Министерство здравоохранения Свердловской области Нижнетагильский филиал Ирбитский центр медицинского образования государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения «Свердловский областной медицинский колледж» «Допустить к защите» Руководитель ВКР _______________/__________ подпись Ф.И.О «____»_______________20__г. __________________________ (должность) _______________/__________ подпись Ф.И.О «____»_______________20__г. НАБЛЮДЕНИЯ И ВЕДЕНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ НА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ Дипломная работа Исполнитель: Потапов Сергей Сергеевич Студент группы 401 Ф Руководитель: Силина Ирина Михайловна Врач-педиатр ГБУЗ СО «Ирбитская ЦГБ» Ирбит 2019 СОДЕРЖАНИЕ Актуальность ............................................................................................................... 4 Глава 1. Теоретическая часть ..................................................................................... 1 1.1 Причины невынашивания беременности ........................................................ 1 1.2 Степени недоношенности ................................................................................. 2 1.4 Анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка .............. 3 1.4.1 Внешний вид ................................................................................................ 4 1.4.2 Нервная система ........................................................................................... 5 1.4.3 Дыхательная система ................................................................................... 8 1.4.4 Сердечно-сосудистая система .................................................................. 10 1.4.5 Пищеварительная система ........................................................................ 12 1.4.5 Костная система ......................................................................................... 14 1.4.6 Эндокринная система ................................................................................ 16 1.4.7 Мочеполовая система ................................................................................ 17 1.4.8 Иммунная система ..................................................................................... 18 1.5 Наиболее распространенные виды патологий у недоношенных детей ..... 18 1.6 Анемии недоношенных детей......................................................................... 19 1.6.1 Гидроцефалия ............................................................................................ 21 1.6.2 Внутрижелудочковое кровоизлияние ......................................................... 25 1.6.3 Рахит недоношенных детей ...................................................................... 29 1.6.4 Конъюгационная желтуха недоношенных детей ................................... 30 1.6.5 Лактазная недостаточность недоношенных детей ................................. 31 1.6.6 Дисбиоз кишечника ................................................................................... 32 1.6.7 Ретинопатии недоношенных детей .......................................................... 33 1.7 Особенности диспансерного наблюдения за недоношенными детьми в условиях детской поликлиники ............................................................................ 34 Глава 2. Практическая часть. ................................................................................... 37 Анализ амбулаторных карт ...................................................................................... 37 2.2. Методика исследования ................................................................................. 37 2.3. Анализ и результаты исследования .............................................................. 37 2.4 Выводы .............................................................................................................. 44 2.5 Заключение ....................................................................................................... 44 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ ............................................... 46 2 ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ...................................................................................................... 47 ПРИЛОЖЕНИЕ 4 ...................................................................................................... 49 ПРИЛОЖЕНИЕ 6 ...................................................................................................... 55 ПРИЛОЖЕНИЕ 7 ...................................................................................................... 56 3 Актуальность Несмотря на то, что частота преждевременных родов в Российской Федерации относительно стабильна и составляет 5-10% от числа родившихся детей, однако увеличивается и удельный вес «глубоко» и «экстремально» недоношенных детей. Такое явление можно объяснить возрастанием влияния пренатальных факторов риска, которые связаны с падением социального и нравственного уровня населения, неполноценным питанием, вредными пристрастиями (не только самих женщин, но и их окружения), социально обусловленными инфекциями, стрессовыми и экологическими нагрузками, и как следствие неудовлетворительное состояние здоровья беременных женщин, патологическое течение беременности и родов. Недоношенные дети представляют собой особую группу пациентов, для которых характерны признаки физиологической незрелости, что определяет особые условия выхаживания. Дети, родившиеся преждевременно, должны постоянно находиться в центре внимания врачей-педиатров, медицинских сестер поскольку именно среди таких детей отмечается наиболее высокий процент перинатальной патологии и значительно чаще выявляются отклонения в последующем развитии. К сожалению, некоторые нарушения носят необратимый характер. Компенсаторные возможности детского организма достаточно велики, но они проявляются в полной мере лишь на фоне активной реабилитации, хорошего ухода, полноценного питания. Цель работы 1. Изучить тактику ведения недоношенных детей на участке. Задачи исследования: 1. Изучить литературу по данной теме. 2. Изучить особенности развития недоношенных детей. Объект исследования: тактика ведения недоношенных детей на участке. 4 Методы исследования: изучение литературы. Предмет исследования: наблюдение и ведение недоношенных детей, фельдшером педиатрического участка. Место проведения исследования: ГБУЗ СО "Тугулымская ЦРБ". 5 Глава 1. Теоретическая часть 1.1 Причины невынашивания беременности Несомненно, различные патологические и биологические факторы могут быть ведущей причиной, предрасполагающим фоном и решающим моментом в возникновении недонашивания. Нередко имеет место сочетание нескольких факторов, причем, не всегда можно уточнить значение каждого из них в происхождении данных преждевременных родов. В причинах недонашивания выделяют 3 группы факторов: 1. Социально-экономические факторы: отсутствие или недостаточность медицинской помощи; плохое питание беременной; неудовлетворительные жилищно-бытовые условия; профессиональные вредности, вредные привычки; - нежеланная беременность у женщин, не состоящих в браке. 2. Социально-биологические факторы: Ранний возраст (до 18 лет) и поздний (старше 30 лет) возраст первородящих женщин, а также возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет; отягощенный акушерский анамнез (количество предшествующих медицинских абортов, наличие спонтанных абортов, малый промежуток между родами); низкорослость, субтильность женщины. 3. Клинические факторы: а) со стороны матери: хронические соматические и гинекологические заболевания; эндокринные дисфункции (гиперфункция коры надпочечников, сахарный диабет, гипофункция яичников); патология беременности (длительный, поздний инфекционные заболевания во время беременности); гестоз, острые физические травмы (оперативные вмешательства, травмы живота) и нервные потрясения; иммунологический конфликт между беременной и ее плодом; плацентарная недостаточность. б) со стороны плода: генетические и хромосомные болезни плода; аномалии развития, многоплодие, неправильное положение плода; иммунологический конфликт между плодом и беременной. 1.2 Степени недоношенности Недоношенные - дети, родившиеся при сроке беременности 37 недель и менее, с массой тела 2500 г. и менее, длиной тела 45 см и менее. Степени недоношенности: 1. Степень 35-37 недель вес примерно 2001-2500 г. 2. Степень 32-34 недель вес примерно 1501-2000 г. 3. Степень 29-31 недель вес примерно 1001-1500 г. 4. Степень менее 29 недель вес менее 1000 г. Недоношенный ребенок требует пристального внимания, так как в процессе его выхаживания нередко возникает ряд проблем. Прежде всего — это относится к детям, родившимся с массой тела 1500 г. и меньше. Термин экстремально низкая масса тела определен, как вес при рождении менее 1000 г. Из всех недоношенных, дети с экстремальной низкой массой- самые ранние по срокам беременности, их гестационный возраст - 27 недель и меньше. Основным критерием недоношенности является гестационный возраст (срок внутриутробного развития, gestatio – беременность, ношение). Исходя из гестационного возраста, выделяют 4 степени недонашивания: I степень – срок гестации 37-35 недель; II степень – срок гестации 34-32 недели; III степень – срок гестации 31-29 недель; 2 IV степень – срок гестации 28-22 недели. Окончательный диагноз ставят только после сопоставления акушерского срока беременности с весом и зрелостью новорожденного. В постнатальном периоде гестационный возраст рассчитывают по шкале Дубовича, которая включает оценку состояния новорожденного на основании 11 соматических признаков (Приложение 8). Хочу отметить, что к 22-й неделе гестации, когда вес ребенка приближается к 500 граммам, основные системы жизнедеятельности уже заложены и могут функционировать, но все органы малыша еще нуждаются в дополнительном времени для подготовки к внеутробному существованию. Сегодня можно сказать, что достижения современной медицины позволяют не только в большинстве случаев сохранить жизнь этому малютке, но и в результате своевременной и полноценной реабилитации прогнозировать для него благоприятный исход. 1.4 Анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка Укорочение периода внутриутробного развития и связанная с этим морфологическая и функциональная незрелость многих жизненно важных органов и систем определяют особенности течения периода адаптации недоношенного ребенка к условиям внеутробной жизни. Понятие «зрелость» тесно связано с понятием «гестационный возраст» истинный возраст ребенка с момента зачатия до рождения. Знание гестационного возраста позволяет оценить характер внутриутробного развития плода. Недоношенные дети в истинном смысле этого термина, как и физиологически не зрелые. Они характеризуются соответствием своих физиологических отправлений тому возрасту, когда произошло их преждевременное рождение. Между тем, неонатологи говорят, что прогноз в таких случаях может быть более благоприятным, чем в группе рожденных в срок, но физиологически незрелых новорожденных, вес которых намного больше. 