КЕЙС - Учебно-методические комплексы Ташкентской

КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ
По учебной теме «Заболевания плевры»
Кафедра факультетской и госпитальной хирургии лечебного факультета
Кейс решает проблему, какова тактика врача общей практики при
заболеваниях плевры.
Педагогическая аннотация
Учебный предмет: Госпитальная хирургия.
Тема: Заболевания плевры.
Цель: Ознакомить студентов с причинами развития ЗП, происходящими
патофизиологическими
изменениями
в
организме
при
данном
патологическом состоянии, изучить клиническую картину, алгоритм
проводимых диагностических и лечебных мероприятий.
Планируемые учебные результаты – по результатам работы с кейсом
студенты приобретают следующие навыки:
- Анализ причин развития ЗП.
- Оценить клиническую картину патологического состояния.
- Провести дифференциальную диагностику ЗП.
- Определить правильный алгоритм диагностических и лечебных
мероприятий.
- Уметь проводить квалифицированную реабилитацию больных в
послеоперационном периоде.
Для успешного решения данного кейса студент должен:
- Знать причины, приводящие к развитию ЗП.
- Знать клиническую картину патологического состояния.
- Проводить дифференциальную диагностику ЗП.
- Перечислить методы диагностики, составить и обосновать план
обследования на догоспитальном этапе, в условиях стационара.
Обосновать
лечебный
алгоритм,
необходимость
этапных
хирургических вмешательства, определить показания к тем или иным
методам хирургического вмешательства.
Данный кейс отражает реальную ситуацию в условиях первичного звена.
Источники информации кейса
1. Хирургик касаликлар. Ш.И.Каримов, Тошкент, 2005.
2
2. Хирургические болезни. Ш.И. Каримов, Ташкент, 2005.
3. Chirurgik kasalliklar. Sh.I. Karimov. Toshkent, 2011.
4. Нестеренко Ю.А., Ступин В.А.: Пневматоракс. 2009 г.
5. Большая медицинская энциклопедия. 2008 г.
6. Э.В. Смолева: Сестринское дело в терапии. 2009 г.
4. Справочник по хирургии под редакцией: С. Шварца, Ф. Спенсора. 2009 г.
Характеристика кейса согласно типологическим признакам:
Данный кейс относится категорий кабинетный, сюжетный. Он объемный,
структурированный.
Это
кейс
вопрос.
Возможно
последующая
обработка/демонстрация практических навыков.
По дидактическим целям кейс: тренинговый, стимулирующий
мышление в реальной ситуации в условиях СВП и ГВП.
Кейс может быть использован по дисциплинам: госпитальная
хирургия, госпитальная терапия, гематология, инфекционные болезни,
гастроэнтерология.
КЕЙС
«Заболевания плевры»
Введение
Заболевания плевры – Спонтанный пневмоторакс - состояние,
характеризующееся скоплением воздуха в плевральной полости при
возникновении ее патологического сообщения с воздухоносными путями, не
связанного с травмой или лечебными воздействиями.
Если спонтанный пневмоторакс возникает в качестве осложнения какихлибо заболеваний или патологических процессов в легких, то его называют
симптоматическим, или вторичным. Если же он развивается без видимых
причин у практически здоровых людей, то его называют идиопатичесиим,
или первичным. Идиопатический пневмоторакс встречается значительно
чаще, чем симптоматический.
В большинстве случаев идиопатический пневмоторакс возникает у
людей молодого возраста (20-40 лет), причем, у мужчин в 8-14 раз чаще, чем
у женщин. Приблизительно один из 500 мужчин призывного возраста в
анамнезе имеет подтвержденный объективными данными спонтанный
пневмоторакс. В последние десятилетия частота его нарастает.
3
Целью данного кейса является развитие у студента – пользователей
кейса способности анализировать ситуацию, ознакомить студентов с
причинами
развития
ЗП,
происходящими
патофизиологическими
изменениями в организме при данном патологическом состоянии, изучить
клиническую картину, алгоритм проводимых диагностических и лечебных
мероприятий.
Решение предлагаемого кейса позволит студентам достичь следующих
учебных результатов:
- Анализ причин развития ЗП.
