История болезни

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Кафедра инфекционных болезней лечебных факультетов
История болезни
Выполнила: ст-ка 5 курса
Преподаватель: Набокова Н. Ю.
Оценка за Историю Болезни
Тестовый контроль
Средний балл за 10 семестр
Общий балл
Москва, 2010 г
ФИО Д. Антонина Михайловна, 61 г.
Профессия: оператор
Место жительства: Москва
Поступила 14.03.10. в 16:00.
Курация произведена 15.03.10
Диагноз направившего учреждения: эритематозно-буллёзная рожа, II ст., первичная.
Клинический диагноз: Буллёзно-геморрагическая рожа, II ст, первичная.
Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения II функц класс, ГБ I ст., хронический
аллергический ринит.
Жалобы на момент курации:
Больная предъявляет жалобы на общую слабость, а также зуд и жжение на поражённой коже лица.
Аnamnesis morbi
12.03.10 больная простудилась обострился хронический аллергический ринит, продолжавшийся
целый день. Приняла супрастин, было улучшение
13.03. утром больная отметила гиперемию лица и отек области носа , губ и глаз - по словам
больной вокруг глаз появились «мешочки». Ощущала жжение в области эритемы. Приняла
кларитин, без эффекта. Не смотря на плохое самочувствие, больная отправилась на работу, там
почувствовала озноб, повышение температуры и вызвала скорую помощь. На тот момент была
установлена температура 38 С, когда её привезли в инфекционную больницу № 1 температура
поднялась до 39 С. Был поставлен диагноз первичная эритематозно-буллёзная рожа, II ст., 14.03 в
переведена в инфекционную больницу № 2 для дальнейшего лечения и наблюдения.
ЭПИДАНАМНЕЗ.
Контакты с больными рожей отрицает, в семье все здоровы. В течение последнего месяца никуда не
выезжала. Профессиональных вредности отрицает. Бытовые и социальные условия жизни
удовлетворительные, живёт в отдельной квартире, наличие грызунов в помещении отрицает.
Пользуется общественным транспортом. За неделю до начала заболевания, перенесла ОРЗ, приступ
аллергического ринита.
Рожей болеет в 1-ый раз, связывает с травмой носа.
Перенесенные заболевания: частые ОРВИ, корь с осложнениями.
Anamnesis vitae
Пациентка родилась в Подмосковье.
Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование – 8 классов.
Операции отрицает. Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на холод в виде крапивницы .
Вредные привычки: Курение – отрицает. Алкоголь – умеренные количества. Наркотики – отрицает
Гинекологический анамнез: 1 беременность, 1 роды, без осложнений и патологий.
Менопауза с 52 лет.
Status praesens
2-й день болезни.
Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное.
Телосложение астеническое
Кожные покровы бледные.
Склеры: инъекция сосудов склер.
Отеки: лицо отёчно, эритема области щёк, носа, верхней губы, лба, переходящая на волосистую
часть головы. Выделение из носа –серозные. .
Слизистая ротоглотки– нормальной окраски, миндалины не увеличены.
Лимфатические узлы: увеличены подчелюстные, б/б.
Суставы не изменены. Костно-мышечная система без особенностей.
Status localis
На лице присутствует, с распространением на лоб, волосистую часть головы, щёки, нос, век, эритема
с чёткими неправильными краями, горячая на ощупь, гладкая (лакированная) поверхность.
Присутствуют корочки серовато-жёлтого цвета, что говорит о ссохшихся пузырях.. Очаг кожных
поражений болезненный при пальпации, в покое безболезненный, кожа уплотнена. Отёк век.
Субъективно: зуд и жжение в области очага.
Дыхательная система.
Грудная клетка правильной формы, симметрична. Дыхание через нос затруднено, болей в груди,
кашля нет. Носовых кровотечений нет. При перкуссии над всей поверхностью - звук ясный,
лёгочный. Нижние границы легких в норме. При аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД - 18
в мин
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр прекардиальной области.
Область сердца и крупных сосудов не изменена. Патологических пульсаций в прекардиальной
области визуально не определяется.
Осмотр поверхностных сосудов: - Определяется пульсация поверхностных артерий шеи. Подкожные
вены шеи и конечностей не изменены.
Пальпация прекардиальной области.