3 1.4.1 Внешний вид Поведение новорожденного недоношенного ребенка зависят от его гестационного возраста (числа полных недель беременности к моменту рождения). Внешне недоношенный ребенок существенно отличается от ребенка, рожденного в срок. Кожа недоношенного ребенка очень тонкая, легкоранимая. В зависимости от степени недоношенности она может быть от ярко-розового до темно-красного цвета. Эта особенность объясняется тем, что через тонкую кожу да при отсутствии подкожного жирового слоя просвечивают кровяные сосуды. Со временем кожа уплотняется и приобретает обычную окраску. Кожа обильно покрыта густым пушком на лице, спине и конечностях. Дело в том, что на определенном этапе внутриутробного развития тело ребенка полностью скрыто волосами, а затем они выпадают, и доношенный ребенок рождается с обычным кожным покровом. Ребенок, родившийся недоношенным, не успевает пройти этот этап и рождается «пушистым», но спустя некоторое время ребенок по этому признаку не отличается от доношенного. Подкожно-жировая клетчатка выражена очень слабо или совсем отсутствует (в зависимости от срока недоношенности). У глубоко недоношенных детей подкожный жировой слой полностью отсутствует. Тонкий голос, иногда подобный писку, является следствием недоразвития голосовых связок. Пупок расположен внизу живота, в то время как у доношенных детей он расположен в центре. Пуповина у таких детей отпадает позже, чем у доношенных, и пупочная ранка заживает к седьмому-десятому дню жизни. Голова велика относительно размеров туловища, швы между костями черепа и малый родничок открыты (между костями черепа и в области малого родничка имеются участки, не закрытые костной тканью), большой родничок невелик изза смещения костей черепа. Ушные раковины очень мягкие. Ногти тонкие, не доходят до краев ногтевых фаланг. 4 У девочек большие половые губы не прикрывают малые, поэтому можно увидеть широко открытую багрово-красного цвета половую щель; а у мальчиков яички еще не опущены в мошонку, сама мошонка ярко-красного цвета. Поведение недоношенных несколько отличается от поведения остальных новорожденных: у них более глубокий сон, меньшее количество движений, сниженная общая двигательная активность, тонкий однообразный крик, они чаще испытывают отрицательные эмоции и выражают недовольство. Недоношенный новорожденный со сроком гестации 28 недель и меньше постоянно пребывает в состоянии сна, но в ответ на прикосновения, перемену положения реагирует пробуждением, двигательной активностью, открыванием глаз, гримасой плача. Эта активность сохраняется в течение нескольких минут. При сроке гестации 32 недели и более у новорожденных уже отмечаются спонтанные пробуждения, появляется отчетливая смена сна и бодрствования. При более высоких сроках гестации периоды бодрствования удлиняются, и к 37-й ее неделе во время бодрствования может быть громкий крик. 1.4.2 Нервная система Закладка структур головного мозга происходит на раннем этапе внутриутробного развития. Поэтому, даже глубоко недоношенный ребенок рождается со сформированными отделами нервной системы, но процесс созревания проводящих путей - образование оболочки вокруг нервов и нервных волокон, или миелинизация, - еще не закончен, поэтому нарушается проведение нервных импульсов к различным органам и тканям, что сказывается на состоятельности их функций. Медицинская сестра должна знать, что миелинизация в норме продолжается еще в постнатальном периоде, т.е. после рождения. 5 Несомненно, во время родов, даже протекающих без осложнений, мозг малыша испытывает значительные нагрузки. Давление на оболочки мозга становится настолько сильным, что могут развиться явления спазма, нарушение кровообращения, кровоизлияния в мозг. Эти явления более вероятны у недоношенных детей из-за незрелости мозговых структур. В связи с анатомо-физиологической незрелостью центральной нервной системы, вегетативной и периферической нервной системы синдромы поражения центральной нервной системы у недоношенных новорождённых имеют свои особенности адаптационного периода. Для определения степени незрелости и поражения центральной нервной системы С описывается так называемый неврологический статус новорожденного, который определяется такими факторами как: поведенческое состояние, мышечный тонус, двигательная активность, безусловные рефлексы, реакция на внешние раздражители. Замечу, что у недоношенных детей чаще, чем у доношенных, встречается судорожный синдром, но протекает он несколько иначе. Причинами судорожных состояний могут быть органические поражения головного мозга, эпилепсия, высокая температура, различные обменные нарушения. По сравнению с детьми, рожденными в срок, у недоношенных детей судороги не ярко выражены; например, если у доношенных детей судороги носят клонико-тонический характер (то есть периоды мышечных подергиваний чередуются с периодами «замирания»), то у недоношенных детей судороги чаще имеют клонический характер - характер «замирания». Судорожный синдром в любом случае требует экстренного лечения и последующего наблюдения, так как причины, приведшие к этому состоянию, могут вызвать нарушения мозгового кровообращения, что, в свою очередь, может привести к поражениям мозга. У незрелой нервной системой снижена двигательная активность и мышечный тонус, характерны слабость и быстрое угасание физиологических 6 рефлексов. Замедленная реакция на раздражения отличается распространенностью на весь организм, слабостью активного торможения, иррадиацией процесса возбуждения, т.е. раздражение одного центра перекидывается на другой, но в меньшем масштабе. Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор (дрожание) рук, клонус стоп (судорожные сокращения мышц в ответ на воздействие), подергивание глазных яблок, преходящее косоглазие. Одним из самых древних, закладывающихся на ранних этапах эмбрионального развития, является сосательный рефлекс. Он может отсутствовать, только если ребенок глубоко недоношен, но в большинстве случаев он присутствует или ослаблен. Недоношенным детям с отсутствием сосательного рефлекса проводятся мероприятия, направленные на его выработку. В ответ на освещение глаз карманным фонариком возникает смыкание век, сокращение круговой мышцы глаз (зажмуривание), движение головы назад (рефлекс Пейпера). У недоношенных новорожденных со сроком гестации 30 недель можно наблюдать фиксацию взора, а со сроком 32 недель - поворот глаз и головы в сторону светового раздражителя. В то же время нередко глубоко недоношенные дети демонстрируют отчетливые зрительные реакции только к концу первого месяца жизни. Начиная с 27-28-й недели гестации, у новорожденного может быть получена реакция на внезапный сильный звук в виде мигания, вздрагивания, движений в конечностях, урежения дыхания и сердцебиений. Ориентировочно двигательная реакция на звуковой раздражитель (звон колокольчика) может быть выявлена с 35-й недели гестации. Кроме этого, у недоношенных детей несовершенны механизмы терморегуляции: они легко отдают тепло, но с трудом его вырабатывают. Это обусловлено рядом причин: 7 прежде всего, незрелостью центральных механизмов регуляции теплообмена (а именно гипоталамуса); также анатомо-физиологическими особенностями этих детей (у малышей, родившихся раньше срока, потовые железы не функционируют, потоотделение отсутствует, вследствие чего они легко перегреваются). Температура тела у них подвергается охлаждению и перегреванию в зависимости от температуры внешней среды. Излишнее согревание глубоко недоношенного ребенка приводит к перегреванию, вследствие несовершенства терморегуляционного центра. (2) Суточные колебания температуры у таких детей начинают формироваться спустя 3 месяца после рождения. Оптимальным температурным режимом считается тот, при котором у ребенка сохраняется постоянная температура тела при наименьшем напряжении терморегуляции. У всех недоношенных новорождённых отмечают потери тепла в окружающую среду из-за относительно большой поверхности тела и слишком тонкого подкожного жирового слоя, а теплопродукция снижена в связи с малыми запасами бурого жира. У них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционный процесс, и они легко перегреваются в инкубаторах. 1.4.3 Дыхательная система Дыхание - основа нашей жизни. Жизнь новорожденного человека начинается с первого вдоха, однако проблемы с дыханием могут стать причиной серьезных осложнений, иногда несовместимых с жизнью. Легкие состоят из огромного количества маленьких мешочков - альвеол. Общая поверхность их сравнима с площадью футбольного поля. Можно представить, как плотно все это уложено в грудной клетке. Но для того, чтобы альвеолы выполняли свою основную функцию - газообмен - они должны находиться в расправленном состоянии. Предотвращает спадение альвеол специальная «смазка» - сурфактант. Он уменьшает поверхностное натяжение внутренней, 8 обращенной к воздуху, поверхности альвеол, не дает им спадаться во время выдоха. Сурфактант - уникальный комплекс, состоящий из белков, углеводов и фосфолипидов. Синтез этого вещества осуществляется клетками эпителия, выстилающего альвеолы - альвеолоцитами. Помимо всего, эта «смазка» обладает целым рядом замечательных свойств - он участвует в обмене газов и жидкости через легочный барьер, в удалении инородных частиц с поверхности альвеол, защите стенки альвеол от окислителей и перекисей, в некоторой степени - и от механических повреждений. Пока плод находится в матке, легкие его не функционируют, но, тем не менее, они потихоньку готовятся к будущему самостоятельному дыханию на 23-й неделе развития альвеолоциты начинают синтезировать сурфактант. Оптимальное его количество - около 50 кубических миллиметров на квадратный метр поверхности легких - накапливается только к 36-й неделе. Однако далеко не все младенцы «досиживают» до этого срока и по разным причинам появляются на белый свет раньше положенных 38-42 недель. И вот тут начинаются проблемы. Недостаточно количество сурфактанта в легких недоношенного ребенка приводит к тому, что на выдохе лёгкие как бы захлопываются (спадаются) и ребёнку приходится при каждом вдохе их заново раздувать. Это требует больших затрат энергии, в результате силы новорожденного истощаются и развивается тяжёлая дыхательная недостаточность. На фоне синдрома дыхательных расстройств часто происходит присоединение различных инфекционных заболеваний (пневмония), что, безусловно, ухудшает состояние ребенка. Чтобы избежать подобных осложнений, в случае прогнозирования преждевременных родов женщине в период беременности вводят специальные глюкокортикоидные препараты, которые ускоряют созревание дыхательной системы плода. 9 У недоношенных детей частота дыханий обычно превышает норму и зависит от степени недоношенности: чем меньше масса тела ребенка, тем чаще у него дыхание. Слабое, поверхностное дыхание недоношенного ребенка легко переходит в апноэ (временная остановка дыхательных движений) или тахипноэ (учащенное поверхностное дыхание, не сопровождающееся нарушением его ритма, от 40 до 80 вдохов в минуту). Причиной тому - слабый тонус участвующих в этом процессе недоразвитых мышц и мягкость костей грудной клетки, но самое главное, незрелость эластической ткани легких и мозгового дыхательного центра. Регулярное, как у доношенных детей, дыхание с равномерным вдохом и выдохом отмечается у недоношенных малышей с 34-й недели гестационного возраста. Дети, родившиеся после 32-недельной беременности, демонстрируют так называемое «зубчатое» дыхание. Нерегулярные вдохи с долгими паузами характерны для глубоко недоношенных детей, и чем сильнее их незрелость, тем чаще случаются приступы апноэ. Если недоношенность осложнена другими нарушениями (инфекциями), неполноценное дыхание может отмечаться независимо от гестационного возраста. Перечисленные выше факторы затрудняют нормальную вентиляцию (т.