- Оценить клиническую картину патологического состояния.
- Провести дифференциальную диагностику ЗП.
- Определить правильный алгоритм диагностических и лечебных
мероприятий.
- Уметь проводить квалифицированную реабилитацию больных в
послеоперационном периоде.
Ситуация: Больной 19 лет - тяжелая травма грудной клетки. При
рентгенологическом исследовании диагностирован гемоторакс справа.
Пункции
плевральной
полости
не
производили,
ограничиваясь
консервативным лечением. Через две недели ухудшение состояния появилась
одышка,
тахикардия,
температура
38-39оС.
При
рентгенологическом исследовании диагностирован свернувшийся гемоторакс
с признаками его инфицирования.
Вопросы и задания
1. Какова ваша тактика в данной ситуации?
1. Ваш диагноз? Обоснуйте его.
3. Какую неотложную помощь будете оказывать в данной ситуации?
4. Какое исследование необходимо и возможно провести в данной
ситуации?
5. Необходима ли госпитализация, если да, то в стационар, какого
профиля?
II. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
2.1. Проблема:
Выбор тактики ведения и лечения больных с ЗП.
2.2.Подпроблема:
1. Анализ и оценка общего состояния больных.
2. Анализ анамнеза и предварительных событий, являющихся
этиологическим фактором в развитие патологического состояния.
3. Анализ осмотра.
4
4. Выбор необходимых методов диагностики.
5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную
диагностику.
6. Прийти к определенному решению проблемы.
7. В чем будет заключаться необходимая помощь.
2.3. Алгоритм решения
1. Анализ внешнего вида включает в себя следующие исследования:
- осмотр внешнего вида, лица,
- осмотр кожи и видимых слизистых,
2. Анализ анамнеза:
- когда и при каких обстоятельствах развивался кашель с выделением
различного характера мокроты или без ее выделения,
- повышение температуры тела,
- длительность и характер боли в грудной клетке,
- кровохарканье, одышка
3.Анализ локального осмотра:
- определить границы легких.
- аускультация
4. Выбор необходимых методов диагностики:
- Исследование мокроты включает изучение физических свойств,
бактериоскопию, бактериологические посевы
- ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма,
- газы и электролиты крови,
- рентгенография грудной клетки,
- УЗИ печени, селезенки, почки
- МСКТ, МРТ.
5. Соотнести полученные решения и провести дифференциальную
диагностику с:
- туберкулезными кавернами,
- нагноившимися кистами,
- абсцедирующими бронхоэктазами
- полостной формой рака легкого.
.
6. Прийти к определенному решению проблемы:
- Неотложная помощь,
- экстренная госпитализация,
- лечебный комплекс.
5
Инструкция к самостоятельной работе по анализу и решению проблемы
№
Этапы работы
1 Ознакомление с кейсом
2
3
4
5
6
Рекомендации и советы
Сначала ознакомьтесь с кейсом, читая, не
пытайтесь сразу анализировать ситуацию
Ознакомление с заданной Еще раз прочитайте информацию, выделите
ситуацией
абзацы, которые показались вам важными.
Постарайтесь охарактеризовать ситуацию.
Определите что в ней важно, а что
второстепенно
Выявление
Выбор тактики ведения и определение
формулирование
и необходимых лечебных мероприятий.
обоснование
ключевой
проблемы и подпроблем
Диагностика ситуации
При анализе ситуации ответьте на
следующие вопросы:
Какой круг распространенных заболеваний,
сопровождается ЗП ?
С какими нозологиями нужно провести
дифференциальную
диагностику
и
определить наиболее вероятные причины
возникновения ЗП .
Какие методы диагностики необходимо
применить, составьте и обоснуйте план
обследования?
Какие дополнительные консультации узких
специалистов необходимы у больных с ЗП
для постановки окончательного диагноза?
Выбор и обоснование
Перечислите и составьте список возможных
способов и средств
способов решения данной проблемы в
решения проблемы
данной ситуации.
Разработка и разрешения Поставьте диагноз, решите проблему.
проблемной ситуации
Инструкция к групповой работе по анализу и решению практической
ситуации.