Верхушечный толчок не пальпируется.
Границы относительной сердечной тупости:
правая – по правому краю грудины в IV межреберье;
левая – 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в V межреберье
верхняя – граница во 3 ребро.
Границы абсолютной тупости сердца:
левая – по левой окологрудинной линия
верхняя – 3 ребро слева
правая – по правому краю грудины
Тоны сердца: приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс 82 в мин. АД 130/80. Верхушечный толчок
не определяется. Границы сердца расширены:
Пищеварительная система.
Аппетит нормальный ,глотание не нарушено, стул регулярный. Язык – чистый, влажный, обложен
белым налётом.Живот мягкий, безболезненный при пальпации, участвует в акте дыхания. Симптомы
Ортнра, Курвуазье, Щёткина – отрицательны. Печень и селезёнка не увеличены. Желчный пузырь не
пальпируется.
Мочевыделительная система.
Мочеиспускание не нарушено. Симптом Пастернацкого отрицателен.
Нервная система.
Сознание ясное. Сон не нарушен, больная контактна. Память сохранена.
План обследования.
1)
Общий анализ крови. Признаки воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ)
2)
Общий анализ мочи (олигурия, протеинурия, в осадке-лейкоциты, эритроциты, цилиндры)
3)
Биохимический анализ крови (уровень глюкозы)
4)
ЭКГ (выявление сопутствующих заболеваний)
Общий анализ крови. 15.03
Hb
136
Ht
40
Лейкоциты
7,2 х109/л
Лимфоциты 12
Моноциты 1
RBC 4,72
MCV 84 %
MCH 28f/l
MCHC 339 p/g
PLT 230 %
MPV 7, 3 L
Pct
167 L
PDW 17, 4 H
СОЭ 35
Биохимический анализ крови. 15.03
Общий белок -66 г/л
Глюкоза-2,8 ммол/л (норма 3.89-5.83 ммол/л)
Urea-5,7 ммол/л
Креатинин-86 мкмол/л
АЛТ- 27
АСТ-30
Общий билирубин-14 мкмол/л
Холестерин-5 мол/л
Аlkain Phosphatas 288 (норма 38-94 IU/l)
Общий анализ мочи 15.03
Цвет
с/ж
Отн.плотность 1018
Реакция
5,0
Белок
0, 1
Глюкоза
отр.
Билирубин
отр.
Эпителий переходный большое количество
Электрокардиография
Ритм синусовый,правильный.ЧСС - 65 в мин. Горизонтальное положение ЭОС.
Заключение: умеренные диффузные изменения миокарда.
Дневник
4-й день со дня болезни
Больная чувствует себя лучше на фоне терапии, слабости, вялости нет. Температуры нет.
Слизистые нормального окраса, не гиперемированы.
Отёк стал меньше. Корочки ссыхаются. Лёгкий зуд в области очага на лице. Носовое дыхание
затруднено.
АД 130/ 80. Пульс 82.
При перкуссии над всей поверхностью - звук ясный, лёгочный. Нижние границы легких в норме. При
аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД - 18 в мин
Обоснование диагноза:
Диагноз: «Рожа эритематозно-буллёзная лица II ст,, среднетяжелое течение, первичная» поставлен на
основании следующих данных:
I.
1. - Острое начало заболевания с лихорадкой и другими проявлениями интоксикации,
опережающими появление типичных местных явлений. (ощущение жжения, умеренной
болезненности, в дальнейшем появление характерной эритемы с неровными контурами и четкими
границами, возвышающейся над здоровой кожей, тёмно-красного оттенка, горячей на ощупь,
болезненной при пальпации, кожа над очагом уплотнена, на фоне эритемы выявляются серозные
корочки )
2. - Характерную локализацию: лицо.
3. - Отсутствие выраженных болей в очаге в покое
4. - Развитие регионарного лимфаденита (подчелюстные лимфатические узлы увеличены до 1 см,
при пальпации безболезненные, не спаяны друг с другом, с окружающими тканями и кожей. )
II.
Данных анамнеза жизни: частые ОРВИ, перенесённая в детстве корь с осложнениями, с 30-ти лет
«холодовая» крапивница и хронический аллергический ринит (который провоцирует образование
трещин в слизистой носа) указывают на сенсибилизацию больной к стрептококку и возможность
эндогенного заноса в очаг.
