Загрузил 090465_94

Ревматолог

реклама
Врач-ревматолог. Первичный осмотр. Амбулаторный прием
Дата: 23.10.2019Время: ___:___
Данные пациента:
Ф.И.О.: Иванов И.И. Дата рождения: 00.00.0000 (00 полных лет) Пол: м/ж
Жалобы активные: не предъявляет/жалуется на (ломящие, жгучие, стреляющие) боли в
области мелких суставов обеих кистей, стоп/коленных суставов, больше слева-справа/в
тазобедренных суставах, больше слева-справа/ в локтевых суставах, больше слевасправа/в поясничной области с обеих сторон, характер боли - воспалительного или
механического ритма, более выраженная днем/ночью, продолжительность боли –
периодическая/постоянная
Пассивные жалобы: утренняя скованность - отсутствует/меньше
получаса/больше получаса. Встает из положения сидя без боли, движения не
затруднены/при ходьбе движения свободные, безболезненные/отмечает боли в области
коленных и тазобедренных суставов при вставании, при ходьбе периодически испытывает
(острые ломящие) боли в области коленей и тазобедренных суставов с обеих сторон,
больше слева/справа
Анамнез заболевания
Считает себя здоровым/больным с 30 апреля 2020 года когда впервые отметил
описанные жалобы самостоятельное лечение: отрицает/при болях принимает Ибупрофен
400 мг в таб.
Динамика заболевания: отсутствует
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания:отрицает Операции:отрицает
Хронические заболевания:отрицает
Прием лекарственных препаратов:отрицает
Лекарственная непереносимость:отрицает/препарат и реакция
Вредные привычки:отрицает
Наследственный анамнез:не отягощен
Трудовой анамнез: производственные вредности отрицает
Эпидемиологический анамнез
Контакт с инфекционными и лихорадящими больными:отрицает
Выезды в другие страны и эпидемиологически неблагополучные территории за
последний год:отрицает
Пребывание в лесу за последние 6 месяцев:отрицает Контакт с клещами: отрицает
Status praesens
Общее состояние:удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое
Оценка качества жизни: впишите баллы по SF-36
Сознание: ясное/угнетено
Упадок сил, повышенная утомляемость и другие проявления астении: отрицает
Периодические повышения температуры до субфебрильных значений: отрицает
Изменения массы тела за последнее время: отрицает
Наличие зуда: отрицает
Кожные покровы: окраска обычная, влажность нормальная, потливость отсутствует,
зоны гиперпигментации и депигментации отсутствуют, тургор в норме; волосы и ногти
без изменений, высыпания, расчесы, гнойники, язвы, пролежни, рубцы отсутствует
видимые слизистые: язык чистый, влажный, без налета, слизистые оболочки рта без
изменений, зев и небные дужки без изменений; миндалины без изменений, конъюнктивы
без изменений, склеры нормальной окраски развитие подкожно-жирового слоя:
нормальное/избыточное тип конституции: нормо-/гипер-/астенический
Периферические лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, затылочные, над- и
подключичные, подмышечные, паховые не увеличены, безболезненны
Отеки: отсутствуют
Основные показатели
Рост, см
Масса тела, кг
ИМТ, кг/м2
Температура, °C
ЧДД в мин
Пульс, уд. в мин
АД, мм рт.ст
SpO2, %
Дыхательная система
Грудная клетка: безболезненная, симметричная, обе ее половины одинаково участвуют в
акте дыхания., боли в области грудной клеткиотрицает
Кашель: на момент осмотра не беспокоит, за последние 2 месяца не беспокоил
Одышка: отрицает
Перкуторно: ясный легочный звук, над всей поверхностью легких
Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют
Носовое дыхание: свободное, отделяемое отсутствует
