МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ И МЕДСЕСТРИНСТВА №2 Зав.Кафедрой: Оспанова Т.С. Преподаватель: Бездетко Т.В. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (Картеева Кирилла Павловича ) Диагноз: Основное заболевание : алкогольный цирроз печени Осложнения: портальная гипертензия, гепатомегалия, спленомегалия, асцит Сопутствующее заболевание: хронический панкреатит Куратор: Студентка 3 курса 1 медицинского факультета 1 группы Захарченко К.Д. г.Харьков 2021 Паспортные данные: ФИО: Картеев Кирилл Павлович Возраст: 50 лет Семейное положение: женат, есть дети Место проживания: г. Харьков Место работы: слесарь Доставлен в больницу бригадой скорой помощи 19.04.2021 в 17.00 Жалобы Больной жалуется на ноющие ,продолжительные боли, средней интенсивности в правом подреберье, опоясывающего характера длительные и интенсивные боли в левом подреберье, усиливающиеся после приёма жирной пищи, рвоту и тошноту не приносящие облегчения, метеоризм. Также отмечает увеличение живота. Anamnes morbi Считает себя больным в течении 2-х месяцев, когда появились ноющие боли в эпигастрии. Постепенно боли усилились, появилась и стала нарастать слабость, отметил увеличение живота в объеме. Самостоятельно не лечился. С утра 19.04.2021 отмечает усиление болей в животе, тошноту, сухость во рту, в связи с чем пациент вызвал скорую помощь, которой пациент был доставлен в терапевтическое отделение. Anamnes vitae Пациент родился от первой беременности. Беременность у матери протекала без осложнений. Роды в срок, без осложнений. Рос и развивался гармонично. В школу пошел в 6 лет. В умственном и психическом развитии не отставал от сверстников, учился средне. После окончания школы учился в ПТУ. Трудовой анамнез: На данный момент работает слесарем. Профессиональные вредности(воздействие токсических химических веществ, ионизирующей радиации, пыли и других вредностей) отрицает. Бытовой анамнез: Проживает в двухкомнатной квартире со всеми удобствами вместе с женой. Питание: 3-х разовое, полноценное, разнообразное. Вредные привычки: Курит с 17 лет. Злоупотребляет приемом пива – до нескольких литров в день. Употребление наркотиков, токсикоманию отрицает. Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРВИ, ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Операции: отрицает, ранения отрицает Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными, лихорадящими больными отрицает. Укусы животных отрицает. Переливание крови и ее компонентов ранее не проводилось. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на шерсть(собак, кошек, лошадей). Проявляется в виде чихания, слезотечения. Наследственность: родители здоровы, живы. Заболеваний наследственных не отмечает. Status presents Общий осмотр Общее состояние больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Телосложение: нормостеническое. масса тела 83 кг, рост 172 см. Температура тела: 36,6. Выражение лица: спокойное. Кожа сухая, тургор сохранен, с желтоватым оттенком. Оволосение по мужскому типу. Пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей нет. Есть «сосудистые звездочки» в области верхнего края лопаток. Ногти обычной формы, розового цвета, поперечная или продольная исчерченность отсутствует, ногти крепкие, не ломкие. Отмечается гинекомастия. Подкожно-жировая клетчатка: слабо развита. Болезненности при пальпации нет, крепитации не выявляется. Лимфатические узлы: не увеличены, кожа над лимфоузлами не изменена. Полость рта: язык влажный, обложен белым налетом, зев – не гиперемирован, миндалины не выступают из-за передней дужки. Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц слегка снижены. Болезненность и уплотнений при пальпации нет . Кости: болезненность при пальпации и поколачивании не определяется. Видимые деформации костей отсутствуют. Осанка нормальная. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Активные и пассивные движения в суставах сохранены. Дыхательная система Осмотр Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого, гиперемии видимых слизистых нет. Гортань: в области гортани деформаций нет. Голос – охриплости, афонии нет. Грудная клетка: нормастеническая ; над- и подключичные ямки выполнены, симметрична; искривлений позвоночника нет. Дыхание: отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Число дыханий = 18 в минуту в покое. Дыхание ритмичное. Окружность грудной клетки – 99 см. Дыхательная экскурсия грудной клетки -6 см. Пальпация Грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание равномерное, симметричное. Перкуссия Сравнительная перкуссия: перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки ясный легочный. Аускультация Основные дыхательные шумы: выслушивается везикулярное дыхание с обеих сторон Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония определяется одинаковая с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки. Сердечно-сосудистая система: Осмотр Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Состояние наружных яремных вен и сонных артерий без изменений. Видимых пульсаций в области сердца нет. Пальпация левожелудочковый толчок в V м/p на 1,5 см кнутри от левой средней ключичной линии, положительный, локализованный, умеренной силы. Правожелудочковый толчок, патологическая пульсация, сердечное дрожание, ощущение трения перикарда не определяются. Перкуссия Границы относительной сердечной тупости: правая – 