е. замену углекислого газа кислородом), из-за чего нарастает гипоксия всего организма со всеми негативными последствиями: гипоксемией, ацидозом и цианозом. Доношенные дети компенсируют незначительную нехватку кислорода в процессе родов за счет энергии, получаемой от анаэробного расщепления глюкозы. Это помогает им восполнить дефицит энергоносителей в тканях до момента стабилизации собственного дыхания. У недоношенных запасы глюкозы очень малы, и чем глубже недоношенность, тем тяжелее они переносят перинатальную гипоксию тканей. 1.4.4 Сердечно-сосудистая система 10 Как и все остальные системы в организме недоношенного ребенка, сердечно-сосудистая система является несовершенной. Так, проведенные исследования показали, что любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, усиление звучности тонов сердца и повышение артериального давления. Пульс у недоношенных детей очень лабилен, слабого наполнения, частота 120-160 в минуту, но может достигать 180. Для наиболее незрелых детей характерен ритмический маятникообразный рисунок пульса. Тоны сердца могут быть относительно приглушены; при сохранении постоянности эмбриональных проводников (Боталлов проток, овальное окно) возможно наличие шумов. Артериальное давление у недоношенных детей по сравнению с доношенными более низкое: систолическое 50-80 мм рт. ст., диастолическое 20-30 мм рт. ст. Среднее давление 55-65 мм рт. ст. Строение и работа сердца плода отличается от таковой у новорожденного ребенка. Представьте себе, что у плода сердце трехкамерное, открыты специальные отверстия - «овальное окно» и «Боталлов проток», через которые кровь смешивается и внутриутробно ребенок получает только «смешанную» кровь, что позволяет ему быть достаточно устойчивым к возможному недостатку кислорода. После рождения происходит перестройка кровообращения и сердце становиться четырехкамерным, и ребенок начинает получать чисто артериальную, не смешанную кровь. Конечно, «отверстия» закрываются не сразу, но «смешивания» крови через них не происходит уже с первых минут жизни. У недоношенного ребенка такая перестройка работы сердца происходит значительно медленнее - длительно могут не только сохраняться, но и функционировать дополнительные отверстия и сосуды (открытое овальное окно и Боталлов проток). Интенсивные методы лечения - искусственная вентиляция легких, внутривенное вливание жидкости позволяют спасти жизнь недоношенным детям, но усиливают нагрузку на неокрепшее сердце. Недоношенные дети в силу того, что они родились раньше времени, могут иметь различные аномалии сердца, которые вызывают изменения сердечных показателей и ухудшают 11 общее состояние ребенка. Для диагностики аномалий сердца в настоящее время широко используют эхокардиографию. Поскольку сердечно-сосудистая система недоношенных чутко реагирует на внешние раздражители, то нужно стараться оградить малыша от них (например, от громких звуков). Для недоношенных детей характерна повышенная проницаемость и ломкость периферических сосудов, которая, в 3,5 раза больше по сравнению с доношенными. Это объясняется плохим развитием в сосудистых стенках эластической ткани и в особенности относится к сосудам головного мозга. Результатом повышенной проницаемости мозговых сосудов является склонность недоношенных детей к кровоизлияниям в мозг. Проницаемость сосудов значительно увеличивается при состоянии асфиксии. Недоношенные дети предрасположены к гипостазам (замедленный ток крови). Проявлением этого является синюшная или вишневая окраска стоп и кистей, которая так часто наблюдается у них в первые недели жизни. Иногда достаточно положить ребенка на бок, как нижние стопа и кисть у него становятся вишневыми или синюшными. Гораздо реже встречается симптом Финкельштейна, известный еще под названием симптома Арлекина: при положении ребенка на боку кожа нижней половины тела гиперемирована более резко по сравнению, с верхней, граница между ними проходит точно по средней линии. 1.4.5 Пищеварительная система Пищеварительная система незрелых детей также имеет ряд особенностей. В первую очередь это выражается в незрелости ферментной системы. Железы желудочно-кишечного тракта не вырабатывают нужное количество ферментов и желудочного сока. При заселении желудочнокишечного тракта микроорганизмами даже небольшое количество болезнетворных бактерий, которое в норме было бы нейтрализовано при помощи защитных свойств желудочного сока и сока поджелудочной железы, у 12 недоношенных детей вызывает явления дизбиоза (неправильного соотношения тех или иных микроорганизмов в желудочно-кишечном тракте). Также из-за незрелости нервной системы и передачи нервных импульсов страдает двигательная (моторная), функция желудочно-кишечного тракта, замедляется продвижение пищи по желудочно-кишечному тракту. Вследствие этого возникают проблемы с поступлением пищи в разные отделы желудка и кишечника и ее выведением. Несмотря на несовершенство пищеварительной системы, даже у глубоко недоношенных детей в желудочном соке находится сычужный фермент, створаживающий молоко. Поэтому самым лучшим и необходимым питанием для недоношенного ребенка является материнское молоко. Помимо питательной ценности, молоко оказывает неоценимую услугу для защиты организма малыша от факторов агрессии внешней среды. Поэтому даже в том случае, когда ребенок сразу после родов находится в отделении интенсивной терапии и получает парентеральное питание (через капельницу) или настолько слаб, что не может сосать грудь, необходимо предпринимать все возможные меры для сохранения грудного молока, кормить малыша из ложки. Это один из необходимых факторов при выхаживании недоношенных младенцев. Если малыш родился глубоко недоношенным и у него отсутствует сосательный рефлекс, то кормление проводится капельно: через специальные приборы - линеоматы при помощи назогастрального (носо-желудочного) зонда сцеженное грудное молоко или молочную смесь постепенно вводят в желудок ребенка. В связи с тем, что потребность недоношенных в белках, витаминах и микроэлементах очень высока, им назначаются дополнительные добавки, которые вводятся в грудное молоко. Особенностью желудочного тракта у недоношенных являются: слабое развитие сфинктера входа в желудок, что приводит к частым срыгиванием; слабое развитие продольных мышечных пучков стенки желудка, что 13 обусловливает вялость и вздутие его при перекорме и попадании воздуха; медленная эвакуация содержимого желудка (130-140 мин); большая вязкость первородного кала Вместимость желудка в первые 10 дней жизни на 1 кг массы тела составляет: в 1-й день - 2 мл, 2-й - 4 мл, 3-й - 10 мл, 4-й-16 мл, 5-й и 6-й - по 19 мл, 7-й -21 мл, 8-й - 23 мл, 9-й - 25 мл, 10-й - 27 мл. Недоношенные дети предрасположены к дисфункции кишечника. Кишечная стенка обладает повышенной проницаемостью, поэтому микробы и токсины, находящиеся в кишечнике, всасываются через кишечную стенку в кровь. Вследствие гипотонии кишечника и передней брюшной стенки часто отмечается метеоризм, в результате диафрагма поднимается вверх, поджимая нижние отделы легких и нарушая их нормальную вентиляцию. Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована. Отмечаются низкая протеолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и Слюноотделение, кишечных ферментов, необходимое для а также нормального желчных кислот. пищеварения, у недоношенных начинается с первых кормлений, но оно все-таки ниже, чем у доношенных новорожденных. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза. У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливании, имеется дефицит бифидофлоры кишечника в сочетании с носительством условно-патогенной особенностями флоры. Характер вскармливания, как стула правило, ребенка в определяется копрограмме много нейтрального жира. 1.4.5 Костная система Первое, что обращает на себя внимание, это - неправильные, с точки зрения взрослого, пропорции тела ребенка. Голова относительно большая, она 14 составляет 1/4 часть тела ребенка, тогда как у взрослого - 1/8. Кости черепа еще не сформированы, но довольно плотные, между ними есть расширения, так называемые швы. Благодаря ним во время родов голова приобретает форму, которая позволяет малышу пройти родовые пути без повреждений. У недоношенных детей отмечается незаращение или расхождение черепных швов. Все роднички черепа (большой, малый и боковые) открыты. Если ребенок длительное время лежит в одном положении (на левом или правом боку), у него развивается деформация головы в виде уплощения соответствующей части черепа. При перемене положения эта деформация постепенно проходит. Для недоношенных детей характерна - остеопатия костей черепа. У большинства из них уже при рождении отмечается умеренная или выраженная податливость теменных костей, которая чаще встречается и в большей степени выражена у глубоко недоношенных детей. Патогенез указанной остеопатии, по-видимому, обусловлен дефицитом солей. Отложение в костях плода солей, в частности кальция и фосфора, происходит в последние месяцы беременности, и у преждевременно родившегося ребенка, естественно, отмечается недостаток извести в костной ткани. Даже у глубоко недоношенных детей к рождению костная система бывает сформирована, но минерализация костей еще не закончена, в связи с чем, им дополнительно назначают кальций. Нарушения в обмене веществ более часто встречаются у преждевременно рожденных детей, так как именно в последние 3-4 месяца беременности происходит запас таких веществ, как витамин D, кальция, фосфатов. Поэтому очень важно, чтобы питание ребенка было сбалансированным, и недостаток веществ восполнялся с правильно рассчитанным питанием и лекарственными препаратами. Сниженное количество этих веществ в организме обуславливает развитие таких заболеваний, как рахит, признаками которого являются размягчение костей, замедление процессов роста, прежде всего ног, позднее появление зубов и закрытия большого родничка, изменение костей таза, а 15 также дисплазия тазобедренных суставов, когда из-за недостатка кальция деформируются бедренные кости. Недоношенные дети входят в группу риска по развитию этого заболевания. У них оно течет особенно остро и быстро прогрессирует. Поэтому недоношенным детям непременно назначают витамин D для профилактики рахита. Бывает, что недоношенные дети рождаются с несформированными тазобедренными суставами. Дисплазия (недоразвитие) суставов грозит в дальнейшем подвывихами, вывихами и лишением возможности самостоятельно передвигаться. Поэтому необходимо, вовремя диагностировать данную патологию и назначить лечение. Для обнаружения дисплазии проводят ультразвуковое исследование суставов, которое позволяет правильно поставить диагноз. Для лечения, в зависимости от степени зрелости суставов, назначают либо широкое пеленание, либо ношение распорок, либо - в тяжелых случаях иммобилизацию при помощи гипсовых повязок. 1.4.6 Эндокринная система Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка зависят от степени его зрелости и наличия эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды. Как правило, координация деятельности эндокринных желез нарушена, прежде всего - по оси гипофиз щитовидная железа - надпочечники. Процесс обратного развития фетальной зоны коры надпочечников у новорожденных заторможен. Функциональная и морфологическая незрелость надпочечников способствует быстрому их истощению. У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем, у них возможно развитие транзиторного гипотериоза. Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется так называемый половой криз в первые дни жизни. 