чем в 3-х банках информацию готовить дополнительно. В
столбце «Поступления на расчетный счет» данные указываются без поступлений кредитов.
22. Собственность (здания, квартиры, земельные участки и т.д.), станки, оборудование, автотранспортные
средства (марки, госномера), вычислительная техника и т.д. с указанием стоимости и документов на право
собственности: ______________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
23.Данные о краткосрочных и долгосрочных финансовых вложениях в ценные бумаги и паи других
предприятий, депозитных вкладах, предоставленных займах и т.д.___
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
24. Наличие неликвидных запасов готовой продукции или требований, безнадежных ко взысканию
(сумма, в руб.) __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
25. Кредитная история по состоянию на “____” _______________ г. (за период не менее года)
Наименование
банка
Вид
креди
та,
срок
Сумма
кредита
(тыс.
руб.)
%
ставк
а
Дата
выдачи
по
договору
Дата гашения
с учетом
пролонгации
Количество
пролонгаций
Обеспече
ние
Дата
фактичес
кого
погашени
я, либо
остаток
ссудной
задолжен
ности
26. Данные о наличии обязательств по поручительствам, выданным в пользу третьих лиц (за кого
выдано, в чью пользу, сумма и срок
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
27. Наличие просроченных обязательств перед бюджетом на дату ______________200_г.:
_________________________________________________________________________________
28. Наличие просроченной задолженности перед работниками предприятия по заработной
плате:_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
29. Обороты по кассе (дебет сч. 50) за 6 месяцев:
Месяц, год
Сумма, руб.
1
2
3
4
5
6
30. Описание деятельности:
30.1. Предоставление услуг, выпуск продукции (расшифровать):__________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
30.2.Объем производства, реализации продукции, предоставляемых услуг:
Среднегодовой_______________________
Среднемесячный_____________________
30.3.Сведения об объемах реализации продукции (оказании услуг) за последние 6 месяцев.
№
Сумма (руб.)
п/п
Наименование продукции
Единица измерения
Кол-во
(=выручка от
реализации ф.№2)
___________________________ 200 г.
___________________________ 200 г.
___________________________ 200 г.
___________________________ 200 г.
___________________________ 200 г.
___________________________ 200 г.
Примечание: При отсутствии ведения учета в количественном выражении в столбцах № 3, 4 таблицы
ставятся прочерки.
30.4.Наиболее устойчивые коммерческие партнеры (наименование, адреса)_________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
31. Лица, имеющие право совершать юридических действий от Вашего имени на основании доверенности
(Ф.И.О.,
дата
и
номер
доверенности,
срок
действия,
перечень
полномочий)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Гарантирую, что информация, предоставленная в Анкете является полной и достоверной на дату
заполнения,
не возражаю против проверки Банком сведений, указанных в ней.
Согласен с тем, что обнаружение скрытых или ложных сведений является достаточным основанием для
прекращения рассмотрения Банком заявки
В случае изменений в течение срока действия кредитного договора сведений, указанных в Анкете,
обязуемся незамедлительно известить о них Банк ООО КБ «Уралфинанс».
_________________________________ свое согласие на предоставление Банком в целях
(выражает /не выражает)
формирования кредитной истории, информации о выполнении обязательств по кредитному договору,
заключенному в течение одного месяца с даты предоставления анкеты, в одно или несколько бюро
кредитных историй в порядке, предусмотренном указанным Федеральным законом «О кредитных
историях».
___________________________свое согласие на получение Банком информации о кредитной
(выражает / не выражает)
истории (в т.ч. титульной, основной расширенной частей кредитной истории) в одном или нескольких бюро
кредитных историй для проверки сведений, указанных в настоящей Анкете.
Право выбора бюро кредитных историй предоставляю Банку на его усмотрение, без
дополнительного согласования со мной.
Код субъекта кредитной истории:
Данное согласие действует в течение одного месяца со дня его оформления. Данное согласие
сохраняет силу в течение всего срока действия Договора, заключенного с Банком, в случае выдачи Банком
кредита в течение месяца со дня получения данного согласия.
Дата составления анкеты ____________________________
Индивидуальный предприниматель
м.п.
____________
(подпись)
______________________________
(Ф.И.О.)