Современные тенденции в обеспечении хирургических условий

Современные тенденции в обеспечении хирургических условий при
выполнении видеолапароскопических операций.
Антонов А.Н., Бабаянц А.В.,Васильев М.В., Черноусов А.И., Проценко Д.Н.
Вмешательства
на
органах
брюшной
полости
с
использованием
видеолапароскопической техники требуют идеальной с точки зрения хирурга и
оптимальной с точки зрения анестезиолога мышечной релаксации. Причем адекватная
миоплегия необходима на всех этапах операции. Оптимальный уровень миорелаксации,
по данным акселерометрии [1,2] на всех этапах лапароскопических вмешательств на
верхнем этаже брюшной полости должен быть глубоким (PTC 1-2) [3]. Так, на начальном
этапе операции (установка портов и создание карбоксиперитонеума), адекватная
миоплегия уменьшает травматичность доступа, снижает вероятность повреждения
внутренних органов [4]. Также глубокий нейромышечный блок (НМБ) позволяет
использовать во время операции низкое и сверхнизкое давление в брюшной полости (6-8
мм.рт.ст.). Причем, даже такое внутрибрюшное давление позволяет создать оптимальное
пространство
для
выполнения
вмешательства.
Напротив,
даже
незначительное
напряженное состояние мышц брюшной стенки во время операции отрицательно влияет
как на ход операции, так и на состояние пациента. [5]. Во-первых, потеря миорелаксации
создает неудобства для хирургических манипуляций, существенно повышая риск
интраоперационных осложнений. Во-вторых, увеличивает давление в брюшной полости,
что оказывает негативное влияние на гемодинамику и газообмен. Повышение
внутрибрюшного давления до 14 mm.Hg увеличивает время оперативного вмешательства
[6], частоту послеоперационного френикус-синдрома [7]. В конце операции хорошая
миоплегия также необходима для выполнения полноценного гемостаза, ревизии и
дренирования брюшной полости. Отдельно необходимо отметить группу пациентов,
которые подвергаются бариатрическим операциям. Больным с повышенным и большим
индексом массы тела глубокий нейромышечный блок необходим на протяжении всего
оперативного вмешательства.
Послеоперационная остаточная кураризация (ПОК) также является одной
краеугольных
проблем
послеоперационного
периода.
Большое
из
количество
миорелаксантов, введенных на завершающем этапе операции, с целью поддержания
глубокого НМБ увеличивают время до экстубации и восстановления самостоятельного
дыхания. Тем самым увеличивается время пребывания в операционной или требуется
перевод пациента в послеоперационную палату для наблюдения. С другой стороны,
уменьшение дозы миорелаксантов, ведет к возникновению ситуаций, описанных выше.
В связи с вышеизложенным в настоящее время наша клиника в составе нескольких
медицинских центров занимается вопросом улучшения качества оказания хирургической
помощи пациентам, путем выявления и решения проблем, связанных с недостаточной
миорелаксацией в периоперационном периоде
и послеоперационной остаточной
рекураризацией.
На первом этапе были выявлены причина и частота проблем, связанных
применением миорелаксантов, возникающих
с
в работе хирурга и анестезиолога-
реаниматолога в периоперационном периоде. Для этого был проведен анонимный опрос
двухсот врачей (102 анестезиолога и 98 хирургов) из четырех клиник: РОНЦ РАМН (г.
Москва), ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (г. Москва) ГКБ №7(г. Москва), Приморская краевая
больница №1 (г. Владивосток) [8]. В результате проведенного исследования мы пришли к
следующим выводам:

частота неадекватного проводимого НМБ на различных этапах операции,
колеблется от 15 до 20%.

создание комфортных условий для проведения хирургического вмешательства,
зависит от уровня НМБ на всех этапах операции.

уровень глубины НМБ в конце оперативного вмешательства в 15% случаев
является не адекватным требованиям хирургов.

Остаточный нейромышечный блок, по мнению хирургов, встречается в их
практике в 28% случаев, и в 33% случаев – по мнению анестезиологов, что необходимо
рассматривать как серьезный риск развития возможных осложнений связанных с
остаточной кураризацией.

Для предотвращения развития возможных осложнений в послеоперационном
периоде необходима реверсия остаточного нейромышечного блока.
Таким образом,
создание комфортных хирургических
условий
во время
оперативного вмешательства для хирурга, является одной из важных, и в то же время
сложных
задач.
В
то
же
время
развитие
послеоперационного
остаточного
нейромышечного блока по-прежнему остается достаточно актуальной проблемой для
анестезиологов и хирургов. В настоящее время одним из возможных путей решения
данной
проблемы
является
реверсия
остаточного
нейромышечного
блока
с
использованием препаратов с предсказуемым, полным и немедленным эффектом.
Основываясь на данных литературы таким эффектом обладает препарат сугамедекс селективный антидот рокурония. В настоящее время исследование находится на этапе
накопления статистических данных, однако по нашему опыту сугамедекс обеспечивает
быструю реверсию глубокого нервно-мышечного блока в конце операции без задержки в
восстановлении.
1.
Viby-Mogensen J., Jensen E., Wrner M., Nielsen H.K. Measurement of
acceleration: A new method of monitoring neuromuscular function.//Acta Anaesthesiol Scand
1988; 32: 45–9.
2.
Бутров А.В., Дробышев М.Ф., Миронов В.С. и др. Опыт использования
акцелографа TOF-GUARD.//Вестник интенсивной терапии, 1997;4: 27–32.
3.
Кириенко.
Гриненко Т.Ф., Лапшина И.Ю., В.И. Ревякин, А.Н. Мартынов, П.А.
Сравнительная
оценка
применения
мивакрона
и
тракриума
в
анестезиологическом пособии при лапароскопических холецистэктомиях.//Анестезиол. и
реаниматол. 1997; 6: 4–6.
4.
Б.Р. Гельфанд, Д.Н. Проценко, П.В. Подачин, Е.Б. Гельфанд, С.В. Чубченко.
Синдром интраабдоминальной гипертензии. Новосибирск, «Сибирский успех», 2008 г.
тираж 3000, 32 печ. листа.
5.
Celik AS, Frat N, Celebi F. Laparoscopic cholecystectomy and postoperative
pain: is it affected by intra-abdominal pressure? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2010
Aug;20(4):220-2.
6.
Sandhu T, Yamada S, Ariyakachon V, Low-pressure pneumoperitoneum versus
standard pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy, a prospective randomized clinical
trial. Surg Endosc. 2009 May;23(5):1044-7. Epub 2008 Sep 23.
7.
low-pressure
Barczyński M, Herman RM. A prospective randomized trial on comparison of
(LP)
and
standard-pressure
(SP)
pneumoperitoneum
for
laparoscopic
cholecystectomy. Surg Endosc. 2003 Apr;17(4):533-8. Epub 2003 Feb 17.
8.
Кириенко П.А., Горобец Е.С., Бабаянц А.В., Проценко Д.Н.,Смирнов Г.А.,
Шмаков И.А.., Гельфанд Б.Р. Неадекватная миоплегия и остаточная кураризация –
значимость проблемы с точки зрения анестезиолога и хирурга. Анестезиология и
реаниматология.-№5.-2011.-с35-38.
9.
G. Geldner, M. Niskanen, P. Laurila, V. Mizikov, M. Hubler, G. Beck, H.
Rietbergen and E. Nicolayenko. A randomised controlled trial comparing sugammadex and
neostigmine at different depths of neuromuscular blockade in patients undergoing laparoscopic
surgery. Anaesthesia 2012 P1-8