16 1.4.7 Мочеполовая система Водно-минеральный обмен у недоношенных новорожденных лабилен, поэтому дети в одинаковой мере предрасположены к образованию отеков и развитию обезвоживания (дегидратации). Почки у плода начинают функционировать внутриутробно, но активизация их наступает в период новорожденности. От деятельности почек зависят осмотическое давление в жидкостях организма, кислотно-щелочное и ионное равновесие, постоянство общего количества натрия и воды. Почки недоношенных новорожденных функционально незрелые. Клубочки и канальцы недоразвиты, в результате чего фильтрационная способность их снижена, особенно у глубоко недоношенных новорожденных, и не обеспечивается хорошего диуреза, а пониженное выделение ионов натрия и хлора способствует задержке воды, что ведет к развитию отечных состояний. Ранние отеки развиваются внутриутробно или впервые часы и дни после рождения. В патогенезе отеков кроме почечных факторов немалую роль играет гипопротеинемия, которая имеет значение в поддержании онкотического давления плазмы. Клинически ранние отеки выражаются в мягкой инфильтрации тканей (от общей пастозности до массивных генерализованных отеков, не имеющих определенной локализации). Они исчезают через 1-2 недели после рождения. Поздние отеки появляются спустя 2-3 недели после рождения, характеризуются определенной локализацией: на бедрах, голенях, стопах, лобке, нижней трети живота. Они плотные на ощупь, с гладкой, блестящей, малоэластичной кожей. Появление отеков связано с характером вскармливания, с заболеваниями ребенка или с выраженной гипопротеинемией. Иногда наблюдается генерализация отеков: ребенок выглядит инфильтрированным. Своеобразной формой отека является склередема твердая, плотная отечность. Предрасполагающими факторами к ней являются внутричерепные родовые травмы, инфекции и токсические влияния. 17 1.4.8 Иммунная система Иммунная система недоношенного ребенка уже способна дать ответ при встрече с чужеродными микроорганизмами, но также и этот ответ может протекать неадекватно, бурно, или же, наоборот, с замедленной реакцией, и несогласованность разных ступеней этого ответа приводит часто к введению таких препаратов, как иммуноглобулинов - искусственных антител. В последующие периоды развития ребенка отмечается повышенная аллергическая настроенность организма, у таких детей возникают различные виды диатезов. Имеется также сниженная способность к выработке веществ, обеспечивающих защиту слизистых оболочек, поэтому инфекционные агенты легче, по сравнению с доношенным ребенком, повреждают эти оболочки, вызывая очаговые инфекции. В силу всего вышеперечисленного недоношенный новорождённый проявляет слабую устойчивость к условно-патогенной, грамотрицательной флоре; склонность к генерализации процесса, септическим состояниям. Высока чувствительность к вирусным инфекциям. Они протекают по малосимптомному варианту в 60-80% случаев. В связи с вышеперечисленным при выхаживании недоношенных новорождённых и детей с низкой массой тела необходимо проводить профилактику нарушений адаптации в ранний неонатальный периоде. 1.5 Наиболее распространенные виды патологий у недоношенных детей Ведущей патологией, определяющей инвалидизацию детей, рожденных с очень низкой массой тела, является бронхолегочная дисплазия, ретинопатия, тугоухость. У детей, рожденных с экстремальной низкой массой тела, ведущей патологией для назначения инвалидности явилась ретинопатия. К сожалению, в России слепота после ретинопатии недоношенных остается самой высокой в мире. Ежегодно инвалидами по зрению становятся около 5 тыс. Причем у 80% при своевременном выявлении заболевания и адекватном лечении инвалидность по зрению возможно предотвратить. 18 К возрасту 1 года у 4% детей, рожденных с экстремально низкой массой тела, формируется детский церебральный паралич, а у 40% регистрируются гидроцефалия, умственная отсталость, судорожные состояния, нарушения поведения. Именно поэтому невозможно переоценить роль и значение участковых медицинских работников, обеспечивающих диспансеризацию недоношенных детей. Внутрижелудочковое кровоизлияние, которое очень свойственно именно периоду новорожденности и часто сопровождает патологическое течение родов. 1.6 Анемии недоношенных детей Анемия является одной из наиболее частых патологий детей раннего возраста. Около 20% доношенных детей страдают данным заболеванием, а среди недоношенных на первом году жизни анемия развивается практически у всех. При этом тяжесть анемии тем выше, чем меньше гестационный возраст ребенка. Анемия недоношенных характеризуется прогрессивным снижением уровня гемоглобина (до 90-70 г/л и ниже), относительно низким уровнем ретикулоцитов и угнетением костномозгового кроветворения. Железодефицитная гипоксии, которая анемия может способствует приводить к развитию замедлению хронической умственного и психомоторного развития ребенка, в связи с этим лечение анемии у недоношенных детей и профилактика дефицита железа у детей является важной и обязательной составной частью в общей схеме наблюдения за детьми на 1-м году жизни. В патогенезе анемии недоношенных играют роль сочетание нескольких факторов: укороченная продолжительность жизни эритроцитов, пролонгированная циркуляция и поздняя смена фетального гемоглобина, особенность обмена белков, витаминов (фолиевой кислоты, витамина В6, микроэлементов (цинка, меди, молибдена), инфекционные агенты, в частности грамотрицательная флора, для жизнедеятельности которой необходимо 19 активное потребление железа, ятрогенные причины (частые заборы крови для лабораторных исследований). Выделяют раннюю и позднюю анемию недоношенных. Ранняя анемия — это выраженная форма «физиологической» анемии новорожденных. К «условно физиологическим причинам» ее развития следует отнести: функциональный гипотиреоз, несовершенство нейрогуморальной регуляции, белковый дисбаланс, укорочение продолжительности жизни эритроцитов, пролонгированную циркуляцию и позднюю смену фетального гемоглобина, увеличение объема циркулирующей крови, дефицит фолиевой кислоты, витамина Е (за счет длительного парентерального питания) и В6, микроэлементов 37 (цинка, селена, меди, молибдена). Частота ранней анемии обратно пропорциональна сроку гестации и массе тела при рождении. У детей, родившихся с массой тела менее 1500 г и сроком гестации менее 32 недель, ранняя анемия выявляется в 65-100 % случаев. Она начинает развиваться с возраста 4-5 недель и может продолжаться у детей с экстремально низкой массой тела и очень низкой массой тела до 10-12 недель с пиком на 5-8-й неделях. Основным звеном в патогенезе ранней анемии является недостаточность гуморального фактора - эритропоэтина, ответственного за эритропоэз в организме на фоне дефицита гемопоэтических факторов (железа, фолиевой кислоты, белка), повышенного гемолиза эритроцитов, особенности типов гемоглобина. Ранняя анемия имеет нормохромно-нормоцитарный, гипорегенераторный характер (количество ретикулоцитов менее 1 % при норме 4,2-7,2 % в возрасте до 1 месяца), с уменьшением уровня гемоглобина до 80-70 г/л и снижением гематокрита до 20–30 % (при норме у новорожденных 50–55 %). Клиническая картина поздней анемии недоношенных характеризуется снижением аппетита, уплощением весовой кривой, бледностью кожи и слизистых оболочек, сухостью кожи, увеличением печени и селезенки. В 20 отличие от ранней анемии недоношенных, в период развития поздней анемии начинают проявляться симптомы дефициты железа. Поздняя анемия недоношенного диагностируется практически у 50100% таких детей и зависит от: 1) гестационного возраста недоношенного ребенка: чем меньше возраст при рождении, тем в более ранние сроки ребенок начинает испытывать дефицит железа; 2) отягощенного железодефицитная течения анемия перинатального беременной, хронические периода (гестоз, болезни матери, инфекции, перинатальные кровопотери); 3) характера выхаживания и вскармливания; 4) патологии постнатального периода (гипотрофия, рахит, дисфункция желудочно-кишечного тракта); 5) своевременности и качества профилактики анемии препаратами железа. В особую группу риска по развитию железодефицитной анемии входят дети, родившиеся от матерей с осложненным течением беременности: токсикоз, анемия, многоплодие, респираторные инфекции; имевшие перинатальные кровопотери, внутрижелудочковые кровотечения III степени, инфекции; получавшие терапию эритропоэтином; рожденные с массой тела 1000-1250 г и сроком гестации до 28 недель. 1.6.1 Гидроцефалия Гидроцефалия или гипертензионно-гидроцефальный синдром – заболевание, возникающее в результате избыточного скопления ликвора (цереброспинальной жидкости) в желудочковой системе головного мозга. Зачастую избыточное скопление ликвора приводит к значительному увеличению желудочков мозга. Поскольку мозг ребенка продолжает свое формирование после рождения, то развитие гидроцефалии может останавливать этот процесс, приводя к тяжелым последствиям в виде отставания в физическом и нервно21 психическом развитии. Иногда последствия перенесенной гидроцефалии в детстве, мешая полноценному существованию. Тщательное наблюдение ребенка педиатром и смежными специалистами (в частности невропатологом) позволяет вовремя обнаружить начальные проявления гидроцефалии у детей и ликвидировать ее. Для того, чтобы вовремя начать лечение и минимизировать осложнения и неприятные последствия, родителям важно знать причины этого недуга. Ликвор – это специальная жидкость, которая омывает головной мозг со всех сторон. Внутри мозга он содержится в желудочках – полостях внутри мозговой ткани, снаружи – между мягкой и паутинной оболочками. У детей количество ликвора колеблется от 40 мл до 100-150 мл в зависимости от возраста. Если по какой-то причине обмен и ток ликвора нарушаются, развивается гидроцефалия. Развитию гидроцефалии способствуют инфекционные заболевания во время беременности. Синдром гидроцефалии у детей имеет принципиальное деление на врожденный и приобретенный. Среди факторов, способствующих возникновению врожденной гидроцефалии, выделяют: аномалии и пороки развития нервной системы (сидром Денди-Уокера, аномалия Арнольда-Киари, стеноз или атрезия Сильвиевого водопровода, гипоплазия субарахноидального пространства, недоразвитие или аневризма большой вены мозга и др.): они формируются во время беременности внутриутробно под влиянием различных тератогенных воздействий. Это могут быть инфекции, перенесенные матерью во время закладки головного мозга в первом триместре беременности (особенно опасны краснуха, токсоплазмоз, герпес, цитомегаловирусная инфекция); вредные привычки – курение, алкоголизм, употребление наркотиков; 22 внутричерепную родовую травму, – это субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния, асфиксия в родах. Риск развития гидроцефалии повышается у недоношенных детей с малой массой тела при рождении. Приобретенная гидроцефалия может развиться при: воспалительных заболеваниях головного мозга и его оболочек (, энцефалит); опухолях головного мозга и костей черепа; травмах головного мозга, полученных уже после рождения; разрыве артериовенозных мальформаций головного мозга. В зависимости от того, где преимущественно скапливается избыток ликвора, выделяют наружную (в субарахноидальном пространстве), внутреннюю (в желудочках мозга) и смешанную (общую) гидроцефалию. По механизму развития: открытая (сообщающаяся) – если сохранено сообщение между желудочками мозга и субарахноидальным пространством; закрытая (несообщающаяся, окклюзионная) – когда циркуляция ликвора между желудочками мозга и субарахноидальным пространством невозможна вследствие закупорки или атрезии отверстий Мажанди и Люшка. Это самый опасный и прогностически неблагоприятный вид гидроцефалии, требующий немедленного нейрохирургического вмешательства; гиперсекреторная (гиперпродукционная) – при повешенной секреции