№
Этапы работы
Рекомендации и советы
1 Согласование и
Обсудите и согласуйте различные
представление о ситуации и
представления
членов
группы
о
проблеме
ситуации, проблемы о подпроблемах.
2 Анализ и оценка
Обсудите и оцените предложенные
предложенных способов и
варианты способов и средств решения
средств решения проблемы,
проблемы. Выберите приоритетную, на
выбор приоритетной идеи
ваш взгляд, идею решения проблемы.
6
3
4
№
1
2
3
решения проблемы.
Разработка
взаимоприемлемого варианта
решения проблемы и
детальная разработка его
реализации.
Подготовка презентации.
Разработайте
взаимоприемлемый
вариант решения проблемы и детальную
разработку его реализации.
Задание: на основании анализа состояния
больных
следует
установить
предварительный диагноз, провести
необходимые
методы
диагностики,
принять обоснованное решение для
дальнейшего ведения больных.
Оформите результаты работы в форме
устной презентации от лица группы.
Обсудите и решите, кто будет
представлять результаты групповой
работы: лидер или вся группа
с
разделением
функций
между
участниками в зависимости от задач,
решаемых ими в ходе анализа и решения
проблемы.
Подготовьте
иллюстрационные материалы в виде
плакатов, слайдов и мультимедиа.
При подготовке сообщения, прежде
всего, наметьте примерную схему того
что Вы будете говорить, не углубляйтесь
в детали!
Лист анализа и решение проблемной ситуации
Этапы работы
Содержание этапа работы
Ознакомление с
Обзор заданной конкретной ситуации и
заданной ситуацией в
определение существенной для решения
кейсе
задачи информации.
Анализ ситуации
При анализе ситуации ответьте на следующие
вопросы:
Какой круг распространенных и опасных
заболеваний, сопровождается ЗП?
С какими нозологиями нужно провести
дифференциальную диагностику и определить
наиболее вероятные причины ЗП.
Какие
методы
необходимо
применить,
составьте и обоснуйте план обследования?
Какие дополнительные консультации узких
специалистов необходимы у больных с ЗП для
постановки окончательного диагноза?
Обоснование проблемы Обоснование ключевой проблемы и её
7
4 Выбор альтернатив
решения проблемы
5 Разработка и
обоснование решения
проблемы
составляющих.
Формулировка
возможных
решения ситуационной задачи.
Детальная
разработка
и
конкретного решения.
альтернатив
обоснование
Таблица оценки индивидуальной работы с кейсом
УЧАСТНИКИ
КРИТЕРИИ И ПОКАЗАТЕЛИ ОЦЕНКИ
Анализ Обоснование Выбор
Детальная
Общий
текущей
проблемы
способов разработка
балл
ситуации
max 0,5
и средств
мер по
(max
№
max 1,0
решения реализации
2,5)
проблемы
решения
max 0,5
max 0,5
1
2
3
2,0-2,5 балла «отлично» 1,5-1,9 балла – «хорошо» 1,0 – 1,4 балла
«удовлетворительно» менее 1,0 балла «неудовлетворительно»
Система оценки вариантов группового решения проблемы
1. Каждая группа получает два оценочных балла, она может отдать их
сразу все одному варианту решения или разделить на две (1:1 0,5:1,5 и т.д.),
не включая оценку собственного варианта решения.
2. Все полученные баллы по каждому варианту решения складываются.
Побеждает решение, набравшее наибольшее количество баллов. В спорных
случаях можно провести голосование.
Таблица оценки вариантов группового решения проблемы, балл
группа
Альтернативные варианты решения проблем
1
2
3
4
1
2
3
сумма
Оценка презентации предлагаемого решения
Группа Полнота Нагляднос Массовост Оригинал Приемле
и
ть
ьи
ьность
мость к
ясность представле активность
предзаконода
презент
нной
членов
лагаемых тельным
ации (1- презентац
группы
решений нормам
Общая
сумма
набранн
ых
баллов
8
20)
ии
(1-20)
(1-20)
(1-20)
(1-20)
(max
100)
III. ВАРИАНТ РЕШЕНИЯ КЕЙСА
ПРЕПОДАВАТЕЛЕМ КЕЙСОЛОГОМ
1.Какой круг распространенных заболеваний сопровождаются ЗП?
