Оптимизация инфузионной терапии в профилактике жировой эмболии при множественных и сочетанных скелетных травмах Салохиддинов Ф.Б., Насиров Ш.А., Гребенкин В.В. Ташкентская Медицинская Академия, г.Ташкент, Узбекистан Введение: ранняя диагностика и эффективные методы борьбы с жировой эмболией (ЖЭ) приобретают все более актуальное значение для исследователей и практических врачей из-за роста множественных и сочетанных повреждений опорно-двигательного аппарата (Скороглядов А.В., Максименко В.И., 2004). Больные с множественными и сочетанными травмами составляют до 28% всех стационарных больных. Наибольший удельный вес приходится на повреждения опорно-двигательного аппарата – 49,8-83,5%. От возникающих осложнений в период травматической болезни погибают 15-20 % всех пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (Дерябин И.И.,1983). Одним из этих частых осложнений является синдром жировой эмболии (СЖЭ). К развитию СЖЭ часто приводят тяжелые механические повреждения опорно-двигательного аппарата с переломами длинных костей. Первые работы ученых посвященные этой патологии были экспериментальными (А.В. Штейнле, 2002). В настоящее время из существующих теорий и гипотез возникновения жировой эмболии признаны следующие: классическая инфильтрационная теория (L. Aschoff, 1893), коллоидно-химическая теория (E. Lehrmann, Moore, 1927), дезэмульсификационная (ферментативная) теория (E.Kronke,1956) но, ни одна из них не может дать полное объяснение патологического процесса; нет четкого предоставления о взаимоотношении патологического феномена жировой эмболии и клинического синдрома связанного с ней. Изучая литературу, мы пришли к выводу, что до настоящего времени нет единой теории возникновения жировой эмболии, также расходятся мнения касательно профилактики и лечения этого тяжелого осложнения. Цель исследования: разработка полноценной профилактики жировой эмболии у больных с множественными и сочетанными скелетными травмами. Материалы и методы исследования: в период с 2008 по 2012 год нами проанализированы результаты лечения 303 больных с множественными и сочетанными травмами. Архивный материал составил 96 больных. Из них мужчин 106 больных, женщин 40. Возраст больных варьировал от 15 до 72 лет, средний возраст составил 35 лет. Время обращения в стационар: 33 больных поступили через 15 минут после травмы, 53 больных спустя 30 минут, 11 больных после 3 часов, через 6 часов – 1 больной, 1 больной через 12 часов, 4 больные поступили спустя 1 сутки после получения травмы, 12 больных переведены из других учреждений. Оперативные вмешательства проведены на опорно-двигательной системе у 97 больных (экстрамедуллярный остеосинтез пластинами, интрамедуллярный штифт, аппаратом Илизарова и стержневым аппаратом клиники, спицами Илизарова), консервативное лечение проведено 49 больным. Клиническое течение у больных с жировой эмболией начиналось беспокойством, эйфоричностью и дезориентацией. Также больные жаловались на затруднение дыхания и чувство стеснения в груди, кашель. При осмотре отмечалось экспираторное дыхание с участием вспомогательных мышц. У 5 больных на первые сутки возникли петехиальные сыпи, которые появлялись на слизистых оболочках, лице, шее и внутренней поверхности плеча и бедра. Появилась немотивированная тахикардия до 140-145 ударов в мин. Артериальное давление повышалось до 130/60 – 180/80 мм.рт.ст. с дальнейшим снижением. Центральное венозное давление чаще повышалось до 180-240 мм.вод.ст. Лабораторные исследования определили снижение гемоглобина и гематокрита крови, лейкоцитоз и повышение РОЭ. При аускультации выслушивалось ослабленное дыхание и множественные влажные хрипы. При рентгенографии грудной клетки у 7 больных отмечалось усиление легочного рисунка, множественные мелко – диссеминированные очаги затемнения – «симптом метели». У всех больных отмечалась гипертермия. Это побудило нас пересмотреть профилактику СЖЭ и лечение больных с множественными и сочетанными травмами опорно-двигательного аппарата. Больной с множественной и сочетанной травмой госпитализируется в отделение реанимации, после чего в экстренном порядке проводятся противошоковые мероприятия, профилактика СЖЭ и медикаментозное лечение. После стабилизации гемодинамики проводилось комплексное обследование. С целью устранения гиповолемии использовали стандартные схемы возмещения кровопотери. Энтеральным путем давали жидкость в общей сложности до 3 литров воды. После использования комплексного лечения в период с 2009 по 2010 г.г. из 173 больных, СЖЭ возник 4 пациентов (4,63%), у 2 из которых СМЭ закончился летальным исходом. 2011 году из 24 больных СЖЭ возник у 1 (0,24%) больного. Причиной такого грозного осложнения была неправильная оценка тяжести травмы, некачественное проведение коррекции гемодинамики и ранний перевод больных в отделение травматологии. Обсуждение: организм человека состоит на ¾ из жидкости от массы тела. Все биохимические, физиологические процессы происходят в этой среде. Кровопотеря всегда была спутником травматических повреждений. Потеря более 10% объема циркулирующей крови в организме приводит к системной вазоконстрикции, направленной на сохранение артериального давления, но приводящяя к поражению органов. При продолжающейся потере крови уменьшается сердечный выброс, снижается потребление кислорода и нарушается ритм дыхания. Повышается концентрация фибриногена и глобулинов в крови, что сопровождается увеличением вязкости крови и агрегацией форменных элементов, ухудшается деформируемость эритроцитов, что также приводит к нарушению микроциркуляции. Это приводит к нарушению метаболических процессов, торможения синтеза фосполипидов, и вследствие чего, в плазме нарушается коллоидное состояние нейтральных жиров, в результате мелкие капли сливаясь друг с другом образуют большие жировые глобулы. Под воздействием липазы из свободных жировых глобул образуются хиломикроны, липопротеиды очень низкой плотности, свободные жирные кислоты, обладающие токсическими свойствами по отношению к эндотелию. Повреждение сосудистого эндотелия легких и других органов приводит к ателектазам и отеку легочной ткани, что ведет к тяжелой гипоксемии. При осаждении жировых глобул и тромбоцитов в легких происходит рефлекторная вазоконстрикция и бронхоспазм. Далее идет цепная реакция и полиорганная недостаточность организма. При поступлении больных с политравмой в приемный покой необходимо как можно раньше начать комплексное лечение. Параллельно проводят противошоковые мероприятия (иммобилизация конечностей, остановка кровотечения, обезболивание, инфузионная терапия), оценивается тяжесть травмы и после относительной стабилизации гемодинамики, больной госпитализируется в отделение реанимации. Продолжая противошоковые мероприятия, проводятся клинико-лабораторные исследования, ренгенография, УЗИ органов, стабилизация поврежденных конечностей. Исследование показало, что полноценное применение алгоритма лечения позволяет снизить частоту СЖЭ от 8,3% до 0,24% без летальных исходов. Таким образом, коррекция гиповолемии при лечении больных с множественными и сочетанными травмами опорно-двигательного аппарата является основным профилактическим мероприятием в профилактики СЖЭ. Использование алгоритма у больных с множественными и сочетанными травмами позволяет снизить количество СЖЭ.