ликвора сосудистыми сплетениями. По уровню внутричерепного давления: гипертензивная – в повышенным давлением. Самая частая форма у детей; 23 нормотензивная – с нормальным давлением. Обычно наблюдается в самых начальных стадиях, затем сменяется гипертензионной; гипотензивная – с пониженным давлением. Очень редко встречается. Клинические проявления у детей первых лет жизни до закрытия черепных швов и зарастания родничка отличаются от всех остальных возрастных групп. При повышении количества ликвора и повышении внутричерепного давления у детей первых двух лет жизни происходит увеличение размеров головы за счет того, что кости черепа неплотно сращены между собой. Голова выглядит непропорционально большой по сравнению с туловищем. В педиатрии четко определены нормы прироста окружности головы за месяц в первые месяцы и годы жизни. Измерение этого показателя ежемесячно позволяет судить о возможном начале развития гидроцефалии. Кроме того, при повышении внутричерепного давления обращает на себя внимание выбухание и пульсация большого родничка. Средняя окружность головы в зависимости от возраста ребенка Возможно расхождение черепных швов, усиление рисунка и переполнение кровью внечерепных вен, что видно при осмотре невооруженным глазом. Мозговая часть черепа преобладает над лицевой. Характерны глазные проявления: расходящееся косоглазие, симптом «заходящего солнца» или Грефе (при непроизвольном движении глаз вниз между краем века и радужкой остается белая полоска склеры, глаза как бы закатываются), экзофтальм (выпирающие глазные яблоки). Страдает поведение детей: они плаксивы, характерен монотонный плач «на одной ноте», беспокойны, плохо спят. При кормлении таких детей возможны обильные срыгивания. При гидроцефалии дети отстают в моторном развитии: позже начинают держать голову, переворачиваться, сидеть. При выраженной гидроцефалии формирование этих навыков не происходит вообще, развиваются 24 парезы и параличи (снижение мышечной силы в конечностях) с повышением мышечного тонуса. Возможно появление судорожного синдрома. Наблюдается отставание и в нервно-психическом развитии: поздняя улыбка, отсутствие комплекса оживления в первые месяцы, ребенок не следит за игрушкой, не формируются гуление и в последующем речь. Страдает интеллектуальное развитие. Дети, у которых уже произошло заращение родничков и черепные швы плотно срослись, имеют несколько другую симптоматику. Форма головы у них обычная, пропорции между мозговым и лицевым скелетом сохранены. Такие дети предъявляют жалобы на интенсивные головные боли, больше в первой половине дня, частые тошноты и рвоты, возникающие при отсутствии погрешностей в питании. Возможны спонтанные носовые кровотечения. Страдает зрение: снижается острота, появляется двоение в глазах, на глазном дне видны признаки застойных дисков зрительных нервов. Возможен судорожный синдром с потерей сознания, шаткость при ходьбе и нарушения координации. Такие дети также отстают в физическом и нервнопсихическом развитии от своих сверстников. При длительном существовании гидроцефалии развиваются снижение мышечной силы, расстройства функции мочеиспускания в виде недержания мочи. 1.6.2 Внутрижелудочковое кровоизлияние Внутрижелудочковое кровоизлияние, которое очень свойственно именно периоду новорожденности и часто сопровождает патологическое течение родов. У малышей, родившихся раньше срока, половина кровоизлияний в желудочки происходит уже в первые сутки жизни, до 25% случается на второй день после рождения. Чем старше ребенок, тем меньше вероятность нарушений кровообращения в мозге даже при условии аномального течения родов. Причины развития у маленьких детей кардинально отличаются от тех, которые вызывают кровоизлияния у взрослых лиц. Если у последних на первый план выходят сосудистые факторы – гипертензия, атеросклероз, лежащие в 25 основе инсультов, а само проникновение крови в желудочки вторично по отношению к внутримозговой гематоме, то у новорожденных малышей дело обстоит несколько иначе: кровоизлияние сразу происходит внутрь желудочков либо под их выстилку, а причины так или иначе связаны с беременностью и родами: Состояние недоношенности; Длительный безводный период; Тяжелая гипоксия в родах; Травмы при акушерских пособиях (редко); Вес при рождении менее 1000 г; Врожденные нарушения свертывания крови и строения сосудов. У недоношенных детей в качестве основной причины внутрижелудочковых кровоизлияний считают наличие так называемого герминального (зародышевого матрикса), который по мере созревания мозга плода и сосудистой системы должен постепенно исчезнуть. Если роды произошли раньше срока, то наличие этой структуры создает предпосылки для ВЖК. Врачи-рентгенологи основывают определение стадии на результатах компьютерной томографии. Они выделяют: 1 степени — субэпендимальное — кровь накапливается под выстилкой желудочков мозга, не разрушая ее и не попадая в желудочек. По сути, это явление нельзя считать типичным, но в любой момент может произойти прорыв крови в желудочки. 2 степени — расширения его типичное полости, внутрижелудочковое когда происходит кровоизлияние без выход из крови субэпендимального пространства. На ультразвуковом исследовании эта стадия характеризуется как с заполнением менее половины объема желудочка кровью. 26 3 степени — кровь продолжает прибывать в желудочек, заполняя более половины его объема и расширяя просвет, что можно проследить на компьютерной томографии и при ультразвуковом исследовании. 4 степени — самое тяжелое, сопровождается не только заполнением кровью желудочков мозга, но и распространением ее дальше, в нервную ткань. На компьютерной томографии обнаруживаются признаки одной из трех первых степеней наряду с формированием очагов паренхиматозного внутримозгового кровоизлияния. На основе структурных изменений в мозге и его полостях выделяют три стадии: 1. На первой стадии желудочки заполнены кровяным содержимым не полностью, не расширены, возможно самопроизвольное прекращение кровотечения и сохранение нормальной ликвородинамики. 2. Продолжение наполнения боковых желудочков с возможным их расширением, когда поменьше мере один из желудочков заполнен кровью больше, чем на 50%, а кровь распространяется в 3-й и 4-й желудочки мозга происходит на второй стадии. 3. Третья стадия сопровождается прогрессированием заболевания, попаданием крови под сосудистую оболочку мозжечка, продолговатого и спинного мозга. Высока вероятность фатальных осложнений. Степень тяжести и его проявления будут зависеть от того, как быстро проникла кровь в ткань мозга и его полости, а также от ее объема. Кровоизлияние всегда распространяется по ходу тока спинномозговой жидкости. У сильно недоношенных малышей, а также перенесших глубокую гипоксию, происходят нарушения свертывающей системы крови, поэтому сгустки в полостях мозга долго не появляются, а жидкая кровь беспрепятственно “растекается” по отделам мозга. 27 Небольшие субэпендимальные кровоизлияния и внутрижелудочковое кровоизлияние 1 степени могут протекать бессимптомно. Если заболевание не будет прогрессировать, то состояние новорожденного останется стабильным, а неврологическая симптоматика даже не возникнет. При множественных кровоизлияниях под эпендиму признаки поражения мозга проявятся ближе к году явлениями лейкомаляции. Типичное внутримозговое кровоизлияние проявляется такими симптомами, как: Снижение мышечного тонуса; Вялые сухожильные рефлексы; Нарушения дыхания вплоть до остановки (апноэ); Судороги; Очаговые неврологические симптомы; Кома. Тяжесть течения патологии и особенности симптоматики связаны с объемом крови, попавшей в желудочковую систему, и скоростью нарастания давления в полости черепа. Минимальное внутрижелудочковое кровоизлияние, не вызывающее обструкции ликворных путей и изменения объема желудочков, будет сопровождаться бессимптомным течением, а заподозрить его можно по снижению цифры гематокрита в крови малыша. Скачкообразное течение наблюдается при умеренных и субмассивных, для которых характерны: 1. Угнетение сознания; 2. Парезы или мышечная слабость; 3. Глазодвигательные нарушения (гистагм, косоглазие); 4. Дыхательные расстройства. 28 Симптоматика при скачкообразном течении выражена на протяжении нескольких дней, после чего постепенно уменьшается. Возможно как полное восстановление деятельности мозга, так и незначительные отклонения, но прогноз в целом благоприятен. Катастрофическое течение сопряжено с тяжелыми расстройствами работы мозга и жизненно важных органов. Характерны кома, остановка дыхания, генерализованные судороги, синюшность кожи, брадикардия, снижение артериального давления, нарушения терморегуляции. О внутричерепной гипертензии свидетельствует выбухание большого родничка, хорошо заметное у новорожденных детей. 1.6.3 Рахит недоношенных детей Недоношенных выделяют в особую группу риска и представляет собой гиповитаминоз Д и остеопению, связанную с дефицитом кальция и фосфора, незрелостью ребенка, гипоплазией костной ткани, ее недостаточной минерализацией и быстрым темпом роста костей в постнатальном периоде. Общее число детей с остеопенией среди всех недоношенных новорожденных составляет около 40%. Особенности патогенеза рахита недоношенных детей обусловлены и тем, что недостаток одного из производных витамина D3 вызывает снижение образования кальций связывающего белка и всасывания солей кальция в кишечнике. Недостаток кальция и магния ведет к усилению функции околощитовидных желез. Паратгормон стимулирует всасывание кальция в кишечнике, всасывание кальция из кости, тем самым ликвидируя гипокальциемию (недостаток кальция). Поэтому понятно, что гипофосфатемия (недостаток фосфатов) - более ранний признак рахита, чем гипокальциемия, который развивается лишь при тяжелом течении болезни. При рахите также нарастает активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Бесспорна роль нарушения обмена лимонной кислоты в механизме развития рахита. 29 Увеличение концентрации цитрата на границе кость-кровь облегчает транспорт кальция в кровь и из кости. Недостаток витамина D усиливает выделение с мочой аминокислот, нарушает структуру органической матрицы кости - коллагена. В результате расстройств фосфорно-кальциевого обмена появляются патологические размягчение и изменения в деформация зоне роста, костей, нарушение избыточное обызвествления, развитие костной необызвествленной ткани. Нарушаются и другие виды обмена (белковый, углеводный, жировой), возникают расстройства функций нервной системы и внутренних органов. 1.6.4 Конъюгационная желтуха недоношенных детей Желтуха – это визуальное проявление гипербилирубинемии. У доношенных новорожденных желтуха проявляется при уровне билирубина 5185 мкмоль/л, а у недоношенных младенцев - при 85-120 мкмоль/л. Частота встречаемости неонатальной желтухи – у 60-65% доношенных и 80-90% недоношенных детей. Для конъюгационной желтухи недоношенных характерно более раннее начало (1–2-е сутки жизни), что создает трудности при дифференциации ее с гемолитической болезнью новорожденных. Однако данные анамнеза (группа крови матери и ребенка, отсутствие сенсибилизации) и лабораторных исследований (нормальный уровень гемоглобина, эритроцитов, отсутствие ретикулоцитоза) помогают поставить правильный диагноз. Длительность конъюгационной желтухи у недоношенных в среднем — до 3 недель. В ряде случаев желтуха может затягиваться до 2 месяцев (от грудного молока, прием антибиотиков и др.). Причинами более частых и более выраженных желтух у недоношенных детей в отличие от доношенных являются: повышенное разрушение эритроцитов из-за меньшей продолжительности их жизни (40-60 дней у недоношенных и 80-90 дней – у доношенных); 30 меньшей активностью глюкуронилтрансферазной и других ферментных систем печени из-за ее незрелости; уменьшенной способностью гепатоцитов к захвату билирубина из крови из-за низкого содержания транспортных белков – легандинов; склонностью к холестазу из-за более выраженной узости и недостаточного количества желчных протоков и в 5 раз меньшего содержания желчных кислот в желчи; повышенной кишечной циркуляцией билирубина из-за более 43 медленного становления нормальной кишечной флоры, необходимой для образования стеркобилина, а также длительно функционирующего аранциева протока, через который непрямой билирубин из кишечника минуя печень поступает в общий кровоток. У недоношенных новорожденных более выражена внепеченочная конъюгация непрямого билирубина (в слизистой оболочке кишок, в почках и т.