0,5см вправо от грудины в IV м/р, верхняя - III м/р. по парастернальной линии, левая - 1,5 см кнутри от левой средней ключичной линии в V м/р. Ширина сосудистого пучка - 6 см во II м/р. Границы абсолютной сердечной тупости: правая - левый край грудины, верхняя IV ребро, левая - l см вправо от левой границы относительной сердечной тупости. Аускультация Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических тонов и шумов не обнаружено. Сосуды Пульсация сосудов шеи, височных, артерий конечностей симметричная, наполнение сосудов удовлетворительное. Пульс лучевых артерий одинаковый на обеих руках, ритмичный, 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД на левой руке- 110/70 мм рт. ст., на правой – 110/70 мм pт. ст. При аускультации сонных, бедренных артерий и вен патологических шумов и тонов не обнаружено. Эндокринная система Сахарным диабетом и другими эндокринными заболеваниями не болел. Щитовидная железа не пальпируется. Экзофтальм, микседема, с-м ИценкоКушинга отсутствуют. Нервная система Эмоциональный тонус в норме. Сознание ясное. Речь без особенностей. Больной контактен, ориентирован во времени и пространстве. Память нормальная. Сон не нарушен. Менингеальная симптоматика не выявлена. Мышечный тонус в норме. Патологических рефлексов не выявлено. Зрение и слух в норме. Обоняние и вкус не нарушены. Однако больной предъявляет жалобы на повышеннуя утомляемость, немотивированнуя слабость, снижение работоспособности, вялость. Status localis Пищеварительная система Осмотр Полость рта: слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки сглажены. Живот: Увеличен в размере за счет асцита, участвует в акте дыхания, пупок не втянут. Имеются признаки расширения сосудов по типу «Голова медузы», хорошо просвечивают полнокровные вены. Перкуссия: притупление перкуторного звука в боковых отделах, при перемещении на левый бок, смещение тупого звука книзу, в верхней области выявляется тимпанический звук. Явление флюктуации. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая скользящая пальпация по методу В.П. Образцова и Н.Д.Стражеско: затруднена в связи с наличием асцита. Селезенка Выпячиваний в области левого подреберья нет Перкуссия Увеличена, 12 см в длину и 7 см в ширину Пальпация Не пальпируется Поджелудочная железа Пальпация: не пальпируются. Печень и желчный пузырь Осмотр Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. Перкуссия Границы печени по Курлову: Верхняя граница абсолютной тупости печени: - по правой срединно-ключичной линии – на уровне VI ребра. Нижняя граница абсолютной тупости печени: - по правой срединно-ключичной линии – на 3 см ниже реберной дуги; - по передней срединной линии – на уровне XI реберной дуги; - по левой реберной дуге – на уровне X реберной дуги. Симптом Ортнера отрицательный. Пальпация Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии на уровне XII реберной дуги, плотный, безболезненный. Пальпируемая часть передней поверхности печени гладкая. Размеры печени по Курлову: - по правой срединно-ключичной линии – 13 см; - по передней срединной линии – 12 см; - по левой реберной дуге – 11 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера отрицательный, френикус-симптом – отрицательный с правой стороны. Диагностика 1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, мочевина, креатинин, билирубин общий, билирубин связанный, билирубин свободный, холестерин, -амилаза, холинэстераза, К, Nа, хлориды, глюкоза) 4. УЗИ органов брюшной полости. 5. Рентгенологическое исследование грудной клетки 6. ЭКГ. Общий анализ крови Эритроциты – 3,9 *1012 Гемоглобин – 120 г/л Тромбоциты - 80 ЦП – 1,03 Лейкоциты – 3 *109 Эозинофилы – 2% Палочкоядерные нейтрофилы – 1% Сегментоядерные нейтрофилы – 70% Лимфоциты – 21% Моноциты – 6% СОЭ – 27 мм/час В общем анализе крови наблюдается анемия, синдром ускоренного СОЭ, панцитопения, как проявление синдрома гиперспленизма. Общий анализ мочи Цвет – соломенно-жёлтый Прозрачность мочи - прозрачная Реакция – кислая Удельный вес – 1017 Белок – нет Эпителий – плоский 2-3 в поле зрения Лейкоциты – 3-5 в поле зрения Вывод: норма Анализ крови биохимический: Мочевина – 7,2 ммоль/л Белок – 63 г/л Альбумин – 20 г/л АСТ – 138 мкатл АЛТ – 101 мкатл Щелочная фосфатаза – 310 Ед/л ГГТ – 770 Ед/л Альфа-амилаза – 30 Ед/л Тимоловая проба – 1,69 ед. SH Холестерин – 5,1 ммоль/л Билирубин – 15 / 37 мкмоль/л Вывод: в крови пациента повышение АСТ и АЛТ ( признаки цитолиза) , билирубин, ЩФ и ГГТ также повышены (признаки холестаза), снижение белка (гипоальбуминемия) характеризует печеночноклеточную недостаточность. УЗИ УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения паренхимы печени по типу цирроза. В брюшной полости имеется свободная жидкость в значительном количестве. Расширение v.portaeдо 15 мм. Гепатоспленомегалия. Асцит. Рентгенологическое исследование грудной клетки На рентгенограмме органов грудной клетки очаговых инфильтративных изменений нет. Высокое стояние куполов диафрагмы. Контуры диафрагмы ровные.. Синусы свободны. ЭКГ Ритм правильный, синусовый. ЧСС=75уд/мин. Интервал PQ=0,14 сек. Ширина комплекса QRS=0,09сек. Патологии не выявлено. Выявленные синдромы: 1. Боли 2. Астено-вегетативный синдром. 3. Диспепсический синдром 4. Синдром гепатомегалии и спленомегалии 5. Печеночно-клеточная недостаточность 6. Портальная гипертензия 7. Желтуха 8. Асцит 9. Холестаз 10. 11. Цитолиз