Небные миндалины: не увеличены, не выступают за небные дужки, слизистая оболочка
розовая, поверхность гладкая, устья лакун ровные, патологическое содержимое в лакунах
отсутствует
Сердечно-сосудистая система
Боли в области сердца, ощущение сердцебиения: отрицает пульс: ритмичный,
удовлетворительного наполнения пульсация периферических артерий: сохранена
Перкуторно: границы относительной сердечной тупости не изменены
Аускультативно: тоны сердца ясные, шумы отсутствуют
Пищеварительная система
Боли в области живота: отрицает
Боли в промежности во время и вне акта дефекации: отрицает
Аппетит: не нарушен
Усиление тяги или отвращение к определенному виду пищи: отрицает
Сухость во рту: отрицает
Тошнота, рвота: отрицает
Отрыжка, изжога: отрицает
Вздутие живота, избыточное выделение газов: отрицает
Стул: регулярный, частота 1 раз в день, самостоятельно, оформленный, коричневого
цвета. Удовлетворенность после акта дефекации есть. Стул Присутствие паразитов,
патологических примесей: отрицает
Зуд в перианальной области: отрицает
Живот: мягкий, безболезненный при пальпации
Перистальтические шумы: выслушиваются
Печень: при пальпации не выступает из-под края реберной дуги, ординаты по Курлову:
первая 10 см, вторая 7 см, третья 6 см
Селезенка: не пальпируется
Нервная система
Патологические рефлексы: не выявлены
Менингеальные симптомы: отсутствуют
Сухожильные рефлексы: в норме, симметричны
Чувствительность: тактильная, болевая, вибрационная в норме
Органы чувств: запахи различает, зрение не нарушено, воспринимает шепотную речь с 6
м
Тремор: отсутствует
Сон: не нарушен
Мочеполовая система
Боли: в области почек, по ходу мочеточников, в области мочевого пузыря и при
мочеиспускании отрицает
Пальпация почек:безболезненна
Поколачивание по поясничной области:безболезненно с обеих сторон
Расстройства мочеиспускания:отсутствуют
Опорно-двигательная система
Оценка функциональной способности: впишите баллы по HAQ
Оценка активности ревматоидного артрита: впишите индекс DAS28
Походка и поза: без особенностей
Объем движений конечностей: в норме/снижен
Status localis:
Отметьте припухшие суставы на
схеме
Код МКБ10:
Отметьте болезненные суставы на схеме
Диагноз:
План обследования: по показаниям согласно стандарту Лабораторная диагностика: РФ
(Ig M РФ) и АЦБ, СРБ,ОАК с лейкоформулой и СОЭ, ОАМ, развернутый биохимический
анализ крови (общий белок, белковые фракции, билирубин общий и его фракции, АЛТ,
АСТ, ЩФ, ГГТ, мочевина, креатинин, холестерин, глюкоза), анализ крови на ВИЧ,
сифилис, маркеры вирусных гепатитов В и С. Диагностика СКВ и других ДБСТ.
Инструментальная диагностика по показаниям – УЗИ внутренних органов и суставов.
КТ или МРТ органов г/к, б/п и суставов. Рентгенография легких, суставов кистей, стоп и
крупных суставов. Денситометрия. Консультации по показаниям – травматологаортопеда, инфекциониста/фтизиатра; кардиолога; дерматолога; онколога; отоларинголога;
офтальмолога; гастроэнтеролога; пульмонолога; дерматовенеролога; гинеколога;
уролога/нефролога; гематолога; терапевта.
Лечение и рекомендации: по показаниям согласно стандарту в соответствии с
подозреваемым/выявленным заболеванием.
Дата повторной явки: по мере готовности диагностических тестов
Данные о листках нетрудоспособности:
Листок нетрудоспособности: № 000 000 000 000 от 00.00.0000, выдан сроком на 00 дней
Дополнительное лекарственное обеспечение:
Выдан рецепт: № 000 000 000 000 от 00.00.0000г.
Диспансерный учет: не состоит
Врач: ________________________________________
(подпись, печать)
Скачать