д.), в результате которого образуется моноглюкуронилбилирубин. Занимает промежуточное положение между прямым и непрямым билирубином и частично обладает их свойствами, лучше растворяется в воде и менее токсичен чем непрямой билирубин. 1.6.5 Лактазная недостаточность недоношенных детей Лактазная недостаточность у недоношенных детей может быть, как врожденной, так и транзиторной. Уровень лактазы зависит от гестационного возраста, более низкая активность фермента наблюдается у недоношенных детей. Лактазная недостаточность сочетается с проявлениями дисбиоза кишечника. Значительное количество нерасщепленной лактозы в просвете тонкой кишки при повышенном числе бактерий приводит к образованию большого количества органических кислот и может сопровождаться развитием метаболического ацидоза. Клинически лактазная недостаточность проявляется учащенным водянистым, пенистым стулом с кислым запахом; рН фекалий менее 5,5; 31 наблюдается рвота, срыгивания после приема молока, метеоризм, абдоминальные колики, нарушения водно-электролитного баланса, изменения микрофлоры кишечника, дефицит массы тела. С целью диагностики проводят диетодиагностику (уменьшение диспепсических симптомов при переводе ребенка на безлактозную диету), определяют рН кала (меньше 5,5), содержание углеводов в кале (в норме - в первые 2 недели жизни - около 1 % (10 г на 1 л), с 2 нед. до 6 мес. – не более 0,5 - 0,6 %). 1.6.6 Дисбиоз кишечника Дисбиоз кишечника - это нарушение равновесия в качественном и количественном составе кишечной микрофлоры (микробиоциноза кишечника), при котором уменьшается количество анаэробов, возрастает число условно патогенных микробов, приобретающих свойства патогенности (способность к токсинообразованию, протеолитическая и гемолитическая активность и пр.), проявляющиеся клинической симптоматикой (неустойчивый аппетит, уплощение весовой кривой, избыточное газообразование, изменение частоты и характера стула, большая скорость развития железо-витаминодефицитной анемии, нарушение фосфорно-кальциевого обмена, активация остаточной флоры кишечника). В группе риска по нарушению баланса микрофлоры находятся недоношенные дети. Гипоксия плода, перинатальная патология, искусственное вскармливание, прием антибактериальных препаратов приводят к нарушениям баланса микрофлоры кишечника, нарушая детоксикационную, пищеварительную, защитную и другие ее функции. При нарушении микроэкологии нижних отделов пищеварительного тракта, дефиците бифидофлоры и лактобактерий, беспрепятственном заселении кишечника условно–патогенными возникают условия нарушаются резорбция для и и патогенными снижения общей усвоение питательных микроорганизмами резистентности веществ, организма, появляются 32 клинические признаки различных функциональных нарушений пищеварения (диарея, запор, кишечные колики, метеоризм и др.). Поэтому коррекция биоценоза у новорожденных, в том числе недоношенных детей с сочетанной (инфекционный процесс и поражение центральной нервной системы) перинатальной патологией, получающих массивную комплексную антибактериальную, медикаментозную является неотъемлемой терапию, в составной том частью числе их благополучной постнатальной адаптации и реабилитации. 1.6.7 Ретинопатии недоношенных детей Ретинопатия недоношенных - заболевание глаз, приводящее к потери зрительных функций вплоть до слепоты, возникающее в результате нарушения образования сосудов сетчатки, процесс развития которых завершается в норме к 40-й неделе гестационного возраста. Основным офтальмологическим проявлением ретинопатии является остановка нормального образования сосудов, прорастание их в стекловидное тело глаза, что в конечном итоге приводит к отслойке сетчатки. Ретинопатия подразделяется в зависимости от выраженности патологического процесса на 5 стадий. В 70-80 % случаев при 1-й и 2-й стадии возможно самопроизвольное излечение, однако нормальное формирование сетчатки нарушается и при этих стадиях. У таких детей повышен риск развития близорукости, дистрофии, вторичной отслойки сетчатки. При тяжелых стадиях ретинопатии развиваются помутнение роговицы и вторичная глаукома. Согласно Порядку оказания медицинской помощи, специализированный офтальмологический контроль показан всем недоношенным детям с гестационным возрастом менее 35 недель и массой тела менее 2000 г. Нарушения слуха и его профилактика. Частота нарушений слуха, выявляемых у детей, родившихся при сроке гестации менее 26 недель, составляет 1,7-3,8%. Проблема поражения слуха у 50 недоношенного ребенка 33 важна как с медицинской, так и с социальной точки зрения. Снижение слуха приводит к задержке речевого и психического развития, отклонениям в формировании интеллекта и личности. 1.7 Особенности диспансерного наблюдения за недоношенными детьми в условиях детской поликлиники Недоношенный ребенок может быть выписан из стационара на педиатрический участок при условии: 1) достижения массы тела обычно не менее 1700-1800 г.; 2) сохранения стабильной температуры тела при нахождении ребенка в кроватке открытым (как правило, в 34 недели гестационного возраста или при массе тела не менее 1700-1800 г); 3) самостоятельного сосания, ежедневной прибавки массы тела не менее 15 г/кг/сут.; 4) отсутствия необходимости терапии, требующей пребывания в стационаре. Необходимо проведение подготовки к выписке ребенка: 1) раннее и активное привлечение родителей к выхаживанию недоношенного ребенка в условиях стационара; 2) обеспечение родителей точной и всеобъемлющей информацией о состоянии здоровья новорожденного с конкретными письменными инструкциями о тактике поведения при всех возможных последующих ситуациях; 3) последующее наблюдение, выявление проблем, высокого риска (риск возникновения патологии центральной нервной системы, риск внутриутробного инфицирования и гнойно-воспалительных заболеваний, риск возникновения трофических нарушений и эндокринопатий, риск развития врожденных пороков органов и систем, а также социальный риск) относятся к группе здоровья II Б. Они требуют повышенного внимания участкового врача педиатра. О каждом недоношенном ребенке участковый врач педиатр 34 докладывает заведующему педиатрическим отделением, который планирует срок консультативного осмотра ребенка. Первый патронаж к недоношенным детям осуществляется на следующий день после выписки из родильного дома или стационара (отделение патологии новрожденных). Далее на первом месяце жизни участковый врач педиатр осматривает недоношенного ребенка 1-2 раза в неделю, от 1 до 6 месяцев - 1 раз в 2 недели, 6-12 месяцев - 1 раз в месяц, по показаниям – чаще. Осмотр детей в возрасте от 1 года до 4 лет участковый врач педиатр проводит 1 раз в квартал. Участковый врач педиатр осматривает ребенка на дому в первые 3-4 месяца жизни и в периоды подъема инфекционных заболеваний. Родителям рекомендуется приобрести детские весы. При каждом осмотре проводится антропометрия и оценка динамики массы тела. Расчет питания проводится ежемесячно. Осмотр недоношенных детей, как и доношенных, проводится врачами специалистами в сроки, утвержденные приказом Минздрава России от 21.12.2012г. № 1346н «О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них». Педиатр осматривает таких детей ежемесячно. Осмотр невролога проводится в 1, 3, 6, 12 месяцев. Детский хирург осматривает ребенка в возрасте 1 месяц, повторно в 9 и 12 месяцев; офтальмолог - в 1, 12 месяцев; травматолог-ортопед – в 3 месяца. В годовалом возрасте осматривают все специалисты (педиатр, невролог, детский хирург, детский стоматолог, офтальмолог, оториноларинголог, психиатр детский). При выявлении нарушений со стороны ЦНС, опорно-двигательного аппарата, слуха, зрения недоношенные дети находятся под наблюдением специалиста соответствующего профиля. Врач ортопед осматривает детей в первые 3 месяца ежемесячно, затем 1 раз в квартал. Невролог в течение 12 месяцев осматривает ежемесячно. Врач офтальмолог, ЛОР - врач осматривает первично в месячном возрасте, далее 1 раз в квартал (повторно не менее 2-3 раз в год). Стоматолог 35 осматривает ребенка в 9 и 12 месяцев. Нередко члены семьи недоношенного ребенка нуждаются в консультации психолога (психотерапевта). С учетом анатомо-физиологических особенностей недоношенных детей при проведении оздоровительных и реабилитационных мероприятий имеются показания для консультации логопеда - для проведения логопедического массажа; физиотерапевта - по направлению участкового педиатра и врачей специалистов; врача лечебной физической культуры - в плановом порядке при назначении и смене комплексов массажа и гимнастики. Дополнительные методы обследования, рекомендуемые недоношенным детям на первом году жизни: - в возрасте 1 месяц проводится аудиологический скрининг, УЗИ органов брюшной полости, сердца и тазобедренных суставов, нейросонография; - в возрасте 2 месяцев можно исследовать функцию сердца методом электрокардиографии; - в 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев постнатальной жизни выполняется общий анализ крови, при наличии анемии анализ крови повторяют на фоне лечения 1 раз в 2 недели до нормализации показателей гемоглобина; - в возрасте 1, 3, 6, 9 месяцев и в 1 год выполняется общий анализ мочи; - в годовалом возрасте выполняется общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиография и дополнительно исследуется уровень глюкозы в крови. Объем и частота дополнительных методов обследования могут быть расширены с учетом состояния здоровья и выявленной у ребенка патологии. Перед вакцинацией обязательны контрольные анализы крови и мочи. При формулировке диагноза недоношенным детям дополнительно указывается гестационный возраст до достижения 40 недель (а детям, рожденным с экстимально низкой массой тела и очень низкой массой тела, - до 50 недель). Например, заключение по осмотру 24 ребенка в возрасте 1 месяца (4 недели), рожденного при сроке гестации 34 недели целесообразно формулировать следующим образом: здоров, недоношенность 34 недели гестации, 38 недель. 36 Глава 2. Практическая часть. Анализ амбулаторных карт Цель исследования: изучить тактику наблюдения и ведения недоношенных детей фельдшером педиатрического участка. Задачи исследования: 1. Проанализировать амбулаторные карты детей на педиатрическом участке с 2012 года рождения по 2018 год. 2. Проанализировать собранные данные и систематизировать их. 3. Составить таблицы наблюдений недоношенных детей на педиатрическом участке. Гипотеза: увеличение числа детей с удельным весом «глубоко» и «экстремально» недоношенных детей. 2.2. Методика исследования Исследование проводилось на базе ГБУЗ СО "Тугулымская ЦРБ" на педиатрическом недоношенных участке. детей с Были 2012 исследованы года по 2018 амбулаторные карты год Было рождения. проанализировано 500 амбулаторных карт, среди которых были взяты 20 амбулаторных карт недоношенных детей. 