I. Паспортная часть: ФИО: Савин Павел Павлович Пол: мужской Возраст: 62 года Профессия: водитель Дата поступления в клинику: 22.03.2011 год II. Жалобы: - периодические боли в правом подреберье, тянущего характера, не связанные с приёмом пищи; - постоянные ноющие боли в левом подреберье не связанные с приёмом пищи и положением тела; - кожный зуд; - повышенная утомляемость, немотивированная слабость, снижение работоспособности, вялость; - увеличение живота в объеме; - снижение массы тела; - одышка при незначительной физической нагрузке. III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi): Считает себя больным с 2001 года, когда впервые отметил тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту, расстройство аппетита, общее недомогание. Обратился в поликлинику по месту жительства и после полного обследования в условиях стационара (включая биопсию печени) был установлен диагноз «цирроз печени». На фоне проводимой терапии самочувствие пациента улучшилось, состояние стабилизировалось. В 02.2005 года неоднократные госпитализации по поводу кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. С 02.2005 года отмечается выраженная спленомегалия, гиперспленизм. Регулярную терапию не получал. Настоящее ухудшение с 01.2011 г., когда отметил появление одышки при незначительной физической нагрузке, выраженную общую слабость, повышенную утомляемость, кожный зуд, снижение массы тела, увеличение живота в объеме. В связи с прогрессирование вышеуказанных жалоб, обратился в поликлинику по месту жительства. Госпитализирован в ГКБNo 64. IV. История жизни (Anamnesis vitae): Родился в Германии в 1948 году. Рос и развивался нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Профессиональный анамнез: образование высшее, долгое время в Германии был директором фирмы, после переезда в Москву в 1991 году работает водителем. Семейный анамнез: женат, один ребенок. Мать умерла в 74 года от инфаркта. Бытовой анамнез: в настоящее время проживает с женой в отдельной квартире со всеми удобствами. Помещение достаточно освещенное, температура, влажность соответствуют санитарно-гигиеническим нормам. Пребывание в зонах экологического риска отрицает. Питание: 3-4 раза в день в одно и то же время. Пищевые добавки не использует. Перенесенные заболевания: Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. В 2009 году перенес операцию по поводу аденомы предстательной железы . Вредные привычки: курит уже около 50 лет по 1 пачке в день, алкоголем злоупотреблял с 1969 года (употреблял по 2-3 бутылки водки в неделю), с 2001 года употребление алкоголя в любых количествах отрицает. Аллергологический анамнез: наличие аллергии отрицает. V. Настоящее состояние (Status praesens). 1. Общий осмотр. Общее состояние: относительно удовлетворительное. Сознание: ясное, психических расстройств нет. Положение больного: активное. Рост: 186 см Вес: 83 кг ИМТ = 24 кг/м2. Температура тела в подмышечной впадине: 36,6 ºC. Кожные покровы: бледно-желтая, сухая, тургор снижен. На передней поверхности грудной клетки определяются множественные телеангиэктазии. Пальмарная эритема. Периферических отеков нет. Видимые слизистые: слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Наблюдается небольшая субэктеричность склер. Лимфатическая система: затылочные, околоушные, шейные, надключичные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы – не увеличены, безболезненны, округлой формы, мягкой консистенции, подвижны, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над лимфатическими узлами нормального цвета. Мышцы: нормальное развитие, тонус мышц удовлетворительный, при пальпации безболезненны. Кости: жалоб нет, деформации, искривления, утолщения концевых фаланг – нет. Болезненность при ощупывании и поколачивании не выявлена. Суставы: жалоб на болезненность, ограничение подвижности нет, припухлостей и других изменений при осмотре не обнаружено. 2. Система органов дыхания. Жалобы: на одышку при незначительной физической нагрузке. Осмотр: Дыхание: через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания: грудной Частота дыхательных движений: 18/в минуту. Форма грудной клетки: цилиндрическая, правильная, симметричная, эпигастральный угол - прямой, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются. Пальпация: Болевые точки: болевых точек нет. Эластичность грудной клетки: эластичность сохранена Определение голосового дрожания: над передними, задними и боковыми отделами лёгких не усилено, над симметричными участками одинаковое. Перкуссия: Сравнительная: над передними, боковыми, задними отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной. Топографическая. Высота стояния верхушек: слева спереди сзади справа 3 см над ключицами на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