III.
Предрасполагающими факторами в развитии заболевания явились: недавняя простуда.
переохлаждение, обострение аллергического ринита.
О среднетяжелом течении говорят симптомы интоксикации с выраженной лихорадкой до 39`С,
появление серозных пузырей в очаге.
Отсутствие эпизодов заболевания в анамнезе дает право говорить о первичной роже.
Клинический диагноз:
Эритематозно-буллёзная рожа лица средней тяжести первичная.
Сопутствующие заболевания: ГБ 1 ст. ИБС: стенокардия напряжения II ф к, хронический
аллергический ринит.
Дифференциальный диагноз.
Отёк Квинке:
- не повышается температура о 39 С
-Отек Квинке, как правило, не сопровождается зудом. Развившийся отек бесследно исчезает в
течение нескольких часов или дней
- отёк Квинке не распространяется на волосистую часть головы
- нет лимфаденита
Аллергический дерматит.
- положительный аллергический анамнез
-принимала препарат кларитин перед началом заболевания в первый раз
- больная страдает «холодовой» аллергией и хр аллергическим ринитом
- не будет повышения температуры до 39 С, озноба.
- нет регионарного лимфаденита;
- отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое.
Сибирская язва
( острая бактериальная зоонозная инфекция, характеризующаяся интоксикацией, развитием серозногеморрагического воспаления кожи, лимфатических узлов и внутренних органов. Возбудитель
Bacillis anthracis)
Кожная форма – наиболее частая карбункулезная форма.
поражаются преимущественно открытые части тела
карбункул бывает один или до 10-20
на месте входных ворот последовательно развивается пятно, папула, везикула, язва, по краям язвы
имеются дочерние везикулы, обуславливая ее эксцентрический рост.
В центре через 1-2 нед образуется черный струп(уголек на красном фоне), после отторжения
образуется плотный рубец
В зависимости от степени тяжести заболевания интоксикационный синдром может быть выражен
различно (от легкого до тяжелого)
Лечение:
Режим: постельный. Гипокалорийная диета, с с исключением простых и ограничением
медленноусвояемых углеводов, отказ от приема алкогольных напиткови курения.
Дозированная физическая нагрузка, например, ходьба.
Медикаментозное лечение
Пенициллин. (в\м 6 млн ЕД – 10 дней) - бактерицидное действие препарата заключается в
подавлении синтеза клеточной стенки микроорганизма.
Противовоспалительные препараты(При выраженной инфильтрации кожи в очаге воспаления показаны
нестероидные) : хлотазол по 0,1 - 0,2 г 3 раза или бутадион по 0,15 г 3 раза в сутки в течение 10 - 15
дней.
Комплексы витаминов группы В, витамина А, рутина, аскорбиновой кислоты, курс лечения 2 - 4 нед.
Патогенетическая терапия:
Дезинтоксикационная терапия –обильное дробное питье.
- Для ускорения разрешения очага, с целью профилактики осложнений больным назначается
физиотерапия
Лечение ИБС
Ингибиторы АПФ (потенцирование антигипертензивного действия. Уменьшает образование
ангиотензина 2, устраняет его сосудосуживающее действие. Снижает ОПСС (постнагрузку), АД,
снижает давление в правом предсердии и мкк (преднагрузку). Уменьшает гипертрофию миокарда и
стенок сосудов. Назначается с гипотензивной целью )
Каптоприл 25 мг – 1 таб - 2р/сут.
Диуретики (потенцирование антигипертензивного действия): арифон-ретард 1,5 мг по 1 таблетке 1
раз в день утром;
Лечение аллергического ринита
Супрастин Эбастин (анигистаминный препарат ) – 10 мг 3 р в д
Рекомендации
Профилактика рецидивов рожи:
Профилактика рецидивов рожи является составной частью комплексного диспансерного лечения
больных, страдающих рецидивирующей формой заболевания. Профилактическое внутримышечное
введение бициллина (5-1,5 млн ЕД) или ретарпена (2,4 млн ЕД) предупреждает рецидивы болезни,
связанные с реинфекцией стрептококком.
Необходимо тщательная чистка зубов, частые прополаскивания рта дезинфицирующими
растворами, промывания носа, очистка его полости от корочек.