В практике врача ЗП может развиваться при следующих ситуациях:
Предрасполагающие факторы легочных нагноений хорошо известны:
бессознательное состояние, алкоголизм, наркомания, эпилепсия, черепномозговая травма, цереб-роваскулярные расстройства, кома, передозировка
седа-тивных средств, общая анестезия; стенозирующие заболевания
пищевода, иммунодефицитные состояния. Воспалительные заболевания
периодонта
также
относятся
к
способствующим
факторам.
Респираторный тракт имеет достаточно локальных и системных
механизмов, поддерживающих стерильность терминальных бронхиол и
легочной паренхимы. Возбудитель контаминирует легкое либо путем
вдыхания аэрозоля из мелких частиц, либо после аспирации орофарингеального секрета. Механическая задержка на уровне верхних отделов в
комбинации с мукоцилиарным транспортом предупреждает проникновение в
бронхиолы большинства частиц, попавших в бронхиальное дерево.
Аспирация орофарингеального содержимого предупреждается кашлем и
надгортанным рефлексом. Локальное присутствие иммуноглобулинов
(особенно IgA), комплемента, гликопротеинов (фибронектина) в секрете
предупреждает
колонизацию
слизистых
оболочек
вирулентными
микроорганизмами. Если инфекционный агент достигает альвеолярного
уровня, активируются клеточные и гуморальные механизмы, призванные
элиминировать
патогенные
микроорганизмы.
Они
включают
неспецифическую антибактериальную активность сурфактанта, опсонизацию иммуноглобулинами, прямой лизис при активации комплемента,
фагоцитоз альвеолярными макрофагами, фагоцитоз, привлеченными
полиморфонуклеарами.
2.Какие методы диагностики необходимо применить, составьте и обоснуйте
план обследования.
- Анамнез заболевания,
- объективный осмотр,
- Исследование мокроты включает изучение физических свойств,
бактериоскопию, бактериологические посевы
- ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма,
- газы и электролиты крови,
- рентгенография грудной клетки,
9
- УЗИ печени, селезенки, почки
- МСКТ, МРТ.
Симптомы и клинические признаки ЗП
В практике войскового врача особенно важно знание клиники
идиопатического спонтанного пневмоторакса, не связанного с тяжелой
патологией легких, т. к. именно такая форма заболевания наиболее часто
возникает в молодом возрасте.
Различают две клинические формы идиопатического пневмоторакса:
типичную и атипичную. Типичная форма встречается наиболее часто и
развивается внезапно в связи с физической нагрузкой, кашлем, поднятием
тяжестей. Возникают острые колющие и усиливающиеся при вдохе боли в
груди с иррадиацией в шею, надплечье, иногда в эпигастральную или
поясничную области, чувство стеснения в груди, одышку, сухой кашель.
Истинная одышка в покое, связанная с дыхательной недостаточностью,
наблюдается редко и свойственна, главным образом, клапанному
пневмотораксу. Боли в груди и дыхательный дискомфорт вскоре после
появления ослабевают и наступает период относительного благополучия.
Нередко через 1- 2 сут неприятные субъективные изменения полностью
исчезают, а одышка сохраняется только при физической работе.
При неосложненном спонтанном пневмотораксе общее состояние
больных обычно остается удовлетворительным. Они достаточно активны.
Одышки, цианоза, тахикардии и изменения артериального давления не
отмечается.
При клапанном пневмотораксе общее состояние больного быстро
становятся тяжелым: нарастают одышка, боли в грудной клетке, цианоз,
тахикардия, артериальная гипертензия, происходит увеличение в объеме
пораженной половины грудной клетки, межреберные промежутки выбухают,
границы сердца смещаются в противоположную сторону. После
декомпрессии и адекватного дренирования плевральной полости
самочувствие и состояние таких больных быстро улучшаются.
Осложнения ЗП
Легочное кровотечение, эмпиема плевры: (ограниченный, тотальный),
пиопневмоторакс (ограниченный, тотальный, напряженный), сепсис.