2.3. Анализ и результаты исследования После проведенных исследований было выявлено, что с 2012 года по 2018 год. Среди которых приходится 15 мальчиков, что составляет 75%, а девочек родилось 5, что составило 25%. (рис. 1) Недоношенные дети по полу Девочки 25% Мальчики 75% 37 Рисунок 1-Диаграмма, отражающая результаты по полу Вывод: преимущественно недоношенные дети составлял мужской пол. Степень недоношенность детей: первая степень приходилось 10 детей, что составляло 50% от общего количества детей. На вторую степень недоношенности приходилось 5 детей, что составило 25%. На третью степень приходилось 4 ребенка — это составило 20%. В четвертой степени был всего один ребёнок, что составляло 5%. (рис. 2) Степень недоношенности 4-я степень 3-я степень 20% 1-я степень 50% 2-я степень 25% Рисунок 2- Диаграмма отражающая степень недоношенности Вывод: первая степень недоношенности имеет преобладающее количество. В период с 2012 по 2018 года было отмечено 20 недоношенных детей: на 2012 год родилось 4 ребёнка, что составило 20% от общего количества. На 2013 год было отмечено 3 ребёнка, это 15%. На 2014 год приходилось 5 детей, что Годы 30 25 25 20 20 15 15 15 10 10 10 5 5 0 2012 год 2013 год 2014 год 2015 год 2016 год 2017 год 2018 год 38 составило 25%. На 2015 год было зарегистрировано 3 ребёнка, что составило 15%. На 2016 год отмечено 2 ребёнка, это составило 10%, такая же статистика отмечается на 2017 год. На 2018 родился один ребёнок, что составило 5% от общего количества. (рис. 3) Рисунок 3- Годы рождения недоношенных детей Выводы: большее количество приходится на 2014 год. Вес к первому году жизни среди недоношенных детей составляла: от 7150-7350 г.- 14 детей, что составило 70% от общего количества. От 6940-7240 г. 5 детей — это составило 20%. От 5980-6080 г. Был отмечен один ребёнок, он составил 5% от всего количества детей. (рис. 4) Вес детей 5980-6080 г. 5% 6940-7240 г. 25% 7150-7350 г. 70% Рисунок 4- Масса ребенка к первому году жизни Выводы: преобладающее количество имеют массу тела к первому году жизни от 7150 до 7350 грамм. Показатели психомоторного развития среди недоношенных детей: зрительно-слуховое сосредоточение в норме у 19 детей, что составило 95%, а один ребёнок имел отклонение — это составляет 5% от общего количества. Удерживает голову согласно норме 17 человек, что составило 85% от общего количества, так же имели отклонение, это составило 15%. Садилось детей в 39 норме также 17, что составило 85% от всех детей, за 3 детьми не было этого отмечено, это составляет 15%. Стояли среди детей всего 15 детей, что составило 75%, но среди 5 детей такого не наблюдалось, что составило 15%. Ходить начали вовремя 16 человек, это составило 80%, но 4 ребёнка не смогли ходить, что составило 20%. Первые слова 18 детей начали произносить слова согласно возрасту, что составляет 90%, а двое детей, так и не смогли произнести первые слова, это составляет 10%. (рис. 5) Психомоторное развитие 100 80 60 95 40 20 85 5 85 90 80 75 15 25 20 Садится Стоит Ходит 15 10 0 Зрительнослуховое сосредоточение Удерживает голову Норма Первые слова Имели отклонения Рисунок 5- Показатели психомоторного развития Вывод: большинство детей развивалось согласно своему возрасту. В амбулаторных картах так же отмечалось какой способ вскармливании находился ребёнок в первый год жизни. С 0-6 месяцев наблюдалось: грудное 4 ребёнка, это 20%, смешанный тип 2 ребёнка, это 10%, а 14 детей находилось полностью на искусственном вскармливании, что составило 70% от общего количества. С 6-12 мес. Отмечается на грудном молоке 2 ребёнка, это 10%, на смешанном отмечено 4 ребёнка, что составляет 20%, на искусственном вскармливании находилось 14 детей, это составляет 70% от общего количества. (рис. 6) 40 Вскармливание 80 70 60 50 40 30 20 10 0 70 70 20 20 10 10 0-6 мес. 6-12 мес. Грудное молоко Смешанный тип Искусственное вскармливание Рисунок 6- способ вскармливание недоношенных детей до 1 года жизни Вывод: преимущественно обладает искусственный тип вскармливание. Среди недоношенных детей так же отмечались заболевание, характерные для их, в течении первого года жизни. Анемии отмечались у 4 детей, что составило 20%. Рахит был у 1 ребенка, это составило 5%. Ретинопатия отмечен было у 1 ребёнка, что составило 5%. Конъюгационная желтуха выявлено у 10 детей, что составило 50%. Дисбиоз был указан у всех детей, это составило 100% от всех заболеваний. (рис. 7) Заболевания первого года жизни 120 100 100 80 50 60 40 20 20 5 5 Рахит Ретинопатия 0 Анемия Конъюгационная желтуха Дисбиоз Рисунок 7-заболевание первого года жизни Вывод: все дети имели кишечный дисбиоз. 41 В амбулаторных картах имеется отметки о физической реабилитации. Все 20 детей проходили физическую реабилитацию недоношенных детей. (рис.8) Физическая реабилитация Проходил 100% Рисунок 8- Физическая реабилитация недоношенных детей Среди недоношенных детей, в амбулаторных картах отмечались врождённые аномалии, из 20 детей, у 2 было диагностировано ретинопатия и пороки сердца. (Рис. 9) Врождённые аномалии Ретинопатия 5% 0% Пороки сердца 5% Не выявлено 90% Рис 9- Наличие врожденных аномалии у недоношенных детей Вывод: Большинство не имеет врождённых аномалий, но имеются единичные случаи. Все прививки имеют 18 детей, что составило 90%, у одного ребёнка отсутствует часть вакцин, это составляет 5%, но у одного ребёнка имеется в амбулаторной карте отказы от вакцинации. (Рис. 10) 42 Вакцинация Нет 5% Не все вакцины 5% Да 90% Рисунок 10- Вакцинация среди недоношенных детей Вывод: среди недоношенных детей наблюдается отказ от вакцинации. При анализе амбулаторных карт выявлено, что 15 детей имеют все лабораторные обследования и осмотры специалистов, что составляет 75% от общего числа детей, но 5 детей не имеют полный комплекс осмотров и лабораторных исследований, это составляет 25%. (рис.11) Осмотры Не полный комплекс 25% Все специалисты и лабораторные исследование 75% Рисунок 11- Осмотры недоношенных детей Вывод: большую часть недоношенных детей постоянно наблюдались у специалистов. 43 2.4 Выводы Результаты исследования показывают следующую ситуацию: Наибольшая доля недоношенных детей приходит на мужской пол (75% от общего количества) Преобладающее число недоношенных детей имеет первую степень недоношенности (50% от всех детей) Наибольшее количество рождения недоношенных детей приходилось на 2014 год (25% от всех недоношенных детей) Все дети имеют физическую массу к первому году жизни согласно нормам (приложение 1) Не у всех детей психомоторное развитие первого года жизни происходило согласно нормативам (приложение 2) Преимущественно недоношенные дети находились на искусственном вскармливании (70% от общего количества) Все дети в течении первого года жизни имели заболевания: кишечный дисбиоз (100%), рахит (5%), ретинопатия (5%), анемии (20%), конъюгационная желтуха (20%), так же наблюдались врождённые аномалии: Порок сердца (5%) ретинопатия (5%). Все недоношенные дети проходили курс физической реабилитации Среди недоношенных детей отмечался отказ от вакцинации (5% от общего количества) Профилактические осмотры специалистов и лабораторных исследований прошли подавляющее число (75% от общего количества) 2.5 Заключение Недоношенные дети на базе ГБУЗ СО "Тугулымская ЦРБ" составляет 4% от общего количества новорожденных в период с 2012 по 2018 год. С каждым годом происходит снижения числа недоношенных детей. В частности, на территории РФ происходит снижение численности рождаемости недоношенных детей. К снижению приводит такие факторы как: 44 Активная пропаганда ЗОЖ Увеличение количества людей с ЗОЖ Отказ вредных привычек среди молодёжи Преобладание физической культуры среди молодёжи Улучшение социально-биологических факторов Уменьшение числа заболеваний среди родителей Активная работа медицинских организации с молодёжью по программе «школа здоровья мужчин и женщин» Диспансеризация населения Цель работы - изучить тактику наблюдения и ведения недоношенных детей фельдшером педиатрического участка-полностью достигнута. Все задачи выполнены. Гипотеза - увеличение числа детей с удельным весом «глубоко» и «экстремально» недоношенных детей-опровергнута. Данная работа может использоваться в качестве примера отчёта о выполнении тактика ведения и наблюдения недоношенных детей на педиатрическом участке с 2012 по 2018 год на территории посёлка городского типа Тугулым. 45 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ Союз педиатров России- http://www.pediatr-russia.ru Молочные смеси-http://topotushky.ru/pitanie/iskusstvennoe- vskarmlivanie/smesi-dlya-nedonoshennyx-i-malovesnyx-detej.html-. Приказ Министерства здравоохранения России от 21.12.12 № 1346н «О Порядке осмотров, в прохождения том числе несовершеннолетними при поступлении в медицинских образовательные учреждения и в период обучения в них». Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми- http://library.bashgmu.ru/elibdoc/elib637.pdf. Приказ Министерства здравоохранения России от 21.04.2014г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям». Законы, кодексы и нормативные акты Российской Федерацииhttps://legalacts.ru/doc/prikaz-minzdrava-rossii-ot-21122012-n-1346n/. Н.П. Шабалов (СОТИС Санкт-Петербург 2015г.) Детские болезни 3-е изд., перераб. и доп. – Санкт-Петербург. Данные ВОЗ о недоношенных детях с 2012 по 2018 годhttps://tass.ru/obschestvo/3790551 Тимошенко В.Н. «Недоношенные новорожденные дети» Издательство «Феникс» 2017 год. Антонов А.Г. Сидельникова В.М «Преждевременные роды. Недоношенный ребенок.» Издательство «Гэотар-Медиа» 2016 год. 46 ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Основные параметры физического развития при рождении в зависимости от гестационного возраста (М±сигма) Гестационный возр. (нед.) 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Масса тела (граммы) 1124±183 1381±172 1531±177 1695±212 1827±267 2018±241 2235±263 2324±206 2572±235 2771±418 3145±441 3403±415 3546±457 Длина МассоОкружность Окружность тела ростовой головы (см) груди (см) (см) коэффициент 35,9±1,8 31,9±3,9 26,6±1,9 23,9±1,9 37,9±2,0 36,3±3,3 28,0±1,5 25,7±1,7 38,9±1,7 39,4±3,7 28,9±1,2 26,4±1,4 40,4±1,6 41,9±4,3 29,5±1,5 26,7±1.6 41,3±1,9 44,1±5.3 30,2±1.6 27,9±1,9 42,7±1,8 46,4±4,6 30,6±1,2 28,4±1,7 43,6±1,7 49,9±4,9 31,3±1,3 28,9±1,7 44,4±1,5 51,7±4.6 31,9±1,3 29,6±1,6 45,3±1,7 53,6±4,9 32,3±1,4 30,1±1,9 47,6±2,3 57,9±6,6 33,7±1,5 31±1,7 49,6±2,0 63,6±6,9 34,7±1,2 33,1±1,6 50,8±1,6 66,9±6,6 35,5±0,9 34,3±1,2 51,5±2,1 68,8±7,5 35,7±1,3 35,0±1,7 Средняя прибавка массы тела недоношенных детей Возраст, мес Масса тела при рождении, г. 800-1000 1001-1500 1501-2000 2001-2500 1 180 190-250 190-300 300-400 2 400 650 700-800 800-1000 3 600-700 600-700 700-800 700-800 4 600-700 600-700 800-900 700-800 5 550 800-750 800 700 6 800 800 700 700 7 500 950 600-700 700 8 500 700 700 700 9 600-500 550-600 450 700 10 450 500 400 400 11 500 300 500 400 12 450 350 400 350 47 итого за 1-й от 5980 до от 6840 до от 6940 до от 7150 до год 6080 7040 7240 7350 ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Показатели психомоторного развития недоношенных детей на первом году жизни Масса тела До 1000 г. 1000 – 1500 1500 – 2000 г 2000 – 2500 г г. Зрительно- 2 - 2,5 мес. 1,5 - 2 мес. 1 – 1,5 мес. 3 - 4 мес. 3 – 4 мес. 2 мес. 1,5 – 2 мес. Садится 9–12 мес. 8 - 10 мес. 7 – 8 мес. 6 – 7 мес. Стоит 11– 12 мес. 11– 12 мес. 9 -10 мес. 9 мес. Ходит 14–15 мес. 14– 15 мес. 11– 13 мес. 11– 12 мес. Первые слова 12– 14 мес. 12 мес. 11– 12 мес. 11– 12 мес. слуховое 2 - 3 