10
Диагностика
Диагностика заболевании легких основывается прежде всего на изучении жалоб больных, анамнеза, и результатов исследования организме физическими методами. Наиболее характерные жалобы, которые предъявляют
легочные больные, это кашель с выделением различного характера мокроты
или без ее выделения, повышение температуры тела, боли в грудной клетке,
кровохарканье, одышка.
Цели диагностики:
- Определение причины симптомов ЗП.
- Выявление осложнений ЗП.
- Подтверждение или исключение дооперационного диагноза.
Методы диагностики
Сбор анамнеза
Изменения
лабораторных
показателей
при
неосложненном
пневмотораксе неспецифичны и основными методами диагностики этого
состояния служат рентгеноскопия, рентгенография и томография.
Рентгенологические признаки пневмоторакса характеризуются наличием
плевральных зон просветления, лишенных легочного рисунка, полным или
частичным коллабированием легкого, «взрывной» пульсацией перикарда.
При напряженном пневмотораксе средостение смещается в здоровую
сторону. В плевральной полости на стороне поражения может определяться
жидкость с горизонтальным уровнем. Отдельные буллы и блебы небольших
размеров в отличие от кист легкого, как правило, не выявляются, но хорошо
видны при торакоскопии.
Физикальное обследования
Данные физикального осмотра не являются специфическими и
позволяют получить дополнительную информацию, оказывающую помощь в
определении причин данных симптомов.
Лабораторные методы диагностики
К основным методам лабораторной диагностики при ЗП относятся
следующие исследования:
Исследование мокроты включает изучение физических свойств,
бактериоскопию, бактериологические посевы.
Общий анализ крови. Проводится для выявления признаков
воспалительного процесса.
Может быть показано исследование сердечных ферментов (КФК,
ЛДГ).
11
В случае, если исследуемые показатели находятся в пределах
нормальных значений, то необходимо повторить данные лабораторные
исследования в момент появления симптомов.
Визуализирующие методы диагностики
Рентгенологические методы часто являются решающими в постановке
диагноза у больных с патологией легких. Рентгеноскопия позволяет провести
исследование объекта пространственно, в движении, выявить минимальные
количества жидкости и воздуха в плевральной полости.
Рентгенография позволяет отчетливо выявить мелкие детали в легких и
их корнях, осуществить наблюдение и сравнение в динамике.
Томография - получение послойного изображения, позволяет получать
детальные изображения просвета крупных сегментарных и субсегментарных
бронхов, судить о состоянии лимфоузлов, способствует выявлению мелких
участков распада легочной ткани, нахождению мелких булл, кист, очаговых
теней. Компьютерная томография четко выявляет величину и границу
различных образований в легких, дает возможность оценить их плотность
Бронхография выполняется в основном при: подозрении на
бронхоэктатическую болезнь, для уточнения степени характера поражения
бронхов.
- нагноительных процессах легких в случае предполагаемой операции
для установления более точного объема поражения бронхиального дерева.
- необходимости провести ориентирующую дифференциальную
.диагностику между хронической неспецифической пневмонией- и
центральным раком легкого.
Ангиопульмонография заключается в катетеризации легочной артерии,
либо ее ветвей и введении рентгенконтрастного вещества. Выполняется
при подозрении на врожденный характер_патологии легких, патологию
сосудов легких, тромбоэмболию легочной артерий, при хронических
заболеваниях легких, для выявления характера и степени нарушения
легочно-капиллярного кровотока, при злокачественных образованиях легких
для решения вопроса о целесообразности оперативного вмешательства.
Бронхиальная артериография - катетеризация бронхиальных артерий -
12
используется для определения причины и источника легочного
кровотечения, а также с лечебной целью.
Бронхоскопия - различают жесткую и бронхофиброскопию. Показания:
центрально – расположенные опухоли бронхов, легочное кровотечение,
инородные тела трахеи и бронхов, диагностика и санация при нагноительных
заболеваниях легких.
Торакоскопия - визуальный осмотр плевральной полости с помощью
торакоскопа.
Тактика и методы лечения ЗП напрямую зависит от выявленной
этиологической причины данного состояния.