мес. сосредоточение Удерживает Голову Примечание: оценку психомоторного развития недоношенных с экстремально низкой массой тела при рождении целесообразно начинать согласно гестационному возрасту. ПРИЛОЖЕНИЕ 3 Смеси для недоношенных детей как правило маркируются приставкой «ПРЕ» в названии смеси. Исключение составляет смесь ХиПП ПРЕ, которая рекомендуется для кормления обычных детей с рождения. У компании Эббот для недоношенных детей выпускаются смеси Симилак Неошур и Симилак спешиал кэа. Смеси для недоношенных детей характеризуются повышенной калорийностью по сравнению со стандартными смесями. Суточная потребность в белке также более высокая. Установлено, что чем выше степень 48 недоношенности ребенка, тем в большем количестве белка нуждается его организм. При содержании белка более чем 2,2г/100 мл смеси, специализированная смесь используется до достижения ребенком массы 1800 г. В том случае, если количество белка не превышает 2,2г/100 мл смеси, она может использоваться до достижения ребенком массы тела 2500 г в качестве единой смеси. Смесь с массой до 1800 г. Смесь массой свыше 1800 г. ПРИЛОЖЕНИЕ 4 Методы физической реабилитации недоношенных детей 1. Кинезотерапия Методика Продолжительность Условия проведения, кратность Склеро- 20 минут (по 4-5 раз в день – до реакции отсутствия мерный 10минут на руки и болезненности. При центральных парезах: массаж ноги) от ключицы - плечевая кость, лопатка, гребень подвздошной кости - седалищный бугор, пяточная кость. Давление на кость сильное. Сочетать с ортопедическими укладками. Классический 20 минут При центральных парезах 49 и точечный расслабляющий (поглаживание, массаж разминание, вибрация), а при периферических - тонизирующий (стегание, растирание). Зрительная 3-5 минут стимуляция Каждые 40 минут бодрствования включают источник света на 2-3 с со словами «Это свет», затем выключают. Сеанс проводят в темной комнате, до 1015 включений. Слуховая 3-5 минут стимуляция Имитация Звук создается ударами различных предметов (кубики, ложки). 20-30 минут ползания 4 - 5 раз в день при помощи другого члена семьи создавать движения конечностей – имитировать ползание до появления навыка Тепловые процедуры 30-45 минут Теплой шерстью, сложенной в 2-3 слоя, укутывают конечности. 2. Упражнения на мячах (тренировка лабиринтных реакций, релаксации мышечных групп плечевого пояса, развития рефлекса Ландау, формирования поясничного лордоза) Ребенок укладывается на мяч (диаметр 25см-1метр). 15-20 раз, до 3 Лицом вниз, руки свисают. Надо подталкивать мяч, занятий в день руки ребенка касаются пола, надо удерживать ребенка за голени, вырабатывается опора на руки. Упражнения на разгибание рук в плечевых 15-20 раз, до 3 суставах. Ребенка укладывают на мяч меньшего занятий в день диаметра. После покачивания и релаксации мяч меняют на мяч большего диаметра, добиваясь 50 разгибания рук в плечевых суставах. Упражнения на отведение рук назад в плече- 15-20 раз, до 3 лопаточных суставах. Ребенок укладывается на мяч занятий в день спиной к мячу. Руки отводятся назад и медленно потягиваются. 3. Физиотерапия в восстановительном периоде Нозология Судорожный синдром Методы Курс лечения Массаж и физиопроцедуры противопоказаны Вегетативно- УФО общее и по полям, биаптрон 7-10 раз висцеральные Гимнастика Занятия на мяче Массаж ежедневно нарушения общеукрепляющий курсами по 10 раз Двигательные Центральные парезы: нарушения Парафино-озокеритовые 7-10 раз 20 аппликации Шерстяное укутывание дней Электрофорез эуфиллина, никотиновой кислоты поперечно 7-10 раз 7-10 Амплипульс раз Склеромерный, классический, точечный массажи в сочетании с 10-15 дней ортопедическими укладками Ежедневно Гимнастика, занятия на мяче Периферические парезы: электрофорез прозерина, дибазола Ежедневно продольно или на конечности Электростимуляции 7-10 раз Магнитотерапия 51 Массаж (тонизирующий, 7-10 раз избирательный) Гимнастика. Занятия на мяче. Гидропроцедуры Ежедневно Задержка Гимнастика. Занятия на мяче. психомоторного и Занятия по развитию речи. речевого развития Зрительная и слуховая стимуляция. Ежедневно Гидропроцедуры. 4. Массаж и лечебная физкультура Возраст Методика проведения ребенка 1,5-2 мес. Основные приемы: поглаживание, растирание. 1. Поглаживание рук от направления от периферии к центру. 2. Поглаживание ног (так же). 3. Выкладывание на живот. 4. Поглаживание мышц спины. 5. Поглаживание мышц живота. 6. Растирание стоп. Упражнения для мышц спины (разгибание позвоночника в положении на боку). 1. Рефлекторное ползание. 2. Выкладывание на живот. 3. Пассивные движения для рук и ног (сгибания и разгибания). 52 4. Подкрепление упражнений речевой инструкцией 3-4 мес. 1. Массаж рук. 2. Обхватывающие движения руками. 3. Массаж ног. 4. Повороты со спины на живот. 5. Массаж спины. 6. Рефлекторные движения головой назад, лежа на животе. 7. Массаж живота (поглаживание по часовой стрелке). 8. Массаж стоп, упражнения для стоп. 9. Подкрепление упражнений речевой инструкцией. 10.Стимуляция звукопроизношения (имитация звуков животных). 4-5 мес. 1. Обхватывающие движения руками. 2. Массаж ног. 3. Имитация «педалирования». 4. Повороты со спины на живот. 5. Массаж спины. 6. Тренировка рефлекса Ландау. «Парение». 7. Массаж мышц живота. 8. Массаж мышц стоп. 9. Сгибание и разгибание рук и ног, вместе и попеременно. 10.Подкрепление упражнений речевой инструкцией. Стимуляция слогов, лепетной речи. 6-10 1. Стимуляция ползания. мес. 2. Массаж мышц спины, живота, рук, ног. 3. Рефлекторные движения по паравертебральным линиям. 4. Приподнимание за руки, затем за одну руку из положения «лежа на животе». 5. Подкрепление упражнений речевой инструкцией. 53 Стимуляция произношения слогов, слов. 10 мес.- 1. Массаж мышц рук, ног, спины, живота. 1 год 2. Стимуляция ходьбы. 3. Сгибания рук в положении сидя, стоя и предметами, круговые движения руками. 4. Приподнимание из положения сидя за руки, одну руку. 5. Пассивные наклоны вперед. 6. Подкрепление упражнений слуховой инструкцией. 7. Стимуляция речи. ПРИЛОЖЕНИЕ 5 Вакцинация недоношенных детей Недоношенные дети дают адекватный ответ на вакцинацию. Недоношенные дети прививаются по схемам календаря профилактических прививок, утвержденным приказом Министерства здравоохранения России от 21.04.2014г. № 125н . Вакцины у недоношенных детей применяются в обычных дозировках, согласно инструкции по применению. Все вакцины могут вводиться сочетано. Индивидуальный план проведения профилактических прививок составляется с учетом паспортного, а не скорригированного возраста. Недоношенные дети, родившиеся с массой тела более 2 кг, вакцинируются вакциной БЦЖ-М в роддоме. Недоношенные дети, родившиеся с массой тела ниже 2 кг, вакцинируются в отделении второго этапа 54 выхаживания или после выписки вакциной БЦЖ-М. Вакцинация БЦЖ-М в возрасте до 2-х месяцев проводится без постановки реакции Манту, если прошло 2 и более месяца, то постановка реакции Манту обязательна. Недоношенные дети против гепатита В вакцинируются в роддоме по схемам календаря профилактических прививок (0-1-6). Недоношенные дети, рожденные матерями-носителями вируса гепатита В, вакцинируются по схеме 0-1-2-12. Вакцинацию против гепатита В рекомендуют сочетать с введением специфического иммуноглобулина, особенно тем недоношенным, у которых вес при рождении менее 1 500 г. Недоношенным детям при наличии БЛД и ВПС показано проведение профилактики РС-вирусной инфекции ежемесячными введениями паливизумаба (Синагис) в осенне-зимний период. Недоношенные дети остальными вакцинами вакцинируются по схемам календаря профилактических прививок, начиная с 2-х месячного возраста. Сочетанное введение вакцин. Обязательна вакцинация против пневмококковой и Хиб инфекции. ПРИЛОЖЕНИЕ 6 Осмотры недоношенных детей Возраст Осмотры и обследования Новорожденный Осмотр педиатра 1 месяц Осмотр педиатра, невролога, детского хирурга, офтальмолог; УЗИ органов брюшной полости, сердца и тазобедренных суставов, НСГ 2 месяца Осмотр педиатра 3 месяца Осмотр педиатра, невролога, травматолога-ортопеда, ОАК, ОАМ 4 месяца Осмотр педиатра 5 месяцев Осмотр педиатра 6 месяцев Осмотр педиатра, детского хирурга, невролога, ОАК, ОАМ 55 7 месяцев Осмотр педиатра 8 месяцев Осмотр педиатра 9 месяцев Осмотр педиатра, ОАК, ОАМ 10 месяцев Осмотр педиатра 11 месяцев Осмотр педиатра 12 месяцев Осмотр педиатра, невролога, детского хирурга, офтальмолога, оториноларинголога, детского стоматолога, детского психиатра, ОАК, ОАМ, уровень глюкозы в крови, ЭКГ ПРИЛОЖЕНИЕ 7 Признаки Отек Баллы 0 1 2 3 4 Выраженн Нет Отеков нет - - ый отек выраженн кистей и ого отека стоп (при кистей и надавливан стоп. При ии надавлива образуется нии на ямочка кожу в области большой берцовой кости образуется ямочка Внешний Очень Тонкая и Гладкая, На кистях Толстая, вид тонкая, гладкая средней и стопах пергаментооб 56 Цвет кожи желатинова толщины; шелушени разная; я имеется е, трещины имеются сыпь или поверхностны шелушение е трещины Темно- Равномерн Бледно- Бледный за красный о розовый розовый, исключени по всему неравномер ем ушей, телу но губ, распределе ладоней, нный по имеющих телу розовый - цвет Прозрачн Четко Заметны Под кожей Под кожей Цвет сосудов ость кожи видны вены и живота живота не видно многочисле мелкие отчетливо нечетко нные вены, сосуды видны видны особенно несколько крупные под кожей крупных сосуды живота сосудов Пушок на Пушок Обильный Тонкие Незначите По меньшей спине отсутствует пушок, волосы, льное мере на длинные и особенно в количество половине толстые нижней пушка, спины нет волосы по части имеются пушка всей спине спины области без волос Кожные Складок Нечеткие Четкие Вдавление Четкие, складки нет красные красные более чем глубокие полосы на полосы на на 1/3 складки более на 57 подошве передней ½ передней передней чем на 1/3 части части части передней подошвы подошвы подошвы части подошвы Формиров Сосок едва Сосок Околососк Околососк ание соска виден, хорошо, овый овый околососко околососк кружок кружок вый кружок овый точечный, точечный, отсутствует кружок края не края - точечный, возвышают приподнят края не ся, диаметр ы, диаметр возвышаю менее 7,5 более 7,5 тся, мм мм диаметр менее 7,5 мм Размеры Ткань Ткань Ткань Ткань молочных молочных молочных молочных молочных желез желез не выражена, желез желез пальпирует диаметр выражена, выражена ся менее 5 диаметр 5- более 10 мм 10 мм мм Форма Ушная Часть Вся Явно ушной раковина ушной верхняя выраженно раковины плоская и раковины часть е бесформен загнута ушной загибание ная, её край вовнутрь раковины внутрь не загнут загнута всей или слегка вовнутрь верхней - - 58 загнут части вовнутрь ушной раковины Твердость Ушная Ушная По краям Ушная ушной раковина раковина ушной раковина раковины мягкая, мягкая, раковины твёрдая, по слегка слегка имеется краям ее перегибает перегибае хрящ, но имеется ся, при тся и местами хрящ; отпускании медленно она мягкая, после не возвращае после перегибани возвращает тся в перегибани я сразу же ся в прежнее я легко возвращает прежнее положени возвращает ся в положение е ся в прежнее прежнее положение - положение Наружные половые органы: мужские В мошонке Одно Одно яичко нет яичек яичко опустилось находится в мошонку - - - - в верхней части мошонки женские Большие Большие Большие половые половые половые губы губы губы 59 широко почти полностью раскрыты, покрываю покрывают малые т малые малые выступают наружу Сумма баллов Неделя Сумма баллов беременности Неделя беременности 0-9 26 40-43 35 10-12 27 44-46 36 13-16 28 47-50 37 17-20 29 51-54 38 21-24 30 55-58 39 25-27 31 59-62 40 28-31 32 63-65 41 32-35 33 66-69 42 36-39 34 60