Цели лечения:
Лечение причины ЗП.
Предотвращение и лечение возможных осложнений.
Методы лечения
При клапанном пневмотораксе показаны экстренная лечебнодиагностическая плевральная пункция и создания условия для постоянной
декомпрессии полости плевры, пункцию, торакоцентез и дренирование
плевральной полости лучше всего производить в 3-4 межреберье по средней
подмышечной или во 2 межреберье по срединно-ключичной линии.
Дренажная трубка должна быть не менее 5 мм в диаметре. На ее центральном
конце в 1 см от торца необходимо вырезать одно боковое отверстие, а
периферический конец с импровизированным клапаном, изготовленным из
продольно разрезанного пальца резиновой хирургической перчатки, следует
опустить в банку с водой. Если пневмоторакс осложнен кровотечением,
проводится гемостатическая и трансфузионная терапия по общим
принципам. Больные с подозрением на спонтанный пневмоторакс подлежат
срочной эвакуации в хирургический стационар, оснащенный рентгеновской
аппаратурой.
Суть квалифицированной и специализированной хирургической помощи
при этом состоянии заключается в восстановлении герметичности
плевральной полости и раннем расправлении коллабированного легкого.
Выжидательное консервативное лечение допустимо только при
незначительном спадении легкого (не более, чем на А объема) и при
отчетливо положительном течении заболевания на протяжении первых 1- 2
нед. Однако такие варианты спонтанного пневмоторакса встречаются
относительно редко, и большинство больных нуждается в активной
13
аспирации воздуха из плевральной полости путем периодических
плевральных пункций, активном дренировании ее с обязательным введением
антибиотиков при пункции или через дренаж. В тех случаях, когда
поступление воздуха в плевральную полость через бронхоплевральное
сообщение прекратилось, достаточно 1-2 пункций.
Лечение, при эмпиеме длительностью от 2 до 4 мес целесообразно
попытаться провести гщательное дренирование плевральной полости с
последующим ее промыванием антибиотиками и антисептиками и вакуумаспирацией
Одновременно
проводят
дыхательную
гимнастику,
направленную на расправление легкого (раздувание резиновых баллонов и
др.) Иногда эффект дает эндоскопическая тампонада бронха, имеющего
дефект, прижигание свища через торакоскоп. При неуспехе этих
мероприятий ликвидация эмпиематозной полости может быть достигнута
путем использования торакопластики, мышечной тампонады или
декортикации легких.
При торакопластике целью операции является, резецировав ребра,
сделать грудную стенку податливой, прижать к легкому и тем самым
ликвидировать полость. Наиболее часто применяют лестничную
торакопластика по Лимбергу. Над гнойной полостью иссекают
поднакостнично ребра и через их ложе проводят параллельно друг другу
продольные разрезы. Образовавшиеся после рассечения ложа резецированных ребер полоски мягких тканей надсекают спереди и сзади (поочередно) и
превращают в стебли с питающей задней или передней ножкой. Эти стебли
укладывают на дно полости эмпиемы и удерживают там с помощью
тампонады. Тем самым ликвидируется полость. Мышечную тампонада
применяют при небольших полостях. Мобилизовав в виде лоскута на ножке
одну из крупных мышц грудной стенки, резецируют 2-3 ребра над полостью
эмпиемы и после обработки стенок спиртом вводят в нее мышцу, которую
фиксируют швами. Засыпают рану антибиотиками и ушивают с оставлением
дренажа, проведенного через контрапертуру.
Декортикация легкого. Операция заключается в иссечении всех шварт,
покрывающих легкое и костальную плевру, после чего легкое расправляют.
Функция его восстанавливается. При бронхоплевральном свище,
поддерживающем хроническое нагноение в плевральной полости, показана
тампонада бронха мышцей на ножке (по Абражанову). При множественных
свищах, наличии в легком хронического воспалительного процесса
(хронический абсцесс, бронхоэктазы) показана декортикация легкого с
одновременной резекцией пораженной его части. Эта операция травматична,
требует тщательной оценки общего состояния больного и хорошей
предоперационной подготовки.
14